Douleur thoracique : le score HEART en pratique

Une femme de 52 ans arrive aux urgences avec une douleur thoracique apparue il y a trois heures, à type d'étau, sans irradiation. Elle a une hypertension traitée et fume. L'ECG montre des anomalies discrètes de la repolarisation, et la première troponine est dans les normes. Le service est plein, il y a cinq autres patients avec une douleur thoracique en salle d'attente, et la question est simple : peut-elle rentrer chez elle, doit-elle rester en observation ou doit-elle être hospitalisée ?

Ce dilemme se répète chaque jour. La plupart des douleurs thoraciques ne sont pas un syndrome coronarien aigu, mais laisser passer un infarctus a des conséquences graves, et hospitaliser tout le monde surcharge l'hôpital et expose les patients à des examens inutiles. Le score HEART a été créé pour organiser cette décision avec cinq items que tout médecin de garde peut évaluer au chevet du patient. Ce texte montre comment le calculer, ce que les études de validation ont trouvé et où se situent ses limites.

Points principaux

• Le score HEART additionne l'anamnèse, l'ECG, l'âge, les facteurs de risque et la troponine, chacun valant de 0 à 2 points.
• Un score de 0 à 3 indique un risque faible d'événement cardiaque majeur ; de 4 à 6, un risque modéré ; de 7 à 10, un risque élevé.
• De grandes études prospectives ont confirmé la capacité du score à séparer les groupes de risque.
• Combiné à une troponine sériée, le score permet une sortie précoce en sécurité chez une grande partie des patients.
• La performance baisse dans des contextes très différents de celui pour lequel il a été créé, et le jugement clinique reste nécessaire.

Pourquoi la douleur thoracique est un défi aux urgences

La douleur thoracique représente 9 à 10 consultations sur 100 dans les services d'urgence (Alley et collaborateurs, 2015). Aux États-Unis, la prise en charge des patients à faible risque avec douleur thoracique concerne environ 8 millions de consultations par an (Amsterdam et collaborateurs, 2010). La plupart de ces patients n'ont pas d'affection menaçant le pronostic vital, mais le médecin doit distinguer ceux qui ont besoin d'un traitement urgent de ceux qui peuvent rentrer chez eux (Amsterdam et collaborateurs, 2010).

Le syndrome coronarien aigu est présent chez 10 à 20 patients sur 100 qui arrivent avec une douleur thoracique (Huis in 't Veld et collaborateurs, 2017). En parallèle, 2 à 5 patients sur 100 atteints de syndrome coronarien aigu reçoivent une sortie inappropriée (Huis in 't Veld et collaborateurs, 2017). La sortie inadvertante d'un patient atteint de syndrome coronarien aigu est associée à une mortalité plus élevée, tandis que l'hospitalisation de patients sans maladie grave n'est ni indiquée ni rentable (Amsterdam et collaborateurs, 2010).

Les symptômes du syndrome coronarien aigu sont souvent atypiques, et les facteurs de risque traditionnels ont peu d'utilité diagnostique en urgence (Alley et collaborateurs, 2015). C'est pourquoi l'exploration est souvent longue et coûteuse (Alley et collaborateurs, 2015). Le taux d'erreur acceptable fait débat. Une étude classique rapportait un taux de 2 à 4 infarctus et angors instables non diagnostiqués sur 100, et une autre analyse a calculé que 2 sur 100 serait acceptable sur la base du seuil de test (Alley et collaborateurs, 2015). Pourtant, le taux acceptable le plus cité est inférieur à 1 sur 100, et c'est pourquoi la plupart des outils visent une valeur prédictive négative supérieure à 99 sur 100 (Alley et collaborateurs, 2015). Certaines estimations indiquent que le risque de décès double lorsqu'un patient infarci reçoit une sortie des urgences (Alley et collaborateurs, 2015).

Le jugement clinique et les outils de base, comme l'anamnèse, l'examen physique et l'ECG, restent la base pour identifier les patients à faible risque (Amsterdam et collaborateurs, 2010). Le score HEART organise exactement ces éléments, en y ajoutant la troponine. Raisonner en termes de probabilité pré-test aide à comprendre pourquoi un tel score est utile.

Comment le score HEART a vu le jour

Le HEART a été proposé en 2008 par Six et ses collaborateurs, aux Pays-Bas, à partir de l'observation de la façon dont les médecins de garde décidaient pour les patients présentant une douleur thoracique (Six et collaborateurs, 2008). Les auteurs ont remarqué que la décision d'hospitaliser reposait sur une impression générale, l'anamnèse, les facteurs de risque, l'ECG et les marqueurs d'infarctus (Six et collaborateurs, 2008). La proposition était de traduire ce raisonnement en un score simple (Six et collaborateurs, 2008).

L'étude originale a inclus 122 patients pris en charge pour une douleur thoracique au premier trimestre de 2006 (Six et collaborateurs, 2008). Vingt-neuf ont eu un ou plusieurs événements : 16 infarctus aigus, 20 revascularisations et 2 décès (Six et collaborateurs, 2008). Le score moyen était de 6,51 chez ceux qui ont eu un événement et de 3,71 chez ceux qui n'en ont pas eu (Six et collaborateurs, 2008).

Les tranches de risque sont nées dans cette étude. Avec un score de 0 à 3, le risque d'événement était de 2,5 pour 100, ce qui appuierait une sortie immédiate (Six et collaborateurs, 2008). Avec 4 à 6 points, le risque était de 20,3 pour 100, ce qui indiquerait une observation (Six et collaborateurs, 2008). Avec 7 ou plus, le risque atteignait 72,7 pour 100, ce qui appuierait une stratégie invasive précoce (Six et collaborateurs, 2008).

Le score n'a pas été dérivé par régression logistique ni par une autre technique multivariée ; il a été construit à partir de l'expérience clinique et de la littérature, avec l'idée d'être aussi simple que le score d'Apgar (Alley et collaborateurs, 2015). Dans l'étude originale, environ un tiers des patients a été classé à faible risque, avec un seul événement manqué, mais l'effet du traitement ou d'examens supplémentaires dans ce groupe n'a pas été évalué (Alley et collaborateurs, 2015). Les auteurs eux-mêmes ont décrit le score comme un prédicteur facile, rapide et fiable (Six et collaborateurs, 2008). L'échantillon réduit exigeait toutefois une validation dans des populations plus grandes, ce qui est venu les années suivantes (Huis in 't Veld et collaborateurs, 2017).

Les cinq composants et la notation

Chaque lettre du nom correspond à un composant, noté de 0 à 2 (Six et collaborateurs, 2008). Le tableau ci-dessous résume la notation proposée dans l'étude originale (Six et collaborateurs, 2008).

Composant	0 point	1 point	2 points
Anamnèse	Peu suspecte	Modérément suspecte	Très suspecte
ECG	Normal	Anomalie non spécifique de la repolarisation	Sous-décalage significatif du ST
Âge	Moins de 45 ans	45 à 65 ans	65 ans ou plus
Facteurs de risque	Aucun connu	1 ou 2 facteurs	3 facteurs ou plus, ou maladie athéroscléreuse connue
Troponine	Jusqu'à la limite normale	1 à 2 fois la limite	Plus de 2 fois la limite

Comme chaque item vaut 0, 1 ou 2, le score est facile à mémoriser et à calculer sans ordinateur (Alley et collaborateurs, 2015). L'anamnèse est le composant le plus subjectif, car le tableau original demande seulement de la classer comme peu, modérément ou très suspecte (Six et collaborateurs, 2008). Deux personnes peuvent attribuer des notes différentes au même récit, et c'est une source connue de variation.

Les facteurs de risque pris en compte incluent le diabète traité, le tabagisme actuel ou récent, l'hypertension diagnostiquée ou traitée, l'hypercholestérolémie diagnostiquée, les antécédents familiaux de maladie coronarienne et l'obésité (Alley et collaborateurs, 2015). Les antécédents d'athérosclérose significative, comme une revascularisation antérieure, un infarctus, un AVC ou une artériopathie périphérique, valent 2 points à eux seuls (Alley et collaborateurs, 2015).

La troponine est interprétée par rapport à la limite de normalité du test utilisé (Six et collaborateurs, 2008). Ce point a gagné en importance avec l'arrivée des troponines de haute sensibilité et des protocoles de dosage sérié.

Un détail qu'il vaut la peine de vérifier : dans la version publiée du tableau original, la tranche de 2 points pour l'âge apparaît imprimée comme « ≤65 », et la lecture cohérente avec les autres tranches est 65 ans ou plus (Six et collaborateurs, 2008).

Ce que montrent les études de validation

La première grande validation est venue de Backus et de ses collaborateurs. Dans une étude rétrospective portant sur 880 patients de quatre hôpitaux néerlandais, des événements cardiaques majeurs à 6 semaines sont survenus chez 17,95 sur 100, et parmi les 303 patients à faible risque, le taux était de 0,99 sur 100 (Alley et collaborateurs, 2015). Huis in 't Veld et ses collaborateurs résument ce résultat ainsi : 34 sur 100 des patients classés à faible risque, avec des événements chez 0,99 sur 100 (Huis in 't Veld et collaborateurs, 2017). D'autres études de validation ont montré des résultats cohérents, avec des taux d'événements inférieurs à 2 sur 100 pour un score de 0 à 3 (Alley et collaborateurs, 2015). Dans de nombreux services, toutefois, un taux d'événements supérieur à 1 sur 100 est considéré comme inacceptable (Alley et collaborateurs, 2015).

L'étude prospective suivante a inclus 2440 patients dans 10 hôpitaux néerlandais (Huis in 't Veld et collaborateurs, 2017). La statistique C du HEART était de 0,83, contre 0,75 pour le TIMI et 0,70 pour le GRACE (Huis in 't Veld et collaborateurs, 2017). Dans le groupe à faible risque, le taux d'événements cardiaques majeurs était de 1,7 sur 100 (Huis in 't Veld et collaborateurs, 2017).

Des études ultérieures ont testé le score dans d'autres populations. Dans une étude portant sur 809 patients dans la cohorte de dérivation et 298 dans celle de validation, l'aire sous la courbe du HEART pour les événements à 3 mois était de 0,88 dans les deux groupes (Kim et collaborateurs, 2021). Dans cette étude, l'âge n'avait pas de signification statistique à l'analyse multivariée, et une version modifiée sans la composante âge atteignait 0,91 (Kim et collaborateurs, 2021). Le TIMI était de 0,83 en dérivation et de 0,81 en validation (Kim et collaborateurs, 2021). Avec un seuil choisi pour maintenir la valeur prédictive négative au-dessus de 99 sur 100, la version modifiée avait une sensibilité de 97,4 et une valeur prédictive négative de 99,3 sur 100 (Kim et collaborateurs, 2021).

Le contexte compte beaucoup. Dans un service d'urgences de Tanzanie, 927 patients présentant une douleur thoracique ont été suivis pendant 30 jours (Grisel et collaborateurs, 2024). Des événements cardiaques majeurs sont survenus chez 23,3 sur 100, et les décès représentaient 17,6 sur 100 (Grisel et collaborateurs, 2024). Le seuil recommandé de 4 points avait une sensibilité de 59,4 sur 100, une spécificité de 52,8 sur 100 et une valeur prédictive négative de 74,7 sur 100, avec une aire sous la courbe de 0,61 (Grisel et collaborateurs, 2024). Le rapport de vraisemblance positif variait de 1,023 au seuil de 1 point à 3,556 au seuil de 7 points (Grisel et collaborateurs, 2024). Les auteurs ont conclu que le score n'avait pas la même performance que celle observée dans les pays à revenu élevé (Grisel et collaborateurs, 2024).

Ce contraste enseigne quelque chose de central sur les scores : la performance dépend de la population. Là où la prévalence de maladie grave est élevée et où l'accès aux examens est différent, les mêmes seuils peuvent ne pas protéger le patient. C'est un rappel que la prise de décision clinique ne se résume pas à appliquer un chiffre.

Le HEART Pathway et la troponine sériée

Le score seul utilise une seule troponine, et le HEART Pathway a été créé précisément pour faire face au taux d'événements manqués supérieur à 1 sur 100 (Alley et collaborateurs, 2015). Il combine le score avec des troponines dosées à l'arrivée et après 3 heures (Huis in 't Veld et collaborateurs, 2017). Dans ce modèle, le patient avec un score bas et des troponines négatives peut avoir une sortie précoce (Huis in 't Veld et collaborateurs, 2017).

Alley et ses collaborateurs décrivent une validation du HEART Pathway avec 1070 patients (Alley et collaborateurs, 2015). Ces patients sont restés en unité d'observation pour un test de stress, et presque tous ont passé un examen objectif, un tiers d'entre eux une angiotomodensitométrie coronaire (Alley et collaborateurs, 2015). La stratégie a eu une sensibilité de 100 sur 100 pour les événements cardiaques majeurs, et 82 patients sur 100 auraient été éligibles à une sortie précoce (Alley et collaborateurs, 2015). Le score HEART seul, sans la troponine sériée, laisserait passer 5 patients, soit 0,6 sur 100 (Alley et collaborateurs, 2015). Une validation rétrospective dans une cohorte multicentrique de 1107 patients de 18 services américains, avec un syndrome coronarien aigu chez 22 sur 100, a trouvé une sensibilité de 99 sur 100 et a identifié 20 patients sur 100 comme éligibles à une sortie précoce (Alley et collaborateurs, 2015).

Un essai randomisé avec 282 patients a comparé le HEART Pathway aux soins habituels (Alley et collaborateurs, 2015). La sortie précoce a eu lieu chez 39,7 sur 100 dans le groupe du protocole, contre 18,4 sur 100 dans les soins habituels, et la durée médiane d'hospitalisation a baissé d'environ 12 heures (Alley et collaborateurs, 2015). Aucun patient classé à faible risque par le protocole n'a eu d'événement cardiaque majeur à 30 jours (Alley et collaborateurs, 2015). Le protocole a servi d'aide à la décision, et non de substitut au jugement clinique (Alley et collaborateurs, 2015). À 30 jours, 8 patients du groupe à faible risque, soit 12 sur 100, ont passé un test de stress, et 19 autres considérés à faible risque ont été testés dès la visite initiale (Alley et collaborateurs, 2015). Sur ces deux groupes, 2 patients avaient une ischémie inductible (Alley et collaborateurs, 2015).

La tendance actuelle est d'aller plus loin et de réduire le nombre de dosages. Le protocole français eCARE, un essai dans 10 services d'urgence, teste une stratégie où le médecin ne demande pas de troponine quand le score HEAR, sans la troponine, est inférieur à 2 (Moumneh et collaborateurs, 2022). Quand le HEAR est de 2 ou plus et le HEART inférieur à 4, la stratégie se passe du deuxième dosage (Moumneh et collaborateurs, 2022). Le critère principal est la non-infériorité du taux d'événements cardiaques majeurs entre la sortie et 30 jours (Moumneh et collaborateurs, 2022).

Un autre axe concerne le patient à risque modéré. Dans une étude rétrospective, 333 patients sur 547 avec un HEART de 4 à 6 ont été renvoyés chez eux avec une consultation rapide en cardiologie, après décision partagée (Pawlikowski et collaborateurs, 2023). Le délai médian jusqu'à la consultation était de 2,9 jours ouvrés, et 264 patients, soit 79 sur 100, s'y sont présentés (Pawlikowski et collaborateurs, 2023). Il y a eu 1 décès à 30 jours, avant la consultation, et aucun infarctus (Pawlikowski et collaborateurs, 2023).

Impact sur la pratique et limites du score

L'adoption d'un protocole fondé sur le HEART change le flux des urgences. Dans un hôpital, la comparaison de 900 dossiers avant et 900 après l'adoption a montré une augmentation des sorties des urgences, avec un rapport de cotes de 1,56 (Bylund et collaborateurs, 2021). Les hospitalisations pour bilan cardiaque ont baissé, avec un rapport de cotes de 0,46, et le séjour aux urgences a été raccourci de 17 minutes (Bylund et collaborateurs, 2021). Les tests de stress ont aussi diminué, avec un rapport de cotes de 0,47 (Bylund et collaborateurs, 2021). L'étude a inclus des patients avec douleur thoracique et des patients avec seulement des symptômes atypiques (Bylund et collaborateurs, 2021).

Le score s'inscrit dans un modèle d'organisation plus ancien. Les patients à faible risque présentant une douleur thoracique sont de plus en plus pris en charge dans des unités de douleur thoracique, avec des protocoles accélérés d'ECG et de marqueurs sériques de lésion cardiaque pour exclure un syndrome coronarien aigu (Amsterdam et collaborateurs, 2010). Lorsque ces résultats sont négatifs, le protocole se termine souvent par un test de confirmation pour exclure une ischémie, en général une épreuve d'effort ou un examen d'imagerie cardiaque (Amsterdam et collaborateurs, 2010). C'est ce type de test qui a diminué après l'adoption du protocole fondé sur le HEART décrit plus haut (Bylund et collaborateurs, 2021).

La stratification peut même commencer avant l'hôpital. Une évaluation économique menée dans l'État de Victoria, en Australie, a modélisé la prise en charge de 188551 patients amenés par ambulance pour une douleur thoracique (Dawson et collaborateurs, 2023). La stratification du risque réalisée par les paramédics avec une troponine sur place a abouti à un coût annuel inférieur aux soins actuels, avec comme sans sortie préhospitalière (Dawson et collaborateurs, 2023). Les auteurs soulignent que la sécurité de ce modèle doit encore être confirmée par des études prospectives (Dawson et collaborateurs, 2023).

Les limites apparaissent aussi dans des groupes spécifiques. Selon la recommandation américaine de 2021, résumée par Riley et collaborateurs, les femmes consultent plus souvent aux urgences pour une douleur thoracique, mais reçoivent des soins moins rapides et moins adaptés que les hommes (Riley et collaborateurs, 2022). C'est pourquoi la recommandation préconise, chez les femmes, une anamnèse qui valorise les symptômes associés les plus fréquents chez elles (Riley et collaborateurs, 2022). Chez les patients de plus de 75 ans, la recommandation préconise de considérer qu'une chute, une syncope ou un delirium aigu peuvent être des manifestations de syndrome coronarien aigu (Riley et collaborateurs, 2022).

Des biais conscients et inconscients liés au sexe, à l'âge, à l'ethnie et à la culture peuvent influencer la façon dont les symptômes sont classés (Riley et collaborateurs, 2022). Comme la composante anamnèse du HEART est subjective, ces biais peuvent entrer directement dans le score. Un score bas calculé à partir d'une anamnèse mal recueillie ne protège pas le patient.

Comment NEXO aide à entraîner ce raisonnement

Les limites d'usage du jeu sont décrites sur la page Économie de NEXO. Si vous faites de la recherche sur l'enseignement du raisonnement clinique, la page pour les Researcher explique comment nous contacter. Les professionnels qui écrivent ou révisent des cas trouvent des informations dans Curator et dans Creators, et les institutions peuvent découvrir la proposition sur la page pour les partenariats. S'entraîner au diagnostic différentiel à partir d'indices et chercher le bon code dans la CIM-10 complètent cet entraînement.

Questions fréquentes

Un score HEART bas garantit-il qu'il ne s'agit pas d'un infarctus ?

Non. Dans l'étude prospective néerlandaise, le groupe à faible risque a présenté des événements cardiaques majeurs chez 1,7 patient sur 100 (Huis in 't Veld et collaborateurs, 2017). Combiner le score avec une troponine sérique augmente la sécurité (Alley et collaborateurs, 2015).

Quelle est la différence entre le score HEART et le HEART Pathway ?

Le HEART Pathway ajoute au score des troponines dosées à l'arrivée et après 3 heures (Huis in 't Veld et collaborateurs, 2017).

Le score fonctionne-t-il dans tous les pays ?

Pas nécessairement. Dans un service d'urgences en Tanzanie, l'aire sous la courbe était de 0,61 (Grisel et collaborateurs, 2024).

Un patient à risque modéré doit-il toujours être hospitalisé ?

Pas toujours. Dans une étude, des patients avec un score de 4 à 6 renvoyés chez eux avec une consultation rapide en cardiologie ont eu 1 décès et aucun infarctus à 30 jours (Pawlikowski et collaborateurs, 2023).

Peut-on se passer de la troponine chez certains patients ?

C'est la question de l'essai eCARE, dans 10 services d'urgence : ne pas doser la troponine lorsque le score HEAR est inférieur à 2 et ne la doser qu'une fois lorsque le HEART est inférieur à 4 (Moumneh et collaborateurs, 2022). Le résultat dépend encore de la conclusion de l'étude.

Quel taux d'événement manqué accepte-t-on ?

Le taux d'événement manqué acceptable le plus cité est inférieur à 1 sur 100 (Alley et collaborateurs, 2015).

Le score s'applique-t-il aux personnes âgées et aux femmes ?

Utilisable, mais nécessite de prêter attention à l'anamnèse. La directive recommande de valoriser les symptômes associés chez les femmes et de considérer une chute, une syncope ou un delirium au-delà de 75 ans (Riley et collaborateurs, 2022).

Messages à retenir

• Le HEART additionne cinq composantes de 0 à 2 points : anamnèse, ECG, âge, facteurs de risque et troponine.
• Un score de 0 à 3 indique un risque faible, de 4 à 6 modéré et de 7 à 10 élevé.
• Combiné à une troponine sérique, il permet une sortie précoce en toute sécurité chez de nombreux patients.
• Les protocoles fondés sur le HEART augmentent les sorties et réduisent les hospitalisations et les examens.
• La performance dépend de la population, et une anamnèse mal recueillie compromet le score.

Références

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