Chaleur extrême : coup de chaleur et médicaments

C'est le troisième jour d'une vague de chaleur. Une dame de quatre-vingt-deux ans, qui vit seule au dernier étage d'un immeuble sans ventilation traversante, est amenée par sa voisine parce qu'elle "est confuse depuis hier". Elle prend un diurétique, un inhibiteur de l'enzyme de conversion et un médicament pour vessie hyperactive. Au triage, quelqu'un commente qu'elle "devait déjà avoir une démence" et le cas entre dans la file ordinaire. Le même après-midi, un jeune homme qui travaille sur un chantier arrive porté par ses collègues après s'être évanoui en fin de service, la peau chaude et la parole pâteuse. Les deux scènes sont fictives et ont été écrites pour l'enseignement. Ce texte utilise ces tableaux comme scénario de raisonnement clinique : comment la chaleur modifie la probabilité des hypothèses, pourquoi l'ordre des actions compte et quels biais retardent la décision.

NEXO est un jeu quotidien de diagnostic médical : un cas clinique par jour, jusqu'à six indices progressifs et un retour de proximité dans la CIM-10 sur cinq niveaux.

Le texte évite de se présenter comme un protocole. Les seuils de température, les méthodes de refroidissement et les examens suivent les protocoles de chaque service, sous supervision. L'accent est mis ici sur la manière de raisonner : ce que le contexte ajoute à l'anamnèse, quels diagnostics entrent en concurrence avec la maladie liée à la chaleur et pourquoi la révision des médicaments fait partie de l'examen. Si vous jouez le cas du jour sur NEXO, vous reconnaîtrez ce mouvement : un indice de contexte, comme la semaine de chaleur, modifie le poids de tous les autres.

Points principaux

• La maladie liée à la chaleur est un spectre qui va de la crampe et de l'épuisement jusqu'au coup de chaleur, qui associe une température centrale très élevée à un dysfonctionnement du système nerveux central.
• Pendant la vague de chaleur, la confusion aiguë de la personne âgée exige une température centrale et un examen neurologique avant toute étiquette de démence ou d'"âge".
• Le refroidissement rapide est la seule thérapie spécifique du coup de chaleur, c'est pourquoi la décision de refroidir vient avant l'investigation complète.
• L'hyperthermie n'est pas synonyme de chaleur ambiante : infection, toxidromes et syndromes liés aux médicaments doivent entrer dans le différentiel.
• Diurétiques, anticholinergiques et psychotropes augmentent le risque, et la révision des médicaments fait partie du raisonnement, pas d'un détail administratif.

Pourquoi la vague de chaleur modifie la probabilité pré-test

Le même tableau clinique a un sens différent selon le contexte. Une confusion aiguë chez une personne âgée, par un jour doux, ouvre une liste large : infection, trouble métabolique, médicament, événement vasculaire. À la troisième nuit de chaleur extrême, la même confusion gagne une hypothèse qui occupe le sommet de la liste, sans écarter les autres. Ce déplacement est ce qu'on appelle la probabilité pré-test, et l'article sur le taux de base dans le diagnostic montre comment la fréquence d'une condition dans le contexte modifie le poids de chaque constatation.

Les vagues de chaleur augmentent la mortalité de façon constante sur plusieurs continents. La revue d'Ebi et de ses collaborateurs dans la série du Lancet sur la chaleur et la santé organise les mécanismes, les groupes les plus vulnérables et les réponses cliniques et de santé publique (Ebi et collaborateurs, 2021). Le rapport annuel du Lancet Countdown suit l'exposition à la chaleur et les issues de santé au fil des années et montre que le problème s'aggrave (Romanello et collaborateurs, 2025). L'Organisation mondiale de la santé tient une page de référence sur la chaleur et la santé, avec des orientations pour les services et pour la population (WHO, Heat and health).

Pour le raisonnement au chevet du patient, le point pratique est simple. Quand la semaine est chaude, la question "depuis combien de temps la personne est exposée, où et comment" entre dans l'anamnèse de tout tableau aigu, de la même manière que la question sur le voyage entre dans celle de la fièvre.

Qui est le plus vulnérable

Les études sur les vagues de chaleur historiques aident à dresser la liste des personnes qui ont besoin d'attention. Lors de la vague de chaleur de Chicago, une étude cas-témoins a trouvé un risque de décès plus élevé chez les personnes alitées, qui ne sortaient pas de chez elles tous les jours, qui vivaient seules ou au dernier étage, et le contact social a joué un rôle protecteur (Semenza et collaborateurs, 1996). Lors de la vague de chaleur d'août 2003 en France, parmi les personnes âgées vivant à domicile, la perte de mobilité, les maladies préexistantes, l'absence d'isolation thermique et le fait de dormir juste sous le toit sont apparus comme des facteurs de risque (Vandentorren et collaborateurs, 2006).

• Les personnes âgées, surtout celles qui vivent seules, ont une mobilité réduite ou dépendent d'autres pour les soins quotidiens.
• Les personnes atteintes d'une maladie cardiovasculaire, rénale ou respiratoire, de diabète ou d'un trouble mental grave.
• Les travailleurs en extérieur, les militaires et les sportifs, qui accumulent de la chaleur par l'effort physique.
• Les jeunes enfants et les femmes enceintes, qui dépendent d'adultes pour l'hydratation et l'abri.
• Les personnes qui prennent des médicaments modifiant la thermorégulation, la soif ou le volume circulant.

Kenny et collaborateurs ont examiné comment le vieillissement et les maladies chroniques courantes réduisent la capacité à dissiper la chaleur, par une moindre production de sueur et une moindre réponse du flux sanguin cutané (Kenny et collaborateurs, 2010). Cette liste ne sert pas à étiqueter qui que ce soit. Elle sert à rappeler de mesurer la température et de s'enquérir de l'exposition chez ceux qui arrivent avec une plainte vague.

Le spectre de la maladie liée à la chaleur

La maladie liée à la chaleur n'est pas une entité unique. Les recommandations de la Wilderness Medical Society organisent les formes cliniques, les mesures de prévention et la prise en charge sur le terrain et à l'hôpital, avec des recommandations graduées selon la qualité des preuves (Eifling et collaborateurs, 2024). La version précédente, de 2019, décrivait déjà le même spectre et reste utile pour comprendre l'évolution des recommandations (Lipman et collaborateurs, 2019).

À l'extrême grave se trouve le coup de chaleur. Bouchama et collaborateurs le définissent comme une élévation rapide de la température centrale au-dessus de 40 °C avec une dysfonction du système nerveux central, et distinguent la forme classique, par exposition passive à la chaleur ambiante, de la forme d'effort, qui survient pendant un exercice intense (Bouchama et collaborateurs, 2022). La revue d'Epstein et Yanovich dans le New England Journal of Medicine décrit la physiopathologie et la prise en charge du coup de chaleur et n'est disponible que par le lien original (Epstein et Yanovich, 2019).

Classique et d'effort : deux patients différents

La distinction change le raisonnement. La forme classique apparaît lors des vagues de chaleur, touche surtout les personnes âgées et les personnes atteintes de maladie chronique, s'installe sur des heures ou des jours et arrive souvent accompagnée de déshydratation et d'autres problèmes cliniques. La forme d'effort touche des personnes jeunes et en bonne santé, comme les sportifs, les militaires et les travailleurs, et peut survenir en quelques minutes, parfois lors de journées qui ne semblent même pas extrêmes. La prise de position de la National Athletic Trainers' Association décrit comment reconnaître et traiter la forme d'effort sur place, avec un protocole d'urgence et un retour progressif à l'activité (Casa et collaborateurs, 2015).

Forme	Qui l'a habituellement	Indices de l'anamnèse	Piège de raisonnement
Épuisement lié à la chaleur	Toute personne exposée	Faiblesse, nausées, céphalées, sueurs, conscience préservée	Croire qu'il ne s'agit que de fatigue et laisser sortir sans réévaluer
Coup de chaleur classique	Personnes âgées, personnes atteintes de maladie chronique ou isolées	Jours de chaleur, logement chaud, confusion progressive	Attribuer la confusion à une démence ou à une infection urinaire
Coup de chaleur d'effort	Sportifs, militaires, travailleurs en extérieur	Effort intense, collapsus, modification du comportement	L'attribuer à une simple déshydratation ou à une hypoglycémie
Hyperthermie d'une autre cause	Tout âge	Médicament nouveau, drogue, foyer infectieux, rigidité	Conclure à la "chaleur" parce que la semaine est chaude

Signes qui changent l'urgence

Certains constats changent immédiatement le degré d'urgence. Le premier est toute altération de l'état mental, de la confusion légère à la convulsion ou au coma. Le second est une température centrale très élevée, mesurée par une voie fiable et pas seulement sur la peau. Pèsent aussi l'hypotension, la tachycardie persistante et les signes de mauvaise perfusion, ainsi que peu d'urine, des urines foncées ou une douleur musculaire intense, qui suggèrent une atteinte rénale ou musculaire.

La présence de sueur prête souvent à confusion. L'idée que l'insolation s'accompagne toujours d'une peau sèche conduit à sous-estimer la forme d'effort, où la personne transpire souvent encore.

Refroidir d'abord, explorer ensuite

Dans l'insolation, l'ordre des actions fait partie du raisonnement. Bouchama et ses collaborateurs rappellent qu'il n'existe pas de traitement spécifique en dehors du refroidissement rapide (Bouchama et collaborateurs, 2022). Cela inverse le déroulement habituel des urgences, où l'on explore avant de traiter. Ici, quand la suspicion est raisonnable, le refroidissement commence pendant que le reste de l'évaluation se déroule en parallèle.

Gaudio et Grissom ont passé en revue les méthodes de refroidissement et montré que les grands essais manquent, mais que les séries de cas favorisent l'immersion en eau glacée dans la forme d'effort chez les personnes jeunes, tandis que les études chez les personnes âgées dans la forme classique ont davantage utilisé le refroidissement par évaporation avec ventilation (Gaudio et Grissom, 2016). Le choix de la méthode dépend du patient, du lieu et de ce que l'équipe peut faire en sécurité. La décision revient au protocole local et à ceux qui assurent la garde.

Que faire pendant que le refroidissement se déroule

Le raisonnement ne s'arrête pas quand le refroidissement commence. Pendant que la température baisse, l'équipe mesure la glycémie, évalue les voies aériennes et la circulation, prélève des examens de fonction rénale, d'électrolytes, d'enzymes musculaires et de coagulation selon le protocole, et réévalue fréquemment l'état mental. Une amélioration neurologique rapide avec le refroidissement renforce l'hypothèse. L'absence d'amélioration, ou la présence de signes focaux, rouvre le différentiel.

La pause diagnostique trouve bien sa place ici. Le post sur la pause diagnostique décrit comment s'arrêter quelques secondes et se demander ce qui reste sans explication, sans retarder le traitement déjà en cours.

Le différentiel de l'hyperthermie : quand ce n'est pas seulement la chaleur

Une semaine chaude augmente la probabilité de maladie liée à la chaleur, mais n'élimine pas les autres causes d'hyperthermie. L'erreur classique est de laisser l'indice de contexte décider seul. Quatre groupes d'hypothèses doivent être gardés en tête chez toute personne avec une température élevée et une altération neurologique.

Le premier est l'infection grave. Méningite, encéphalite, sepsis et paludisme chez qui a voyagé peuvent se présenter avec une fièvre élevée et de la confusion, et la chaleur ambiante ne protège contre aucune d'elles. Le deuxième est celui des toxidromes. Les stimulants, comme la cocaïne et les amphétamines, causent une hyperthermie avec agitation et tachycardie. Le post sur les stimulants aux urgences traite de ce différentiel et de ce qu'il faut éviter, et il n'y a pas lieu de le répéter ici. L'intoxication anticholinergique produit une peau sèche et chaude, des pupilles dilatées, une rétention urinaire et de la confusion, un tableau qui se confond facilement avec une insolation classique chez une personne âgée qui prend un anticholinergique pour la vessie.

Le troisième groupe est celui des syndromes liés aux médicaments. Le syndrome sérotoninergique comporte souvent un clonus et une hyperréflexie, et le syndrome malin des neuroleptiques comporte souvent une rigidité musculaire intense et une installation plus lente, après l'introduction ou l'augmentation d'un antipsychotique. Le quatrième groupe est celui des causes endocriniennes et neurologiques, comme la thyrotoxicose et les lésions qui affectent le contrôle central de la température.

Des questions qui séparent les hypothèses

• Y a-t-il eu une exposition prolongée à la chaleur ou un effort intense dans les heures précédentes ?
• Un médicament a-t-il été introduit, augmenté ou associé ces derniers jours ?
• Existe-t-il un usage de substance, même occasionnel, rapporté par la personne ou par la famille ?
• Y a-t-il une rigidité, un clonus, un tremblement ou des signes focaux à l'examen neurologique ?
• Existe-t-il un foyer infectieux, une raideur de la nuque, un voyage récent ou un contact avec un malade ?

Toutes ces questions se passent d'un examen sophistiqué, tiennent dans les premières minutes et modifient la liste des hypothèses. Le post sur le diagnostic différentiel à partir d'indices montre comment donner du poids à chaque indice sans laisser le premier tout décider.

Les médicaments qui aggravent : la revue des traitements comme partie de l'examen

En période de canicule, la liste des médicaments fait partie de l'anamnèse autant que les symptômes. Westaway et ses collaborateurs ont décrit les mécanismes par lesquels des médicaments courants augmentent le risque de déshydratation et de maladie liée à la chaleur, surtout chez les personnes âgées qui prennent beaucoup de traitements : diurèse et troubles électrolytiques, sédation et troubles cognitifs, altération de la thermorégulation, moindre perception de la soif, moindre production de sueur, hypotension et baisse du débit cardiaque (Westaway et collaborateurs, 2015). Les auteurs soulignent les diurétiques, surtout associés aux inhibiteurs de l'enzyme de conversion ou aux bloqueurs du récepteur de l'angiotensine, les anticholinergiques et les psychotropes.

Une étude australienne menée à partir de données de délivrance a trouvé une augmentation du risque d'hospitalisation pour déshydratation ou maladie liée à la chaleur après l'instauration de certains de ces médicaments chez des personnes âgées (Kalisch Ellett et collaborateurs, 2016). Pour le raisonnement clinique, cela a deux conséquences. La première est diagnostique : un médicament nouveau sur la liste est un indice qui augmente la probabilité de maladie liée à la chaleur et aussi de toxicité directe. La seconde est préventive : la révision des médicaments avant l'été, avec un ajustement individuel, figure parmi les mesures proposées par les auteurs eux-mêmes.

Classe	Mécanisme de risque à la chaleur	Ce qu'il faut demander
Diurétiques	Perte de volume et de sodium	Dose récente, apports hydriques, urines
Inhibiteurs de l'enzyme de conversion et bloqueurs de l'angiotensine	Hypotension et aggravation de la fonction rénale en cas de déshydratation	Vertiges au lever, diminution des urines
Anticholinergiques	Moins de sueur, rétention urinaire, confusion	Médicament pour la vessie, l'allergie, le sommeil ou la nausée
Antipsychotiques et autres psychotropes	Thermorégulation altérée, sédation, moins de soif	Instauration ou augmentation récente de la dose
Bêtabloquants	Réponse cardiaque moindre à la chaleur et à l'effort (Layton et collaborateurs, 2020)	Vertiges, fatigue, tolérance à l'effort

Le tableau sert à organiser les questions, pas à guider une interruption. Tout ajustement de dose est une décision individuelle, prise avec la personne qui suit le patient et selon les protocoles du service.

Les biais qui retardent la décision

Le contexte de chaleur extrême réunit la précipitation, la surcharge et des patients qui ne parviennent pas à raconter leur propre histoire. C'est un terrain propice aux raccourcis. Pat Croskerry décrit les erreurs cognitives les plus fréquentes dans le diagnostic et propose la métacognition, l'habitude de s'arrêter et d'examiner son propre raisonnement, comme principale stratégie pour les réduire (Croskerry, 2003).

Attribuer la confusion à l'âge

Le biais le plus dangereux dans la scène d'ouverture est d'accepter la confusion d'une personne âgée comme faisant partie du vieillissement ou d'une démence présumée. Ce raccourci réunit le biais lié à l'âge et la fermeture prématurée. Le post sur le biais implicite dans le diagnostic montre comment l'âge change l'attention que la personne reçoit. La solution pratique est de demander à ceux qui vivent avec elle comment elle était une semaine plus tôt. Une confusion nouvelle est un delirium jusqu'à preuve du contraire, et un delirium a une cause.

La fermeture prématurée dans les deux sens

La fermeture prématurée fonctionne dans les deux sens. Dans un cas, l'équipe ne pense pas à la chaleur parce que la plainte est vague. Dans l'autre, l'équipe ne pense qu'à la chaleur parce que la semaine est chaude et laisse passer la méningite, l'intoxication anticholinergique ou le syndrome neuroleptique malin. Les deux erreurs ont la même correction : écrire l'hypothèse principale et, à côté, l'hypothèse grave qu'il faut écarter.

Le biais de disponibilité un jour de nombreux cas

Lors d'une garde avec plusieurs patients atteints de maladie liée à la chaleur, le cas suivant tend à être lu de la même façon. La disponibilité, la facilité à se rappeler d'un diagnostic vu peu avant, pousse le raisonnement vers l'hypothèse la plus récente. Un jour de nombreux cas similaires, il vaut la peine de demander avec plus de soin ce que ce patient a de différent des précédents.

La sortie : le raisonnement après l'urgence

La conduite ne s'arrête pas quand la température revient à la normale. La sortie, ou la décision d'hospitaliser, dépend de l'endroit où la personne va retourner. Une dame qui vit seule dans un appartement chaud, sans ventilation et sans personne qui lui rende visite, retourne dans le même environnement qui a causé le problème. Les études de Chicago et de France montrent que l'isolement social et un logement chaud pèsent autant que la maladie sous-jacente (Semenza et collaborateurs, 1996 ; Vandentorren et collaborateurs, 2006).

À la sortie, il vaut la peine de noter comment la température a été mesurée et comment elle a évolué avec le refroidissement, quels diagnostics alternatifs ont été envisagés et comment ils ont été écartés, et quels médicaments ont pu contribuer, avec la personne qui réévaluera chacun d'eux. On y ajoute aussi où la personne va rester dans les prochains jours, qui va vérifier comment elle va et quels signes exigent un retour immédiat, expliqués à elle et à ceux qui s'occupent d'elle.

Dans la forme liée à l'effort, la conversation porte sur le retour progressif à l'activité et sur les facteurs qui ont contribué, comme l'acclimatation, l'hydratation et l'organisation du travail. La prise de position de la National Athletic Trainers' Association apporte des orientations de retour à l'effort qui servent de référence pour cette conversation (Casa et collaborateurs, 2015).

Comment NEXO aide à entraîner ce raisonnement

Dans NEXO, le cas du jour est fictif, avec une présentation clinique réelle et jusqu'à six indices progressifs. Vous proposez un diagnostic en cherchant le code dans la CIM-10 et vous recevez un retour de proximité en cinq niveaux, qui montre si le Sans hypothèse est resté dans le CIM exact, dans la Même catégorie, dans le Même groupe, dans le Même chapitre ou dans un Chapitre différent. Ce format fait écho au thème de ce texte : un indice de contexte, comme la température du jour, peut tirer le Sans hypothèse vers un chapitre et masquer l'hypothèse qui se trouvait dans un autre.

Pour utiliser le cas du jour comme entraînement contre la fermeture prématurée, essayez trois habitudes. Avant chaque Sans hypothèse, écrivez l'hypothèse grave que vous devez écarter. Quand un indice semble tout expliquer, demandez-vous ce qu'il laisse sans explication. Après le résultat, notez quel indice vous avez surévalué.

Trois exercices avec des cas

Changez le contexte. Prenez un cas fictif de confusion aiguë et relisez-le en imaginant qu'il s'est produit un jour doux, puis pendant une vague de chaleur. Notez comment l'ordre des hypothèses change.

Lisez la liste des médicaments. Dans chaque cas avec une personne âgée, avant de regarder les examens, écrivez quels médicaments ont pu contribuer et par quel mécanisme.

Écrivez l'hypothèse qui ne peut pas passer. Pour chaque tableau d'hyperthermie, écrivez à côté de la maladie liée à la chaleur une infection et un toxidrome qui doivent être écartés.

Le post sur l'apprentissage fondé sur des cas cliniques montre pourquoi l'entraînement avec des cas aide à ancrer ce type de décision.

Les limites d'usage du jeu sont décrites sur la page Économie de NEXO. Si vous faites de la recherche sur l'enseignement du raisonnement clinique, la page pour les Researcher explique comment prendre contact. Les professionnels qui écrivent ou révisent des cas trouvent des informations dans Curator et dans Creators, et les institutions peuvent découvrir la proposition sur la page pour les partenariats.

Questions fréquentes

Comment différencier l'épuisement lié à la chaleur du coup de chaleur ?

Le point central est l'état mental. Dans l'épuisement lié à la chaleur, la personne est faible, nauséeuse et a mal à la tête, mais garde conscience et un comportement habituel. Dans le coup de chaleur, il y a une dysfonction du système nerveux central, de la confusion au coma, avec une température centrale très élevée. Toute altération neurologique fait passer la conduite au refroidissement immédiat et à une évaluation complète.

Une peau sèche est-elle nécessaire pour penser au coup de chaleur ?

La sudation peut être présente, surtout dans la forme liée à l'effort. La peau sèche est plus fréquente dans la forme classique, mais la présence de sueur n'écarte pas le diagnostic. La décision s'appuie sur la température centrale, l'état mental et le contexte d'exposition.

Pourquoi refroidir avant de terminer l'investigation ?

Parce que le refroidissement rapide est la seule thérapie spécifique du coup de chaleur et que le temps passé à température élevée augmente les lésions des organes. L'investigation se poursuit en parallèle. L'amélioration neurologique avec le refroidissement renforce l'hypothèse, et l'absence d'amélioration rouvre le différentiel.

Quels médicaments méritent une attention particulière pendant une vague de chaleur ?

Diurétiques, surtout associés aux inhibiteurs de l'enzyme de conversion ou aux bloqueurs de l'angiotensine, aux anticholinergiques, aux antipsychotiques et à d'autres psychotropes, ainsi qu'aux médicaments qui réduisent la réponse cardiaque. La révision est individuelle et se fait avec la personne qui accompagne le patient.

Comment penser aux autres causes d'hyperthermie par une journée chaude ?

En écrivant, à côté de la maladie liée à la chaleur, une infection grave et un toxidrome qu'il faut écarter, et en posant des questions sur les médicaments récents, l'usage de substances, la rigidité et le clonus. Cette courte liste prend quelques minutes et protège contre une conclusion prématurée.

Que doit prendre en compte la sortie ?

Où la personne va rentrer, qui vérifiera son état, quels médicaments seront réévalués et quels signes imposent un retour. Dans la forme d'effort, la sortie comprend le programme de reprise progressive de l'activité.

Liste de vérification finale

• J'ai posé des questions sur l'exposition à la chaleur, l'effort et le logement devant tout tableau aigu pendant la vague de chaleur.
• J'ai mesuré la température par une voie fiable et examiné l'état mental avec attention.
• J'ai commencé le refroidissement dès que la suspicion d'insolation était raisonnable, sans attendre tous les examens.
• J'ai inscrit l'infection, les toxidromes et les syndromes liés aux médicaments dans le diagnostic différentiel de l'hyperthermie.
• J'ai revu la liste des médicaments et noté ceux qui ont pu contribuer.
• J'ai planifié la sortie en tenant compte de l'environnement, de l'isolement et du suivi.

Vous voulez vous entraîner au raisonnement avec des indices progressifs ? Jouez le cas du jour.

Références

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