Barotraumatisme de l'oreille et des sinus en vol

Une passagère de 34 ans voyage enrhumée, avec le nez bouché depuis trois jours. À la montée, elle ne ressent rien. À la descente, elle commence par une sensation d'oreille bouchée à droite, qui devient une douleur forte, et elle n'arrive pas à "déboucher" son oreille en avalant. Après l'atterrissage, la douleur s'atténue, mais l'audition de ce côté reste sourde. Le lendemain, elle consulte en pensant avoir une otite. Elle n'a pas de fièvre. À l'otoscopie, la membrane tympanique droite est rétractée, rouge, avec de petites zones de saignement dans la membrane elle-même. La scène est fictive et a été écrite pour l'enseignement. Ce texte utilise ce tableau comme scénario de raisonnement clinique : pourquoi la douleur apparaît à la descente, comment graduer le constat, ce qui distingue le barotraumatisme de l'otite moyenne, quand suspecter une atteinte de l'oreille interne et ce que les données disent sur la prévention, avec les doses testées.

Le texte ne remplace ni l'évaluation oto-rhino-laryngologique ni les recommandations du service de chaque pays. Les doses citées proviennent d'essais cliniques et servent à discuter les preuves, non de prescription. L'intérêt ici est le raisonnement : la même membrane rougeâtre a des significations différentes selon l'histoire. Si vous jouez le cas du jour sur NEXO, vous reconnaîtrez le mouvement : le moment où le symptôme a commencé peut valoir plus que le constat de l'examen.

Points principaux

• Le barotraumatisme de l'oreille moyenne survient principalement à la descente, quand la trompe d'Eustache n'arrive pas à égaliser la pression.
• Le rhume, la rhinite et la sinusite augmentent le risque, car ils gonflent la muqueuse de la trompe et des ostiums des sinus de la face.
• La classification de Teed, décrite en 1944 et modifiée depuis, gradue le constat de l'otoscopie, de la membrane normale jusqu'à la perforation.
• L'absence de fièvre et le lien clair avec la descente aident à distinguer le barotraumatisme de l'otite moyenne aiguë.
• Chez les adultes souffrant de douleur récurrente, la pseudoéphédrine 120 mg 30 minutes avant le vol a réduit l'inconfort dans un essai ; chez les jeunes enfants, 1 mg/kg n'a pas réduit la douleur.

Pourquoi le barotraumatisme est un scénario de raisonnement

Le barotraumatisme est la lésion causée par la différence de pression entre un espace contenant de l'air à l'intérieur du corps et l'environnement. En vol, les espaces les plus touchés sont l'oreille moyenne et les sinus de la face. La CIM-10 de l'Organisation mondiale de la Santé a ses propres codes : T70.0 pour le barotraumatisme otitique, qui inclut l'aéro-otite moyenne, et T70.1 pour le barotraumatisme sinusien, qui inclut l'aérosinusite.

Le scénario est utile parce que le constat le plus visible, une membrane tympanique rouge, apparaît aussi dans l'otite moyenne aiguë, et les conduites sont différentes. Wright, dans une revue systématique du BMJ Clinical Evidence, a estimé que 10 adultes sur 100 et 22 enfants sur 100 peuvent présenter des altérations de la membrane tympanique après un vol, bien que la perforation soit rare et que les symptômes s'améliorent habituellement seuls (Wright, 2015).

Ce que la scène enseigne

La scène comporte cinq indices. Le premier est le rhume avec le nez bouché. Le deuxième est la douleur qui a commencé à la descente, et non à la montée. Le troisième est la difficulté à égaliser la pression en avalant. Le quatrième est l'absence de fièvre. Le cinquième est le constat de rétraction avec saignement dans la membrane. Ensemble, ils racontent l'histoire d'une oreille qui n'a pas pu recevoir d'air pendant que la pression de la cabine montait.

L'article sur les signes, les symptômes et l'histoire montre comment la chronologie des symptômes oriente souvent le diagnostic avant l'examen.

Physiopathologie : pourquoi cela fait mal à la descente

L'oreille moyenne est une cavité contenant de l'air, séparée du conduit externe par la membrane tympanique et reliée au nasopharynx par la trompe d'Eustache. La trompe reste fermée la plupart du temps et s'ouvre en avalant et en bâillant.

Une valve à sens unique

La circulaire consultative AC 61-107B de la FAA explique l'asymétrie entre la montée et la descente (Federal Aviation Administration, 2015). À la montée, l'air de l'oreille moyenne se dilate et sort facilement par la trompe. La base de la trompe est collabée et fonctionne comme une valve unidirectionnelle, qui laisse l'air sortir mais gêne son entrée. À la descente, la pression de la cabine augmente, l'air reste piégé et doit être équilibré activement. Si cela ne se produit pas, le blocage de l'oreille apparaît.

Mirza et Richardson décrivent le barotraumatisme otitique comme une inflammation traumatique de l'oreille moyenne causée par la différence de pression entre l'air de l'oreille moyenne et l'environnement, qui apparaît après la montée ou, plus souvent, après la descente, lorsque la trompe auditive ne parvient pas à égaliser les pressions. Dans les cas graves, il peut y avoir une perforation de la membrane tympanique et même une rupture de la membrane de la fenêtre ronde (Mirza et Richardson, 2005).

Les sinus de la face

Les sinus maxillaires et frontaux ont des ouvertures qui laissent normalement l'air entrer et sortir. L'AC 61-107B rappelle que, lors d'une infection des voies aériennes supérieures, ces ouvertures peuvent gonfler et se fermer, et la pression cesse de s'égaliser, ce qui provoque le blocage sinusien, presque toujours à la descente et rarement à la montée. La douleur se situe sous les pommettes et dans les dents supérieures, dans le sinus maxillaire, ou au-dessus des yeux, dans le sinus frontal.

Lindfors et ses collaborateurs, dans une recherche menée auprès de membres d'équipage de compagnies aériennes commerciales, ont trouvé un signalement de barotraumatisme sinusien chez 61 répondants sur 100, le sexe féminin et les infections fréquentes des voies aériennes supérieures apparaissant comme de possibles facteurs de risque (Lindfors et collaborateurs, 2021). Park et ses collaborateurs ont rapporté un cas de barotraumatisme du sinus frontal chez un passager atteint d'une rhinite allergique non diagnostiquée, ce qui renforce le rôle de la muqueuse nasale (Park et collaborateurs, 2025).

Le tableau clinique et l'échelle de Teed

Mirza et Richardson décrivent une présentation avec plénitude de l'oreille, douleur et perte auditive. La revue de Wright ajoute que les changements de pression peuvent provoquer des vertiges (Wright, 2015). L'AC 61-107B décrit le blocage de l'oreille comme une sensation de plénitude qui évolue vers la douleur, s'aggrave à la descente et peut provoquer des vertiges.

L'échelle de Teed

La classification de Teed a été décrite pour la première fois en 1944 et a été modifiée au fil des années. O'Neill et Weitzner rappellent qu'elle n'a pas été créée pour guider la conduite ni le traitement de la lésion (O'Neill et Weitzner, 2015). Dans la version utilisée dans les études menées auprès de plongeurs, l'échelle va de 0, membrane tympanique normale, à 4, perforation (Jansen et collaborateurs, 2016). D'autres versions modifiées utilisent davantage de degrés, et il convient donc de préciser quelle version a été utilisée. Le chapitre du StatPearls sur le barotraumatisme de l'oreille propose un tableau à consulter.

La passagère de la scène a la membrane rétractée et de petites hémorragies, une constatation intermédiaire sur l'échelle. Sohn et Cho, en étudiant le barotraumatisme de l'oreille moyenne chez des élèves pilotes, ont trouvé une prédominance de cas de grade 0 et de grade III, une association du grade avec l'hypertrophie des cornets et avec les sécrétions nasales, et une durée moyenne de 6,8 jours, la plupart des cas étant résolus en une semaine (Sohn et Cho, 2017).

Qui présente le plus de risque

Les études citées pointent vers le nez. Chez les élèves pilotes de Sohn et Cho, le nez bouché et les sécrétions nasales étaient fréquents, et l'hypertrophie des cornets apparaissait dans presque tous les cas. Dans la recherche de Lindfors auprès de membres d'équipage, les infections fréquentes des voies aériennes supérieures et le sexe féminin sont apparus comme de possibles facteurs de risque de barotraumatisme sinusien. Park et ses collaborateurs ont décrit le cas lié à une rhinite allergique non diagnostiquée. En revanche, chez les jeunes enfants, Buchanan et ses collaborateurs n'ont pas trouvé d'association entre la douleur et des antécédents d'otite ou de symptômes respiratoires récents.

Le diagnostic différentiel : ne pas confondre avec une otite

Le principal diagnostic différentiel du barotraumatisme de l'oreille moyenne est l'otite moyenne aiguë, car les deux provoquent une douleur d'oreille et une modification de la membrane. La directive de l'American Academy of Pediatrics recommande de diagnostiquer une otite moyenne aiguë chez l'enfant en cas de bombement modéré ou intense de la membrane tympanique ou d'otorrhée nouvelle qui ne provient pas d'une otite externe (Lieberthal et collaborateurs, 2013). L'otite externe aiguë est définie par la directive de l'American Academy of Otolaryngology-Head and Neck Surgery comme une inflammation diffuse du conduit auditif externe, qui peut aussi toucher le pavillon ou la membrane tympanique (Rosenfeld et collaborateurs, 2014). Les indices du sinus de la face et de la dent viennent de la table des blocages de l'AC 61-107B.

Affection	Indices en faveur	Ce qui la rapproche du barotraumatisme
Barotraumatisme de l'oreille moyenne	Douleur qui commence à la descente, plénitude, absence de fièvre, rétraction et hémorragie de la membrane	Douleur, hypoacousie, membrane rouge
Otite moyenne aiguë	Chez l'enfant, bombement modéré ou intense de la membrane ou otorrhée nouvelle sans otite externe	Douleur d'oreille et membrane modifiée
Otite externe aiguë	Inflammation diffuse du conduit auditif externe, qui peut toucher le pavillon ou la membrane	Douleur d'oreille
Fistule périlymphatique	Communication anormale entre l'oreille interne et l'oreille moyenne, qui peut apparaître après un barotraumatisme	Début lié à la pression
Barotraumatisme sinusien	Douleur intense sous les pommettes et aux dents supérieures ou sous les sourcils	Lien avec la descente et le rhume
Blocage dentaire	Douleur à une seule dent, qui augmente avec l'altitude	Douleur faciale liée à l'altitude

Le détail qui change la conduite

Le diagnostic différentiel le plus important n'est pas avec l'otite, mais avec la lésion de l'oreille interne. Deveze et collaborateurs définissent la fistule périlymphatique comme une communication anormale entre l'espace de l'oreille interne, rempli de périlymphe, et l'espace rempli d'air de l'oreille moyenne, située aux fenêtres ronde ou ovale, entre autres localisations, et rappellent qu'elle peut apparaître après un barotraumatisme. Le diagnostic est difficile et controversé depuis des décennies. Les auteurs notent aussi que la fistule peut être corrigée par chirurgie et que la reconnaître et la traiter peut améliorer l'audition et l'équilibre (Deveze et collaborateurs, 2018). Il vaut donc la peine d'adresser à l'otorhinolaryngologiste toute personne qui se plaint de l'oreille interne après un vol.

L'article sur le diagnostic différentiel montre comment un indice qui ne colle pas, comme un vertige persistant dans un barotraumatisme qui semblait simple, doit laisser place à une autre hypothèse.

Examens : otoscopie, tympanométrie et nez

L'examen central est l'otoscopie, qui permet de graduer la membrane selon l'échelle de Teed. C'est ainsi que Sohn et Cho ont classé les cas des élèves pilotes, et c'est aussi l'examen qui sépare les critères d'otite moyenne et d'otite externe décrits dans les directives.

Tympanométrie et test en neuf étapes

Sohn a étudié des élèves pilotes atteints de barotraumatisme de l'oreille moyenne et a réalisé une tympanométrie et le test d'insufflation et de désinsufflation en neuf étapes à la première consultation puis après l'amélioration. À la consultation initiale, la plupart ont échoué au test complet. Après le retour des pilotes en vol, tous ceux qui ont eu une récidive avaient échoué au test de contrôle, et le test a montré une sensibilité et une spécificité élevées pour prédire la récidive (Sohn, 2019). L'auteur conclut que le test donne des informations utiles sur la fonction de la trompe d'Eustache.

Examen du nez

Sohn et Cho ont inclus l'endoscopie de la cavité nasale et ont trouvé un lien entre le degré du barotraumatisme et l'intensité de l'hypertrophie des cornets et des sécrétions nasales (Sohn et Cho, 2017). Examiner le nez fait donc partie de l'examen de l'oreille. Dans le cas de Park et collaborateurs, c'est l'exploration nasale qui a révélé la rhinite allergique derrière le barotraumatisme du sinus frontal.

Conduite en vol et après l'atterrissage

Pendant le vol, l'objectif est d'égaliser la pression avant que la douleur n'apparaisse. Pour les équipages, l'AC 61-107B recommande, en cas de blocage de l'oreille, de mettre l'avion à niveau, d'essayer des manœuvres de désobstruction comme la manœuvre de Valsalva, de projeter la mâchoire vers l'avant, de bâiller ou de déglutir, de remonter et de répéter les manœuvres et, en l'absence de soulagement, d'atterrir dès que possible (Federal Aviation Administration, 2015). Pour le blocage sinusal, la séquence est similaire, avec Valsalva et une nouvelle montée avant la tentative suivante. Les passagers ne contrôlent pas l'altitude, mais peuvent déglutir, bâiller et faire la manœuvre de Valsalva avec délicatesse pendant toute la descente.

Après l'atterrissage

La plupart des cas s'améliorent seuls. La revue de Wright rappelle que les symptômes se résolvent souvent spontanément et que la perforation est rare. Chez les élèves pilotes, la durée moyenne était de 6,8 jours et la majorité se résolvait en une semaine, mais il y a eu persistance ou récidive chez une partie des cas (Sohn et Cho, 2017). Les sources de ce texte ne définissent pas de délai fixe pour revoler ou replonger, ni de protocole propre pour le suivi de la perforation ; ces décisions reviennent à l'otorhinolaryngologiste et, pour les pilotes, à l'autorité de l'aviation.

La passagère de la scène

La passagère n'a ni bombement ni otorrhée, qui sont les critères de la recommandation pour l'otite moyenne aiguë chez l'enfant, et la douleur a commencé pendant la descente. L'explication du mécanisme, le soin du nez, que Sohn et Cho ont associé au degré et à la durée du barotraumatisme, et la réévaluation si l'audition ne s'améliore pas sont les étapes que ce texte peut appuyer sur les sources. Mirza et Richardson décrivent le tableau comme une inflammation traumatique, et aucun des essais cités ici n'a testé d'antibiotique.

Prévention : ce que montrent les preuves, avec les doses testées

La prévention commence par les manœuvres que l'AC 61-107B liste pour désobstruer l'oreille : Valsalva, projection de la mâchoire, bâillement et déglutition. Mitchell-Innes et ses collaborateurs ont montré que beaucoup de passagers ignorent que le barotraumatisme peut être prévenu (Mitchell-Innes et collaborateurs, 2014).

Pseudoéphédrine chez l'adulte

L'essai le plus cité est celui de Csortan et ses collaborateurs, randomisé, en double aveugle et contrôlé par placebo, chez des volontaires ayant des antécédents de gêne récurrente à l'oreille lors de voyages en avion. Chaque participant a reçu de la pseudoéphédrine 120 mg par voie orale, 30 minutes avant le départ du vol, ou un placebo. La gêne à l'oreille est apparue chez 32 participants sur 100 avec la pseudoéphédrine et chez 62 sur 100 avec le placebo, et sept participants ont signalé une somnolence (Csortan et collaborateurs, 1994).

Ce résultat vaut pour les adultes ayant une douleur récurrente, et non pour n'importe quel passager. La notice de vente libre de la pseudoéphédrine sur DailyMed, de la Bibliothèque nationale de médecine des États-Unis, indique de ne pas utiliser le produit avec un inhibiteur de la monoamine oxydase ni dans les 2 semaines suivant son arrêt, et de demander l'avis du médecin avant usage chez les personnes ayant une maladie cardiaque, une pression artérielle élevée, une maladie de la thyroïde, un diabète ou des difficultés à uriner par augmentation de la prostate (DailyMed, notice de pseudoéphédrine). La décision doit tenir compte du patient. Pour les pilotes, l'usage de médicaments suit les règles de l'autorité de l'aviation.

Pseudoéphédrine chez l'enfant

Buchanan et ses collaborateurs ont testé de la pseudoéphédrine 1 mg/kg de poids, 30 à 60 minutes avant le départ, contre placebo, chez des enfants de 6 mois à 6 ans. Le médicament n'a réduit la douleur ni à la montée ni à la descente et a augmenté la somnolence au décollage, présente dans 60 vols sur 100 avec la pseudoéphédrine contre 27 sur 100 avec le placebo (Buchanan et collaborateurs, 1999). La dose est citée ici comme la dose testée, et non comme une recommandation.

Décongestionnant nasal et autres mesures

Mirza et Richardson résument un troisième essai : l'oxymétazoline en spray nasal, utilisée 30 minutes avant la descente, n'a pas réduit de façon statistiquement significative les symptômes chez les adultes ayant une douleur récurrente (Mirza et Richardson, 2005). La revue de Wright a aussi inclus l'insufflation nasale par ballonnet parmi les interventions évaluées. Klokker et ses collaborateurs ont testé des bouchons d'oreille d'égalisation de pression vendus dans les aéroports et les pharmacies et n'ont pas trouvé de prévention du barotraumatisme à la descente (Klokker et collaborateurs, 2005).

Caissons d'entraînement et voyageurs

Le barotraumatisme est aussi l'effet indésirable le plus fréquent de l'entraînement en caisson hypobare, selon la revue de Nakdimon et Ben-Ari (Nakdimon et Ben-Ari, 2022).

Situations particulières : enfants, membres d'équipage et personnes qui reprennent l'avion

Certains groupes méritent une attention propre, car le risque, la présentation ou les conséquences du barotraumatisme sont différents.

Jeunes enfants

Chez les jeunes enfants, la douleur à l'oreille en vol a été étudiée directement. L'essai de Buchanan et collaborateurs a montré que la douleur est survenue dans une petite partie des vols étudiés et n'était pas associée à un antécédent de douleur lors de vols antérieurs, à une otite récente ou à des symptômes récents des voies aériennes (Buchanan et collaborateurs, 1999). Wright estime que les altérations de la membrane après le vol sont plus fréquentes chez l'enfant que chez l'adulte. Comme la pseudoéphédrine n'a pas aidé dans cette tranche d'âge dans l'essai de Buchanan, les sources de ce texte ne fournissent aucune base pour l'utiliser chez les jeunes enfants avant le vol.

Membres d'équipage et élèves pilotes

Pour ceux qui volent par profession, le barotraumatisme a une conséquence professionnelle. Lindfors et collaborateurs rappellent que le barotraumatisme sinusien peut compromettre la sécurité du vol et même éloigner durablement des membres d'équipage (Lindfors et collaborateurs, 2021). Sohn et Cho ont observé une persistance ou une récidive chez une partie des élèves pilotes, ce qui renforce l'importance de traiter la maladie nasale sous-jacente. La décision de reprendre le vol relève de l'autorité de l'aviation de chaque pays.

Ceux qui doivent revoler dans quelques jours

L'étude de Sohn aide à réfléchir à ce retour. Les élèves pilotes ont été suivis pendant 2 semaines après la reprise du vol, et environ 1 sur 5 a présenté une récidive. Tous ceux qui ont récidivé avaient échoué au test en neuf étapes réalisé après l'amélioration (Sohn, 2019). L'amélioration des symptômes ne suffit donc pas forcément à indiquer que la trompe s'est remise à fonctionner. Les sources de ce texte ne définissent pas de délai pour reprendre le vol après une perforation.

Calibrer l'orientation

Le post sur la calibration de la confiance montre comment ajuster la certitude des orientations à ce que l'on sait. Dans le barotraumatisme, les preuves en faveur de médicaments préventifs sont limitées et proviennent de peu d'essais, et l'orientation donnée au patient doit le préciser.

Raisonnement : la même membrane, deux histoires

La scène montre une erreur facile : voir une membrane tympanique rouge et conclure à une otite. Croskerry a décrit ce type de raccourci, où la reconnaissance rapide d'un motif met fin à la recherche avant que l'histoire ait été entendue en entier (Croskerry, 2003).

La question qui change le diagnostic est simple : quand la douleur a-t-elle commencé ? Si elle a commencé lors de la descente d'un vol, chez une personne au nez bouché et sans fièvre, l'hypothèse de barotraumatisme devient bien plus probable. Le post sur la probabilité pré-test aide à comprendre pourquoi le même constat a des poids différents selon le contexte.

Examens et conduites qui n'aident pas

Le post sur la prise de décision clinique montre comment choisir examens et conduites selon ce qu'ils changent dans la prise en charge. Dans le barotraumatisme de l'oreille, le test en neuf étapes décrit par Sohn est un exemple d'examen qui change la décision, car il aide à prévoir qui récidivera en reprenant le vol. Le post sur des exemples d'heuristiques discute des raccourcis utiles qui trompent parfois, et celui sur la pause diagnostique propose une question finale avant de clore le cas.

Comment NEXO aide à entraîner ce raisonnement

Pour utiliser le cas du jour comme entraînement, essayez trois habitudes. Avant chaque Sans hypothèse, demandez quand et dans quelle situation le symptôme a commencé. Quand le constat de l'examen est commun à plusieurs maladies, cherchez l'indice de l'histoire qui sépare les hypothèses. Après le résultat, notez quelle question aurait permis d'anticiper le diagnostic.

Trois exercices avec des cas

Interrogez la chronologie. Identifiez le moment exact du début et ce que la personne était en train de faire.

Séparez mécanisme et infection. Face à un constat inflammatoire, demandez si la cause peut être mécanique.

Cherchez le signe d'alarme. Dans chaque tableau apparemment simple, listez le constat qui changerait l'urgence, comme une perte auditive neurosensorielle.

L'article sur l'apprentissage fondé sur des cas cliniques montre comment les cas aident à retenir ces indices.

Les limites d'usage du jeu sont décrites sur la page Économie de NEXO. Si vous faites de la recherche sur l'enseignement du raisonnement clinique, la page pour les Researcher explique comment prendre contact. Les professionnels qui écrivent ou révisent des cas trouvent des informations dans Curator et dans Creators, et les institutions peuvent découvrir la proposition sur la page pour les partenariats.

Questions fréquentes

Le barotraumatisme de l'oreille apparaît-il souvent à la descente ?

Oui. À la descente, la pression de la cabine augmente et la trompe d'Eustache doit s'ouvrir pour laisser l'air entrer dans l'oreille moyenne.

Un rhume augmente-t-il le risque de barotraumatisme ?

Oui. Le gonflement de la muqueuse gêne l'ouverture de la trompe d'Eustache et des ostiums des sinus de la face.

L'échelle de Teed aide-t-elle à graduer le barotraumatisme ?

Oui. Dans la version utilisée dans les études avec des plongeurs, elle va de 0, membrane normale, à 4, perforation.

La plupart des cas guérissent-ils seuls ?

Oui. Les symptômes se résolvent généralement de façon spontanée, et chez les élèves pilotes, la majorité s'est résolue en une semaine.

La pseudoéphédrine a-t-elle réduit la gêne chez des adultes ayant une douleur récurrente ?

Oui. Dans un essai contrôlé, 120 mg par voie orale 30 minutes avant le vol ont réduit la gêne par rapport au placebo.

Une vertigine et une perte auditive persistantes demandent-elles une évaluation spécialisée ?

Oui. La fistule périlymphatique peut survenir après un barotraumatisme, et la reconnaître et la traiter peut améliorer l'audition et l'équilibre.

Checklist finale

• J'ai demandé si la douleur a commencé à la montée ou à la descente.
• J'ai interrogé sur le rhume, la rhinite et la sinusite.
• J'ai vérifié la présence de fièvre et de symptômes d'infection avant le vol.
• J'ai gradué le résultat de l'otoscopie selon l'échelle de Teed.
• J'ai envisagé une tympanométrie et un test en neuf étapes avant la reprise du vol.
• J'ai pensé à une fistule périlymphatique quand la plainte évoquait l'oreille interne.
• J'ai examiné le nez et les sinus de la face.
• J'ai expliqué que les sources ne fixent pas de délai pour reprendre l'avion ou la plongée.
• J'ai discuté la prévention sur la base des preuves et de la notice de la pseudoéphédrine.
• J'ai adressé à l'otorhinolaryngologiste quand j'ai suspecté une atteinte de l'oreille interne.

Vous voulez pratiquer le raisonnement avec des indices progressifs ? Jouez le cas du jour.

Références

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