Agents chimiques et organophosphorés: syndrome cholinergique

Un petit hôpital reçoit, en quelques minutes, plusieurs personnes amenées d'un même lieu. Elles ont les yeux larmoyants, les pupilles très petites, une salivation intense, une respiration sifflante et des tremblements musculaires. Certaines vomissent et l'une est confuse, avec une respiration faible. Ceux qui les ont amenées se plaignent aussi de maux de tête et d'une oppression thoracique. Personne ne sait exactement ce qui s'est passé. La première réaction de l'équipe est de tous les faire entrer et de commencer l'examen. La scène est fictive et a été écrite pour l'enseignement. Ce texte utilise ce tableau comme scénario de raisonnement clinique : comment reconnaître le syndrome cholinergique, pourquoi la protection de l'équipe et la décontamination vont de pair avec le traitement, comment titrer l'atropine et ce qu'il faut surveiller après l'amélioration du patient.

NEXO est un jeu quotidien de diagnostic médical : un cas clinique par jour, jusqu'à six indices progressifs et un retour de proximité dans la CIM-10 sur cinq niveaux.

Le texte n'est pas un protocole de réponse aux incidents chimiques. Décontamination, équipements de protection, antidotes et doses relèvent de directives propres, de plans locaux et d'un entraînement pratique. Ce qui nous intéresse ici, c'est le raisonnement : comment réunir des signes qui semblent sans lien en un seul tableau et agir avant que le laboratoire ne confirme. Si vous jouez le cas du jour sur NEXO, vous reconnaîtrez ce mouvement : parfois, plusieurs petits indices ne prennent sens que lorsqu'on les regarde ensemble.

Points principaux

• Pupilles petites, sécrétions abondantes, respiration sifflante, sueurs, vomissements, tremblements musculaires et faiblesse suggèrent un syndrome cholinergique, dû à des agents de nerfs ou à des pesticides organophosphorés.
• Le traitement des menaces vitales immédiates vient en premier, dès que c'est sûr, même avant la décontamination.
• L'atropine est titrée jusqu'à ce que le thorax soit propre, que la fréquence cardiaque dépasse quatre-vingts et que les aisselles soient sèches, et non selon la taille des pupilles.
• Le rôle des oximes reste controversé, surtout dans l'empoisonnement par pesticides.
• Après l'amélioration initiale, une faiblesse respiratoire peut réapparaître des jours plus tard, dans ce qu'on appelle le syndrome intermédiaire.

Pourquoi le syndrome cholinergique est un scénario de raisonnement

Le syndrome cholinergique peut apparaître dans des contextes très différents : lors d'un incident avec des agents chimiques, lors d'un accident du travail aux champs ou lors d'une tentative de suicide avec un pesticide. L'Organisation mondiale de la Santé a publié, en 2026, une orientation provisoire pour la prise en charge initiale des patients exposés à des substances chimiques utilisées comme armes (Organisation mondiale de la Santé, 2026). Eddleston et ses collaborateurs ont passé en revue le traitement de l'empoisonnement aigu par pesticides organophosphorés et rappellent qu'il s'agit d'un problème clinique important dans les régions rurales, avec une mortalité élevée parmi les patients pris en charge (Eddleston et ses collaborateurs, 2008).

Le même mécanisme, des contextes différents

Eddleston et ses collaborateurs expliquent que les organophosphorés inhibent l'enzyme qui défait l'acétylcholine dans les synapses, ce qui provoque une accumulation de cette substance et un excès de stimulation dans le système nerveux autonome, dans le cerveau et aux jonctions entre nerfs et muscles (Eddleston et ses collaborateurs, 2008). Les agents de nerfs agissent par le même mécanisme. C'est pourquoi le raisonnement clinique appris dans l'empoisonnement par pesticide sert aussi pour l'incident chimique, et inversement.

Un problème de santé publique

Mew et ses collaborateurs ont passé en revue des données sur le suicide dans le monde et ont estimé que l'empoisonnement intentionnel par pesticides représente au moins un suicide sur sept (Mew et ses collaborateurs, 2017). Les auteurs ont observé une baisse des décès ces dernières années, mais ont conclu que le problème reste un grand défi de santé publique. Pour le clinicien, cela signifie que le patient atteint de syndrome cholinergique peut traverser une crise et aura besoin de soins en santé mentale après la phase aiguë.

Reconnaître le tableau

L'Organisation mondiale de la santé décrit les signes d'exposition aux agents neurotoxiques par niveaux de gravité (Organisation mondiale de la santé, 2026). Dans les cas légers, on observe des vertiges, de l'anxiété, des maux de tête, une faiblesse, une oppression thoracique, un écoulement nasal, de la toux, des sueurs, une salivation, un larmoiement, des nausées et une légère baisse de la fréquence cardiaque et de la pression artérielle. Dans les cas modérés, on observe de l'agitation, de la confusion, une somnolence, une perte de conscience, des tremblements et des fasciculations musculaires, un essoufflement, des sécrétions bronchiques, un bronchospasme, des douleurs abdominales, des vomissements et de la diarrhée. Dans les cas graves, on observe des convulsions, une paralysie flasque, un coma profond et une perte du contrôle des urines et des selles.

Pourquoi les pupilles et le pouls trompent

L'Organisation mondiale de la santé rappelle que, selon la partie du syndrome qui prédomine, le patient peut avoir des pupilles petites ou dilatées, une fréquence cardiaque basse ou élevée et une pression artérielle basse ou élevée (Organisation mondiale de la santé, 2026). Eddleston et ses collaborateurs décrivent que les patients gravement intoxiqués arrivent souvent avec des pupilles punctiformes, une transpiration excessive, une conscience réduite et une mauvaise respiration (Eddleston et ses collaborateurs, 2008). Un patient au cœur accéléré n'exclut pas le diagnostic. L'article sur les signes, symptômes et antécédents montre comment réunir des signes qui semblent contradictoires.

Le diagnostic est clinique

Eddleston et ses collaborateurs expliquent que le diagnostic repose sur la suspicion clinique, les signes caractéristiques, l'odeur de pesticide ou de solvant et la baisse de l'activité des cholinestérases dans le sang (Eddleston et ses collaborateurs, 2008). Les auteurs rappellent que les résultats de ces dosages sont rarement prêts à temps pour changer la décision clinique. Le principal diagnostic différentiel est l'intoxication par les carbamates, qui est cliniquement indiscernable. Le traitement commence par le tableau clinique, sans attendre le laboratoire.

Ce que les cholinestérases racontent

Eddleston et ses collaborateurs expliquent que la cholinestérase plasmatique ne suit pas la gravité, mais qu'elle est un marqueur sensible d'exposition, tandis que l'acétylcholinestérase des hématies suit mieux la fonction des synapses et le besoin d'atropine (Eddleston et ses collaborateurs, 2008). Les auteurs avertissent que l'échantillon doit être refroidi et dilué juste après le prélèvement, car la réaction se poursuit dans le tube et quelques minutes de retard changent le résultat. Pour le raisonnement, un examen normal prélevé de façon incorrecte n'exclut pas le diagnostic, et un examen modifié ne montre pas, à lui seul, la quantité d'atropine dont le patient a besoin.

Questions avant la porte

L'Organisation mondiale de la santé suggère des questions à poser avant que le patient n'entre à l'hôpital (Organisation mondiale de la santé, 2026). Le document recommande de demander où la personne se trouvait, quand les symptômes ont commencé, lequel est apparu en premier et si d'autres personnes ont eu des symptômes similaires. Il recommande aussi de chercher de la poudre, du liquide ou des gouttes sur la peau et les vêtements, des vêtements tachés ou endommagés et des symptômes chez des accompagnants qui n'étaient pas sur place, ce qui suggère une exposition secondaire. Dans la scène d'ouverture, les maux de tête et l'oppression thoracique de ceux qui ont amené les patients sont un indice de contamination qui exige une protection immédiate.

Protéger l'équipe et l'hôpital

L'Organisation mondiale de la santé recommande de considérer comme contaminés, par défaut, les patients qui arrivent à l'hôpital après une attaque chimique (Organisation mondiale de la santé, 2026). Le document rappelle que l'exposition à un gaz, à une vapeur ou à un aérosol peut ne laisser aucun signe visible et exiger malgré tout une décontamination. Les professionnels s'exposent principalement par contact avec la substance sur la peau et les vêtements du patient ou par inhalation de vapeur.

Gants, masques et limites

L'Organisation mondiale de la santé recommande des gants en nitrile ou en caoutchouc butyle, et non en latex, avec au moins deux couches (Organisation mondiale de la santé, 2026). Le document rappelle que les masques chirurgicaux ordinaires ne protègent pas contre les vapeurs toxiques et qu'il faut un respirateur avec filtre ou un appareil de respiration autonome. Tout équipement de protection réduit la mobilité, la dextérité, la vision et la communication, et augmente l'effort physique de celui qui le porte.

Ce qui change dans l'intoxication par pesticide

Eddleston et ses collaborateurs observent que, dans l'intoxication par pesticide ingéré, il n'existe pas de cas confirmés d'intoxication importante de soignants, et que certains symptômes de l'équipe peuvent venir de l'anxiété ou du solvant (Eddleston et collaborateurs, 2008). Les auteurs avertissent que la réticence à prendre en charge ces patients met les soignants en danger, et recommandent des précautions universelles, une bonne ventilation de la pièce et une rotation de l'équipe. Le contexte change le poids du risque pour l'équipe.

Traiter avant de décontaminer

L'Organisation mondiale de la santé recommande que le traitement des affections menaçant la vie soit la priorité, dès que cela est sûr, avant même de penser à la décontamination (Organisation mondiale de la santé, 2026). La séquence proposée commence par l'hémorragie catastrophique, suivie des voies aériennes avec l'antidote spécifique quand il existe, de la respiration, de la circulation, de la décontamination et du retrait vers un environnement plus sûr. Le document suggère une évaluation rapide de la conscience, de la respiration, des yeux, des sécrétions et de la peau.

Déshabiller, sécher et rincer

L'Organisation mondiale de la santé décrit une technique simple de décontamination qui demande peu de matériel (Organisation mondiale de la santé, 2026). D'abord, on retire le liquide de la peau avec un matériau absorbant et on brosse délicatement les poudres. Ensuite, on enlève les vêtements le plus tôt possible, en coupant aux ciseaux plutôt qu'en tirant par la tête, et on place vêtements et accessoires dans des sacs identifiés. Enfin, on rince les zones atteintes à l'eau et au savon. Le document rappelle que retirer les vêtements réduit beaucoup la contamination et qu'il faut expliquer au patient ce qui est fait.

Ceux qui n'ont pas de symptômes

L'Organisation mondiale de la santé rappelle que les symptômes peuvent tarder à apparaître quand le contact a eu lieu avec la substance liquide sur la peau, et recommande de surveiller les patients contaminés qui n'ont pas encore de symptômes (Organisation mondiale de la santé, 2026). Le document recommande aussi de surveiller de près tous les patients, car le tableau peut s'aggraver, surtout si la décontamination n'a pas été complète.

Atropine : titrer sur la poitrine, pas sur les yeux

L'Organisation mondiale de la santé recommande l'atropine pour tous les cas modérés et graves, à deux milligrammes par voie intramusculaire ou veineuse toutes les cinq à dix minutes chez l'adulte et chez l'enfant à partir de douze ans (Organisation mondiale de la santé, 2026). Le document indique de répéter les doses jusqu'à l'atropinisation, définie par une poitrine propre à l'auscultation, une fréquence cardiaque supérieure à quatre-vingts et une peau sèche aux aisselles. Il recommande aussi de ne pas utiliser la taille des pupilles pour juger si la dose suffit et de ne pas retarder l'atropine pour donner de l'oxygène.

Des doses qui doublent

Eddleston et ses collaborateurs décrivent un schéma dans lequel la dose d'atropine est doublée à chaque étape, dans le but de porter le pouls au-dessus de quatre-vingts, la pression systolique au-dessus de quatre-vingts et de corriger rapidement le bronchospasme et les sécrétions (Eddleston et collaborateurs, 2008). Les auteurs expliquent que ce schéma permet de donner des doses élevées en peu de temps, avec une stabilisation rapide et un faible risque de toxicité. Ils rappellent aussi qu'aucun essai ne compare les schémas d'atropine et qu'il existe des dizaines de recommandations différentes. Après cette revue, Abedin et ses collaborateurs ont comparé, dans un essai ouvert, des doses fixes répétées d'atropine à des doses croissantes rapides suivies d'une perfusion continue (Abedin et collaborateurs, 2012). Le groupe des doses croissantes a atteint l'atropinisation bien plus tôt et a eu moins de décès, moins d'intoxication par l'atropine, moins de syndrome intermédiaire et moins besoin d'assistance respiratoire. Les auteurs soulignent que les preuves restent rares et que d'autres études manquent.

Oxygène et position

Eddleston et ses collaborateurs rappellent que l'oxygène doit être administré dès que possible, mais qu'il existe peu de données probantes pour la recommandation courante de ne pas donner d'atropine avant l'oxygène (Eddleston et collaborateurs, 2008). Dans les hôpitaux sans oxygène, l'atropine doit être administrée tôt pour réduire les sécrétions et améliorer la respiration. Les auteurs recommandent de coucher le patient sur le côté gauche, le cou étendu, pour réduire le risque d'aspiration. Le principal effet indésirable d'un excès d'atropine est la confusion, et c'est pourquoi la réponse doit être réévaluée à chaque dose.

Oximes : une controverse ouverte

L'Organisation mondiale de la Santé recommande, pour les agents neurotoxiques, la pralidoxime chez l'adulte à une dose de charge de trente milligrammes par kilo, jusqu'à deux grammes, par voie veineuse lente, répétée toutes les quatre à six heures ou suivie d'une perfusion de huit à dix milligrammes par kilo par heure, avec une administration de préférence dans les premières vingt-quatre heures (Organisation mondiale de la Santé, 2026). Les oximes réactivent l'enzyme inhibée.

Ce que disent les essais sur les pesticides

Buckley et ses collaborateurs ont passé en revue les essais cliniques sur les oximes dans l'intoxication par pesticides organophosphorés et ont trouvé des résultats très différents d'un essai à l'autre, allant du bénéfice au dommage (Buckley et collaborateurs, 2011). Les auteurs ont conclu que les données probantes sont insuffisantes pour savoir si les oximes aident ou nuisent. Les deux essais les plus cités illustrent cette divergence. Pawar et ses collaborateurs, dans un essai ouvert mené dans un seul centre avec des patients modérément graves, ont comparé une perfusion continue de pralidoxime à forte dose avec des doses intermittentes et ont trouvé moins d'atropine, moins d'intubation et moins de jours de ventilation dans le groupe à forte dose (Pawar et collaborateurs, 2006). Eddleston et ses collaborateurs, dans un essai en double aveugle contrôlé par placebo, ont trouvé une réactivation nette de l'enzyme, mais aucune preuve que la pralidoxime réduise la mortalité ou le besoin d'intubation, et la mortalité était numériquement plus élevée, sans différence significative, dans le groupe traité (Eddleston et collaborateurs, 2009). Eddleston et ses collaborateurs rappellent aussi que la réponse aux oximes varie selon le pesticide ingéré et qu'après de grandes ingestions, le pesticide lui-même peut inhiber à nouveau l'enzyme réactivée (Eddleston et collaborateurs, 2008).

Le tableau honnête, donc, est celui-ci. Les recommandations de 2026 portent sur les agents neurotoxiques utilisés comme armes et recommandent les oximes dans ce contexte. Pour les pesticides, les essais disponibles ne montrent pas de bénéfice constant, et la revue systématique ne permet pas d'affirmer que les oximes aident ni qu'elles nuisent. Pour le raisonnement, l'atropine est au centre du traitement, et la décision sur les oximes dépend de l'agent, du temps écoulé depuis l'exposition et du protocole local.

Enfants

L'Organisation mondiale de la Santé recommande des doses d'atropine et d'oximes ajustées au poids chez les enfants de moins de douze ans (Organisation mondiale de la Santé, 2026). Le document rappelle que les auto-injecteurs courants ont été conçus pour les adultes, avec des aiguilles trop longues pour la musculature des jeunes enfants et des doses trop élevées. L'utilisation d'un auto-injecteur pour adulte peut être envisagée chez un enfant gravement intoxiqué qui a besoin d'un traitement urgent, en tenant compte de ces limites. Pour le raisonnement, l'absence du matériel idéal ne doit pas retarder l'antidote, mais la dose doit être réfléchie.

Convulsions

L'Organisation mondiale de la Santé recommande le diazépam pour traiter les convulsions ou, de façon empirique, dans les cas graves, et rappelle que d'autres benzodiazépines peuvent être utilisées (Organisation mondiale de la Santé, 2026). Le document décrit aussi la hyoscine comme complément chez les patients présentant des symptômes centraux importants, sans retarder l'atropine. Peter et ses collaborateurs ont passé en revue les traitements complémentaires et alternatifs à l'oxime, comme le magnésium, le plasma humain, l'hémoperfusion et la clonidine, et ont conclu que les données probantes chez l'humain sont limitées et que ces traitements nécessitent davantage d'études avant d'entrer dans la routine (Peter et collaborateurs, 2008). La revue n'a pas non plus trouvé de bénéfice supplémentaire à remplacer l'atropine par le glycopyrrolate.

Syndrome cholinergique : un tableau pour la prise en charge

Le tableau ci-dessous résume, de façon didactique, les constatations courantes dans le syndrome cholinergique et ce qui pèse habituellement dans la décision. Il simplifie un sujet complexe et ne remplace ni les recommandations actuelles, ni les protocoles locaux, ni la formation pratique.

Constatation	Ce qui pèse dans la décision	Conduite fréquente
Sécrétions, sifflements et bronchospasme	Risque de manque d'oxygène	Atropine répétée jusqu'à ce que la poitrine soit propre
Fréquence cardiaque basse	Effet muscarinique	Atropine jusqu'à dépasser quatre-vingts
Petites pupilles	Signe d'exposition, pas de dose	Ne pas utiliser comme cible de l'atropine
Fasciculations et faiblesse	Effet sur la jonction entre nerf et muscle	Surveiller la respiration et envisager un support ventilatoire
Convulsions	Effet central	Benzodiazépine
Vêtements ou peau contaminés	Risque pour l'équipe et aggravation du patient	Protection, déshabiller, sécher et rincer

Après l'amélioration

Eddleston et ses collaborateurs avertissent que les patients peuvent présenter soudainement une insuffisance respiratoire avec conscience préservée, après avoir semblé se remettre de la crise cholinergique (Eddleston et collaborateurs, 2008). Les auteurs appellent ce tableau syndrome intermédiaire et rappellent qu'il est une cause importante de décès chez les patients arrivés à l'hôpital et stabilisés. Ils recommandent aussi de surveiller les changements dans le besoin d'atropine et le retour des signes cholinergiques avec les pesticides qui s'accumulent dans la graisse.

Le syndrome intermédiaire

Senanayake et Karalliedde ont décrit des patients ayant présenté une paralysie des muscles proches du tronc, des fléchisseurs du cou, des nerfs crâniens et des muscles respiratoires entre vingt-quatre et quatre-vingt-seize heures après l'empoisonnement, une fois la phase cholinergique passée (Senanayake et Karalliedde, 1987). Certains patients ont eu besoin d'un support ventilatoire urgent, et la faiblesse a duré jusqu'à environ deux semaines et demie. Pour le clinicien, la faiblesse à lever la tête est un indice qui annonce la défaillance respiratoire. Jayawardane et ses collaborateurs ont suivi des patients avec un examen physique et une stimulation nerveuse répétitive quotidiens et ont montré que le syndrome intermédiaire est un spectre, avec des formes plus légères de faiblesse qui n'atteignent pas la défaillance respiratoire (Jayawardane et collaborateurs, 2008). Les altérations à l'examen électrique sont apparues avant les signes cliniques et ont aidé à identifier les patients les plus à risque d'insuffisance respiratoire.

Lavage et charbon

Eddleston et ses collaborateurs rappellent que le lavage gastrique est souvent réalisé avant la réanimation et l'antidote, ce qui peut nuire au patient (Eddleston et collaborateurs, 2008). Les auteurs concluent qu'il n'y a pas de preuve de bénéfice de la décontamination gastrique, qu'elle ne doit être envisagée qu'après la stabilisation avec oxygène, atropine et oxime, et qu'il n'y a pas de preuve de bénéfice du charbon activé. Le post sur la prise de décision clinique aide à ordonner les conduites selon le bénéfice attendu.

Les biais qui gênent la prise en charge

Le syndrome cholinergique est rarement mal conduit par manque de connaissances. Il est souvent mal conduit par des habitudes et des biais prévisibles :

1. Faire entrer les patients avant de penser à la contamination et à la protection.
2. Utiliser la taille des pupilles comme cible de l'atropine.
3. Donner de petites doses et attendre trop entre elles.
4. Écarter le diagnostic parce que le cœur est rapide.
5. Donner le congé ou relâcher la surveillance dès que le patient s'améliore.

Croskerry décrit l'ancrage et la fermeture prématurée parmi les erreurs cognitives les plus fréquentes au diagnostic (Croskerry, 2003). Le post sur la pause diagnostique montre comment un court moment de vérification aide à percevoir ce qui a été laissé de côté. Le post sur les heuristiques dans le raisonnement clinique aide à reconnaître quand un signe isolé trompe.

Ce qu'il faut demander et examiner

Quelques questions et observations organisent la prise en charge :

• Plusieurs patients sont-ils arrivés ensemble, du même endroit, avec des symptômes similaires ?
• Y a-t-il une odeur, de la poussière, du liquide ou des vêtements endommagés ?
• La poitrine est-elle propre ou y a-t-il des sécrétions et des sifflements ?
• Quelle est la fréquence cardiaque et les aisselles sont-elles sèches ?
• Y a-t-il des fasciculations, une faiblesse du cou ou une respiration faible ?
• Y a-t-il des signes de crise émotionnelle ou d'ingestion intentionnelle ?

Retour à la scène

Sur la scène d'ouverture, l'équipe qui organise le raisonnement s'arrête à la porte. Elle considère les patients comme contaminés, met des gants adaptés et commence la décontamination en même temps que le traitement des menaces immédiates. La personne avec une respiration faible reçoit de l'atropine, de l'oxygène et un support ventilatoire, avec des doses répétées jusqu'à ce que la poitrine soit propre, le pouls dépasse quatre-vingts et les aisselles sèchent. Les autres sont évalués selon le même modèle. Ceux qui sont arrivés sans symptômes restent en observation. Les jours suivants, l'équipe surveille la force du cou et la respiration. Le raisonnement commence par le modèle et la protection, et non par le résultat du laboratoire.

Comment NEXO aide à entraîner ce raisonnement

Dans NEXO, le cas du jour est fictif, avec une présentation clinique réelle et jusqu'à six indices progressifs. Vous proposez un diagnostic en cherchant le code dans la CIM-10 et vous recevez un retour de proximité en cinq niveaux, qui montre si le Sans hypothèse se situe dans le code exact, dans la même catégorie, dans le même groupe, dans le même chapitre ou dans un autre chapitre. Ce format fait écho au thème de ce texte : plusieurs petits indices peuvent former un seul motif.

Pour utiliser le cas du jour comme entraînement, essayez trois habitudes. Avant chaque Sans hypothèse, demandez-vous si les signes forment un syndrome connu. Quand un signe semble contradictoire, demandez-vous s'il peut faire partie du même mécanisme. Après le résultat, notez quel indice aurait permis d'anticiper le diagnostic.

Trois exercices avec des cas

Rassemblez les signes. Dans chaque cas, essayez de regrouper les constats en un syndrome avant de penser à la maladie.

Définissez la cible. Face à un traitement, demandez-vous quel signe montre que la dose est suffisante.

Pensez à l'après. Relisez un cas en vous demandant ce qui peut s'aggraver dans les jours qui suivent l'amélioration.

Le post sur l'apprentissage fondé sur des cas cliniques montre comment les cas aident à fixer des motifs qui apparaissent rarement dans la pratique quotidienne.

Les limites d'usage du jeu sont décrites sur la page Économie de NEXO. Si vous faites de la recherche sur l'enseignement du raisonnement clinique, la page pour les Researcher explique comment prendre contact. Les professionnels qui écrivent ou révisent des cas trouvent des informations dans Curator et dans Creators, et les institutions peuvent découvrir la proposition sur la page pour les partenariats.

Questions fréquentes

Qu'est-ce que le syndrome cholinergique ?

C'est l'ensemble des signes causés par un excès d'acétylcholine, avec des sécrétions, des sifflements, de la sueur, des pupilles petites, des vomissements, des tremblements musculaires et une faiblesse.

Pourquoi ne pas utiliser les pupilles pour guider l'atropine ?

Parce que les pupilles peuvent rester petites même avec une dose suffisante. La cible est une poitrine propre, une fréquence cardiaque supérieure à quatre-vingts et des aisselles sèches.

Faut-il décontaminer avant de traiter ?

Non. Le traitement des menaces vitales immédiates vient d'abord, dès que c'est sûr, et la décontamination se fait en même temps que le triage et le traitement.

Les oximes fonctionnent-elles ?

Les recommandations pour les agents neurotoxiques utilisés comme armes préconisent les oximes. Pour les pesticides, un essai ouvert a montré un bénéfice à forte dose, un essai contrôlé par placebo n'a pas montré de bénéfice, et la revue systématique a conclu que les preuves sont insuffisantes. L'atropine reste au centre du traitement, et la décision sur les oximes dépend de l'agent et du protocole local.

Qu'est-ce que le syndrome intermédiaire ?

C'est une faiblesse qui apparaît un à quatre jours après l'empoisonnement et peut toucher le cou et les muscles de la respiration.

Le dosage de la cholinestérase est-il nécessaire ?

Il aide à confirmer l'exposition, mais il est rarement prêt à temps. Le traitement commence à partir du tableau clinique.

Checklist finale

• J'ai pris en compte les patients contaminés et protégé l'équipe.
• J'ai traité les menaces vitales immédiates en même temps que la décontamination.
• J'ai titré l'atropine selon la poitrine, la fréquence cardiaque et les aisselles.
• J'ai consulté le protocole local sur les oximes et traité les convulsions.
• J'ai maintenu en observation ceux qui sont arrivés sans symptômes.
• J'ai surveillé la force du cou et la respiration les jours suivants.

Vous voulez pratiquer le raisonnement avec des indices progressifs ? Jouez le cas du jour.

Références

1. Abedin MJ, Sayeed AA, Basher A, et al. Open-label randomized clinical trial of atropine bolus injection versus incremental boluses plus infusion for organophosphate poisoning in Bangladesh. J Med Toxicol. 2012. PMID 22351300.
2. Buckley NA, Eddleston M, Li Y, et al. Oximes for acute organophosphate pesticide poisoning. Cochrane Database Syst Rev. 2011. PMID 21328273.
3. Croskerry P. The importance of cognitive errors in diagnosis and strategies to minimize them. Acad Med. 2003. PMID 12915363.
4. Eddleston M, Buckley NA, Eyer P, Dawson AH. Management of acute organophosphorus pesticide poisoning. Lancet. 2008. PMID 17706760.
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