Vacunas en el embarazo: tos ferina, gripe y covid

Los primeros meses de vida son el periodo de mayor riesgo para tos ferina, influenza y covid grave, y es justamente cuando el bebé todavía no puede ser vacunado o no completó el esquema. La estrategia que cubre ese intervalo es vacunar a la gestante: los anticuerpos producidos por la madre atraviesan la placenta y protegen al recién nacido en las primeras semanas (Havers, 2020).

Tres vacunas hacen este trabajo de rutina: la dTpa (triple bacteriana acelular del adulto, llamada Tdap en Estados Unidos), la vacuna inactivada de influenza y la vacuna de covid. Cada una tiene su propia ventana y un cuerpo de evidencia diferente. La vacuna contra el virus sincicial respiratorio en la gestante tiene una lógica parecida y está tratada en otro texto, sobre la gestante y el bebé.

Este texto recorre lo que los estudios muestran sobre protección del lactante, momento de aplicación y seguridad.

Puntos principales

• La dTpa se recomienda en cada gestación, entre las 27 y las 36 semanas, de preferencia al inicio de la ventana (Havers, 2020).
• Vacunar antes de las 31 semanas dio los mayores niveles de anticuerpo en el cordón de bebés a término (Gomme, 2022).
• La vacuna de influenza puede darse en cualquier trimestre (Grohskopf, 2024), y el efecto en el lactante no varió con la edad gestacional en un ensayo en Nepal (Katz, 2018).
• La vacuna de covid en la gestación se asoció con menos internaciones de lactantes por covid (Halasa, 2022).
• Grandes cohortes encontraron riesgos similares de parto prematuro y de otros desenlaces entre vacunadas y no vacunadas (Fell, 2022; Greenberg, 2023).

Sumario

• Por qué vacunar a la gestante protege al bebé
• Tos ferina: la vacuna en cada gestación
• La ventana de aplicación de la vacuna contra la tos ferina
• Influenza: protección para la madre y para el lactante
• Covid: lo que muestran los estudios
• Seguridad en la gestación
• En la práctica: qué aplicar y cuándo
• Cómo NEXO ayuda a entrenar este razonamiento
• Preguntas frecuentes
• Take-home messages

Por qué vacunar a la gestante protege al bebé

El recién nacido llega al mundo con un sistema inmune poco experimentado y responde mal a las vacunas en las primeras semanas. Durante la gestación, sin embargo, recibe de la madre anticuerpos de la clase IgG, transportados activamente por la placenta. Esta inmunidad pasiva es temporal, pero cubre exactamente los meses en que el bebé es más vulnerable.

La lógica de la vacunación materna es aumentar la cantidad de esos anticuerpos al final de la gestación. Una vacuna aplicada en la madre eleva los títulos maternos, y parte de ellos llega al feto. La transferencia por la placenta comienza en el segundo trimestre y se intensifica en el tercero (Katz, 2018). Por eso importa el momento de la aplicación: la madre necesita algunas semanas para producir anticuerpos, y el feto necesita tiempo para recibirlos.

Quiénes se benefician

El beneficio es doble. La gestante también queda protegida, lo que pesa sobre todo en la influenza y en la covid, en las que el embarazo aumenta el riesgo de enfermedad grave. En Estados Unidos, las gestantes representaron de 24 a 34 de cada 100 internaciones por influenza entre mujeres de 15 a 44 años en cada temporada de 2010 a 2018 (Lindley, 2019). En la covid, gestantes y puérperas infectadas tuvieron más probabilidad de internación en UCI y de ventilación invasiva que mujeres no embarazadas de la misma edad (Allotey, 2020).

Tos ferina: la vacuna en cada gestación

La tos ferina mata sobre todo a lactantes jóvenes. En Estados Unidos, entre 2010 y 2017, hubo 3.928 internaciones por tos ferina en bebés menores de 2 meses, de 262 a 743 por año (Lindley, 2019). En Brasil, entre 2010 y 2015, la incidencia en menores de 1 año fue de 175,20 por 100 mil, y 405 de las 415 muertes por tos ferina ocurrieron en ese grupo de edad (De Barros, 2020).

La enfermedad volvió a crecer. En 2024, Brasil registró 7.438 notificaciones, 34,4 veces el número de 2023, con 30 muertes e internaciones que pasaron de 236 a 739 (Sansone, 2025). El contexto recuerda otra enfermedad prevenible que reapareció cuando cayó la cobertura, la difteria.

La recomendación

El comité estadounidense recomienda una aplicación de Tdap en cada gestación, independientemente de la vacunación previa, entre las 27 y las 36 semanas, de preferencia al inicio de ese período, aunque la vacuna puede administrarse en cualquier momento de la gestación. Si la gestante necesita profilaxis de tétanos por una herida, la elección es la Tdap (Havers, 2020). La repetición en cada gestación tiene una razón biológica: los anticuerpos contra la tos ferina caen rápido después del primer año.

Brasil incluyó la dTpa para gestantes en el calendario nacional en 2014 (De Barros, 2020). La forma en que cada país adapta la misma evidencia está en por qué la misma evidencia genera esquemas diferentes.

Qué muestran los estudios de efectividad

Un metaanálisis de ensayos aleatorizados de vacunas maternas encontró datos de eficacia clínica para la influenza, pero ninguno para la vacuna de tos ferina (de Bruin, 2023). La prueba de protección viene de estudios observacionales en programas nacionales.

En la Comunidad Valenciana, un estudio de casos y controles comparó 22 lactantes con tos ferina confirmada, todos menores de 3 meses, con 66 controles. La efectividad ajustada de la vacunación materna fue de 90,9 de cada 100, con intervalo de confianza de 56,6 a 98,1. La lactancia materna fue la única otra variable que quedó en el modelo final, también con efecto protector (Bellido-Blasco, 2017).

En Australia, una cohorte de 279.418 pares madre-bebé vinculó registros de vacunación y de notificación. La vacuna se aplicó en 51,7 de cada 100 gestaciones, casi siempre entre las 28 y las 31 semanas. La efectividad fue de 70,4 de cada 100 en bebés menores de 2 meses y cayó a 43,3 a los 7 a 8 meses, sin significancia después de los 8 meses (Regan, 2023). La protección es mayor cuando el bebé más la necesita y desaparece cuando el esquema infantil ya está en curso.

La duda de la atenuación

Los anticuerpos maternos pueden reducir la respuesta del bebé a las vacunas del esquema infantil, fenómeno llamado atenuación o blunting. En la cohorte australiana, la efectividad de la tercera aplicación infantil fue menor en los hijos de madres vacunadas, 76,5 contra 92,9 de cada 100, pero eso no se tradujo en más tos ferina (Regan, 2023).

Un metaanálisis de cuatro estudios, con hasta 6 años de seguimiento, estimó un riesgo relativo de 0,71 para tos ferina después del esquema infantil en hijos de madres vacunadas, con intervalo amplio, de 0,38 a 1,32. El modelo matemático de los autores sugiere que una reducción modesta puede quedar oculta durante una década, pero que la vacunación materna sigue siendo ventajosa para proteger al recién nacido (Briga, 2024). La lectura correcta es de incertidumbre a seguir, y no de motivo para suspender la estrategia.

La ventana de aplicación de la vacuna contra la tos ferina

La ventana de 27 a 36 semanas nació de un compromiso: aplicar lo bastante tarde para que los anticuerpos estén altos en el parto, y lo bastante temprano para que haya tiempo de transferencia. Un análisis de cuatro estudios en varios países, con 698 pares madre-bebé vacunados entre 19,6 y 37,1 semanas, modeló el efecto del momento sobre los anticuerpos en la sangre del cordón (Gomme, 2022).

Los bebés a término tuvieron, en promedio, los niveles más altos cuando la madre fue vacunada antes de las 31 semanas. Considerando también los partos prematuros, fue necesario un intervalo de al menos 7,5 semanas entre la vacuna y el parto para alcanzar los niveles más altos. Vacunar más temprano que esos límites dio niveles igualmente altos (Gomme, 2022).

El prematuro

El mensaje para el control prenatal es claro. Aplicar al inicio de la ventana protege también al bebé que nace antes de tiempo, que es justamente el de mayor riesgo. Dejarlo para las últimas semanas puede significar un parto antes de que la transferencia se complete, y eso concuerda con la recomendación estadounidense de preferir el comienzo del período (Havers, 2020).

Cuando la ventana ya pasó

Si la gestante llega tarde al control prenatal, la vacuna aún debe aplicarse, porque puede administrarse en cualquier momento de la gestación (Havers, 2020). En la cohorte australiana, los bebés se consideraron protegidos cuando la vacuna materna se aplicó al menos 14 días antes del parto (Regan, 2023). Una aplicación tardía protege menos al bebé, pero aún protege a la madre, que deja de ser fuente de transmisión.

Influenza: protección para la madre y para el lactante

La vacuna inactivada de influenza se recomienda para gestantes en cualquier trimestre, antes y durante la temporada. La vacuna atenuada, de virus vivo, queda fuera de la gestación, pero puede usarse en el puerperio (Grohskopf, 2024).

Los ensayos aleatorizados

En Malí, un ensayo aleatorizó a 4.193 gestantes de 28 semanas o más a vacuna de influenza o vacuna meningocócica como control. Hasta los 6 meses, la eficacia contra influenza confirmada en el lactante fue de 33,1 de cada 100 en el análisis por intención de tratar y de 37,3 por protocolo. En los primeros 4 meses llegó a 67,9 de cada 100, y cayó después, a medida que disminuyeron los anticuerpos. El ensayo también observó que la vacuna dejó inalterada la frecuencia de bajo peso al nacer (Tapia, 2016).

Sumando los ensayos de influenza materna, un metaanálisis estimó un riesgo relativo de 0,66 para influenza confirmada en laboratorio en el lactante, con dos ensayos y 5.883 bebés (de Bruin, 2023). Para influenza diagnosticada solo por la clínica, el riesgo relativo quedó en 0,99, lo que recuerda que el desenlace elegido cambia la lectura del efecto.

El momento de la aplicación

En Nepal, un ensayo con 3.693 gestantes estratificó la aleatorización por edad gestacional, de 17 a 25 o de 26 a 34 semanas. Los títulos en el cordón tendieron a ser mayores con la vacunación más tardía, sin significancia, y la eficacia no varió según el momento (Katz, 2018). Esto facilita la vida de los programas en los que la gestante llega tarde al control prenatal.

Lo que define el momento, en la influenza, es la temporada. El comité estadounidense admite aplicar al inicio de la oferta, en los meses que anteceden a la circulación, a quienes estarán en el tercer trimestre, porque esto puede proteger al bebé en los primeros meses de vida (Grohskopf, 2024). En el primer y el segundo trimestre, se evita la aplicación muy anticipada para reducir la pérdida de protección a lo largo de la temporada.

Covid: lo que muestran los estudios

El embarazo aumenta el riesgo de covid grave. En una revisión sistemática viva, las gestantes y puérperas con covid tuvieron 2,61 veces más probabilidad de internación en UCI y 2,41 veces más probabilidad de ventilación invasiva que las mujeres no embarazadas en edad reproductiva. La mayor edad materna, la obesidad, las comorbilidades previas, la diabetes gestacional y la preeclampsia se asociaron con complicaciones graves (Allotey, 2020).

Protección del lactante

Un estudio de casos y controles con diseño de prueba negativa, en 30 hospitales estadounidenses, comparó 537 lactantes internados por covid con 512 bebés internados por otras causas. La efectividad de dos aplicaciones de vacuna de ARNm en la gestación contra la internación del bebé fue de 52 de cada 100 en general, 80 en el período de la variante delta y 38 en el de ómicron. Fue de 69 cuando la vacuna se aplicó después de 20 semanas y de 38 en las primeras 20 semanas. Los dos bebés que murieron tenían madres que no fueron vacunadas en la gestación (Halasa, 2022).

Con ómicron predominante, entre 2022 y 2023, la efectividad de al menos una aplicación en la gestación contra la internación del lactante fue de 35 de cada 100 por debajo de 6 meses y de 54 por debajo de 3 meses (Simeone, 2023). El efecto es menor que contra delta y se concentra en los primeros meses, el mismo patrón de caída visto en la tos ferina y en la influenza.

Cómo leer estos números

Los estudios de prueba negativa comparan bebés con el mismo tipo de internación, lo que reduce algunos sesgos, pero dependen de quién acude al hospital y de quién es sometido a prueba. La efectividad también depende de la variante, del tiempo desde la vacuna y de la inmunidad previa de la población. Para entender por qué el mismo efecto relativo produce beneficios absolutos diferentes según el riesgo de base, conviene revisar el concepto de tasa básica.

Seguridad en la gestación

La preocupación más común de quien duda es el bebé. En la encuesta estadounidense de 2019, 15,9 de cada 100 gestantes no vacunadas contra influenza y 17,1 de las no vacunadas con Tdap citaron la seguridad del bebé como motivo (Lindley, 2019). Los datos de grandes cohortes ayudan en esta conversación.

Tos ferina y corioamnionitis

Un estudio anterior había planteado una asociación entre la Tdap en la gestación y la corioamnionitis. En el Vaccine Safety Datalink, una cohorte de 118.211 gestantes, 87 de cada 100 vacunadas, encontró una razón de riesgo ajustada de 0,96, con intervalo de 0,90 a 1,03. También quedaron similares el parto prematuro y los desenlaces neonatales ligados a la corioamnionitis (Greenberg, 2023). La revisión de historias clínicas mostró que el código diagnóstico tiene valor predictivo limitado, una alerta para estudios basados solo en códigos.

Influenza en gestaciones seguidas

Una cohorte de 82.055 personas con dos gestaciones seguidas comparó a quienes fueron vacunadas contra influenza en las dos, 44.879, con quienes no fueron vacunadas en ninguna. La vacunación repetida se asoció a riesgos similares de preeclampsia, desprendimiento de placenta, fiebre, parto prematuro, rotura prematura de membranas, corioamnionitis y bebé pequeño para la edad gestacional, independientemente del intervalo entre las gestaciones (Getahun, 2024).

Covid y desenlaces del parto

En Ontario, entre 85.162 nacimientos, 43.099 fueron de madres vacunadas contra covid en la gestación. El riesgo de parto prematuro quedó igual, con razón de riesgo ajustada de 1,02; el de bebé pequeño para la edad gestacional, 0,98; y el de mortinato fue menor en las vacunadas, 0,65. Los resultados fueron parecidos por trimestre, por producto y por número de aplicaciones (Fell, 2022). El mortinato menor puede reflejar diferencias entre los grupos, y no un efecto protector de la vacuna.

Separar coincidencia de efecto

La gestación tiene eventos frecuentes por sí sola: aborto espontáneo en el primer trimestre, prematuridad, preeclampsia. Cualquier vacuna aplicada a muchas gestantes va a coincidir con algunos de ellos. El razonamiento que separa secuencia temporal de causa está en por qué la secuencia en el tiempo engaña, y los diseños que comparan lo observado con lo esperado están en observado versus esperado. Las reacciones graves son raras, como muestra el texto sobre anafilaxia tras vacuna.

En la práctica: qué aplicar y cuándo

La tabla resume las recomendaciones de las fuentes leídas. Los calendarios nacionales pueden diferir en detalles, y el control prenatal debe seguir el calendario local.

Vacuna	Momento	¿Repetir?	Observación	Fuente
dTpa (Tdap)	27 a 36 semanas, de preferencia al inicio	En cada gestación	Puede darse en cualquier momento si pasó la ventana	Havers, 2020
Influenza inactivada	Cualquier trimestre, según la temporada	En cada temporada	Vacuna atenuada contraindicada en la gestación	Grohskopf, 2024
Covid de ARNm	En la gestación; mayor efecto en el bebé después de 20 semanas	Según el calendario vigente	Protección del lactante mayor en los 3 primeros meses	Halasa, 2022; Simeone, 2023
Profilaxis de tétanos por herida	Cuando está indicada	Evaluar el historial	Usar la Tdap en la gestante	Havers, 2020

La recomendación del profesional

La cobertura sigue baja. En 2022 y 2023, en Estados Unidos, 47,2 de cada 100 mujeres recibieron vacuna de influenza, 55,4 recibieron Tdap en la gestación y 27,3 recibieron el refuerzo bivalente de covid. Quienes recibieron recomendación del profesional tuvieron menos hesitación (Razzaghi, 2023). En 2019, entre mujeres a quienes se ofreció o indicó la vacuna, la cobertura subió a 65,7 de cada 100 en influenza y 70,5 en Tdap; y 37,9 de las no vacunadas con Tdap dijeron que no sabían de la necesidad en cada gestación (Lindley, 2019).

En Brasil, la cobertura de la dTpa en gestantes fue de 9,2 de cada 100 en 2014, 40,4 en 2015 y 33,8 en 2016 (De Barros, 2020). La forma de hacer la recomendación pesa: el texto sobre recomendación presuntiva o participativa muestra cómo empezar la conversación.

Organizar el control prenatal

Una forma simple es atar las vacunas a consultas fijas: la de influenza en la primera consulta de la temporada, la dTpa alrededor de 27 a 28 semanas y la de covid según el calendario en vigor. Explicar que la vacuna protege a la madre y, a través de ella, al bebé da sentido a la repetición en cada gestación. En la decisión compartida, ayuda presentar beneficio y riesgo en la misma escala, como en beneficios y daños.

El registro también cuenta. Anotar la fecha y la edad gestacional de cada vacuna en el carné de la gestante permite comprobar, en el parto, si la dTpa se aplicó a tiempo, y orienta al equipo de la maternidad y al pediatra en la primera consulta del bebé. Cuando la gestante dejó pasar la vacuna de influenza, el puerperio es otra oportunidad, ya que la vacuna inactivada puede darse después del parto (Grohskopf, 2024). La misma visita sirve para recordar que el esquema del bebé comienza en los primeros meses y que la protección recibida de la madre es temporal.

Cómo ayuda NEXO a entrenar ese razonamiento

En NEXO, el caso del día es ficticio, con presentación clínica real y hasta seis pistas progresivas, y tú propones el diagnóstico buscando el código en la CIE-10. Reconocer a un lactante con tos paroxística y apnea, o a una gestante con cuadro respiratorio grave, ejercita la misma lectura de riesgo que orienta la vacunación en el prenatal.

Los límites de uso del juego están descritos en la página de economía de NEXO. Si investigas la enseñanza del razonamiento clínico, la página para investigadores explica cómo ponerte en contacto. Los profesionales que escriben o revisan casos encuentran información en curaduría y en creadores, y las instituciones pueden conocer la propuesta en la página para alianzas. Para entrenar la búsqueda del código, consulta cómo se arma el código de la CIE-10.

Preguntas frecuentes

¿Por qué la dTpa debe repetirse en cada gestación?

Porque los anticuerpos contra la tos ferina caen rápido después del primer año, y el objetivo es tener títulos altos al final de cada gestación para transferirlos al bebé (Havers, 2020).

¿Cuál es el mejor momento para la dTpa?

El inicio de la ventana de 27 a 36 semanas. Vacunar antes de las 31 semanas dio los mayores niveles en el cordón de bebés a término, y un intervalo de al menos 7,5 semanas hasta el parto cubre también a los prematuros (Gomme, 2022).

¿La vacuna de influenza puede darse en el primer trimestre?

Puede. La vacuna inactivada se recomienda en cualquier trimestre (Grohskopf, 2024), y una cohorte con dos gestaciones seguidas encontró riesgos similares de desenlaces adversos entre vacunadas y no vacunadas (Getahun, 2024).

¿Durante cuánto tiempo queda protegido el bebé?

Algunos meses. En la tos ferina, la efectividad cayó de 70,4 de cada 100 antes de los 2 meses a 43,3 a los 7 u 8 meses (Regan, 2023); en la influenza, fue mayor en los 4 primeros meses (Tapia, 2016). El esquema infantil debe seguirse en plazo.

¿La vacuna de la madre interfiere con las vacunas del bebé?

Puede reducir un poco la respuesta a algunas aplicaciones infantiles, pero los estudios disponibles mostraron que eso no aumentó la tos ferina en los bebés (Regan, 2023; Briga, 2024).

¿La vacuna de covid en la gestación causa parto prematuro?

En Ontario, el riesgo de parto prematuro fue igual entre vacunadas y no vacunadas, y los resultados fueron parecidos en todos los trimestres (Fell, 2022).

¿Y si la gestante llegó tarde al prenatal?

Vacunar de todos modos. La dTpa puede aplicarse en cualquier momento de la gestación (Havers, 2020), y la eficacia de la vacuna de influenza en el lactante fue similar con aplicación en el segundo o en el tercer trimestre (Katz, 2018).

Mensajes para llevar

• Vacunar a la gestante protege al bebé en los meses en que aún es vulnerable, por el paso de anticuerpos IgG en la placenta.
• La dTpa va en cada gestación, al inicio de la ventana de 27 a 36 semanas, para cubrir también al prematuro.
• La efectividad contra la tos ferina en el lactante fue de 70 a 90 de cada 100 en los primeros meses en estudios de programas nacionales.
• La vacuna inactivada de influenza puede darse en cualquier trimestre; el momento lo dicta la temporada.
• La vacuna de covid en la gestación redujo internaciones de lactantes, con mayor efecto cuando se aplicó después de las 20 semanas.
• Grandes cohortes encontraron riesgos similares de desenlaces adversos en la gestación entre vacunadas y no vacunadas.
• La recomendación clara del profesional se asocia a más cobertura y a menos hesitación.

Juega el caso del día en NEXO.

Referencias

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