Herpes zóster: vacuna recombinante, quién y cuándo
Índice
- Por qué el herpes zóster pesa más con la edad
- De la vacuna viva a la recombinante adyuvada
- ZOE-50 y ZOE-70: eficacia en el anciano real
- Neuralgia posherpética y duración de la protección
- Inmunosuprimidos: qué muestran los ensayos
- Seguridad: reactogenicidad y Guillain-Barré
- A quién vacunar y cuándo
- Cómo NEXO ayuda a entrenar este razonamiento
- Preguntas frecuentes
- Mensajes para llevar
- Referencias
El herpes zóster es la reactivación de un virus que casi todo adulto lleva desde la infancia. La lesión de piel dura pocas semanas, pero el dolor puede quedarse por meses, y es ese dolor, la neuralgia posherpética, el que hace del zóster un problema del anciano (Kawai, 2014).
La primera vacuna, de virus vivo atenuado, perdía protección rápido. La vacuna recombinante adyuvada, con dos aplicaciones, se probó en dos grandes ensayos, el ZOE-50 y el ZOE-70, y pasó a ser la preferida en Estados Unidos a partir de 2017 (Dooling, 2018). Después vinieron análisis en ancianos frágiles, seguimiento de 11 años y ensayos en inmunosuprimidos.
Este texto recorre esos datos con una pregunta clínica en mente: para quién la vacuna hace diferencia y en qué momento aplicarla.
Puntos principales
- La vacuna recombinante tuvo eficacia superior a 90 de cada 100 contra zóster en todos los rangos de edad de los ensayos, incluso a los 70 años o más (Dooling, 2018).
- La eficacia superó 90 de cada 100 también en los participantes frágiles (Curran, 2021).
- En el año 11 después de la vacuna, la eficacia estimada contra zóster seguía siendo de 82 de cada 100 (Strezova, 2025).
- El comité estadounidense extendió la indicación a inmunosuprimidos a partir de los 19 años (Anderson, 2022).
- La reacción local y sistémica es frecuente; el riesgo de Guillain-Barré, si existe, es muy pequeño (Parikh, 2023).
Sumario
- Por qué el herpes zóster pesa más con la edad
- De la vacuna viva a la recombinante adyuvada
- ZOE-50 y ZOE-70: eficacia en el anciano real
- Neuralgia posherpética y duración de la protección
- Inmunosuprimidos: lo que muestran los ensayos
- Seguridad: reactogenicidad y Guillain-Barré
- A quién vacunar y cuándo
- Cómo NEXO ayuda a entrenar este razonamiento
- Preguntas frecuentes
- Take-home messages
Por qué el herpes zóster pesa más con la edad
Después de la varicela, el virus varicela-zóster queda latente en neuronas de ganglios sensitivos. Cuando la inmunidad celular específica cae, con la edad o con inmunosupresión, se reactiva y baja por el nervio hasta la piel del dermatoma correspondiente. El resultado es la erupción dolorosa en franja, casi siempre de un solo lado del cuerpo (Dooling, 2018).
En una revisión sistemática de 130 estudios en 26 países, la incidencia quedó entre 3 y 5 por 1.000 personas-año en América del Norte, Europa y la región Asia-Pacífico, con aumento progresivo después de los 50 años. La recurrencia varió de 1 a 6 de cada 100 personas, y la hospitalización, de 2 a 25 por 100 mil personas-año, más alta entre los ancianos (Kawai, 2014).
La neuralgia posherpética
La complicación más común es el dolor que persiste después de que la piel cicatriza. El riesgo de neuralgia posherpética varió de 5 a más de 30 de cada 100 personas con zóster, según la definición y la edad de la población estudiada, y más de 30 de cada 100 personas con neuralgia todavía tenían dolor después de un año (Kawai, 2014). El dolor afecta el sueño, el ánimo y las actividades del día a día, y el riesgo de desarrollarla crece con la edad (Dooling, 2018).
Otras complicaciones incluyen el zóster oftálmico, con riesgo para la visión, y cuadros neurológicos. En inmunosuprimidos, la enfermedad puede diseminarse y la carga de complicaciones es mayor (Bardach, 2021).
Lo que se sabe en Brasil y en América Latina
Una revisión sistemática latinoamericana reunió 26 estudios, la mayoría brasileños. Ninguno midió la incidencia en la población general; en los grupos de mayor riesgo, la densidad de incidencia fue de 6,4 a 36,5 por 1.000 personas-año, y la edad mayor de 50 años fue el principal factor de riesgo (Bardach, 2021).
Un panel Delphi con especialistas brasileños estimó que la fracción de pacientes ambulatorios con neuralgia posherpética sube de 4 de cada 100 entre 50 y 59 años a 14 de cada 100 a los 80 años o más. Cada episodio exigió de 2 a 3 consultas, la hospitalización varió de 1 a 8 de cada 100 pacientes y el diagnóstico fue clínico en 93 de cada 100 (Bagattini, 2025). Es una estimación de especialistas, útil mientras faltan datos poblacionales.
De la vacuna viva a la recombinante adyuvada
La primera vacuna contra el herpes zóster usaba la misma cepa atenuada de la vacuna de varicela, en mayor concentración, aplicada una vez. Reducía el zóster, pero la protección caía bastante después del primer año: a los 6 años, la efectividad estimada ya estaba por debajo de 35 de cada 100 (Dooling, 2018). Por ser de virus vivo, quedaba contraindicada en buena parte de los inmunosuprimidos, justamente el grupo de mayor riesgo.
La vacuna recombinante sigue otra lógica. Contiene solo una proteína del envoltorio viral, la glicoproteína E, combinada con un adyuvante, el AS01B, y se aplica por vía intramuscular en dos dosis, con un intervalo de 2 a 6 meses (Dooling, 2018). Sin virus replicante, puede usarse en inmunosuprimidos y al mismo tiempo que los antivirales (Anderson, 2022).
El papel del adyuvante
El objetivo de la vacuna es la inmunidad celular, la misma que falla cuando el virus se reactiva. En el seguimiento a largo plazo, las respuestas de anticuerpos y de linfocitos T CD4 específicos se mantuvieron en meseta, más de 5 y cerca de 7 veces por encima del nivel prevacunal (Strezova, 2025). La contrapartida clínica del adyuvante es la reactogenicidad, que se discute más adelante.
ZOE-50 y ZOE-70: eficacia en el anciano real
Los dos ensayos de fase 3 se llevaron a cabo en paralelo, en los mismos centros y con los mismos métodos. El ZOE-50 aleatorizó adultos de 50 años o más; el ZOE-70, adultos de 70 años o más, siempre en proporción de 1 a 1 entre vacuna y placebo (Curran, 2021). El seguimiento medio fue de 3,2 años en el ZOE-50 y de 3,7 años en el ZOE-70 (Dooling, 2018).
Los resultados
En el ZOE-50, la eficacia contra el zóster fue de 96,6 de cada 100 entre 50 y 59 años y de 97,4 entre 60 y 69 años. En los datos agrupados de los dos ensayos, fue de 91,3 de cada 100 en los participantes de 70 años o más. En ese rango, la eficacia en el primer año fue de 97,6 y se mantuvo en 84,7 o más en los tres años siguientes (Dooling, 2018).
Ese patrón es lo que más diferencia a la recombinante de la vacuna viva. La eficacia casi no cae con la edad, lo contrario de lo que se espera de una vacuna en un sistema inmunitario envejecido.
Fragilidad
Los ancianos frágiles suelen quedar fuera de los ensayos, y eso deja dudas sobre el resultado en la consulta. El análisis ZOE-Frailty construyó un índice de fragilidad validado con los datos de los dos ensayos e incluyó a 92 de cada 100 de los 29.305 participantes. La media de edad fue de 68,8 años; 45,6 de cada 100 eran prefrángiles y 11,3 de cada 100, frágiles. La proporción de frágiles subió de 5,7 de cada 100 entre 50 y 59 años a 22,7 de cada 100 a los 80 años o más (Curran, 2021).
La eficacia contra el zóster quedó por encima de 90 de cada 100 en todos los grupos: 95,8 en los no frágiles, 90,4 en los prefrángiles y 90,2 en los frágiles. Las respuestas inmunes se mantuvieron por encima del nivel prevacunal durante al menos tres años en todos ellos, y la proporción de participantes con reacción adversa solicitada tendió a bajar a medida que aumentaba la fragilidad (Curran, 2021).
Enfermedades de base
Otro análisis agrupado examinó las condiciones médicas al inicio del estudio. La eficacia varió de 84,5 de cada 100 en personas con enfermedad respiratoria a 97,0 en personas con enfermedad coronaria; fue de 91,2 en la diabetes y de 88,8 en el asma. Incluso entre los participantes con seis o más de esas condiciones, la estimación quedó por encima de 90 de cada 100, con intervalos de confianza superpuestos entre los grupos (Oostvogels, 2019).
Los dos análisis fueron financiados por el fabricante y son post hoc, lo que exige cautela al leer los subgrupos. Aun así, el mensaje para el clínico es directo: la edad avanzada, la fragilidad y la multimorbilidad no son motivo para dejar de vacunar.
Neuralgia posherpética y duración de la protección
Evitar el zóster ya evita el dolor, pero la pregunta clínica es más precisa: ¿la vacuna reduce la neuralgia posherpética? En los ensayos, la eficacia contra la neuralgia posherpética fue de 91,2 de cada 100 en los participantes de 50 años o más y de 88,8 de cada 100 en los de 70 años o más (Dooling, 2018).
El dolor de quien tuvo zóster aun estando vacunado
Como la vacuna evita la mayor parte de los episodios, quedan pocos para comparar el dolor entre vacunados y no vacunados. En un análisis de tres ensayos, la duración del dolor clínicamente relevante fue menor en los vacunados, pero sin significancia estadística en el ZOE-50 y en el ZOE-70, por el pequeño número de episodios. En el ZOE-70, la vacuna redujo en 39,6 de cada 100 el uso de analgésico y en 49,3 de cada 100 la duración de ese uso entre los que tuvieron herpes zóster (Kim, 2023).
Cuánto tiempo dura la protección
El ZOE-LTFU siguió a participantes de los dos ensayos a partir de unos 5 años después de la vacuna, durante 6 años más. En el análisis interino, la eficacia contra herpes zóster fue de 81,6 de cada 100 entre 5,6 y 9,6 años después de la vacunación, y de 73,2 en el año 10 (Strezova, 2022).
En el análisis final, con 7.273 participantes y una edad media de 67,3 años en la vacunación, la eficacia durante el seguimiento fue de 79,8 de cada 100 en los vacunados a los 50 años o más y de 73,2 en los vacunados a los 70 años o más. Contra neuralgia posherpética, fue de 87,5. Desde el primer mes después de la segunda aplicación hasta el final del estudio, la eficacia acumulada fue de 87,7 de cada 100, y en el año 11 todavía era de 82,0 (Strezova, 2025).
Hay un límite de diseño. Como el grupo placebo fue vacunado al final de los ensayos originales, el seguimiento usó un control histórico construido con datos del placebo del ZOE-50 y del ZOE-70 (Strezova, 2025). La estimación es sólida para la duración, pero depende del supuesto de que la incidencia sin vacuna sería parecida a la observada años antes.
En la vida real
Estudios observacionales estadounidenses confirmaron la protección fuera de los ensayos, con cifras menores. En Medicare, en personas de 65 años o más, la efectividad fue de 70,1 de cada 100 con dos aplicaciones y de 56,9 con una. En otras dos bases, con adultos de 50 años o más, quedó en 83,5 y 85,5 de cada 100 (Parikh, 2023). La revisión, financiada por el fabricante, también mostró efectividad mayor con dos aplicaciones que con una, sobre todo en ancianos e inmunosuprimidos, y que cerca de dos tercios de las personas completaron el esquema entre 2 y 6 meses.
La diferencia entre ensayo y vida real tiene explicaciones conocidas: poblaciones más enfermas, inclusión de inmunosuprimidos, diagnóstico por código de historia clínica y esquemas incompletos. Para entender por qué el mismo efecto relativo produce beneficios absolutos diferentes según el riesgo de base, vale revisar el concepto de tasa básica.
Inmunosuprimidos: qué muestran los ensayos
Las personas inmunosuprimidas tienen el mayor riesgo de herpes zóster y de complicaciones. Los receptores de trasplante autólogo de células madre y los pacientes con neoplasias hematológicas llegan a tasas de cerca de 30 por 1.000 personas-año; los receptores de órganos sólidos y los pacientes con tumores sólidos, de 22 a 28 por 1.000 (Marra, 2024).
El trasplante autólogo
El ZOE-HSCT aleatorizó a 1.846 adultos sometidos a trasplante autólogo de células madre, con la primera aplicación entre 50 y 70 días después del trasplante y la segunda 1 a 2 meses después (Stadtmauer, 2021). La eficacia contra herpes zóster fue de 68,2 de cada 100 (Anderson, 2022). Por enfermedad de base, varió de 42,5 a 82,5 de cada 100, con significancia en el linfoma no Hodgkin de células B y en el mieloma múltiple; en el linfoma, la protección fue alta incluso con una respuesta de anticuerpos menor (Stadtmauer, 2021).
Otros grupos
En análisis post hoc de pacientes con neoplasias hematológicas, la eficacia fue de 87,2 y 90,5 de cada 100. Para personas que viven con VIH, receptores de trasplante renal y pacientes con tumores sólidos, los ensayos midieron respuesta inmunitaria y seguridad, sin potencia para eficacia clínica (Anderson, 2022).
Un metaanálisis de siete ensayos aleatorizados en inmunosuprimidos estimó una reducción de 81 de cada 100 en la incidencia de herpes zóster en comparación con placebo (riesgo relativo de 0,19), con heterogeneidad moderada. El trasplante y la neoplasia previa se asociaron a una respuesta inmunitaria menor, y los eventos adversos graves y las muertes fueron similares en los dos grupos (Marra, 2024).
La recomendación estadounidense
En octubre de 2021, por 15 votos a 0, el ACIP recomendó dos aplicaciones para adultos de 19 años o más que están o estarán inmunosuprimidos por enfermedad o tratamiento. La orientación clínica tiene tres puntos prácticos: vacunar antes de la inmunosupresión cuando sea posible; en caso contrario, elegir una fase de enfermedad estable e inmunosupresión menor; y, cuando haya beneficio en proteger rápido, acortar el intervalo entre las aplicaciones a 1 o 2 meses (Anderson, 2022).
El mismo documento registra que la vacuna puede aplicarse en quien ya recibió la vacuna de varicela y durante el uso de antivirales, ya que no contiene virus vivo (Anderson, 2022).
Seguridad: reactogenicidad y Guillain-Barré
La vacuna recombinante es reactogénica, y el paciente necesita saberlo antes de la primera aplicación. En los ensayos, reacciones locales de grado 3, lo bastante fuertes para impedir las actividades habituales, ocurrieron en 9,4 de cada 100 vacunados, frente a 0,3 con el placebo; reacciones sistémicas de grado 3, como mialgia, fatiga, cefalea, escalofríos y fiebre, en 10,8 de cada 100, frente a 2,4 (Dooling, 2018).
Las reacciones más comunes, de cualquier intensidad, fueron dolor en el sitio (78 de cada 100), mialgia (45) y fatiga (45). Las reacciones sistémicas de grado 3 fueron más frecuentes después de la segunda aplicación. Los eventos adversos graves ocurrieron en proporción similar en los grupos vacuna y placebo (Dooling, 2018). El ACIP orienta incentivar a la persona a completar el esquema incluso después de una reacción de grado 1 a 3 que no sea anafilaxia (Anderson, 2022).
Vigilancia después de la licencia
El Vaccine Safety Datalink siguió 647.833 aplicaciones en adultos de 50 años o más y no detectó un aumento sostenido de riesgo para ninguno de los 10 desenlaces monitorizados, entre ellos accidente cerebrovascular, anafilaxia y Guillain-Barré (Nelson, 2023). Un barrido de más de 1 millón de aplicaciones en una base de seguro privado encontró agrupamientos de fiebre, mialgia, síncope y reacciones locales en los primeros días, compatibles con el perfil conocido, y ningún agrupamiento de Guillain-Barré (Yih, 2022).
En la base de Medicare, sin embargo, una serie de autocontrol encontró un riesgo relativo de 2,84 de Guillain-Barré en los 42 días siguientes a la vacuna, lo que corresponde a cerca de 3 por millón de aplicaciones. El propio herpes zóster eleva el riesgo de Guillain-Barré, lo que puede confundir la asociación, y la ficha técnica estadounidense pasó a mencionar el posible riesgo (Parikh, 2023). Los métodos que separan señal de coincidencia, como la comparación entre observado y esperado, están en el texto sobre causalidad de eventos adversos.
Pesar el riesgo contra el beneficio
Un exceso de cerca de 3 por millón debe leerse junto a lo que evita la vacuna: herpes zóster en 3 a 5 de cada 1.000 personas por año y neuralgia en parte de ellas (Kawai, 2014). El razonamiento es el mismo de cuando el riesgo es real y debe pesarse contra el beneficio, y la conversación con el paciente gana cuando los dos números aparecen en la misma frecuencia, como se discute en beneficios y daños.
¿Un efecto fuera del objetivo?
Un estudio de Gales aprovechó una regla de elegibilidad por fecha de nacimiento y encontró una reducción de 3,5 puntos porcentuales en nuevos diagnósticos de demencia en 7 años, o 20 de cada 100 en términos relativos, entre los elegibles para la vacuna (Eyting, 2025). El dato es de la vacuna viva, y no de la recombinante, y todavía no entra en ninguna recomendación. Sirve como hipótesis, no como argumento de consultorio.
A quién vacunar y cuándo
La tabla resume las indicaciones estadounidenses, las únicas con documento completo entre las fuentes leídas. La forma en que cada país adapta la misma evidencia a su propio calendario está en por qué la misma evidencia genera esquemas diferentes.
| Situación | Indicación | Esquema | Fuente |
|---|---|---|---|
| Inmunocompetente de 50 años o más | Dos aplicaciones de la recombinante | Segunda aplicación 2 a 6 meses después de la primera | Dooling, 2018 |
| Ya vacunado con la vacuna viva | Recombinante recomendada | Mismo esquema de dos aplicaciones | Dooling, 2018 |
| Inmunosuprimido de 19 años o más | Dos aplicaciones de la recombinante | Intervalo de 1 a 2 meses si es preciso proteger rápido | Anderson, 2022 |
| Herpes zóster previo | Vacunar, pues el herpes zóster recurre | Esperar el fin del episodio agudo | Anderson, 2022; Dooling, 2018 |
| Embarazo | Aplazar hasta después del embarazo | Prueba de embarazo innecesaria | Anderson, 2022 |
| Anafilaxia previa a un componente | Contraindicada | Debe evitarse la vacuna | Dooling, 2018 |
El momento adecuado en el inmunosuprimido
El mejor momento es antes de comenzar quimioterapia, biológico o inmunosupresor en alta intensidad. Cuando el tratamiento ya comenzó, la elección recae sobre una ventana de enfermedad estable. En el trasplante autólogo, el ensayo aplicó la primera dosis entre 50 y 70 días después del procedimiento, con respuesta inmune robusta y persistente (Stadtmauer, 2021).
Retrasos y esquemas interrumpidos
Si pasaron más de 6 meses desde la primera dosis, no es necesario reiniciar el esquema; basta con aplicar la segunda. Si la segunda se dio antes de 4 semanas, no vale y debe repetirse al menos 4 semanas después (Anderson, 2022). La vacuna puede aplicarse el mismo día que otras vacunas inactivadas, en sitios anatómicos diferentes, lo que ayuda a combinar la visita con la vacuna contra el virus sincicial respiratorio en el adulto mayor.
La conversación en la consulta
La reactogenicidad es la principal razón por la que la persona abandona la segunda dosis. Avisar con antelación que el brazo puede doler y que se esperan uno o dos días de malestar reduce la sorpresa. La forma de hacer la recomendación también pesa: el texto sobre recomendación presuntiva o participativa muestra cómo comenzar la conversación.
Cómo NEXO ayuda a entrenar este razonamiento
En NEXO, el caso del día es ficticio, con presentación clínica real y hasta seis pistas progresivas, y tú propones el diagnóstico buscando el código en la CIE-10. Reconocer una erupción en franja unilateral, un dolor neuropático que persiste o un paciente en quimioterapia en las pistas ejercita la misma lectura de riesgo que orienta la indicación de la vacuna.
Los límites de uso del juego están descritos en la página de economía de NEXO. Si investigas la enseñanza del razonamiento clínico, la página para investigadores explica cómo entrar en contacto. Los profesionales que escriben o revisan casos encuentran información en curaduría y en creadores, y las instituciones pueden conocer la propuesta en la página para alianzas. Para entrenar la búsqueda del código, consulta cómo se arma el código de la CIE-10.
Preguntas frecuentes
¿Quien ya tuvo herpes zóster debe vacunarse?
Debe. El herpes zóster puede volver, y la recurrencia llegó a 5 o 6 de cada 100 personas en los estudios de seguimiento más largo (Kawai, 2014). El ACIP recomienda la vacuna para quien tiene antecedente de herpes zóster, después del fin del episodio agudo (Anderson, 2022; Dooling, 2018).
¿Quien recibió la vacuna viva debe recibir la recombinante?
Debe, según el ACIP, que aprobó esta recomendación por 12 votos a 3. La protección de la vacuna viva cae bastante en los primeros años (Dooling, 2018).
¿Una sola dosis protege?
Protege menos. En Medicare, la efectividad fue de 56,9 de cada 100 con una dosis y de 70,1 con dos (Parikh, 2023). El esquema completo tiene dos dosis.
¿La protección termina después de algunos años?
Los datos disponibles muestran eficacia de 82 de cada 100 en el año 11, con respuesta inmune en meseta (Strezova, 2025). Hasta ahora, ninguna recomendación incluye refuerzo.
¿Debe vacunarse el adulto mayor frágil?
Debe. La eficacia fue de 90,2 de cada 100 en los participantes frágiles de los ensayos, y las reacciones tendieron a ser menos frecuentes con el aumento de la fragilidad (Curran, 2021).
¿Se puede vacunar durante el tratamiento con antiviral?
Se puede. La vacuna recombinante no contiene virus vivo, y el antiviral no interfiere en ella (Anderson, 2022).
¿La vacuna causa Guillain-Barré?
Un estudio en Medicare estimó cerca de 3 por millón de dosis adicionales en las seis semanas posteriores a la vacuna, con posible confusión por el propio herpes zóster, y otras bases no confirmaron la señal (Parikh, 2023; Nelson, 2023). Quien tuvo Guillain-Barré debe discutir la decisión con el médico.
Mensajes para llevar
- El herpes zóster es la reactivación del virus de la varicela, y el riesgo y la neuralgia posherpética crecen con la edad.
- La vacuna recombinante adyuvada tuvo eficacia superior a 90 de cada 100 en todas las edades evaluadas.
- La fragilidad y la multimorbilidad no redujeron la eficacia de forma relevante.
- La protección se mantuvo en cerca de 80 de cada 100 durante 11 años.
- Los inmunosuprimidos se benefician y deben vacunarse, de preferencia antes de la inmunosupresión.
- La reacción local y sistémica es frecuente; avisar antes ayuda a completar el esquema.
- El riesgo de Guillain-Barré, si existe, es del orden de pocos por millón.
Juega el caso del día en NEXO.
Referencias
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- Bardach AE, Palermo C, Alconada T, Sandoval M, et al. Herpes zoster epidemiology in Latin America: A systematic review and meta-analysis. PLoS One. 2021;16(8):e0255877. PMID 34383851. DOI 10.1371/journal.pone.0255877.
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- Curran D, Kim JH, Matthews S, Dessart C, et al. Recombinant Zoster Vaccine Is Efficacious and Safe in Frail Individuals. J Am Geriatr Soc. 2021;69(3):744-752. PMID 33197294. DOI 10.1111/jgs.16917.
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