Diagnóstico con pocos recursos: el examen junto al paciente

Una niña de 3 años llega a un puesto de salud rural al final de la tarde. La madre cuenta que la fiebre comenzó hace dos días y que hoy su hija respira rápido y casi no mama. No hay rayos X, no hay laboratorio abierto, y la energía eléctrica se corta de vez en cuando. En la sala hay un estetoscopio, un reloj, una caja de pruebas rápidas de malaria, un oxímetro de pulso y, desde hace pocos meses, un aparato portátil de ultrasonido. La escena es ficticia y fue escrita para enseñanza.

Este texto trata del diagnóstico con pocos recursos. La propuesta es mirar lo que muestran los estudios sobre el examen del niño enfermo, la prueba rápida, el oxímetro y el ultrasonido a la cabecera en países de renta baja y media, y lo que cada herramienta aporta al razonamiento. Si juegas el caso del día en NEXO, vas a reconocer el desafío: las pistas llegan poco a poco y el razonamiento tiene que avanzar con lo que se tiene.

Puntos principales

• La Atención Integrada a las Enfermedades Prevalentes de la Infancia organiza el examen del niño enfermo, pero en un estudio nacional se aplicó en cerca de 30 de cada 100 ítems.
• La frecuencia respiratoria, central para el diagnóstico de neumonía, se contó en pocas consultas.
• La malaria tiene un cuadro clínico indistinguible de otras fiebres, y la prueba rápida da resultado en menos de 30 minutos.
• Sumar el oxímetro a la AIEPI aumentó el diagnóstico de neumonía grave en puestos rurales.
• El ultrasonido a la cabecera lo realizaron parteras, enfermeros, técnicos y agentes comunitarios después de un entrenamiento corto.
• La carga de trabajo, la falta de pruebas, la energía inestable y el internet deficiente aparecen como barreras en los estudios.

Qué cambia cuando faltan exámenes

En un hospital bien equipado, la duda diagnóstica suele convertirse en una solicitud de examen. En un puesto rural, la duda debe resolverse con lo que está en la sala o con una decisión de trasladar. Esa diferencia cambia el orden del razonamiento. La probabilidad pretest deja de ser un concepto de examen y pasa a ser la herramienta principal, porque casi nada se va a confirmar después.

Un estudio nacional en Malawi describe bien esa situación. Los autores observaron que, cuando la evaluación recomendada no se realiza por completo, el relato de quien cuida al niño y la prevalencia esperada de la enfermedad terminan formando buena parte de la base del diagnóstico (Uwemedimo y colaboradores, 2018). En otras palabras, la tasa básica entra en el razonamiento quiera el profesional o no. La pregunta es si entra de forma consciente.

El traslado también es una decisión diagnóstica

Enviar al paciente a un nivel más alto de atención responde a una pregunta que el puesto no puede responder por sí solo. La AIEPI fue diseñada por la Organización Mundial de la Salud y Unicef justamente para guiar esa decisión, con algoritmos en etapas: evaluación, clasificación, tratamiento y consejería (Uwemedimo y colaboradores, 2018). La clasificación de gravedad es el punto en que el algoritmo separa a quien puede ser tratado en el lugar de quien necesita ser remitido.

En el ensayo realizado en el sur de Etiopía, la mayor parte de los niños con neumonía grave fue remitida al hospital, 116 de 148 después de ajustar el efecto de los conglomerados, y no hubo diferencia en el número de remisiones entre los puestos con y sin oxímetro (Tesfaye y colaboradores, 2020). Encontrar más niños graves y lograr llevarlos al hospital son etapas diferentes, y cada una depende de cosas distintas.

Qué enseña la escena

La niña tiene fiebre, respiración rápida y dificultad para mamar. La primera hipótesis que suele venir a la mente en área endémica es malaria. Pero la infección por el parásito produce un cuadro clínico indistinguible del causado por otros agentes que provocan fiebre, y por eso el diagnóstico rápido y preciso es parte central del manejo (Cunningham y colaboradores, 2019). La escena también es un recordatorio de razonamiento: encontrar una explicación para la fiebre no autoriza a dejar de examinar la respiración.

La historia clínica como primer instrumento

En el caso de la niña, algunas preguntas cambian mucho la clasificación. La AIEPI considera signos generales de peligro la incapacidad de beber o mamar, vomitar todo lo que ingiere, convulsiones y letargo o inconsciencia (Tesfaye y colaboradores, 2020). Dos de esos signos pueden obtenerse de la conversación con la madre antes de cualquier examen. La niña que casi no mama ya entra en esa lista.

El texto sobre signos, síntomas e historia muestra cómo escuchar el relato sin perder lo más importante que trae el paciente. En lugares con pocos recursos, la historia también debe incluir el contexto, porque cambia la decisión de dar el alta o derivar.

Preguntas que cambian la conducta

Las preguntas siguientes siguen los signos generales de peligro y los síntomas que usa la AIEPI para clasificar al niño (Tesfaye y colaboradores, 2020; Uwemedimo y colaboradores, 2018).

En la práctica, esto significa preguntar si el niño puede beber o mamar, si vomita todo lo que ingiere, si tuvo convulsión, si está letárgico o difícil de despertar, si hay tos o dificultad para respirar y desde cuándo comenzó la fiebre.

El contexto también entra en el razonamiento

Saber que la familia vive lejos pesa en la decisión de dar el alta a un niño con dudas. Saber que el puesto se quedó sin prueba rápida ayuda a entender decisiones anteriores. En Ghana, los profesionales contaron que, cuando faltaban pruebas, volvían al abordaje sindrómico, tratando la fiebre como malaria sin confirmación (Febir y colaboradores, 2015). Preguntar si al niño se le hizo una prueba antes, y con qué resultado, forma parte de la historia.

El examen físico organizado por protocolo

La AIEPI se usa desde hace más de dos décadas en más de 100 países como estrategia principal para mejorar el manejo de la neumonía infantil en lugares con pocos recursos (Uwemedimo y colaboradores, 2018). Entre los elementos de la evaluación están la frecuencia respiratoria, cuando hay tos, la búsqueda de anemia, la temperatura y el nivel de respuesta del niño. Para reconocer neumonía, el algoritmo usa signos clínicos como respiración rápida, incapacidad de beber o mamar y balanceo de la cabeza (Tesfaye y colaboradores, 2020).

El problema es que el protocolo rara vez se sigue por completo. En el estudio nacional de Malaui, los profesionales completaron en promedio cerca de 30 de cada 100 ítems de la AIEPI en cada atención. De los 573 niños que cumplían los criterios de neumonía, 118 recibieron ese diagnóstico, lo que da cerca de 1 de cada 5 (Uwemedimo y colaboradores, 2018). El mismo estudio asoció una mejor sensibilidad al tipo de profesional y a una mayor adherencia a la AIEPI.

Por qué el protocolo queda a medias

En Ghana, los profesionales veían la AIEPI como importante, pero imposible de aplicar por completo debido a la carga de trabajo. Relataron que el seguro nacional de salud aumentó la demanda de servicios y, con ella, el volumen de atenciones (Febir y colaboradores, 2015). Los mismos profesionales citaron falta de pruebas rápidas durante largos periodos y desconfianza en la calidad de la prueba cuando el resultado era negativo en un niño con un cuadro que parecía malaria.

Contar la respiración

En Malaui, la frecuencia respiratoria se evaluó en solo 16 de cada 100 atenciones (Uwemedimo y colaboradores, 2018). Los autores del estudio etíope añaden que los profesionales de salud suelen confundir neumonía con neumonía grave por dificultad para interpretar los signos de peligro (Tesfaye y colaboradores, 2020). Los dos hallazgos ayudan a entender por qué se probó una medida objetiva, como la saturación de oxígeno, como complemento.

Pruebas rápidas y oxímetro: malaria e hipoxemia

Durante mucho tiempo, la microscopía fue la base del diagnóstico parasitológico de la malaria, pero la mayor parte de los diagnósticos se basaba en una evaluación clínica imprecisa. Las pruebas rápidas ganaron espacio porque ofrecen un diagnóstico preciso y sortean los obstáculos de la microscopía en los servicios periféricos: costo del equipo, reactivos inestables, necesidad de energía eléctrica y de personal calificado (Cunningham y colaboradores, 2019).

En 2008, la Organización Mundial de la Salud invitó a fabricantes certificados para la primera ronda del programa de pruebas de productos, realizada en el CDC, que evaluó la exactitud de detección, la confiabilidad y la estabilidad al calor. El programa continuó durante diez años y ayudó a orientar compras y políticas (Cunningham y colaboradores, 2019). El texto sobre fiebre en el viajero muestra el mismo razonamiento del lado de quien regresa de un área endémica.

Qué limita la prueba rápida en la práctica

Los profesionales entrevistados en Ghana señalaron problemas concretos (Febir y colaboradores, 2015).

Relataron falta de pruebas durante largos periodos y suministro irregular por la cadena de suministro, con regreso al abordaje sindrómico cuando se agotaba el stock. También contaron que desconfiaban de los resultados negativos cuando el cuadro parecía malaria, que se preocupaban por la calidad de las pruebas y por los falsos negativos, y que percibían que el seguro no reembolsaría el antimalárico sin una prueba positiva.

Fiebre, malaria y el hábito de tratar sin testear

La falta de adherencia a pruebas parasitológicas negativas se describió en varios lugares, incluso en un hospital del distrito de Kintampo, en Ghana, y se convirtió en foco de estudios sobre el diagnóstico de malaria basado en prueba (Febir y colaboradores, 2015). Para el razonamiento, el punto es simple: una prueba negativa que no cambia la conducta deja de servir como prueba. El texto sobre resistencia antimicrobiana y la lógica del AWaRe discute un dilema parecido con antibióticos.

Oxímetro de pulso: medir lo que el ojo no ve

Los signos clínicos que usa la AIEPI, como respiración rápida, incapacidad de beber o mamar y balanceo de la cabeza, no identifican al niño con hipoxemia y neumonía grave con la misma precisión que el oxímetro de pulso (Tesfaye y colaboradores, 2020). Antes del estudio etíope, ninguno de los centros y puestos de salud del área tenía oxímetro.

En el ensayo aleatorizado por conglomerados, la mitad de los centros usó la AIEPI con un oxímetro pediátrico de dedo y la otra mitad usó solo la AIEPI. Agregar el oxímetro aumentó el diagnóstico de neumonía grave, con razón de momios ajustada de 5,4 (Tesfaye y colaboradores, 2020). El aparato no trata a nadie, pero muestra quién necesita otro nivel de cuidado.

En el estudio, la saturación se midió con el niño calmado, con un oxímetro pediátrico de dedo, registrando el valor solo cuando la curva de pulso era regular y de buena amplitud y exigiendo saturación estable durante 1 minuto antes de anotar (Tesfaye y colaboradores, 2020).

Ultrasonido a la cabecera del paciente y sus límites

Una revisión sistemática sobre ultrasonido a la cabecera del paciente en atención primaria de países de ingresos bajos y medios encontró uso en obstetricia, ginecología, emergencia, enfermedades infecciosas y afecciones cardíacas, abdominales y pulmonares. Diez de las publicaciones trataban de obstetricia (Abrokwa y colaboradores, 2022). En lugares sin tomografía, el ultrasonido puede ser la única forma de imagen para tuberculosis extrapulmonar, y el protocolo FASH busca derrame pericárdico, derrame pleural, ascitis y ganglios linfáticos abdominales (Tran y colaboradores, 2021).

También hay programas de formación específicos, como el PURLS, orientado al uso del ultrasonido en escenarios con pocos recursos y en infecciones tropicales (Burleson y colaboradores, 2020).

Qué muestran los estudios

Uso	Escenario	Hallazgo principal	Fuente
Neumonía infantil	Emergencia en Nepal, 366 niños	Ultrasonido pulmonar por clínicos con buen desempeño frente a la radiografía	Amatya 2023
Causa del choque	Hospital en la India, 130 pacientes	Protocolo RUSH rápido y con buena concordancia, peor en el choque distributivo	Rahulkumar 2019
Emergencia general	Adís Abeba, 118 pacientes	La conducta cambió en 53 pacientes después del examen	Stachura 2017
Insuficiencia cardíaca	Ruanda y escenarios rurales	El ultrasonido ayudó donde el examen físico falla para enfermedad mitral no grave	Klassen 2022
Hepatitis B	Malaui, 111 pacientes	Protocolo PUSH para apoyar el inicio de antiviral	Heller 2024

En Nepal, la ecografía pulmonar realizada por clínicos en niños con sospecha de neumonía mostró buen desempeño en comparación con la radiografía de tórax (Amatya y colaboradores, 2023). El patrón de comparación fue la neumonía radiográfica, definida por un panel de radiólogos con la metodología de la OMS para radiografías en estudios epidemiológicos. Los clínicos hacían la ecografía antes de la radiografía, sin ver las imágenes ni el informe. Los propios autores recuerdan el límite principal: la radiografía, usada como referencia, tiene sensibilidad limitada para neumonía. Aun así, es el patrón usado en la práctica para diagnosticar neumonía en niños, y muchos servicios remotos no cuentan con rayos X.

En una emergencia con pocos recursos en India, el protocolo RUSH ayudó a separar tipos de choque, con buena concordancia y menor desempeño en el choque distributivo (Rahulkumar y colaboradores, 2019). En Adís Abeba, una lista fija de exámenes de ecografía en la emergencia llevó a un cambio de conducta en 53 de los 118 pacientes evaluados, con 338 exámenes hechos en total (Stachura y colaboradores, 2017). En insuficiencia cardíaca, la ecografía hecha sin cardiólogo ayudó en lugares rurales donde el examen físico es poco sensible para enfermedad mitral no grave (Klassen y colaboradores, 2022). En Malaui, el protocolo PUSH usó la ecografía para apoyar la decisión de iniciar antiviral en la hepatitis B crónica (Heller y colaboradores, 2024).

Quién hace el examen

La revisión de 36 publicaciones encontró ecografía a pie de cama hecha por parteras, enfermeros, clinical officers, médicos, técnicos y agentes comunitarios de salud, en general después de un entrenamiento corto (Abrokwa y colaboradores, 2022). El entrenamiento incluía clases teóricas, práctica con las manos y sesiones de exámenes supervisados y no supervisados. En uno de los estudios, en Guatemala, enfermeras de comunidades rurales aprendieron a usar una sonda conectada a un laptop en una semana de clases y práctica supervisada con gestantes.

Barreras que van más allá de la técnica

La misma revisión enumera las barreras que más aparecen (Abrokwa y colaboradores, 2022), y el estudio de Ghana añade las del día a día del puesto (Febir y colaboradores, 2015).

Las barreras citadas incluyen el gasto alto con el entrenamiento presencial, la mala internet que dificulta el apoyo a distancia, la energía eléctrica inestable, la falta de profesionales locales para liderar y mantener los programas y la alta rotación del equipo de apoyo. En el puesto, se suman la carga de trabajo que impide el examen completo y la falta de pruebas rápidas por largos períodos.

Estas barreras ayudan a leer los resultados con cuidado. Una herramienta que funciona bien en un estudio, con entrenamiento y supervisión, puede rendir menos en la rutina si el programa no tiene quién lo sostenga. El texto sobre toma de decisiones clínicas discute cómo elegir exámenes pensando en lo que va a cambiar después del resultado, y el texto sobre sobrediagnóstico recuerda el riesgo opuesto, el de buscar demasiado.

Razonamiento paso a paso en el caso

Volviendo a la niña de 3 años, una secuencia didáctica, armada a partir de los elementos de la AIEPI y del estudio etíope citados arriba, puede ser esta:

1. Signos generales de peligro. Pregunte si ella bebe o mama, si vomita todo, si tuvo convulsión y si está letárgica. Ella casi no mama.
2. Respiración. Cuente la frecuencia respiratoria y busque los signos que el algoritmo usa para neumonía.
3. Saturación. Mida con la niña calmada y anote el valor solo con curva estable por 1 minuto.
4. Fiebre. Haga la prueba rápida de malaria y registre el resultado.
5. Ecografía, si hay alguien entrenado. Úsela para la pregunta específica que motivó el examen.
6. Clasificación. Siga la clasificación de gravedad de la AIEPI y la derivación que ella indica.
7. Registro. Anote lo que se vio, el resultado de cada prueba y la hora.

El paso 4 merece atención. Una prueba positiva responde a la pregunta sobre malaria, pero la pregunta sobre la respiración sigue abierta hasta que se hagan los pasos 2 y 3. El texto sobre incertidumbre diagnóstica trata de ese momento en que una respuesta parcial puede parecer suficiente.

Qué transmitir a quien recibe

Cuando el niño es trasladado, la nota de derivación lleva el razonamiento de un servicio a otro. El texto sobre cómo organizar el razonamiento en la historia clínica muestra un formato que también sirve aquí. Escribir la duda, y no solo el diagnóstico probable, ayuda al colega a continuar donde lo dejaste.

Una buena nota registra los signos generales de peligro presentes y ausentes, la frecuencia respiratoria, la saturación y la hora de la medición, el resultado de la prueba rápida y del ultrasonido, si se hizo, el tratamiento inicial con horario y la hipótesis principal junto con lo que aún no se ha descartado.

Dónde suele fallar el razonamiento

Los estudios citados señalan algunos tropiezos que se repiten:

• Tratar la fiebre como malaria sin hacer la prueba, sobre todo cuando faltan pruebas (Febir y colaboradores, 2015).
• Descartar una prueba negativa porque el cuadro parecía malaria (Febir y colaboradores, 2015).
• Omitir la frecuencia respiratoria (Uwemedimo y colaboradores, 2018).
• Confundir neumonía con neumonía grave por dificultad con los signos de peligro (Tesfaye y colaboradores, 2020).
• Aplicar solo una parte de los ítems del protocolo (Uwemedimo y colaboradores, 2018).

Aprender con lo que se tiene

El examen a la cabecera con pocos recursos deja el razonamiento a la vista, porque hay poco donde esconder la duda. El oxímetro, la prueba rápida y el ultrasonido portátil amplían lo que el examen físico logra mostrar, y los estudios anteriores indican qué respondió cada uno en escenarios reales y con qué límites. El texto sobre telemedicina y razonamiento sin examen presencial trae una discusión parecida sobre límites y compensaciones.

Para quien estudia, entrenar con diagnóstico diferencial y pistas ayuda a recordar que cada información nueva debe cambiar la lista de hipótesis. Y saber encontrar el código correcto en la CIE-10 ayuda a registrar el diagnóstico de forma que otros puedan usar el dato.

Cómo NEXO ayuda a entrenar ese razonamiento

En NEXO, el caso del día es ficticio, con presentación clínica real y hasta seis pistas progresivas, y tú propones el diagnóstico buscando el código en la CIE-10.

Los límites de uso del juego están descritos en la página de Economía de NEXO. Si investigas la enseñanza del razonamiento clínico, la página para Researcher explica cómo entrar en contacto. Los profesionales que escriben o revisan casos encuentran información en Curator y en Creators, y las instituciones pueden conocer la propuesta en la página para alianzas.

Preguntas frecuentes

¿El examen físico sigue siendo útil cuando faltan pruebas?

La AIEPI usa signos clínicos, como respiración rápida, incapacidad de beber o mamar y balanceo de la cabeza, para reconocer neumonía (Tesfaye y colaboradores, 2020).

¿La prueba rápida de malaria da resultado en pocos minutos?

El resultado sale en menos de 30 minutos y sortea los obstáculos de la microscopía en los servicios periféricos (Cunningham y colaboradores, 2019).

¿El oxímetro ayuda a encontrar neumonía grave?

En puestos rurales de Etiopía, sumar el oxímetro a la AIEPI aumentó el diagnóstico de neumonía grave (Tesfaye y colaboradores, 2020).

¿Los profesionales no médicos pueden hacer ultrasonido a la cabecera?

Parteras, enfermeros, técnicos y agentes comunitarios hicieron el examen después de un entrenamiento corto en varios países (Abrokwa y colaboradores, 2022).

¿El ultrasonido pulmonar sirve para neumonía en niños?

Realizado por clínicos en una emergencia en Nepal, tuvo buen desempeño frente a la radiografía (Amatya y colaboradores, 2023).

Mensajes para llevar

• Cuando la evaluación queda incompleta, el relato del cuidador y la prevalencia esperada pasan a guiar el diagnóstico.
• Los signos generales de peligro de la AIEPI pueden obtenerse ya en la conversación con la madre.
• La frecuencia respiratoria se contó en pocas consultas en Malaui.
• La malaria tiene un cuadro clínico indistinguible de otras fiebres, y la prueba rápida da resultado en menos de 30 minutos.
• La falta de pruebas y la desconfianza del resultado negativo llevan a tratar sin confirmación.
• El oxímetro sumado a la AIEPI aumentó el diagnóstico de neumonía grave.
• Profesionales no médicos hicieron ultrasonido a la cabecera después de un entrenamiento corto.
• Energía, internet, entrenamiento y rotación limitan los programas de ultrasonido.

¿Quieres practicar el razonamiento con pistas progresivas? Juega el caso del día.

Referencias

1. Abrokwa SK, Ruby LC, Heuvelings CC, et al. Task shifting for point of care ultrasound in primary healthcare in low- and middle-income countries-a systematic review. EClinicalMedicine. 2022. PMID 35284806.
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