Radiología intervencionista: cristalino y piel

Un cardiólogo intervencionista de 52 años realiza cateterismos desde hace 20 años, en promedio ocho procedimientos por día. Acude al oftalmólogo porque siente que la luz de los faros de noche se volvió deslumbrante. El examen con lámpara de hendidura muestra una opacidad subcapsular posterior pequeña en el ojo izquierdo, y el ojo derecho está casi normal. No tiene diabetes, no usa corticoides y no tiene antecedentes de trauma ocular. Usa delantal de plomo y protector de tiroides todos los días, pero rara vez usa las gafas plomíferas porque pesan sobre los lentes de aumento, y casi nunca acerca el biombo suspendido al paciente. El dosímetro está en el bolsillo del delantal, por debajo del plomo. Le pregunta al médico del trabajo si la opacidad tiene relación con el trabajo, si puede seguir en la sala de hemodinámica y qué necesita cambiar. La escena es ficticia y fue escrita para enseñanza.

Este texto usa el cuadro como escenario de razonamiento clínico para estudiantes y profesionales de la salud. El tema es la exposición ocupacional a la radiación dispersa en radiología intervencionista y hemodinámica, con foco en el cristalino y la piel del equipo. El foco es lo que deciden el médico del trabajo y el propio intervencionista: reconocer el patrón de la opacidad, estimar la dosis que recibió el ojo, corregir la forma de medir, elegir la protección que de verdad funciona y conocer el límite de dosis. No sustituye el programa de protección radiológica de su servicio ni la evaluación del físico médico. Si juegas el caso del día en NEXO, reconocerás el desafío: decidir con pistas que llegan en secuencia.

Puntos principales

• La ICRP considera hoy un umbral de 0,5 Gy para efectos en el cristalino.
• El límite ocupacional para el cristalino es de 20 mSv por año en promedio de 5 años, sin superar los 50 mSv en un solo año.
• La opacidad subcapsular posterior es el tipo más ligado a la radiación en el equipo de intervención.
• El ojo izquierdo del intervencionista suele recibir más dosis, porque queda del lado del tubo y del paciente.
• Las gafas plomíferas sobre los lentes de aumento reducen bien la dosis, y los lentes de aumento solos casi no protegen.
• Un dosímetro por debajo del delantal no mide la dosis del ojo.

Por qué este es un escenario de razonamiento

La queja de la escena es común, y la catarata es una de las enfermedades más frecuentes después de los 50 años. El razonamiento clínico está en no cerrar el diagnóstico como catarata de la edad antes de preguntar por el trabajo. La opacidad subcapsular posterior en un solo ojo, el izquierdo, en un médico que pasa horas junto a un tubo de rayos X, es una pista fuerte de causa ocupacional. La pregunta siguiente es cuánto recibió el ojo, y la respuesta casi nunca está lista, porque el dosímetro estaba en el lugar equivocado.

Della Vecchia y colaboradores revisaron 21 estudios, y todos registraron más catarata, sobre todo subcapsular posterior, en los profesionales de la salud expuestos a radiación ionizante, con prevalencia mayor en el equipo de cardiología intervencionista (Della Vecchia y colaboradores, 2020). Los mismos autores registran que los datos apoyan una relación entre la dosis y la prevalencia de opacidades, en especial las subcapsulares posteriores (Della Vecchia y colaboradores, 2020). También recuerdan que, en los últimos 30 años, los procedimientos de cardiología intervencionista aumentaron mucho la exposición ocupacional del equipo médico, de enfermería y técnico (Della Vecchia y colaboradores, 2020).

El post sobre diagnóstico diferencial ayuda a mantener la causa ocupacional entre las hipótesis, y el post sobre razonamiento clínico interprofesional muestra por qué el físico médico y el oftalmólogo entran en la misma conversación.

Qué enseña la escena

La escena entrena seis hábitos. El primero es preguntar por la exposición ocupacional ante una opacidad subcapsular posterior. El segundo es comparar los dos ojos y recordar que el lado izquierdo suele recibir más dosis. El tercero es comprobar dónde está el dosímetro y si existe un dosímetro para el ojo. El cuarto es estimar la dosis a partir del volumen y del tipo de procedimiento. El quinto es elegir medidas de protección con efecto medido. El sexto es extender el cuidado a enfermería y a la técnica, que están cerca del paciente.

Lo que no está en juego

El texto no trata de la lesión de piel de los pacientes sometidos a procedimientos largos guiados por fluoroscopia, ni del síndrome agudo de radiación, que se trataron en otros textos de esta serie. Tampoco trata de la técnica quirúrgica de la catarata. El foco es la exposición crónica del equipo, que suma pequeñas dosis a lo largo de años. El post sobre pausa diagnóstica ayuda a detenerse antes de llamar a la opacidad catarata de la edad.

El cristalino: umbral, límite y tipo de opacidad

En abril de 2011, la ICRP revisó la evidencia epidemiológica y concluyó que algunos efectos tisulares de manifestación muy tardía pueden tener umbrales menores de lo que se pensaba (ICRP, declaración de 2011). Para el cristalino, el umbral en dosis absorbida pasó a considerarse de 0,5 Gy (ICRP, declaración de 2011). La misma declaración explica que esos efectos, antes llamados deterministas, hoy se llaman reacciones tisulares, porque pueden modificarse después de la exposición (ICRP, declaración de 2011).

Con base en eso, la ICRP pasó a recomendar, para la exposición ocupacional, un límite de dosis equivalente en el cristalino de 20 mSv por año, en promedio de períodos definidos de 5 años, sin pasar de 50 mSv en un solo año (ICRP, declaración de 2011). El texto de presentación de la norma básica de seguridad del IAEA registra que el límite anterior era de 150 mSv por año (IAEA, GSR Parte 3). La reducción fue grande, y muchos servicios todavía no ajustaron el modo de medir la dosis en el ojo.

El tipo de opacidad

Las opacidades del cristalino se clasifican por su localización en nucleares, corticales y subcapsulares posteriores (Della Vecchia y colaboradores, 2020). Alhasan y Aalam recuerdan que la catarata subcapsular posterior representa cerca del 10 por ciento de todas las cataratas, y casi la mitad de ellas aparece junto con otros tipos (Alhasan y Aalam, 2022). En el metaanálisis de esos autores, con 15 estudios, los profesionales de salud expuestos tuvieron mayor riesgo de catarata subcapsular posterior, de catarata y de cualquier opacidad del cristalino que los no expuestos (Alhasan y Aalam, 2022). En el análisis por grupo, enfermería tuvo el mayor riesgo de catarata subcapsular posterior, con razón de riesgo de 4,00, seguida de los cardiólogos intervencionistas, con 3,85 (Alhasan y Aalam, 2022).

La densidad del cristalino también separa a los grupos. Masumi y colaboradores compararon 150 personas y encontraron mayor densidad posterior del cristalino en el equipo de radiología intervencionista que en enfermería de quirófano que usa arco en C y que en el grupo sin exposición (Masumi y colaboradores, 2026). No hubo diferencia entre enfermería de quirófano y el grupo sin exposición (Masumi y colaboradores, 2026). El dato sugiere que la exposición intermitente pesa menos que la exposición diaria de la sala de intervención.

Lo que la dosis del ojo no dice por sí sola

Della Vecchia y colaboradores registran que la menor dosis capaz de causar catarata y la relación entre dosis y catarata en humanos todavía no están bien establecidas (Della Vecchia y colaboradores, 2020). Alhasan y Aalam registran que los estudios muestran mayor riesgo de catarata incluso con exposición a dosis bajas (Alhasan y Aalam, 2022). Por eso, la conducta en la escena no depende de probar la causa. Depende de reducir la dosis futura y de seguir el ojo con exámenes periódicos.

De dónde viene la dosis del equipo

El intervencionista casi no recibe el haz directo. La mayor parte de la dosis proviene de la radiación dispersada por el cuerpo del paciente, que sale en todas las direcciones y es más intensa del lado del tubo. Hulthén y colaboradores midieron con dosímetros termoluminiscentes en fantomas la relación entre la dosis en el ojo del cardiólogo y el producto kerma-área del procedimiento, en nueve proyecciones estándar (Hulthén y colaboradores, 2024). El mayor coeficiente fue de 5,47 µGy por Gy·cm² en el cristalino izquierdo (Hulthén y colaboradores, 2024). El cristalino izquierdo tuvo el mayor valor porque queda orientado hacia el paciente y hacia el tubo en la posición de trabajo habitual.

Procedimientos complejos y posición en la sala

La complejidad del procedimiento también pesa. En el estudio de Vlastra y colaboradores, los cardiólogos intervencionistas del cuerpo clínico realizaron 637 procedimientos y los médicos en formación realizaron 129, de enero a mayo de 2017 (Vlastra y colaboradores, 2019). Los procedimientos más complejos realizados por los intervencionistas del cuerpo clínico usaron 74 por ciento más radiación que los de los médicos en formación (Vlastra y colaboradores, 2019). Con eso, los intervencionistas del cuerpo clínico tuvieron 50 por ciento más exposición real (Vlastra y colaboradores, 2019).

En el implante de válvula aórtica por catéter, Zanon y colaboradores registran dosis en el cristalino del operador de cerca de 30 a 110 µSv por procedimiento (Zanon y colaboradores, 2026). Las dosis fueron mayores en el acceso transapical o transaórtico y en el equipo que está cerca del paciente, como anestesistas y circulantes (Zanon y colaboradores, 2026). Los autores estiman que la exposición acumulada puede acercarse a los límites después de cerca de 150 a 300 procedimientos, según la función, el acceso y la protección usada (Zanon y colaboradores, 2026).

La cabeza del propio médico

Un detalle cambia la medida. Ohno y colaboradores mostraron en fantomas que la radiación retrodispersada por la cabeza del propio médico representó 17,3 a 22,3 por ciento de la dosis en el cristalino, con aumento según la tensión del tubo (Ohno y colaboradores, 2024). Concluyen que el dosímetro debe estar en contacto cercano con la piel para medir bien esa porción (Ohno y colaboradores, 2024). En la escena, el dosímetro en el bolsillo, por debajo del delantal, no mide nada de eso.

Protección: qué reduce la dosis en el ojo

La protección del ojo combina distancia, blindaje y técnica de imagen. Ninguna medida aislada lo resuelve, y la elección depende de lo que tenga efecto medido. La norma básica del OIEA usa la magnitud Hp(3) para monitorear la exposición del cristalino (OIEA, GSR Parte 3). Eso significa un dosímetro propio, cerca del ojo, y no el dosímetro de cuerpo.

Gafas plomíferas y gafas de ver

El problema del médico de la escena es común: usa gafas de ver y le resulta incómodo ponerse las gafas plomíferas por encima. Shindo y colaboradores probaron en fantomas gafas plomíferas del tipo que se usa sobre las gafas de ver (Shindo y colaboradores, 2025). Frente a la radiación que viene de abajo y de la izquierda, como en la práctica clínica, la tasa media de blindaje fue de 0,72 a 0,74 en el ojo izquierdo y de 0,74 a 0,80 en el ojo derecho (Shindo y colaboradores, 2025). Los lentes plásticos de las gafas de ver por sí solos redujeron la dosis en menos de 9 por ciento con rayos X de 80 y 120 kV (Shindo y colaboradores, 2025). La conclusión práctica es que las gafas de ver no sustituyen a las gafas plomíferas.

Pantallas y técnica de imagen

En la revisión de Zanon y colaboradores sobre el implante de válvula aórtica, el blindaje adicional y los campos sin plomo redujeron la dosis normalizada en el ojo en cerca de 25 a 40 por ciento (Zanon y colaboradores, 2026). Un campo desechable de protección redujo la dosis a nivel del ojo del operador de 24,3 a 14,8 µSv por procedimiento (Zanon y colaboradores, 2026). Los autores recomiendan combinar protección ocular de rutina y dosimetría a nivel del ojo con ajustes de imagen: fluoroscopia con baja tasa de pulsos, menos adquisiciones de cine y de sustracción digital y colimación estrecha (Zanon y colaboradores, 2026). También destacan que la posición del equipo y la angulación del haz influyen mucho en la dosis (Zanon y colaboradores, 2026).

La tabla resume las medidas y lo que se sabe del efecto.

Medida	Efecto descrito	Fuente
Gafas plumbíferas sobre las gafas de graduación	Tasa de blindaje de 0,72 a 0,80	Shindo y colaboradores, 2025
Lentes de graduación sin plomo	Reducción menor que 9 por ciento	Shindo y colaboradores, 2025
Blindaje adicional y campos sin plomo	Reducción de cerca de 25 a 40 por ciento	Zanon y colaboradores, 2026
Campo desechable de protección	De 24,3 a 14,8 µSv por procedimiento	Zanon y colaboradores, 2026
Dosímetro cerca de la piel del rostro	Mide el retrodispersión de 17 a 22 por ciento	Ohno y colaboradores, 2024

El orden de las acciones

La lista siguiente organiza los cambios que el médico de la escena puede hacer a partir de mañana, cada uno ligado a una fuente:

• Usar gafas plumbíferas del tipo superpuesto a las gafas de graduación en todos los procedimientos {SHI}.
• Acercar el anteparo suspendido al paciente y usar el blindaje adicional de la mesa {ZAN}.
• Reducir la tasa de pulsos, limitar el cine y colimar el haz {ZAN}.
• Pedir un dosímetro para el cristalino, en Hp(3), cerca del ojo izquierdo {GSR}.
• Revisar con el físico médico el volumen anual y la dosis estimada por procedimiento {HUL}.

Piel y manos del equipo

El ojo no es el único órgano en riesgo. La norma básica del IAEA fija para el trabajador un límite de dosis equivalente en las extremidades, manos y pies, o en la piel, de 500 mSv por año (IAEA, GSR Parte 3). El límite de la piel vale para la dosis media en 1 cm² del área más irradiada (IAEA, GSR Parte 3). Las manos del operador quedan muchas veces cerca del haz, y a veces dentro de él.

Kumagai y colaboradores siguieron a ortopedistas de un hospital universitario de Japón en 2019 y 2024 (Kumagai y colaboradores, 2026). Compararon el tiempo semanal de fluoroscopia relatado por los médicos y los hallazgos de piel de las manos evaluados por dermatólogo (Kumagai y colaboradores, 2026). Entre 2020 y 2023, campañas educativas reforzaron el principio de mantener la dosis tan baja como razonablemente posible y el uso de equipo de protección individual (Kumagai y colaboradores, 2026). La proporción de cirujanos atentos a la radiación subió de 5,8 a 70,9 por ciento (Kumagai y colaboradores, 2026). La prevalencia de lesión de piel por radiación cayó de 34,9 a 25,6 por ciento (Kumagai y colaboradores, 2026). Los autores concluyen que, en el período de la educación repetida, los cirujanos mejoraron la actitud de seguridad, redujeron el tiempo de fluoroscopia relatado y tuvieron mejores hallazgos de piel (Kumagai y colaboradores, 2026).

El estudio es de ortopedistas, no de cardiólogos, pero la lección sirve para la sala de hemodinámica. La educación repetida cambia el comportamiento, y el comportamiento cambia la dosis. En la escena, la misma consulta que encontró la opacidad es el momento de examinar las manos.

Embarazo en el equipo

La norma básica del IAEA dice que la notificación de embarazo sospechado o de lactancia por parte de la trabajadora no debe ser motivo para apartarla del trabajo (IAEA, GSR Parte 3). El empleador debe adaptar las condiciones de trabajo para que el embrión, el feto o el bebé amamantado tengan el mismo nivel de protección exigido para el público (IAEA, GSR Parte 3). La norma también deja claro que la notificación no puede imponerse, pero que toda trabajadora necesita entender la importancia de hacerla (IAEA, GSR Parte 3). Para el médico del trabajo, esto significa conversar sobre el tema con todo el equipo, y no solo con quien ya está embarazada.

Riesgos y errores de razonamiento

Los errores más comunes en este escenario son de razonamiento y de hábito. La lista resume los principales:

• Llamar a la opacidad catarata de la edad sin preguntar por el trabajo {DVE}.
• Confiar en el dosímetro de cuerpo por debajo del delantal para estimar la dosis del ojo {OHN}.
• Creer que las gafas de graduación protegen el ojo {SHI}.
• Olvidar a enfermería y anestesia, que están cerca del paciente y también reciben dosis {ZAN}.
• No ajustar la técnica de imagen en los procedimientos más complejos, que usan más radiación {VLA}.
• Examinar solo los ojos y olvidar la piel de las manos {KUM}.

La pregunta sobre el retiro

El médico de la escena pregunta si puede continuar en la sala de hemodinamia. La respuesta depende de la dosis que recibe y no solo del hallazgo en el ojo. El límite del cristalino es de 20 mSv por año en promedio de 5 años y de 50 mSv en un solo año (IAEA, GSR Parte 3). Si la dosimetría correcta muestra que queda por debajo de ese límite con la protección nueva, puede continuar. Si muestra que queda por encima, el servicio debe cambiar la rutina, y el retiro es una de las opciones. La decisión se comparte entre el médico del trabajo, el físico médico y el oftalmólogo.

La escala del problema

Hulthén y colaboradores recuerdan que la atención de los últimos años se concentró en el nuevo límite de la ICRP para el cristalino (Hulthén y colaboradores, 2024). También registran publicaciones sobre otros riesgos del operador, como opacidad del cristalino y tumores cerebrales (Hulthén y colaboradores, 2024). Vlastra y colaboradores citan la catarata y los tumores cerebrales del lado izquierdo entre las enfermedades ligadas a la radiación en los intervencionistas (Vlastra y colaboradores, 2019). La declaración de la ICRP de 2011 también advierte que el umbral para enfermedad circulatoria puede ser de apenas 0,5 Gy en el corazón o en el cerebro, y que los pacientes de procedimientos intervencionistas complejos pueden llegar a esa dosis (ICRP, declaración de 2011).

Situación regulatoria: ICRP y IAEA

La declaración de la ICRP sobre reacciones tisulares se aprobó el 21 de abril de 2011 (ICRP, declaración de 2011). Recomienda que la optimización de la protección se aplique en todas las situaciones y categorías de exposición (ICRP, declaración de 2011). También refuerza que la protección debe optimizarse no solo para el cuerpo entero, sino también para tejidos específicos, sobre todo el cristalino, el corazón y el sistema cerebrovascular (ICRP, declaración de 2011).

La norma básica de seguridad de la IAEA, GSR Parte 3, adoptó el nuevo límite (IAEA, GSR Parte 3). El texto de presentación registra que el presidente de la Comisión de Normas de Seguridad aprobó el nuevo límite del cristalino el 12 de julio de 2011, después de consultar a los Estados miembros (IAEA, GSR Parte 3). Para trabajadores mayores de 18 años, los límites son de 20 mSv por año de dosis efectiva en promedio de cinco años, 20 mSv por año en el cristalino en promedio de cinco años, ambos sin superar los 50 mSv en un solo año, y 500 mSv por año en las extremidades o en la piel (IAEA, GSR Parte 3). Para aprendices y estudiantes de 16 a 18 años, el límite del cristalino es de 20 mSv en un año (IAEA, GSR Parte 3). Para el público, el límite del cristalino es de 15 mSv en un año (IAEA, GSR Parte 3).

Límites vigentes en el país

La norma de la IAEA es una referencia internacional, y cada país la adopta en su reglamentación. Shindo y colaboradores registran que la ICRP redujo el límite ocupacional del cristalino a 20 mSv por año (Shindo y colaboradores, 2025). El profesional debe consultar con el servicio de protección radiológica qué límite está vigente en su país y cómo se mide la dosis del ojo.

Cómo NEXO ayuda a entrenar este razonamiento

NEXO publica un caso clínico ficticio por día, con hasta seis pistas progresivas. Puedes intentar el diagnóstico en cada pista, buscando el código en la CIE-10, y recibes una respuesta de proximidad en cinco niveles. El formato entrena la misma habilidad de esta escena: reunir datos que llegan poco a poco, como el tipo de opacidad, el lado del ojo, el volumen de trabajo y el lugar del dosímetro, y decidir sin cerrar demasiado pronto. El post sobre aprendizaje basado en casos clínicos explica por qué funciona este formato, y el post sobre toma de decisiones clínicas ayuda a elegir el orden de las medidas.

Tres ejercicios con casos

El primer ejercicio es rehacer la escena con una enfermera circulante de 45 años con el mismo hallazgo y discutir de dónde vino su dosis. El segundo es rehacer la escena con un médico que trabaja del lado derecho del paciente y predecir qué ojo tendría más dosis. El tercero es rehacer la escena con una médica en formación que acaba de descubrir el embarazo y decidir qué debe cambiar el servicio.

Profesores y creadores de contenido pueden armar casos propios en el espacio para creadores. El ejercicio funciona bien en residencias de cardiología, radiología y ortopedia y en capacitaciones de salud del trabajador.

Preguntas frecuentes

¿Cuál es el límite ocupacional para el cristalino?

20 mSv por año en promedio de 5 años, sin superar los 50 mSv en un solo año (IAEA, GSR Parte 3).

¿Cuál es el umbral para el efecto en el cristalino?

La ICRP considera hoy 0,5 Gy de dosis absorbida (ICRP, declaración de 2011).

¿Las gafas de graduación protegen?

Poco. Las lentes plásticas redujeron la dosis en menos del 9 por ciento en fantomas (Shindo y colaboradores, 2025).

¿Por qué el ojo izquierdo?

Porque, en la posición habitual, queda orientado hacia el paciente y hacia el tubo y recibe el mayor coeficiente de dosis (Hulthén y colaboradores, 2024).

¿Qué tipo de opacidad está más ligado a la radiación?

La subcapsular posterior (Della Vecchia y colaboradores, 2020).

Lista de verificación final

• Pregunté por la exposición ocupacional ante la opacidad.
• Comparé los dos ojos y anoté el lado más afectado.
• Verifiqué dónde está el dosímetro y pedí un dosímetro para el cristalino.
• Estimé la dosis por el volumen y el tipo de procedimiento con el físico médico.
• Indiqué gafas plomíferas sobre las gafas de graduación.
• Revisé los protectores, los campos de protección, la tasa de pulsos y la colimación.
• Examiné la piel de las manos.
• Extendí la conversación a enfermería, anestesia y técnica.

¿Quieres practicar el razonamiento con pistas progresivas? Juega el caso del día.

Referencias

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2. Della Vecchia E, Modenese A, Loney T, et al. Risk of cataract in health care workers exposed to ionizing radiation: a systematic review. Med Lav. 2020. PMID 32869764.
3. Hulthén M, Tsapaki V, Karambatsakidou A. Estimating brain and eye lens dose for the cardiologist in interventional cardiology-are the dose levels of concern? Br J Radiol. 2024. PMID 38711194.
4. International Atomic Energy Agency. Radiation Protection and Safety of Radiation Sources: International Basic Safety Standards. General Safety Requirements Part 3. Viena: IAEA, 2014. Fuente oficial.
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10. Vlastra W, Claessen BE, Beijk MA, et al. Cardiology fellows-in-training are exposed to relatively high levels of radiation in the cath lab compared with staff interventional cardiologists-insights from the RECAP trial. Neth Heart J. 2019. PMID 30843153.
11. Zanon C, Fiocco A, Tarzia V, Quaia E. Eye Lens Radiation Exposure During TAVI: Current Evidence and Imaging-Based Strategies for Dose Reduction. Tomography. 2026. PMID 41893831.