Alcohol gestionado: cuidado sin abstinencia

Un hombre llega de nuevo a urgencias en el mismo año. Vive en la calle, bebe todos los días y, cuando le falta bebida, toma enjuague bucal o alcohol de limpieza. Ya pasó por varias desintoxicaciones y volvió a beber poco después de cada una. El equipo sabe tratar la abstinencia, pero nadie sabe qué hacer después del alta. La escena es ficticia y fue escrita para enseñanza.

Este texto trata de los programas de alcohol gestionado, conocidos en inglés como managed alcohol programs: servicios que ofrecen dosis regulares de bebida alcohólica, junto con vivienda y cuidado, a personas con dependencia grave del alcohol y sin vivienda estable. El objetivo es revisar lo que los estudios muestran sobre estos programas, para quién fueron pensados y qué cambió en la vida de los participantes. Si juegas el caso del día en NEXO, vas a reconocer el tipo de razonamiento: entender el contexto del paciente antes de elegir la conducta.

Puntos principales

• Los programas ofrecen alcohol en horarios regulares, junto con vivienda, alimentación y cuidado.
• El público está formado por personas con dependencia grave del alcohol y sin vivienda estable.
• Los estudios encontraron menos contactos con la policía, menos internaciones y menos uso de alcohol no potable.
• Los participantes describieron más seguridad, vivienda más estable y mejor calidad de vida.
• El modelo también se usó en hospitales y en albergues durante la pandemia de COVID-19.
• La base de evidencia todavía es pequeña y está concentrada en Canadá.

Qué es un programa de alcohol gestionado

Los programas de alcohol gestionado ofrecen acceso controlado al alcohol, en general junto con vivienda, comidas y otros apoyos, a personas con dependencia grave del alcohol y vivienda inestable (Vallance y colaboradores, 2016). La idea es estabilizar el patrón de consumo y sustituir el uso de alcohol no potable, como alcohol de limpieza y enjuague bucal, por bebidas alcohólicas de fuente segura (Pauly y colaboradores, 2019).

Una revisión de alcance describió el programa como una estrategia de reducción de daños que proporciona dosis regulares de alcohol a personas elegibles, dentro de una estructura organizada, muchas veces con otros recursos de apoyo (Smith-Bernardin y colaboradores, 2022). Los programas existen desde finales de los años 1990, sobre todo en Canadá (Smith-Bernardin y colaboradores, 2022).

La mayor parte de los programas estudiados está en Canadá, pero la revisión de alcance también encontró investigaciones en Australia, Polonia, Estados Unidos y Reino Unido (Smith-Bernardin y colaboradores, 2022). En la época de la revisión, había 38 programas establecidos, en viviendas permanentes, albergues, servicios diurnos no residenciales y servicios móviles (Smith-Bernardin y colaboradores, 2022). Esta variedad dificulta comparar los resultados de un lugar con los de otro, y cada servicio adapta el modelo a la realidad local.

En la práctica, el funcionamiento suele seguir una rutina. La bebida se ofrece de forma regular, junto con alojamiento y apoyos de salud y sociales, para estabilizar el patrón de consumo (Pauly y colaboradores, 2019). Los detalles de cantidad e intervalo dependen de cada protocolo y de la evaluación del equipo, y por eso este texto evita citar números de dosis.

La reducción de daños en el alcohol busca disminuir los daños de la bebida sin exigir, necesariamente, que la persona beba menos o deje de beber (Kouimtsidis y colaboradores, 2021). Este punto es el que más extraña a quien aprendió a tratar la dependencia solo con la abstinencia. Dialoga con lo que discutimos en reducción de daños y razonamiento clínico más allá del todo o nada: la meta inmediata es reducir el daño, y no alcanzar un ideal que la persona todavía no puede lograr.

Para quién fueron pensados estos programas

La dependencia grave del alcohol y la falta de vivienda suelen ir juntas con frecuencia. Entre hombres sin vivienda en países económicamente desarrollados, la prevalencia de trastorno grave por consumo de alcohol se estimó en casi 40 de cada 100 (Kouimtsidis y colaboradores, 2021). Una revisión internacional encontró 10 estudios sobre hombres en esa situación, con pocos datos sobre mujeres (Kouimtsidis y colaboradores, 2021).

La revisión de alcance definió el trastorno grave por la presencia de seis o más síntomas descritos en el manual diagnóstico DSM-5 (Smith-Bernardin y colaboradores, 2022). Para quien piensa en elegir el código de la CIE-10, el razonamiento se parece al de encontrar el código correcto en la CIE-10: la gravedad y el patrón de consumo forman parte del diagnóstico, y no solo la presencia del consumo.

Las personas que llegan a estos programas suelen tener una historia larga de idas y venidas. En cinco programas de cinco ciudades canadienses, los participantes describieron un mundo de circulación entre salud, justicia, vivienda y albergues, en el que la abstinencia solía exigirse para recibir ayuda (Pauly y colaboradores, 2019). Los residentes relataron una vida de supervivencia en la calle marcada por la criminalización, necesidades de salud sin respuesta, estigma y lugares inseguros para beber (Pauly y colaboradores, 2019).

El problema del alcohol no potable

El alcohol no potable, como alcohol de limpieza, vino de cocina, enjuague bucal y alcohol en gel, trae riesgos para la persona y para los demás cuando se consume en gran cantidad y se mezcla con otras sustancias (Westenberg y colaboradores, 2021). Más de 30 de cada 100 países encuestados por la Organización Mundial de la Salud tienen políticas sobre este tipo de alcohol, llamado alcohol sustituto (Smith-Bernardin y colaboradores, 2022).

En Edmonton, Canadá, 150 personas sin vivienda respondieron a un cuestionario, y 36 de ellas, 24 de cada 100, relataron consumo de alcohol no potable en los seis meses anteriores (Westenberg y colaboradores, 2021). La mayoría de los participantes era del sexo masculino (71,3 de cada 100) y se identificaba como indígena (74,0 de cada 100) (Westenberg y colaboradores, 2021). Quienes consumían alcohol no potable eran mayores y tenían más sufrimiento psicológico que quienes no consumían (Westenberg y colaboradores, 2021).

También aparecieron las barreras al cuidado. Entre los participantes con necesidades de reducción de daños sin respuesta, 60,9 de cada 100 citaron barreras estructurales, como disponibilidad y ubicación; para necesidades de cuidado hospitalario, fueron 58,3 de cada 100 (Westenberg y colaboradores, 2021).

Para el clínico, este dato tiene un lado práctico. La persona que llega intoxicada puede haber bebido algo muy distinto de una bebida común, y la historia debe ir más allá de preguntar "cuánto bebes". Este cuidado en la anamnesis se relaciona con interpretar signos, síntomas e historia con atención al contexto.

El mismo estudio mostró que las barreras cambian según el tipo de ayuda. Para entrenamiento de habilidades (58,5 de cada 100) y consejería (53,6 de cada 100), las barreras relatadas fueron sobre todo motivacionales (Westenberg y colaboradores, 2021). Esto sugiere que ofrecer un servicio es solo parte del camino, y que la forma de acoger a la persona pesa tanto como la existencia del servicio. Un programa que acepta a la persona como está, bebiendo, puede reducir parte de esas barreras al crear un vínculo antes de proponer otras metas.

La conversación sobre alcohol no potable también ayuda a explicar el razonamiento detrás del modelo. Cuando la persona ya va a beber de todos modos, ofrecer una bebida de composición conocida, en horario previsible y en un lugar seguro, cambia un riesgo alto e imprevisible por un riesgo menor y acompañado (Smith-Bernardin y colaboradores, 2022). La lógica es parecida a la de otras estrategias de reducción de daños, como la verificación de drogas y las salas de consumo supervisado.

Lo que los estudios muestran sobre los desenlaces

La revisión de alcance incluyó 32 estudios y concluyó que los programas pueden disminuir los daños relacionados con el alcohol y mejorar los desenlaces en personas con dependencia grave, con evidencia inicial de menor consumo total, más permanencia en la vivienda y mejor calidad de vida (Smith-Bernardin y colaboradores, 2022). Los autores señalan que la evaluación a largo plazo y la implementación todavía necesitan más estudio (Smith-Bernardin y colaboradores, 2022).

Una revisión de revisiones sobre intervenciones para personas sin vivienda o con vivienda precaria incluyó tres revisiones sobre programas de alcohol gestionado (Magwood y colaboradores, 2020). Según esa revisión, los programas redujeron o estabilizaron el consumo de alcohol (Magwood y colaboradores, 2020).

En Thunder Bay, Canadá, un estudio piloto comparó 18 participantes de un programa con 20 controles de un albergue, la mayoría con consumo de alcohol no potable (Vallance y colaboradores, 2016). En comparación con los periodos fuera del programa, los participantes tuvieron 41 de cada 100 menos contactos con la policía y 32 de cada 100 menos internaciones hospitalarias (Vallance y colaboradores, 2016). En comparación con los controles, los participantes tuvieron 43 de cada 100 menos contactos con la policía, 70 de cada 100 menos internaciones para desintoxicación y 47 de cada 100 menos visitas a urgencias (Vallance y colaboradores, 2016).

El mismo estudio encontró un uso menos frecuente de alcohol no potable entre los participantes del programa y una reducción en casi todas las pruebas de función hepática disponibles después del ingreso (Vallance y colaboradores, 2016). Los autores advierten que el tamaño pequeño de la muestra limitó algunas comparaciones estadísticas (Vallance y colaboradores, 2016).

Los participantes también hablaron de su experiencia. En un estudio piloto con 38 personas, todas autoidentificadas como indígenas, los participantes del programa tuvieron más probabilidad de mantener la vivienda y relataron más seguridad y mejor calidad de vida que en la calle, la prisión, los albergues o los hospitales (Pauly y colaboradores, 2016). Describieron el programa como un lugar seguro, y los autores interpretaron el servicio como un microambiente más seguro, con potencial de curación y recuperación (Pauly y colaboradores, 2016).

El estudio de las cinco ciudades entrevistó a 53 participantes, 4 exparticipantes y 50 miembros de los equipos (Pauly y colaboradores, 2019). El título del artículo, "Existe un lugar", resume lo que contaron los participantes: después de entrar al programa, pasaron a tener un lugar fijo, apoyo del equipo y una rutina que permitía cuidar la salud (Pauly y colaboradores, 2019). Los autores describen el programa como un nuevo espacio, con lugares más seguros y oferta segura de alcohol, y con oportunidades de reconexión con familiares y amigos (Pauly y colaboradores, 2019).

Este relato importa porque el desenlace de interés va más allá del número de bebidas. Para quien pasó años en la calle, tener una habitación, una comida y alguien que pregunte cómo fue el día ya cambia el riesgo de violencia, de hipotermia y de muerte precoz. La revisión de alcance cita entre los daños crónicos del consumo pesado enfermedades del hígado, cáncer, accidentes vasculares y enfermedades gastrointestinales, y entre los daños sociales la violencia y la dificultad de mantener la vivienda (Smith-Bernardin y colaboradores, 2022).

Los límites de la evidencia deben decirse con claridad. La mayor parte de los estudios es pequeña, observacional y realizada en pocos servicios, y la revisión de alcance pide evaluaciones a largo plazo y estudios de implementación (Smith-Bernardin y colaboradores, 2022). El estudio de Thunder Bay comparó un grupo pequeño de personas, y la reducción de internaciones para desintoxicación respecto de los periodos fuera del programa quedó cerca del límite de la significancia estadística (Vallance y colaboradores, 2016). Leer estos números con cautela es parte del mismo razonamiento que usamos para interpretar la calidad de la evidencia en cualquier intervención.

La tabla resume los principales hallazgos.

Estudio	Diseño	Hallazgo principal	Fuente
Revisión de alcance	32 estudios	Evidencia inicial de menor consumo, más vivienda y mejor calidad de vida	(Smith-Bernardin y colaboradores, 2022)
Revisión de revisiones	Tres revisiones sobre los programas	Consumo reducido o estabilizado	(Magwood y colaboradores, 2020)
Thunder Bay	18 participantes y 20 controles	Menos contactos con la policía y menos visitas a urgencias	(Vallance y colaboradores, 2016)
Piloto en Ontario	38 participantes	Más permanencia en la vivienda y más seguridad	(Pauly y colaboradores, 2016)
Cinco ciudades canadienses	Estudio de casos con 53 participantes	Salida del ciclo entre calle, albergue, hospital y prisión	(Pauly y colaboradores, 2019)

Alcohol gestionado en el hospital y en la pandemia

El modelo salió de los albergues y entró en otros lugares. En un programa de alcohol gestionado dentro del hospital, se entrevistó a cinco pacientes y surgieron cinco temas: motivos para beber, gratitud por el programa, control de la abstinencia y efecto calmante, más compromiso con el cuidado y el deseo de más opciones de bebida (Parappilly y colaboradores, 2020). Los autores describen el programa hospitalario como una opción para pacientes con dependencia grave que rechazan el tratamiento convencional o no respondieron a él y cuyo consumo interfiere con el cuidado médico (Parappilly y colaboradores, 2020).

Un grupo de internistas, psiquiatras y especialistas en dependencia enumeró prácticas de reducción de daños a considerar en los hospitales y citó los beneficios de programas que ofrecen alcohol seguro y controlado durante la internación (Sharma y colaboradores, 2017). Los mismos autores recuerdan que muchas de esas recomendaciones pueden verse como controvertidas y piden diálogo con los equipos hospitalarios (Sharma y colaboradores, 2017).

La pandemia de COVID-19 aceleró el uso del modelo. En Halifax, Canadá, un equipo de salud ofreció medicamentos y alcohol a 77 residentes de hoteles de aislamiento para personas sin vivienda (Brothers y colaboradores, 2022). En 1059 personas-día, ocurrieron cero sobredosis, y 6 residentes (8 de cada 100) salieron del aislamiento antes del plazo, de los cuales 4 volvieron (Brothers y colaboradores, 2022).

Los temas del estudio hospitalario ayudan a entender la experiencia desde dentro. Uno de los temas recibió el nombre de "de solo temblar a estar calmado", y otro trató del compromiso con el cuidado (Parappilly y colaboradores, 2020). En conjunto, los participantes tuvieron una experiencia positiva con el programa hospitalario (Parappilly y colaboradores, 2020).

Los residentes de los hoteles de Halifax tenían una edad media de 42 años, y 24 de cada 100 eran mujeres (Brothers y colaboradores, 2022). Del total, 62 residentes (81 de cada 100) recibieron medicamentos, alcohol o cigarrillos durante el aislamiento (Brothers y colaboradores, 2022). Los autores concluyeron que el programa tuvo altas tasas de finalización de los 14 días de aislamiento y pocos eventos adversos (Brothers y colaboradores, 2022).

En Lisboa, la respuesta a la pandemia incluyó albergues de emergencia para personas sin vivienda, y más de 600 personas pasaron por ellos entre marzo y agosto de 2020 (Fuertes y colaboradores, 2021). En ese contexto, la agencia nacional de drogas de Portugal anunció la intención de abrir un programa de alcohol gestionado (Fuertes y colaboradores, 2021).

Un artículo de posición de autores del Reino Unido y de Canadá recordó que el acceso limitado al alcohol durante las restricciones llevó a interrupciones abruptas del consumo y a un aumento temporal de idas al hospital por abstinencia (Kouimtsidis y colaboradores, 2021). Los autores defienden programas de alcohol gestionado y la preparación estructurada para la desintoxicación como partes de un mismo continuo de cuidado, que va de la reducción de daños al tratamiento orientado a la abstinencia (Kouimtsidis y colaboradores, 2021).

Qué cambia para el clínico

El programa de alcohol gestionado pide un cambio de mirada. En vez de tratar cada desintoxicación como un recomienzo, reconoce que algunas personas van a seguir bebiendo, y organiza el cuidado en torno a eso.

Algunos puntos prácticos surgen de los estudios:

• Preguntar por alcohol no potable, porque es común entre personas sin vivienda (Westenberg y colaboradores, 2021).
• Recordar que exigir abstinencia puede alejar a la persona de la vivienda y del cuidado (Pauly y colaboradores, 2019).
• Considerar la abstinencia abrupta como riesgo cuando el acceso al alcohol cambia de repente (Kouimtsidis y colaboradores, 2021).
• Saber que el alcohol gestionado ya ha funcionado dentro de hospitales y albergues (Parappilly y colaboradores, 2020).
• Leer los resultados con cautela, ya que los estudios son pequeños (Vallance y colaboradores, 2016).

Los programas también están explorando otras estrategias. En seis programas canadienses, 12 de 19 participantes (63 de cada 100) ya sustituían el alcohol por cannabis, sobre todo para la ansiedad por consumo y la abstinencia (Pauly y colaboradores, 2021). La mayoría, 16 de 19 (84,2 de cada 100), dijo estar dispuesta a participar en un programa formal de sustitución (Pauly y colaboradores, 2021).

Este enfoque encaja con lo que discutimos sobre la toma de decisiones clínicas: la conducta depende de lo que es posible para esa persona. También recuerda la importancia del razonamiento pronóstico, porque la trayectoria de quien vive en la calle con dependencia grave cambia cuando el cuidado deja de estar condicionado a la abstinencia.

Para los equipos que trabajan juntos, el modelo depende de enfermeros, trabajadores sociales, trabajadores de vivienda y médicos, como en el razonamiento clínico interprofesional. Discutir casos de pacientes que vuelven repetidamente a urgencias en sesiones de morbimortalidad puede mostrar dónde falló el sistema, y no solo dónde falló el paciente.

La experiencia de estudiantes y residentes con estos pacientes suele estar marcada por la frustración. La persona vuelve, el equipo siente que el trabajo se perdió y el estigma crece. Conocer los programas de alcohol gestionado ofrece otra forma de ver al mismo paciente: alguien con una enfermedad grave y crónica, que necesita cuidado continuo y un lugar seguro, y que puede tener avances reales incluso sin dejar de beber (Pauly y colaboradores, 2016). Esta lectura encaja con el aprendizaje basado en casos clínicos, en el que el contexto del paciente entra en el razonamiento desde la primera pista.

Cómo NEXO ayuda a entrenar este razonamiento

En NEXO, el caso del día es ficticio, con presentación clínica real y hasta seis pistas progresivas, y tú propones el diagnóstico buscando el código en la CIE-10.

Los límites de uso del juego están descritos en la página de economía de NEXO. Si investigas la enseñanza del razonamiento clínico, la página para investigadores explica cómo entrar en contacto. Los profesionales que escriben o revisan casos encuentran información en curaduría y en creadores, y las instituciones pueden conocer la propuesta en la página para alianzas. Entrenar con diagnóstico diferencial y pistas y lidiar con la incertidumbre diagnóstica completan este entrenamiento.

Preguntas frecuentes

¿Qué es un programa de alcohol gestionado?

Es un servicio que ofrece alcohol en dosis regulares, en general junto con vivienda, comidas y apoyo, a personas con dependencia grave del alcohol y vivienda inestable (Vallance y colaboradores, 2016).

¿Los programas aumentan el consumo de alcohol?

Una revisión de revisiones concluyó que los programas redujeron o estabilizaron el consumo (Magwood y colaboradores, 2020), y una revisión de alcance encontró evidencia inicial de menor consumo total (Smith-Bernardin y colaboradores, 2022).

¿Por qué ofrecer alcohol en vez de exigir abstinencia?

Los participantes relataron un ciclo entre calle, albergue, hospital y prisión en el que la abstinencia solía ser condición para recibir ayuda (Pauly y colaboradores, 2019), y el programa ofrece una alternativa para quienes quedaban fuera de ese cuidado.

¿Los programas reducen el uso de alcohol no potable?

En Thunder Bay, el uso de alcohol no potable fue menos frecuente entre los participantes del programa que entre los controles (Vallance y colaboradores, 2016).

¿Estos programas funcionan en el hospital?

Pacientes de un programa hospitalario describieron una experiencia positiva, con mejor control de la abstinencia y más compromiso con el cuidado (Parappilly y colaboradores, 2020).

Mensajes para llevar

• Los programas de alcohol gestionado ofrecen alcohol regular, vivienda y cuidado a personas con dependencia grave y sin vivienda.
• El alcohol no potable es común en este grupo y conlleva riesgos propios.
• Los estudios muestran menos contactos con la policía, menos ingresos hospitalarios y más estabilidad en la vivienda.
• El modelo se usó en hospitales y en albergues durante la pandemia de COVID-19.
• La evidencia aún es escasa y proviene sobre todo de Canadá.
• Para el clínico, la pregunta cambia de "cómo hacer que pare" a "cómo reducir el daño ahora".

¿Quieres practicar el razonamiento con pistas progresivas? Juega el caso del día.

Referencias

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3. Kouimtsidis C, Pauly B, Parkes T, et al. COVID-19 Social Restrictions: An Opportunity to Re-visit the Concept of Harm Reduction in the Treatment of Alcohol Dependence. A Position Paper. Front Psychiatry. 2021. PMID 33679480.
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