Linfoma de Hodgkin: la PET interina que guía el tratamiento
Índice
- Por qué este es un escenario de razonamiento
- Qué mide el PET interino
- La primera pista: el estadio cambia la pregunta
- Lo que mostró el RATHL en la enfermedad avanzada
- Qué mostró el HD16 en la enfermedad inicial
- La segunda pista: la paciente y el futuro
- Riesgos y errores de razonamiento
- Cómo ayuda NEXO a entrenar este razonamiento
- Preguntas frecuentes
- Lista de verificación final
- Referencias
Una mujer de 24 años consulta al clínico por tos seca y un bulto en el cuello que no desapareció en dos meses. La radiografía muestra ensanchamiento del mediastino. La biopsia del ganglio linfático cervical confirma linfoma de Hodgkin clásico. El PET con tomografía de estadificación muestra enfermedad por encima del diafragma, en dos regiones, sin masa voluminosa y sin síntomas B. Ella recibe dos ciclos de ABVD. El PET de reevaluación, el PET interino, llega con el informe "Deauville 3". En la reunión, el radioterapeuta propone completar el plan con radioterapia de 20 Gy, y la hematóloga pregunta si no sería posible prescindir de la radiación, ya que el examen quedó negativo. La paciente quiere saber qué significa ese número y si aún podrá tener hijos. La escena es ficticia y fue escrita para enseñanza.
Este texto usa el cuadro como escenario de razonamiento clínico para estudiantes y profesionales de salud. La pregunta central es cómo el PET hecho a mitad del tratamiento, después de dos ciclos, cambia el plan en el linfoma de Hodgkin, y cuándo no debe cambiarlo. La respuesta depende de tres pistas: el estadio de la enfermedad, la puntuación en la escala de Deauville y lo que se gana o se pierde al quitar un componente del tratamiento. Si juegas el caso del día en NEXO, reconocerás la lógica: una pista nueva cambia el peso de las otras.
Puntos principales
- El PET interino, hecho tras dos ciclos, mide la sensibilidad del linfoma a la quimioterapia y orienta la siguiente etapa.
- La escala de Deauville compara la captación del tumor con el mediastino y el hígado; las notas 1 a 3 suelen leerse como negativas y las 4 y 5 como positivas.
- En la enfermedad avanzada, el estudio RATHL mostró que, con PET negativo, la bleomicina puede retirarse con menos toxicidad pulmonar y eficacia parecida.
- En la enfermedad inicial favorable, el HD16 mostró que quitar la radioterapia con PET negativo aumenta las recaídas.
- El PET positivo no es una sentencia: indica intensificar y reevaluar, y el informe necesita una lectura cuidadosa.
- Fertilidad, riesgo cardíaco y preferencias de la paciente forman parte de la decisión desde el primer día.
Por qué este es un escenario de razonamiento
El linfoma de Hodgkin es una de las enfermedades en las que el tratamiento fue diseñado para cambiar a mitad del camino. El médico empieza con un plan, mira la respuesta después de dos ciclos y decide si mantiene, reduce o intensifica. Eso parece simple, pero exige que el equipo lea el examen de la misma forma, sepa qué estudio apoya cada camino y no aplique en un estadio la conclusión que vino de otro.
Qué enseña la escena
La escena muestra una decisión real de reunión: el PET quedó negativo y alguien quiere retirar la radioterapia. El razonamiento pide preguntar en qué grupo de pacientes se probó esa retirada, cuál fue el precio en recaídas y cuál fue la ganancia en efectos tardíos. Pide también separar lo que el PET predice, el pronóstico, de lo que permite hacer, el cambio de tratamiento. Un examen puede predecir bien el futuro y, aun así, no autorizar la retirada de una parte de la terapia.
Qué no está en juego
El texto no discute el tratamiento de la recaída, los trasplantes o las terapias celulares. Tampoco compara en detalle los esquemas más nuevos con anticuerpos conjugados o inmunoterapia en primera línea. El foco es el uso del PET interino en los esquemas clásicos y las preguntas que el equipo debe hacerse antes de cambiar el plan. La conducta de cada paciente sigue los protocolos del servicio y la decisión del equipo.
Qué mide el PET interino
El PET usa una molécula parecida a la glucosa, marcada con flúor radiactivo, la FDG. Las células del linfoma de Hodgkin y las células inflamatorias que las rodean consumen mucha glucosa y aparecen brillantes en la imagen. Cuando la quimioterapia funciona, ese brillo cae antes de que el tamaño del ganglio linfático disminuya. Por eso el examen hecho tras dos ciclos dice mucho sobre la sensibilidad de la enfermedad al tratamiento.
La escala de Deauville
La lectura usa una escala de cinco puntos. En el estudio RATHL, la puntuación 1 significaba ausencia de captación; la puntuación 2, captación leve, menor que la del sangre en el mediastino; la puntuación 3, captación igual o un poco por encima del mediastino, pero menor que la del hígado; la puntuación 4, captación moderadamente mayor que la del hígado; y la puntuación 5, captación mucho mayor que la del hígado. Las puntuaciones 1 a 3 se trataron como examen negativo y 4 y 5 como positivo (Johnson y colaboradores, 2016). La escala forma parte de la Clasificación de Lugano de 2014, que un comité internacional reafirmó como estándar en 2025 (Organizing Committee of the Lugano Classification Workshop, 2025).
Un umbral que cambia según la pregunta
Una revisión sobre PET en linfoma recuerda que el punto de corte entre negativo y positivo puede ajustarse según el objetivo. Cuando la meta es reducir el tratamiento, algunos grupos prefirieron considerar negativo solo el examen con puntuación hasta 2, para no tratar de menos (Barrington y Kluge, 2017). En la escena, la puntuación 3 es justamente la zona en que esa diferencia pesa. Un informe de "Deauville 3" no es automáticamente una licencia para retirar algo del plan; depende del estudio que se está aplicando y del umbral que usó.
El examen mide también la inflamación
La misma revisión explica que el valor predictivo positivo del PET es menor que el negativo, porque la FDG también se acumula en la inflamación causada por el tratamiento. Para reducir ese efecto, recomienda esperar al menos 3 semanas, de preferencia 6 a 8, después de la quimioterapia al final del tratamiento, 2 semanas después del factor estimulador de colonias y 3 meses después de la radioterapia (Barrington y Kluge, 2017). Un examen positivo merece una segunda mirada antes de cambiar la conducta; un examen negativo, en cambio, es en general más confiable.
La primera pista: el estadio cambia la pregunta
El mismo PET negativo puede llevar a conductas diferentes. En la enfermedad avanzada, la pregunta suele ser si es posible retirar un medicamento tóxico. En la enfermedad inicial, la pregunta suele ser si es posible retirar la radioterapia. Son preguntas diferentes, probadas en estudios diferentes, con respuestas diferentes.
Enfermedad avanzada
En los estadios avanzados, el tratamiento es más largo y la radioterapia no es parte fija del plan. El riesgo principal de mantener el esquema completo es la toxicidad de la bleomicina en el pulmón. El PET interino entra para separar a quienes pueden recibir menos de quienes necesitan más.
Enfermedad inicial favorable
En los estadios iniciales favorables, el estándar de muchos servicios es corto: dos ciclos de ABVD seguidos de 20 Gy de radioterapia en el sitio afectado, como describe el grupo alemán del estudio HD16 (Fuchs y colaboradores, 2024). El temor aquí es el efecto tardío de la radiación en el corazón, en los vasos y en el riesgo de otro cáncer. El PET interino se probó como forma de elegir a quién podría prescindir de la radioterapia. La escena de la reunión está en ese grupo.
Lo que mostró el RATHL en la enfermedad avanzada
El RATHL incluyó 1214 pacientes con linfoma de Hodgkin clásico avanzado. Todos se hicieron PET al inicio, recibieron dos ciclos de ABVD y repitieron el PET. Las imágenes se leyeron en una red central de laboratorios (Johnson y colaboradores, 2016).
Retirar la bleomicina con PET negativo
De los 1119 pacientes con PET interino evaluado, 937 tuvieron examen negativo y fueron sorteados para continuar el ABVD o seguir sin bleomicina, el esquema AVD, por cuatro ciclos más. La supervivencia libre de progresión a 3 años fue de 85,7 por ciento con ABVD y 84,4 por ciento con AVD, una diferencia de 1,6 punto, con supervivencia global cerca de 97 por ciento en los dos grupos (Johnson y colaboradores, 2016). El resultado quedó un poco fuera del margen de no inferioridad definido al inicio, pero los eventos respiratorios fueron más frecuentes en el grupo que mantuvo la bleomicina. Los autores concluyeron que retirar la bleomicina redujo la toxicidad pulmonar sin pérdida importante de eficacia. La radioterapia no se recomendó para quienes tuvieron PET interino negativo.
Intensificar con PET positivo
Los 172 pacientes con PET interino positivo pasaron a BEACOPP, un esquema más intenso. En el PET siguiente, 74,4 por ciento quedaron negativos, y la supervivencia libre de progresión a 3 años fue de 67,5 por ciento, con supervivencia global de 87,8 por ciento (Johnson y colaboradores, 2016). El dato muestra dos cosas: el PET positivo identifica un grupo de riesgo mayor, y la intensificación recupera buena parte de esos pacientes, pero no a todos.
¿Los resultados se repiten fuera del estudio?
Un análisis de 221 pacientes tratados fuera de estudios en el este de Inglaterra comparó los resultados con los del RATHL. Los 177 que recibieron ABVD tuvieron una supervivencia libre de progresión a 5 años del 79,2 por ciento, frente al 81,4 por ciento del estudio (Russell y colaboradores, 2021). Una serie turca de 379 pacientes que retiró la bleomicina tras un PET interino negativo notificó una supervivencia libre de progresión a 3 años del 86,0 por ciento y una supervivencia global del 96,1 por ciento (Isleyen y colaboradores, 2025). Un centro terciario de Pakistán, con 169 pacientes, notificó una supervivencia global a 3 años del 92,3 por ciento y una supervivencia libre de progresión del 76,9 por ciento, que bajó al 57,1 por ciento en los pacientes con PET interino positivo (Iftikhar y colaboradores, 2025). Las cifras de la práctica se acercan a las del estudio, lo que da confianza en la estrategia, siempre que la prueba se haga bien y se lea bien.
Qué mostró el HD16 en la enfermedad inicial
El HD16 es la pista que pesa en la escena. El estudio incluyó 1150 pacientes con linfoma de Hodgkin inicial favorable. El grupo estándar recibió dos ciclos de ABVD y 20 Gy de radioterapia. En el grupo experimental, quienes tenían un PET interino con puntuación menor que 3 prescindían de la radioterapia (Fuchs y colaboradores, 2024).
El precio de retirar la radioterapia
En el seguimiento prolongado, la supervivencia libre de progresión a 5 años fue del 94,2 por ciento con el tratamiento combinado y del 86,7 por ciento solo con quimioterapia, con una razón de riesgo de 2,05. La supervivencia global fue parecida, 98,3 y 98,8 por ciento. De las 12 muertes, 4 fueron por un segundo cáncer y solo 1 por el linfoma (Fuchs y colaboradores, 2024). En otras palabras, retirar la radiación duplicó el riesgo de recaída, pero los pacientes que recayeron fueron en gran parte rescatados, y la supervivencia no cambió en el periodo observado.
El PET también predice el resultado del tratamiento combinado
Entre los pacientes que recibieron el tratamiento combinado, la supervivencia libre de progresión fue del 94,0 por ciento con un PET interino de puntuación 1 a 3 y del 83,6 por ciento con puntuación 4 o mayor (Fuchs y colaboradores, 2024). Los autores concluyeron que el tratamiento combinado debe considerarse estándar en el estadio inicial favorable, sea cual sea el resultado del PET. En la escena, esa es la respuesta a la hematóloga: el PET negativo predice un buen resultado, pero el HD16 no mostró que la radioterapia pueda retirarse sin costo.
El otro lado: el riesgo de la radiación
El argumento a favor de prescindir de la radioterapia no es débil. Un estudio británico estimó el riesgo cardiovascular de la radioterapia en pacientes del estudio RAPID, con una dosis media en el corazón de 4,0 Gy y en las carótidas de 21,5 Gy. El exceso de mortalidad cardiovascular previsto a 30 años fue del 0,56 por ciento de media, pero varió de 0,01 a 6,79 por ciento, y fue mayor cuando el mediastino estaba afectado (Cutter y colaboradores, 2021). Los autores concluyeron que, para la mayoría, la radioterapia aporta un beneficio neto, pero que, para una minoría con dosis altas en el corazón y los vasos, puede ser mejor usar técnicas más modernas o prescindir de la radiación y aceptar el mayor riesgo de recaída.
Tabla: qué permite el PET interino en cada escenario
| Escenario | PET interino negativo | PET interino positivo | Estudio principal |
|---|---|---|---|
| Enfermedad avanzada | Retirar la bleomicina y seguir con AVD, sin radioterapia | Intensificar a BEACOPP y reevaluar | RATHL |
| Enfermedad inicial favorable | Mantener la radioterapia como estándar; prescindir solo tras hablar del riesgo de recaída | Mantener el tratamiento combinado; mayor riesgo de recaída | HD16 |
| Puntuación 5 tras dos ciclos | No se aplica | Grupo de alto riesgo; revisar el informe y considerar una nueva biopsia | Análisis agrupado de Viviani |
| Prueba con inflamación reciente | Lectura por lo general fiable | Confirmar antes de cambiar la conducta | Revisión de Barrington y Kluge |
Cuando el PET queda muy positivo
La puntuación 5 tras dos ciclos es una señal de alarma. Un análisis que reunió tres estudios encontró 136 pacientes con puntuación 5, cerca del 6 por ciento de los 2321 con PET interino disponible. Incluso con intensificación, la supervivencia libre de progresión a 3 años fue del 32 por ciento y la supervivencia global del 82 por ciento. El recuento bajo de linfocitos en el diagnóstico, por debajo de 600 por mm³, se asoció a un peor resultado (Viviani y colaboradores, 2025).
Revisar el informe antes de cambiarlo todo
El estudio pediátrico AHOD1331 comparó la lectura del PET interino hecha en cada hospital con una revisión central en 573 niños y adolescentes. La concordancia fue del 89,7 por ciento. Entre los 126 pacientes considerados positivos por el hospital, 38 fueron reclasificados como negativos por la revisión central, lo que evitó radioterapia innecesaria. Entre los 447 considerados negativos por el hospital, 21 fueron reclasificados como positivos y habrían quedado sin radioterapia (Hoppe y colaboradores, 2023). La lección vale para adultos: cuando el informe cambia el tratamiento, conviene pedir una segunda lectura a quien tiene experiencia en la escala.
Cómo vigilar la respuesta
- Confirmar el estadio y el grupo de riesgo antes del primer ciclo.
- Hacer el PET de estadificación al inicio, para que sirva de base.
- Repetir el PET tras dos ciclos, lejos del factor estimulante de colonias.
- Registrar la puntuación de Deauville y el umbral usado por el protocolo.
- Pedir revisión del informe cuando cambie la conducta.
- Considerar una nueva biopsia cuando la puntuación 5 no concuerde con la clínica.
La segunda pista: la paciente y el futuro
En la escena, la paciente pregunta si podrá tener hijos. Esa pregunta debería haber aparecido antes del primer ciclo. Una revisión sistemática con más de 7000 pacientes estimó una infertilidad presunta de alrededor del 21 por ciento en mujeres adultas y del 45 por ciento en hombres adultos después del tratamiento. El riesgo varió mucho según el esquema: fue del 6 por ciento en mujeres y hombres tras ABVD, y del 38 por ciento en mujeres y del 81 por ciento en hombres tras BEACOPP (Roth-Hochreutener y colaboradores, 2026).
Por qué esto entra en la decisión del PET
El PET interino positivo, en la enfermedad avanzada, lleva a la intensificación con BEACOPP. Esto significa que la posibilidad de necesitar un esquema más tóxico para la fertilidad existe desde el inicio, incluso cuando el plan comienza con ABVD. La conversación sobre preservación de la fertilidad no puede esperar el resultado del PET, porque, después de él, el tiempo para actuar es corto. Los autores de la revisión destacan que estas cifras ayudan a decidir cuándo la preservación antes del tratamiento es esencial.
Preferencias y riesgos de cada persona
En el estadio inicial favorable, la elección entre mantener o prescindir de la radioterapia cambia un riesgo por otro. Por un lado, más recaídas sin la radiación. Por otro, efectos tardíos en el corazón, en los vasos y riesgo de segundo cáncer con ella. El estudio de riesgo cardiovascular muestra que ese riesgo no es igual para todos y depende de la dosis en los órganos (Cutter y colaboradores, 2021). Mostrar a la paciente el plan de radioterapia, con las dosis estimadas, ayuda a la paciente a tomar una elección informada, con cifras concretas. La decisión compartida aquí no es cortesía: es parte del método.
Riesgos y errores de razonamiento
El PET interino es una herramienta poderosa, y por eso fácil de usar mal. Los errores más comunes no son de técnica, sino de razonamiento. Se parecen a los que aparecen en otras áreas de la medicina, como muestra el texto sobre toma de decisiones clínicas.
Aplicar un estudio en el estadio equivocado
El error más frecuente es usar el razonamiento del RATHL en la enfermedad inicial. En la enfermedad avanzada, el PET negativo autorizó retirar la bleomicina sin pérdida importante. En la enfermedad inicial, el HD16 mostró que retirar la radioterapia aumentó las recaídas. Las dos conclusiones son verdaderas, pero valen para pacientes diferentes.
Confundir pronóstico con indicación
Un PET negativo predice un buen resultado. Eso no significa que el tratamiento que se quiere retirar sea inútil. En el HD16, los pacientes con PET negativo y tratamiento combinado fueron los que tuvieron mejor resultado. Separar lo que el examen predice de lo que autoriza es una pausa útil, como la que se describe en el texto sobre la pausa diagnóstica.
Confiar demasiado en el informe
La puntuación de Deauville es una lectura visual, y lectores diferentes pueden discrepar, como mostró la revisión central del AHOD1331 (Hoppe y colaboradores, 2023). La inflamación tras la quimioterapia, la infección o el factor estimulante de colonias pueden simular enfermedad. Cuando el informe cambia el plan, el razonamiento pide una segunda lectura y, a veces, una biopsia. Manejar ese margen de duda es entrenable, como discute el texto sobre incertidumbre diagnóstica.
Olvidar las nuevas medidas que aún no son estándar
El comité de Lugano discutió el volumen metabólico del tumor y el ADN tumoral circulante, pero todavía no forman parte de la clasificación (Organizing Committee of the Lugano Classification Workshop, 2025). Son herramientas prometedoras, pero usarlas solas para retirar tratamiento fuera de estudio es un paso por delante de las evidencias.
Cómo ayuda NEXO a entrenar este razonamiento
El PET interino es un buen ejemplo de una pista que llega a mitad de la historia y cambia el peso de todo lo anterior. En NEXO, el caso del día funciona así: cada pista nueva pide que revises la hipótesis, y no que solo la confirmes. Entrenar este movimiento en casos cortos ayuda a hacer lo mismo en la reunión de oncología, donde el tiempo es poco y las opiniones son muchas. El método se apoya en el aprendizaje basado en casos clínicos y en el razonamiento clínico interprofesional, porque la decisión involucra al hematólogo, al radioterapeuta, al médico nuclear y a la propia paciente.
Tres ejercicios con casos
- Toma la escena y cambia el estadio a avanzado con el mismo PET negativo. Escribe qué cambia en el plan y qué estudio respalda el cambio.
- Cambia la puntuación de 3 a 5 y enumera las tres primeras acciones, empezando por la revisión del informe.
- Escribe la explicación para la paciente sobre mantener o prescindir de la radioterapia en cinco frases, con el riesgo de recaída y el riesgo tardío.
También puedes entrenar la construcción de hipótesis con el texto sobre diagnóstico diferencial con pistas. Quien crea casos puede contribuir desde la página de Creators.
Preguntas frecuentes
¿Qué es el PET interino?
Es el PET con tomografía realizado durante el tratamiento, en general tras dos ciclos de quimioterapia. Muestra si el linfoma está respondiendo y orienta si el plan debe mantenerse, reducirse o intensificarse.
¿Qué significa Deauville 3?
Significa una captación igual o un poco superior a la del mediastino, pero menor que la del hígado. En el RATHL, se consideró un examen negativo (Johnson y colaboradores, 2016). Algunos protocolos que buscan reducir tratamiento usan un umbral más estricto.
¿Un PET negativo permite prescindir de la radioterapia?
En la enfermedad inicial favorable, el HD16 mostró más recaídas cuando se retiró la radioterapia, con una supervivencia global parecida (Fuchs y colaboradores, 2024). La decisión debe sopesar este aumento de recaídas frente al riesgo tardío de la radiación.
¿Un PET positivo quiere decir que el tratamiento fracasó?
No. Indica un grupo de riesgo mayor, que en el RATHL se intensificó, y la mayoría quedó con PET negativo después. Antes de cambiar la conducta, conviene confirmar la lectura, porque la inflamación puede simular enfermedad.
¿Cuándo hablar sobre fertilidad?
Antes del primer ciclo. El riesgo depende del esquema y puede aumentar mucho si el PET lleva a la intensificación (Roth-Hochreutener y colaboradores, 2026).
Lista de verificación final
- Confirmé el estadio y el grupo de riesgo antes de empezar.
- Hablé sobre fertilidad y ofrecí preservación antes del primer ciclo.
- Hice el PET de estadificación como base.
- Repetí el PET tras dos ciclos, en el momento adecuado.
- Registré la puntuación de Deauville y el umbral usado por el protocolo.
- Verifiqué qué estudio respalda la conducta en el estadio de la paciente.
- Pedí una segunda lectura cuando el informe cambió el plan.
- Sopesé el riesgo de recaída y el riesgo tardío con la paciente.
¿Quieres practicar el razonamiento con pistas progresivas? Juega el caso del día.
Referencias
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- Hoppe BS, McCarten KM, Pei Q, et al. Importance of Central Imaging Review in a Pediatric Hodgkin Lymphoma Trial Using Positron Emission Tomography Response Adapted Radiation Therapy. Int J Radiat Oncol Biol Phys. 2023. PMID 36868525.
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- Johnson P, Federico M, Kirkwood A, et al. Adapted Treatment Guided by Interim PET-CT Scan in Advanced Hodgkin's Lymphoma. N Engl J Med. 2016. PMID 27332902.
- Organizing Committee of the Lugano Classification Workshop. Current Status of Revisions to the Lugano Classification in Lymphoma. Hematol Oncol. 2025. PMID 40525613.
- Roth-Hochreutener M, Karakitsiou M, Vidal A, et al. Hodgkin Lymphoma-The Effect of Chemotherapy on Gonadal Function and Fertility Is Strongly Related to the Treatment Regimen, Age, and Sex: A Systematic Review and Meta-Analysis. Cancers (Basel). 2026. PMID 41681897.
- Russell J, Collins A, Fowler A, et al. Advanced Hodgkin lymphoma in the East of England: a 10-year comparative analysis of outcomes for real-world patients treated with ABVD or escalated-BEACOPP, aged less than 60 years, compared with 5-year extended follow-up from the RATHL trial. Ann Hematol. 2021. PMID 33641019.
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