Imitadores de ictus: el déficit agudo no vascular

Un hombre de 58 años es traído por el equipo de atención prehospitalaria con debilidad en el brazo derecho y habla arrastrada. Los síntomas comenzaron hace menos de una hora. Se activa el código ictus, se pide la tomografía y el equipo de neurología ya está en camino. Mientras el técnico posiciona al paciente, la esposa cuenta que él tuvo "un ataque" hace algunos años y que, desde entonces, toma medicamento para convulsiones. Ella cree que ayer él olvidó la dosis.

La escena es común en cualquier servicio de urgencias que trate ictus agudo. El déficit focal súbito es la puerta de entrada, pero no todo déficit focal súbito nace de una arteria ocluida o rota. Las crisis epilépticas con paresia posictal, la hipoglucemia, la migraña con aura, los cuadros funcionales, los tumores y las infecciones pueden presentarse exactamente como un ictus en los primeros minutos. Estos cuadros reciben el nombre de imitadores de ictus, o stroke mimics.

Este texto muestra lo que dicen los estudios de varios países sobre la frecuencia de los imitadores, qué diagnósticos aparecen con más frecuencia, cómo ayudan las escalas y dónde fallan, y por qué la prisa del tiempo puerta-aguja convive con el riesgo de tratar algo que no es vascular.

Puntos principales

• Una parte relevante de los códigos ictus termina con otro diagnóstico, y esa parte varía mucho entre servicios.
• Crisis epiléptica, cuadro funcional, trastorno metabólico, migraña y vértigo periférico están entre los imitadores más frecuentes.
• Los pacientes jóvenes tienen una proporción mayor de imitadores que los pacientes de más edad.
• Las escalas clínicas ayudan a pensar, pero ninguna tiene precisión suficiente para decidir por sí sola.
• La trombólisis en imitadores parece aportar poco riesgo hemorrágico en los estudios disponibles, pero eso depende de un razonamiento cuidadoso antes de la decisión.

Qué es un imitador de ictus

Imitador de ictus es cualquier condición no vascular que se presenta con signos y síntomas sugestivos de ictus agudo. El término abarca un grupo heterogéneo de enfermedades, que van de causas metabólicas simples a enfermedades estructurales del sistema nervioso. Una revisión sobre el tema recuerda que los imitadores representan casi la mitad de los ingresos por sospecha de ictus y que hasta 40 de cada 100 pacientes con sospecha inicial reciben un diagnóstico alternativo (Buck y colaboradores, 2021).

En la práctica, el término reúne situaciones muy diferentes entre sí:

• condiciones que causan déficit focal verdadero, pero reversible, como hipoglucemia y paresia posictal;
• condiciones con lesión estructural no vascular, como tumores y abscesos;
• condiciones sin lesión estructural, como migraña con aura y cuadro funcional;
• condiciones que empeoran un déficit antiguo, como infección y trastorno metabólico en quien ya tuvo un ictus.

Esta división ayuda a recordar que cada grupo pide una pista diferente en la historia y en el examen. El concepto es importante por dos motivos. El primero es clínico: la causa real del déficit necesita tratamiento propio, y un paciente con hipoglucemia o con crisis epiléptica pierde tiempo si se queda atrapado solo en el protocolo vascular. El segundo es de seguridad: el tratamiento de reperfusión tiene riesgos, y exponer a un paciente sin ictus a ese tratamiento solo tiene sentido cuando el beneficio de actuar rápido supera la incertidumbre diagnóstica.

También existe el problema inverso. Los llamados camaleones son ictus que se presentan de forma atípica, como confusión aislada, vértigo o caída, y acaban etiquetados como otra cosa. Este texto se centra en los imitadores, pero las dos situaciones nacen del mismo error de razonamiento: confiar en la primera impresión sin probar hipótesis concurrentes. El texto sobre diagnóstico diferencial y pistas profundiza en este ejercicio.

Con qué frecuencia el código ictus no es ictus

La proporción de imitadores cambia según el lugar, el momento de la evaluación y la definición usada. En una serie de 206 pacientes evaluados por telemedicina para ACV a lo largo de nueve meses, 22 de cada 100 fueron clasificados como imitadores (Tobin y colaboradores, 2009). En un hospital de Catar, entre 1961 pacientes admitidos con sospecha de ACV desde junio de 2015 hasta septiembre de 2016, 161 tenían diagnóstico funcional y 390 tenían otro diagnóstico clínico (Wilkins y colaboradores, 2018).

Otros servicios encontraron cifras diferentes. En Japón, entre 1557 sospechas de ACV, 137 eran imitadores, el equivalente a 8,8 de cada 100 (Okano y colaboradores, 2018). En Irán, entre 1985 pacientes, 295 fueron imitadores, o 14,9 de cada 100 (Hosseininezhad y Sohrabnejad, 2017). En Arabia Saudita, entre 1063 pacientes atendidos desde febrero de 2016 hasta julio de 2018, 131 fueron imitadores, o 12,3 de cada 100 (Al Khathaami y colaboradores, 2020).

Cuando el filtro es más amplio, la proporción sube. En un servicio coreano, entre 409 pacientes con código ACV activado en 2019, 125 eran imitadores, lo que corresponde a 31 de cada 100 (Kim y colaboradores, 2022). En Estocolmo, un estudio con 2905 pacientes atendidos desde octubre de 2017 hasta octubre de 2018 encontró imitadores en 44 de cada 100 códigos ACV prehospitalarios (Sjöö y colaboradores, 2022).

Esa variación tiene explicación. Cuanto más temprano y más amplio sea la activación del código, mayor es la probabilidad de que entre gente sin ACV. Cuanto más pase el paciente por triaje antes del registro, menor es la proporción. La comparación entre servicios exige mirar a quién se incluyó y en qué momento, un cuidado que vale para cualquier estimación de probabilidad pretest.

Por qué la definición cambia la cifra

Esa diferencia aparece incluso dentro de un mismo país, entre hospitales con flujos distintos, y por eso cada servicio necesita conocer sus propias cifras antes de compararlas con la literatura.

Algunos estudios cuentan como imitador solo a quien llegó a recibir trombolisis. Otros incluyen a todo paciente con sospecha planteada por el equipo de ambulancia. Hay también estudios que separan el ataque isquémico transitorio del imitador, mientras que otros juntan ambos. Cada elección modifica el denominador y, por eso, el resultado. Al leer una cifra sobre imitadores, la primera pregunta es siempre: ¿imitador entre quiénes, evaluado dónde y en qué fase de la atención?

Los imitadores más comunes

La lista de diagnósticos alternativos se repite entre estudios, con orden variable. En la serie estadounidense evaluada por telemedicina, crisis epiléptica, encefalopatía, síncope y migraña fueron los imitadores más comunes (Tobin y colaboradores, 2009). En el estudio japonés, la epilepsia respondió por 28 de los 137 imitadores, o 20,4 de cada 100, y la hipoglucemia por 15, o 10,9 de cada 100 (Okano y colaboradores, 2018).

En el servicio coreano, entre los 125 imitadores, las crisis epilépticas respondieron por 21,7 de cada 100, la toxicidad por fármacos por 12,0, los trastornos metabólicos por 11,2, los tumores por 8,8 y el vértigo periférico por 7,2 (Kim y colaboradores, 2022). En el estudio iraní, los tumores respondieron por 10,5 de cada 100 imitadores, la hipoglucemia por 9,2 y las intoxicaciones por 8,5 (Hosseininezhad y Sohrabnejad, 2017). En el estudio saudita, el vértigo periférico respondió por 27,4 de cada 100 imitadores y el cuadro psicógeno por 24,4 (Al Khathaami y colaboradores, 2020).

Los grupos principales pueden resumirse así:

• Crisis epilépticas y paresia posictal: el déficit suele aparecer después de un evento, a veces sin testigo, y mejora en horas.
• Trastornos metabólicos: la hipoglucemia, la hiperglucemia y los trastornos de sodio pueden causar un déficit focal verdadero.
• Cuadros funcionales: debilidad o alteración del habla sin lesión estructural, con signos positivos en el examen.
• Migraña con aura: síntomas que se extienden progresivamente, muchas veces visuales, con cefalea antes o después.
• Lesiones estructurales no vasculares: tumores, abscesos y hematomas subdurales.
• Vértigo periférico y síncope: mareo intenso o pérdida transitoria de la conciencia confundidos con un evento de circulación posterior.
• Toxicidad e infección: intoxicación por drogas, sepsis y encefalopatías que agravan un déficit antiguo.

El papel del déficit antiguo

Muchos imitadores aparecen en personas que ya tuvieron un ACV. Una infección urinaria, una hipoglucemia o una crisis pueden hacer reaparecer un déficit que estaba compensado. Para quien llega en ese momento, el cuadro parece nuevo. Preguntar sobre déficits previos, revisar exámenes antiguos y conversar con quien conoce al paciente evita confundir un recrudecimiento con una lesión nueva.

Cuadro funcional: el imitador que más confunde

Los síntomas funcionales merecen especial atención porque pueden parecerse mucho a un ACV real y porque la etiqueta conlleva estigma. En el estudio de Catar, los 161 pacientes con diagnóstico funcional representaron 8,2 de cada 100 de los 1961 ingresados (Wilkins y colaboradores, 2018). Se realizó trombólisis en 9,9 de cada 100 imitadores funcionales, frente a 0,5 de cada 100 imitadores clínicos y 16,4 de cada 100 pacientes con ACV isquémico (Wilkins y colaboradores, 2018).

El dato muestra que el cuadro funcional engaña más que los imitadores clínicos. Una hipoglucemia aparece en la glucemia capilar; una crisis presenciada suele ser relatada. El cuadro funcional, en cambio, exige un examen atento y tiempo, y el tiempo es justamente lo que falta en el código ACV.

En Estocolmo, la paresia funcional representó 18 de 55 imitadores trombolizados, o 32,7 de cada 100, frente a 82 de 1221, o 6,7 de cada 100, entre los imitadores no trombolizados (Sjöö y colaboradores, 2022). Este patrón refuerza la idea de que el cuadro funcional es el imitador con mayor probabilidad de llegar al tratamiento de reperfusión.

El cuidado con el lenguaje es parte del razonamiento. Llamar al paciente "simulador" o registrar que "es psicológico" cambia la forma en que el equipo mira los siguientes síntomas, como discute el texto sobre estigma y lenguaje. El diagnóstico funcional se apoya en signos positivos en el examen, y quien lo hace debe mantener abiertas las hipótesis estructurales hasta que estas se descarten de hecho.

Signos que plantean la hipótesis funcional

Algunos hallazgos en el examen sugieren debilidad funcional, como la inconsistencia entre pruebas, la variación del esfuerzo y la discrepancia entre el déficit observado y lo que el paciente puede hacer cuando se distrae. Estos signos ayudan, pero la decisión en el código ACV rara vez puede esperar una evaluación completa. Por eso la hipótesis funcional suele quedar registrada como posibilidad, y la decisión de reperfusión se toma con base en el riesgo global.

Imitadores en jóvenes

La edad cambia la probabilidad. En el estudio noruego NOR-TEST, entre 1091 pacientes incluidos, 211 tenían menos de 60 años; 69 de esos jóvenes eran imitadores, el equivalente a 32,7 de cada 100, frente a 12,8 de cada 100 entre los pacientes mayores (Jacobsen y colaboradores, 2023). La migraña representó 11,8 de cada 100 diagnósticos entre los jóvenes, y el estudio registró ausencia de hemorragia entre los jóvenes imitadores (Jacobsen y colaboradores, 2023).

La explicación es intuitiva. La tasa básica de ACV en una persona de 35 años es mucho menor que en alguien de 80, mientras que la migraña, la crisis y el cuadro funcional son relativamente más comunes en ese grupo de edad. El razonamiento que usa la tasa básica en el diagnóstico entiende que el mismo déficit tiene probabilidades diferentes de ser vascular según quién lo presente.

Esto no significa que el joven con déficit agudo deba recibir menos atención. El ACV en jóvenes existe, tiene causas propias, como la disección arterial, y puede ser devastador. La edad cambia la lista de hipótesis, pero la investigación de causa vascular sigue siendo obligatoria.

Escalas para separar imitadores

Varios puntajes intentan estimar la probabilidad de imitador en el momento de la decisión. El puntaje TM se derivó en 829 pacientes evaluados por telemedicina desde enero de 2004 hasta abril de 2013 y se validó en 332 pacientes internos y 226 externos (Ali y colaboradores, 2014). La proporción de imitadores fue de 23, 24 y 22 por cada 100 en las tres cohortes, y el área bajo la curva fue de 0,75, 0,71 y 0,77, respectivamente (Ali y colaboradores, 2014).

Un estudio de Singapur comparó cuatro escalas en pacientes trombolizados desde enero de 2015 hasta octubre de 2017 (Tu y colaboradores, 2020). El puntaje TM tuvo un área bajo la curva de 0,75 y una sensibilidad de 91,3 por cada 100, la escala de Khan tuvo una especificidad de 88,2 por cada 100, y un árbol de decisión propuesto por los autores alcanzó un área bajo la curva de 0,80 (Tu y colaboradores, 2020).

En la serie evaluada por telemedicina durante nueve meses, los autores probaron puntajes y concluyeron que no fueron útiles para separar imitadores (Tobin y colaboradores, 2009). Este resultado coincide con la experiencia de quienes trabajan en urgencias: el puntaje organiza la recogida de datos, pero rara vez decide por sí solo.

Estudio	Contexto	Hallazgo principal
Ali y colaboradores, 2014	Telemedicina, 829 pacientes en la derivación	Puntaje TM con área bajo la curva entre 0,71 y 0,77
Tu y colaboradores, 2020	Trombolizados en Singapur	Árbol de decisión con área bajo la curva de 0,80
Tobin y colaboradores, 2009	Telemedicina, 206 pacientes	Puntajes poco útiles para separar imitadores
Kim y colaboradores, 2022	Código ictus, 409 pacientes	125 imitadores, la crisis como causa más frecuente
Jacobsen y colaboradores, 2023	NOR-TEST, 211 con menos de 60 años	32,7 por cada 100 jóvenes eran imitadores

Por qué ningún puntaje lo resuelve

Un área bajo la curva entre 0,70 y 0,80 indica discriminación moderada. En términos prácticos, el puntaje falla en una fracción relevante de los pacientes, y las consecuencias de ese error son asimétricas: dejar de tratar un ictus real tiene una consecuencia muy distinta de tratar a un imitador. Los puntajes son útiles para entrenar la mirada y para auditar el servicio, pero la decisión individual sigue dependiendo de la historia, el examen y la imagen. La lógica de decidir con incertidumbre diagnóstica vale aquí.

Trombólisis en imitadores: riesgo y decisión

El miedo a tratar a un imitador es comprensible, pero los datos disponibles sugieren un bajo riesgo hemorrágico. En un registro sueco con 674 pacientes trombolizados desde el 1 de enero de 2008 hasta el 1 de diciembre de 2013, 48 eran imitadores, el equivalente a 7 por cada 100 (Kostulas y colaboradores, 2017). Los imitadores tuvieron un desenlace excelente en 87,5 por cada 100, frente a 50 por cada 100 en los pacientes con ictus, y ningún imitador tuvo hemorragia sintomática (Kostulas y colaboradores, 2017).

En el mismo registro, tener menos de 40 años aumentó la probabilidad de ser imitador, con una razón de probabilidades de 8,7 (Kostulas y colaboradores, 2017). Este hallazgo dialoga con el estudio noruego sobre jóvenes y con la idea de que la edad debe pesar en el razonamiento.

La revisión sobre imitadores también discute este equilibrio y recuerda que la evaluación rápida del paciente con sospecha de ictus debe convivir con una parte de diagnósticos alternativos (Buck y colaboradores, 2021). La conclusión práctica es que el miedo a tratar a un imitador no debe retrasar la reperfusión de quien tiene ictus, pero tampoco justifica ignorar pistas claras de otro diagnóstico.

Cómo pensar antes de la decisión

Algunas preguntas ayudan a reducir el error sin retrasar la atención:

1. ¿Se midió la glucemia capilar antes de cualquier decisión?
2. ¿Hubo un evento sugestivo de crisis antes del déficit, presenciado o relatado?
3. ¿El paciente tiene un déficit antiguo que pudo haber reaparecido con infección o trastorno metabólico?
4. ¿Los síntomas se extendieron progresivamente, como en el aura de migraña?
5. ¿El examen muestra signos positivos de un cuadro funcional o inconsistencia entre pruebas?
6. ¿La edad y el perfil de riesgo vascular concuerdan con ictus?

Estas preguntas caben en pocos minutos y organizan la hipótesis principal y las concurrentes. Una pausa diagnóstica breve antes de la decisión, discutida después en sesiones de revisión, ayuda al equipo a aprender de los casos de imitador que llegaron al tratamiento.

Cómo funciona el razonamiento en la práctica

Volviendo al hombre de 58 años con debilidad en el brazo derecho, la historia de epilepsia y la posible falla de la medicación aumentan la probabilidad de paresia posictal. Aun así, tiene edad y posiblemente factores de riesgo para ACV, y una crisis puede ser síntoma de una lesión vascular nueva. Las dos hipótesis siguen abiertas.

El camino más seguro es registrar las hipótesis en orden de probabilidad, medir la glucemia, completar la imagen y reevaluar el déficit en un intervalo corto. Un registro claro en la historia clínica, como discute el texto sobre organizar el razonamiento clínico en la historia clínica, deja visible para todo el equipo por qué se tomó la decisión y qué podría cambiarla.

Qué observar en la reevaluación.

La reevaluación es una herramienta diagnóstica. La paresia posictal tiende a mejorar en horas, la hipoglucemia corregida mejora en minutos y el aura de migraña suele tener un curso propio. El ACV, en cambio, puede fluctuar, pero tiende a dejar señales en la imagen tardía. Comparar el examen neurológico en momentos distintos ayuda a separar las hipótesis.

La conversación con quien trajo al paciente.

Los familiares y el equipo prehospitalario aportan pistas que el paciente no siempre logra relatar. La hora exacta del último momento en que estaba bien, la presencia de movimientos anormales, la pérdida de orina y el uso de medicamentos cambian la hipótesis principal. Valorar signos, síntomas e historia es tan importante como la imagen.

Trampas cognitivas en el código ACV

El código ACV crea un entorno que favorece algunos sesgos. El primero es el cierre precoz: cuando empieza el protocolo, todos pasan a buscar el ACV, y las pistas contrarias quedan en segundo plano. El segundo es el anclaje en la información de la ambulancia, que llega como diagnóstico listo. El tercero es el opuesto, cuando el equipo descubre una historia psiquiátrica y pasa a ver cualquier síntoma como funcional, en un ejemplo de ofuscación diagnóstica.

Un antídoto simple es nombrar en voz alta la hipótesis principal y al menos una alternativa. Otro es pedir que alguien del equipo haga el papel de quien discrepa, preguntando qué más podría explicar ese déficit. Estas prácticas toman poco tiempo y reducen el riesgo de que todo el equipo siga el mismo camino sin revisar la ruta.

La retroalimentación también es parte del aprendizaje. Saber, días después, que aquel paciente tuvo otro diagnóstico ayuda a calibrar la intuición de quien estaba en el turno. Los servicios que revisan de forma rutinaria los códigos ACV que terminaron como imitadores, sin tono de culpa, construyen una memoria colectiva de patrones que ningún puntaje logra capturar por sí solo.

Cómo ayuda NEXO a entrenar este razonamiento

En NEXO, el caso del día es ficticio, con presentación clínica real y hasta seis pistas progresivas, y tú propones el diagnóstico buscando el código en la CIE-10.

Los límites de uso del juego están descritos en la página de economía de NEXO. Si investigas la enseñanza del razonamiento clínico, la página para Researcher explica cómo entrar en contacto. Los profesionales que escriben o revisan casos encuentran información en Curator y en Creators, y las instituciones pueden conocer la propuesta en la página para alianzas. Entrenar la toma de decisiones clínicas y buscar el código correcto en la CIE-10 completan este entrenamiento.

Preguntas frecuentes

¿Qué es un imitador de ACV?

Es una condición no vascular que se presenta como ACV, y una revisión señala que hasta 40 de cada 100 pacientes con sospecha inicial reciben un diagnóstico alternativo (Buck y colaboradores, 2021).

¿Cuáles son los imitadores más comunes?

Crisis epiléptica, trastorno metabólico, cuadro funcional, migraña, vértigo periférico y tumores aparecen con frecuencia, y en un servicio coreano las crisis representaron 21,7 de cada 100 imitadores (Kim y colaboradores, 2022).

¿Los jóvenes tienen más imitadores de ACV?

Los datos apuntan en esa dirección: en el NOR-TEST, 32,7 de cada 100 pacientes menores de 60 años eran imitadores, frente a 12,8 de cada 100 entre los mayores (Jacobsen y colaboradores, 2023).

¿Los puntajes clínicos resuelven la duda?

Ayudan a organizar el razonamiento, pero el puntaje TM tuvo un área bajo la curva entre 0,71 y 0,77 en las cohortes de validación y derivación (Ali y colaboradores, 2014), lo que indica una discriminación moderada.

¿Es peligroso tratar a un imitador con trombólisis?

Los datos disponibles sugieren un riesgo bajo: en un registro sueco, ninguno de los 48 imitadores trombolizados tuvo hemorragia sintomática (Kostulas y colaboradores, 2017).

Mensajes para llevar a casa

• Los imitadores de ictus aparecen en una parte relevante de los códigos de ictus, con gran variación entre servicios.
• Crisis epiléptica, trastornos metabólicos, cuadro funcional, migraña y vértigo periférico encabezan la lista.
• El cuadro funcional es el imitador con mayor probabilidad de llegar a la trombólisis.
• Los jóvenes tienen una proporción mayor de imitadores, pero el ictus en jóvenes sigue siendo una hipótesis obligatoria.
• Las escalas organizan el razonamiento, pero ninguna decide por sí sola.
• La glucemia, la historia con testigos y la reevaluación seriada son las herramientas más simples contra el error.

Referencias

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