Herida de bala en el tórax: drenaje, débito y toracotomía

La escena siguiente es ficticia y fue escrita para enseñanza. Un hombre de 22 años llega al servicio de urgencias con una herida por arma de fuego en el hemitórax derecho, en la línea axilar media, sin orificio de salida. Está ansioso, con frecuencia respiratoria de 30 incursiones por minuto, presión de 96 por 60 mmHg y saturación de 89 en cada 100. El murmullo vesicular está abolido a la derecha. La ecografía a pie de cama muestra líquido en el hemitórax derecho y saco pericárdico sin derrame. Se coloca el drenaje torácico y, en pocos minutos, el frasco recibe mucha sangre. El equipo mira el volumen y el reloj: cuánta sangre es demasiada, y cuánto tiempo esperar?

Este texto resume el abordaje de la herida torácica por arma de fuego: la evaluación inicial, el papel de la ecografía, el drenaje torácico, los criterios de débito que indican toracotomía, la lesión cardíaca penetrante y la toracotomía de reanimación. El contenido es educativo, dirigido a estudiantes y profesionales de la salud, y no sustituye los protocolos locales ni la evaluación del equipo quirúrgico.

Puntos principales

• La mayoría de las heridas torácicas penetrantes se tratan con drenaje torácico, pero una parte necesita cirugía inmediata.
• Débito inicial del drenaje superior a 1.500 mL o débito continuo superior a 200 mL por hora durante 2 a 4 horas son criterios clásicos de toracotomía.
• La ecografía a pie de cama detecta neumotórax, hemotórax y derrame pericárdico con rapidez.
• El taponamiento cardíaco puede aparecer con poca sangre, porque el pericardio normal acomoda poco volumen agudo.
• La toracotomía en la sala de emergencias tiene mejores resultados en el trauma penetrante, sobre todo cardíaco, en pacientes con signos de vida a la llegada.
• Un tiempo prehospitalario corto se asocia a mayor supervivencia en pacientes hipotensos.

Qué está en juego en el tórax

El tórax contiene pulmones, corazón, grandes vasos, tráquea, bronquios y esófago, y el diafragma lo separa de forma móvil del abdomen. Un proyectil que entra en el tórax puede lesionar cualquiera de estas estructuras y, según la fase de la respiración, atravesar el diafragma y alcanzar hígado, bazo o estómago. Por eso, las heridas por debajo del pezón por delante o de la punta de la escápula por detrás deben hacer sospechar una lesión abdominal asociada.

La revisión sobre vía aérea en el trauma torácico penetrante de Cakmak y colaboradores enumera las lesiones asociadas descritas en una serie: hemoneumotórax en 32 en cada 100, lesión de grandes vasos y lesión abdominal en 18 en cada 100 cada una, esófago en 11 en cada 100, nervio laríngeo recurrente izquierdo en 8, columna en 7 y corazón en 5 en cada 100 (Cakmak y colaboradores, 2022). La lista muestra que el tórax rara vez se afecta solo.

El tiempo también cuenta. En un estudio con 908 pacientes con trauma torácico penetrante atendidos en un centro urbano, 79 en cada 100 sobrevivieron. Una puntuación de gravedad de la lesión igual o mayor que 16 y la hipotensión a la llegada predijeron la mortalidad y, entre los pacientes hipotensos, los tiempos de transporte más largos se asociaron a mayor mortalidad (Swaroop y colaboradores, 2013). Los autores concluyeron que los tiempos prehospitalarios más cortos se asocian a mayor supervivencia.

La evaluación inicial

La secuencia de la atención al trauma organiza la evaluación. En la vía aérea y la respiración, el objetivo es reconocer rápidamente las lesiones que matan en minutos: neumotórax a tensión, neumotórax abierto, hemotórax masivo y taponamiento cardíaco. En la circulación, la hipotensión en la herida torácica debe tratarse como hemorragia o taponamiento hasta prueba en contrario.

Los hallazgos que merecen atención inmediata son:

• Dificultad respiratoria, taquipnea y caída de la saturación.
• Murmullo vesicular abolido o disminuido de un lado.
• Desviación de la tráquea e ingurgitación yugular, que sugieren neumotórax a tensión.
• Herida aspirativa, con aire entrando y saliendo por el orificio.
• Hipotensión con ingurgitación yugular y ruidos cardíacos apagados, que sugieren taponamiento.
• Hipotensión con yugulares colapsadas, que sugiere hemorragia.
• Enfisema subcutáneo extenso, que puede indicar lesión de la vía aérea.

Contar los orificios y localizar los proyectiles ayuda a estimar el trayecto. Un trayecto que cruza el mediastino, de un lado al otro del tórax, aumenta mucho la probabilidad de lesión del corazón, de los grandes vasos, de la tráquea o del esófago. El texto sobre pausa diagnóstica discute por qué conviene detenerse y revisar el trayecto antes de concluir que la lesión es solo pulmonar.

Ecografía a pie de cama

La ecografía en la sala de emergencias cambió la evaluación inicial del trauma torácico. La evaluación focalizada ampliada, conocida por la sigla en inglés eFAST, examina el pericardio, el abdomen y los dos hemitórax en pocos minutos. Una revisión sobre trauma cardíaco penetrante observa que los signos clásicos de taponamiento, como la tríada de Beck, la alternancia eléctrica y el pulso paradójico, fueron superados como herramientas diagnósticas por la detección de líquido pericárdico en la ecografía (Lee y colaboradores, 2023).

En un estudio iraní con 64 pacientes con trauma torácico penetrante, la ecografía inicial tuvo sensibilidad y especificidad de 100 de cada 100 para neumotórax y hemotórax cuando se comparó con la radiografía y el seguimiento (Heydari y colaboradores, 2014). El número de eventos fue pequeño y los intervalos de confianza amplios, pero los autores concluyeron que la ecografía tiene una precisión aceptable en la evaluación inicial de estos pacientes.

La ecografía también tiene límites. El hemotórax pequeño, el enfisema subcutáneo extenso y la obesidad dificultan el examen. Un derrame pericárdico puede descomprimirse hacia la pleura a través de una lesión en el pericardio, y el examen pericárdico parecer normal mientras la sangre se acumula en el tórax. Por eso, un hemotórax voluminoso en una herida cercana al corazón no debe tranquilizar por un pericardio sin líquido.

El drenaje torácico y la lectura del débito

La mayoría de las heridas torácicas penetrantes que llegan vivas al hospital se tratan con drenaje torácico y observación. El drenaje descomprime el neumotórax, extrae la sangre, permite la reexpansión del pulmón y, al mismo tiempo, funciona como monitor del sangrado. El volumen drenado justo después de la inserción y la velocidad con que el frasco sigue llenándose dicen mucho sobre el origen de la sangre.

El sangrado pulmonar suele disminuir cuando el pulmón se reexpande, porque el parénquima está irrigado a baja presión y la reexpansión comprime los vasos lesionados. El sangrado de arterias intercostales, de la arteria mamaria interna, del corazón o de los grandes vasos tiende a continuar. Por eso el débito se lee a lo largo del tiempo, y no solo en el primer minuto.

Algunos cuidados prácticos ayudan en la lectura:

• Registrar el volumen drenado justo después de la inserción.
• Anotar el volumen cada hora, o en intervalos menores si el paciente está inestable.
• Verificar que el drenaje esté permeable, porque un drenaje coagulado puede dar la falsa impresión de que el sangrado se detuvo.
• Repetir la imagen para buscar hemotórax retenido.
• Correlacionar el débito con la hemodinámica y con la necesidad de transfusión.

La posición del drenaje también importa. Un drenaje mal posicionado, doblado o con el último orificio fuera de la cavidad pleural drena mal y puede causar enfisema subcutáneo. La radiografía después de la inserción confirma la posición y muestra si el pulmón se reexpandidó. Cuando el hemitórax sigue opaco a pesar de un drenaje bien posicionado, la sangre puede estar coagulada o el drenaje obstruido, y la tomografía ayuda a aclararlo.

Estos cuidados evitan dos errores opuestos: operar un sangrado pulmonar que ya estaba cediendo y esperar demasiado por un sangrado arterial que no va a detenerse solo.

Cuándo el débito indica cirugía

Los criterios de débito para toracotomía son relativamente estables entre las fuentes. En un centro de trauma neerlandés, las indicaciones de toracotomía incluían hemotórax en la radiografía con débito inicial del drenaje superior a 1.500 mL o débito continuo superior a 200 mL por hora durante 2 a 4 horas tras la inserción, y también hemotórax menor con hallazgos de angiotomografía que indicaran cirugía (Van Waes y colaboradores, 2012). La revisión de Cakmak y colaboradores describe un criterio semejante: drenaje inicial superior a 1.500 mL o drenaje continuo superior a 200 mL por hora durante 2 a 3 horas, con límite de 150 mL por hora en ancianos (Cakmak y colaboradores, 2022).

Situación	Criterio descrito	Fuente
Débito inicial del drenaje	Superior a 1.500 mL	Van Waes y colaboradores; Cakmak y colaboradores
Débito continuo	Superior a 200 mL por hora durante 2 a 4 horas	Van Waes y colaboradores
Débito continuo en ancianos	Superior a 150 mL por hora	Cakmak y colaboradores
Taponamiento con presión sistólica superior a 60 mmHg	Toracotomía o esternotomía en el quirófano	Van Waes y colaboradores
Taponamiento con presión sistólica inferior a 60 mmHg o pérdida de signos de vida en el hospital	Toracotomía en la sala de emergencias	Van Waes y colaboradores
Embolia gaseosa masiva	Toracotomía inmediata	Van Waes y colaboradores

Los números son guías, no reglas absolutas. Un paciente que drena 1.200 mL pero sigue hipotenso a pesar de la transfusión puede necesitar cirugía antes de alcanzar el límite. Un paciente que drena 1.600 mL de una vez y luego deja de sangrar, con hemodinámica estable, puede quedar en observación en algunos servicios. La decisión integra el débito, la hemodinámica, la respuesta a la transfusión y el trayecto. El texto sobre toma de decisiones clínicas discute este tipo de razonamiento integrado.

Lesión cardíaca y taponamiento

La lesión cardíaca penetrante es una de las más letales del trauma. Una revisión sobre el tema recuerda que hasta 94 de cada 100 pacientes con lesión cardíaca penetrante mueren en el lugar, y que la mortalidad de los que llegan al centro de trauma con signos de vida varía de 17 a 58 de cada 100 (Chestovich y colaboradores, 2018). El proyectil suele causar lesiones mayores que el cuchillo, y eso aparece en los números.

En una serie de 240 pacientes con trauma cardíaco penetrante en Bogotá, la mortalidad general fue de 14,6 de cada 100: 11,7 de cada 100 en las heridas por arma blanca y 41,2 de cada 100 en las heridas por arma de fuego. A la llegada, 67 de cada 100 tenían taponamiento, y, entre ellos, la mortalidad fue de 54,5 de cada 100 en las heridas por arma de fuego frente a 18 de cada 100 en las por arma blanca (Isaza-Restrepo y colaboradores, 2017).

El taponamiento ocurre rápido porque el pericardio normal solo aloja 100 a 250 mL de sangre de forma aguda. A medida que la presión dentro del pericardio sube, el gasto cardíaco cae progresivamente (Lateef Wani y colaboradores, 2012). Paradójicamente, el taponamiento puede contener temporalmente el sangrado de la lesión cardíaca y dar tiempo para el tratamiento definitivo. La misma revisión observa que las lesiones pequeñas con taponamiento pueden tratarse con pericardiocentesis, pero esa es una medida de excepción.

La revisión de Lee y colaboradores hace una advertencia importante: la intubación y la ventilación con presión positiva reducen el retorno venoso a la aurícula derecha y pueden llevar al paciente con taponamiento al paro cardíaco (Lee y colaboradores, 2023). Siempre que sea posible, la inducción anestésica se hace con el cirujano listo para abrir el tórax.

No todo derrame pericárdico en un paciente estable exige esternotomía. Un centro de trauma adoptó ventana pericárdica, lavado y drenaje selectivos para pacientes estables con líquido pericárdico en la ecografía. De los 37 que se sometieron a ventana pericárdica, 21 tenían hemopericardio: 16 siguieron a esternotomía y 5 se trataron solo con drenaje, con drenajes retirados en promedio al tercer o cuarto día de posoperatorio (Chestovich y colaboradores, 2018).

Toracotomía de reanimación

La toracotomía en la sala de emergencias es un procedimiento de último recurso, realizado en pacientes en paro o al borde del paro. Permite evacuar el taponamiento, controlar directamente la hemorragia intratorácica, tratar la embolia gaseosa masiva, hacer masaje cardíaco abierto y pinzar la aorta descendente para redistribuir el flujo (Van Waes y colaboradores, 2012).

Los resultados dependen del mecanismo y de los signos de vida. Una revisión sistemática de toracotomías de reanimación en centros europeos reunió 376 procedimientos. La supervivencia general fue de 42,8 por cada 100, con 61,2 por cada 100 en el trauma penetrante y 25,4 por cada 100 en el trauma cerrado. La supervivencia de las toracotomías realizadas en la sala de emergencias por trauma penetrante fue de 41,6 por cada 100 (Narvestad y colaboradores, 2016).

Los signos de vida pesan mucho. En una cohorte noruega de 31 pacientes con lesión cardíaca penetrante, los 13 que llegaron con signos de vida sobrevivieron. De los 18 que llegaron sin signos de vida e hicieron toracotomía en la sala de emergencias, los 8 que ya no tenían signos de vida en el lugar murieron, y de los 10 restantes uno sobrevivió (Kaljusto y colaboradores, 2015). En la serie neerlandesa, la pérdida presenciada de signos de vida se acompañó de una mortalidad de 100 por cada 100 (Van Waes y colaboradores, 2012).

Una revisión narrativa sobre lesión cardíaca penetrante describe como signos de vida (Hromalik y colaboradores, 2023):

• Reacción pupilar.
• Ventilación espontánea.
• Pulso carotídeo presente.
• Presión arterial medible o palpable.
• Movimiento de extremidades.
• Actividad eléctrica cardíaca.

La misma revisión cita la recomendación fuerte de toracotomía en pacientes que llegan sin pulso, pero con signos de vida, tras trauma torácico penetrante (Hromalik y colaboradores, 2023). La revisión de Lee y colaboradores menciona la toracotomía de reanimación en pacientes sin pulso con reanimación por menos de 15 minutos, generalmente por toracotomía anterolateral izquierda (Lee y colaboradores, 2023).

Vía aérea, videotoracoscopia y hemotórax retenido

Mientras se toma la decisión quirúrgica, la reanimación sigue en paralelo. En el paciente que sangra, la prioridad es reponer sangre y hemoderivados de forma equilibrada, evitar grandes volúmenes de cristaloide, corregir la hipotermia y la acidosis y tratar la coagulopatía. Muchos servicios usan protocolos de transfusión masiva, activados temprano, que liberan concentrado de hematíes, plasma y plaquetas en proporciones definidas. La meta de presión suele ser más baja que la habitual hasta el control del sangrado, salvo cuando hay lesión cerebral asociada. Estos detalles dependen del protocolo de cada institución, pero el principio es el mismo: ganar tiempo hasta la hemostasia quirúrgica.

La analgesia también forma parte del cuidado. El dolor de la herida y del drenaje limita la respiración profunda y la tos, lo que favorece la atelectasia y la neumonía. La analgesia adecuada, la fisioterapia respiratoria y la movilización temprana ayudan al pulmón a reexpandirse y reducen las complicaciones en los días siguientes.

La lesión de tráquea o bronquio puede manifestarse con enfisema subcutáneo extenso, neumotórax que no se reexpande y fuga de aire persistente por el drenaje. La revisión de Cakmak y colaboradores describe que la tomografía con múltiples detectores tiene una sensibilidad de 94 por cada 100 para lesiones traqueobronquiales (Cakmak y colaboradores, 2022). La broncoscopia confirma la lesión y ayuda a posicionar el tubo, a veces con intubación selectiva del pulmón sano.

En el paciente estable, la cirugía torácica videoasistida ganó espacio. En una serie italiana, 13 pacientes estables con heridas torácicas penetrantes fueron explorados por videotoracoscopia, que identificó 5 lesiones de diafragma, 3 de arteria intercostal y 1 de arteria diafragmática. Los autores concluyeron que la técnica es segura y efectiva para diagnosticar y tratar esas lesiones, reduciendo las lesiones no detectadas, y útil en el tratamiento del hemotórax retenido y de la fuga de aire persistente (Paci y colaboradores, 2006). Se excluyeron de la serie los pacientes inestables y con hemotórax superior a 1.500 mL asociado a inestabilidad.

El hemotórax retenido, sangre coagulada que el drenaje no consigue extraer, aumenta el riesgo de empiema y de encarcelamiento pulmonar. La misma serie recuerda que el tratamiento tardío del hemotórax retenido y de la fuga de aire persistente aumenta la morbilidad, el tiempo de internación y las secuelas crónicas (Paci y colaboradores, 2006). La lesión del diafragma, en especial a la izquierda, puede pasar desapercibida y manifestarse meses después como hernia.

Complicaciones del drenaje torácico

El drenaje torácico salva vidas, pero no es inofensivo. Una revisión amplia sobre el procedimiento recuerda que las lesiones de órganos del abdomen y del tórax, las fístulas y las lesiones vasculares están entre las complicaciones más graves, mientras que el neumotórax recurrente, la infección en el sitio de inserción y el drenaje mal posicionado o sin función son las más comunes y también aumentan la morbilidad y el costo (Kwiatt y colaboradores, 2014).

El empiema merece atención especial en el trauma penetrante. Según los autores, es más frecuente después de una herida penetrante que de un trauma cerrado, porque la propia herida lleva microorganismos directo a la pleura. El tiempo prolongado con el drenaje, la internación larga en terapia intensiva, la contusión pulmonar, la laparotomía y el hemotórax retenido están asociados al cuadro, y el Staphylococcus aureus es el agente más frecuente (Kwiatt y colaboradores, 2014). La profilaxis antibiótica antes del drenaje sigue siendo controvertida, y la decisión sigue el protocolo local (Kwiatt y colaboradores, 2014).

El hemotórax que no se drena bien puede evolucionar a fibrotórax. La revisión describe que el proceso puede comenzar una a dos semanas después de la lesión, con disnea en el paciente despierto y dificultad creciente de ventilación en el paciente intubado. Cuando el fibrotórax se instala, el tratamiento es quirúrgico, con retirada del coágulo y de las adherencias y, a veces, decorticación formal. Por eso los autores insisten en que el hemotórax retenido se vacíe antes de causar fibrosis (Kwiatt y colaboradores, 2014).

La retirada del drenaje también tiene riesgo. El neumotórax puede volver si el tubo sale antes de la reexpansión completa del pulmón, si hay una fuga de aire oculta o si el aire entra por la pleura en el momento de la retirada, lo que pide imagen de control después del procedimiento (Kwiatt y colaboradores, 2014). Para quien razona sobre el caso, disnea nueva o fiebre días después del drenaje son pistas que piden reevaluación.

Cómo NEXO ayuda a entrenar ese razonamiento

Entrenar con casos clínicos ficticios ayuda a reconocer patrones antes de encontrarlos en el turno, siempre que cada pista se lea con calma y se confronte con las hipótesis que todavía siguen abiertas. En trauma torácico, las pistas pueden traer signos vitales, hallazgos de auscultación, imagen y evolución, y el desafío es percibir, por ejemplo, cuándo un cuadro que parecía hemotórax es en realidad taponamiento. El texto sobre diagnóstico diferencial con pistas muestra cómo organizar ese razonamiento.

También ayudan los textos sobre incertidumbre diagnóstica y sobre control de hemorragia y secuencia MARCH. Para entender puntos y recompensas, vea la página de economía de NEXO. Hay además rutas para quien investiga (Researcher), para quien revisa casos (Curator), para quien produce contenido (Creators) y para quien quiere seguir resultados (Closer).

Preguntas frecuentes

¿Toda herida por arma de fuego en el tórax necesita cirugía?

No. Muchos pacientes se tratan con drenaje torácico y observación. La cirugía está indicada por inestabilidad, débito alto del drenaje, taponamiento, lesión de grandes vasos, de vía aérea o de esófago, y por complicaciones como el hemotórax retenido.

¿Por qué 1.500 mL?

Es un límite clásico que indica sangrado voluminoso, probablemente de origen que no va a parar solo. El débito continuo por encima de 200 mL por hora durante algunas horas tiene el mismo significado. Los números orientan, pero la decisión también considera la hemodinámica y la respuesta a la transfusión.

¿La tríada de Beck sigue siendo útil?

Describe la fisiología del taponamiento, pero es poco sensible en la sala de emergencia, donde el ruido entorpece la auscultación y la hipovolemia esconde la ingurgitación yugular. La ecografía a la cabecera del paciente es hoy la principal herramienta.

¿Cuándo tiene sentido la toracotomía en la sala de emergencia?

Principalmente en el trauma penetrante, sobre todo cardíaco, en pacientes que perdieron el pulso poco antes o durante la atención y todavía tienen signos de vida. Sin signos de vida desde el lugar, los resultados son muy malos.

¿Por qué es riesgoso intubar al paciente con taponamiento?

Porque la ventilación con presión positiva reduce el retorno venoso al corazón ya comprimido y puede precipitar la parada. Siempre que sea posible, la inducción se hace con el equipo listo para abrir el tórax.

¿Qué hacer cuando la herida queda por debajo del pezón?

Pensar en lesión toracoabdominal. El diafragma sube en la espiración y puede ser alcanzado por heridas que parecen solo torácicas. La ecografía del abdomen, la tomografía en el paciente estable y, en muchos servicios, la laparoscopia o la videotoracoscopia ayudan a buscar lesión de diafragma, hígado, bazo y estómago.

¿Hay que extraer el proyectil retenido en el pulmón?

En la mayoría de los casos, no en la fase aguda. La extracción se considera cuando el proyectil está dentro de un vaso o del corazón, migra, causa infección, sangrado recurrente o síntomas. La decisión es individual y suele tomarse después de la estabilización.

Mensajes para llevar

• Buscar activamente neumotórax a tensión, hemotórax masivo y taponamiento.
• Usar la ecografía a pie de cama sin tranquilizarse con un pericardio normal ante un hemotórax voluminoso.
• Registrar el débito del drenaje en la inserción y cada hora.
• Considerar toracotomía con débito inicial superior a 1.500 mL o continuo superior a 200 mL por hora.
• Recordar que la ventilación con presión positiva puede precipitar un paro en el taponamiento.
• Reservar la toracotomía de reanimación para quien tiene signos de vida, sobre todo en el trauma penetrante.
• Buscar hemotórax retenido y lesión de diafragma en el seguimiento.

Si te gusta razonar a partir de pistas, el caso del día te espera en la página de inicio de NEXO.

Referencias

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7. Kwiatt M, Tarbox A, Seamon MJ, et al. Thoracostomy tubes: A comprehensive review of complications and related topics. Int J Crit Illn Inj Sci. 2014. PMID 25024942.
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