Control de hemorragias en campo: torniquete y MARCH
Índice
- Por qué el sangrado es un escenario de razonamiento
- Qué muestran los datos sobre muertes evitables
- De dónde vino el cambio de orden
- El torniquete en los estudios con heridos graves
- El torniquete en el trauma civil
- El tiempo de torniquete
- Cuando el torniquete no sirve
- El razonamiento después del torniquete
- Cómo ayuda NEXO a entrenar ese razonamiento
- Preguntas frecuentes
- Checklist final
- Referencias
Una médica que volvía a casa se detuvo en el arcén de una carretera al ver un accidente con una máquina agrícola. Un hombre de treinta y cinco años está sentado en el suelo, pálido, con el pantalón empapado de sangre a la altura del muslo. Habla, pero está confuso y respira rápido. La ambulancia está a veinte minutos de allí, y la primera intención de la médica es revisar la vía aérea, como aprendió en el curso de trauma. La escena es ficticia y fue escrita para enseñanza. Este texto usa ese momento como escenario de razonamiento clínico: por qué, en un sangrado grave de extremidad, el orden de las prioridades cambia, qué organiza la secuencia MARCH y qué muestran los estudios sobre el torniquete.
NEXO es un juego diario de diagnóstico médico: un caso clínico por día, hasta seis pistas progresivas y retroalimentación por proximidad en la CIE-10 en cinco niveles.
El texto no es un curso de atención prehospitalaria ni sustituye el entrenamiento práctico. La aplicación de torniquete y las conductas de reanimación siguen los protocolos locales y la formación de quien atiende. El interés aquí es el razonamiento: cómo la causa más probable de muerte en los próximos minutos define qué hacer primero. Si juegas el caso del día en NEXO, reconocerás la lógica: el orden en que se usan las pistas cambia el resultado.
Puntos principales
- La hemorragia es una de las principales causas de muerte en el trauma, y una parte importante de esas muertes ocurre antes de la llegada al hospital.
- La secuencia MARCH coloca el control de la hemorragia masiva antes de la vía aérea cuando el sangrado amenaza la vida.
- El torniquete aplicado antes del choque se asoció a una supervivencia mucho mayor en estudios con heridos graves de extremidades.
- Estudios civiles encontraron beneficio de supervivencia y tasas bajas de complicación con el uso prehospitalario del torniquete.
- El tiempo de torniquete importa: los periodos cortos son comparativamente seguros, y los periodos muy largos se asocian a más pérdida de la extremidad.
Por qué el sangrado es un escenario de razonamiento
El sangrado grave parece un problema obvio, pero crea un conflicto entre hábitos. Quien aprendió la secuencia que empieza por la vía aérea tiende a seguirla incluso cuando la amenaza inmediata es otra. Kauvar y colaboradores relatan que la hemorragia representa de 30 a 40 de cada 100 muertes por trauma, y que de 33 a 56 de cada 100 de esas muertes ocurren antes de la llegada al hospital (Kauvar y colaboradores, 2006).
Qué enseña la escena
En la escena de apertura, el hombre habla, lo que muestra que la vía aérea está permeable en ese momento. La palidez, la confusión y la respiración rápida sugieren pérdida de sangre importante. El razonamiento empieza cuando la médica pregunta qué puede matar a ese paciente en los próximos minutos. El post sobre toma de decisiones clínicas muestra cómo sopesar beneficios y riesgos de cada conducta antes de elegir.
Una pregunta que organiza
La pregunta "¿qué mata primero?" es una forma de priorizar hipótesis por la gravedad y por el tiempo, y no solo por la probabilidad. En un sangrado arterial de muslo, los minutos marcan la diferencia. La pregunta ayuda a resistir la secuencia automática cuando el escenario pide otro orden.
Qué muestran los datos sobre muertes evitables
Eastridge y colaboradores analizaron 4596 muertes en combate a lo largo de una década y encontraron que 87,3 de cada 100 ocurrieron antes de la llegada a una unidad de tratamiento médico (Eastridge y colaboradores, 2012). Los autores consideraron potencialmente evitables 24,3 de cada 100 de esas muertes prehospitalarias, y 90,9 de cada 100 de las potencialmente evitables estuvieron asociadas a la hemorragia (Eastridge y colaboradores, 2012).
Dónde ocurre el sangrado
Los mismos autores describieron el lugar de la hemorragia en las muertes potencialmente evitables: 67,3 de cada 100 en el tronco, 19,2 de cada 100 en las regiones de unión, como la ingle y la axila, y 13,5 de cada 100 en las extremidades (Eastridge y colaboradores, 2012). El dato recuerda que el torniquete resuelve una parte del problema, la de las extremidades, y que el sangrado en el tronco y en las uniones pide otras estrategias.
Por qué estos datos importan fuera del combate
Las cifras provienen de un contexto específico, pero la lógica es válida para el trauma civil. Kauvar y colaboradores describen la misma concentración de muertes por hemorragia en las primeras horas, antes del tratamiento definitivo (Kauvar y colaboradores, 2006). Lo que se hace en los primeros minutos pesa más que casi cualquier otra decisión.
De dónde vino el cambio de orden
Durante décadas, la enseñanza del trauma siguió la secuencia que empieza por la vía aérea. Butler y colaboradores cuestionaron, en 1996, si muchas de las medidas enseñadas en el curso de soporte vital avanzado en trauma eran apropiadas para el entorno de combate, y propusieron un protocolo que organiza la atención en tres fases (Butler y colaboradores, 1996). Ese trabajo dio origen a lo que se llama atención táctica a heridos en combate.
La secuencia MARCH
Textos de referencia sobre reanimación prehospitalaria describen el cambio de la secuencia tradicional por una que empieza por la circulación, y la sigla MARCH como forma de recordar el nuevo orden (Fulton y Schwartfeger, StatPearls). Las letras vienen del inglés y significan hemorragia masiva, vía aérea, respiración, circulación e hipotermia.
La tabla siguiente resume, de forma didáctica, cada paso y la pregunta que sugiere. No sustituye el entrenamiento ni los protocolos locales.
| Letra | Paso | Pregunta que ayuda |
|---|---|---|
| M | Hemorragia masiva | ¿Hay un sangrado que puede matar en minutos? |
| A | Vía aérea | ¿El paciente habla y respira sin obstrucción? |
| R | Respiración | ¿Hay signos de lesión en el tórax que comprometa la ventilación? |
| C | Circulación | ¿Hay signos de choque y otros puntos de sangrado? |
| H | Hipotermia | ¿El paciente está protegido del frío y del suelo? |
El orden como hipótesis
La sigla no es un ritual. Expresa una hipótesis sobre lo que mata primero en heridos con sangrado grave. En un paciente sin sangrado importante y con la vía aérea amenazada, la prioridad cambia. El post sobre ejemplos de heurísticas en el razonamiento clínico muestra cómo las reglas prácticas funcionan bien la mayor parte del tiempo y fallan cuando el escenario se sale del patrón.
El torniquete en los estudios con heridos graves
El torniquete fue, durante mucho tiempo, visto con desconfianza por miedo a la pérdida del miembro. Los estudios de las últimas dos décadas cambiaron esa visión. Kragh y colaboradores siguieron, en un hospital de apoyo en zona de combate, a 232 pacientes que recibieron 428 torniquetes en miembros con lesión grave (Kragh y colaboradores, 2008).
Complicaciones
En el estudio de 2008, cuatro pacientes tuvieron parálisis nerviosa transitoria al nivel del torniquete, y ninguna amputación resultó solo del uso del torniquete (Kragh y colaboradores, 2008). Los autores no encontraron asociación entre el tiempo total de torniquete y las complicaciones estudiadas, y concluyeron que el riesgo fue bajo frente al beneficio de supervivencia.
Supervivencia y momento de la aplicación
En la misma población, Kragh y colaboradores encontraron supervivencia de 90 de cada 100 pacientes cuando el torniquete se aplicó antes del choque, frente a 10 de cada 100 cuando se aplicó después (Kragh y colaboradores, 2009). Entre los que recibieron torniquete antes del hospital, murieron 22 de 194, y entre los que lo recibieron solo en urgencias, murieron 9 de 38. Los cinco pacientes que tenían indicación de torniquete y no lo recibieron murieron, mientras que la supervivencia fue de 87 de cada 100 entre los que lo recibieron.
Lo que el choque señala
El dato más fuerte de esos estudios es el momento. El choque, definido en ese estudio por el pulso radial débil o ausente, marca una fase en la que el beneficio del torniquete cayó mucho (Kragh y colaboradores, 2009). En la escena de apertura, la palidez, la confusión y la respiración rápida sugieren que el paciente ya puede estar cerca de ese punto, lo que hace que cada minuto sea más importante.
El torniquete en el trauma civil
La pregunta siguiente fue si los resultados se repetían fuera del combate. Inaba y colaboradores revisaron a 87 pacientes civiles con torniquete en lesiones de miembros y encontraron un tiempo mediano de uso de 75 minutos (Inaba y colaboradores, 2015). En el mismo estudio, hubo 15 amputaciones, 14 de ellas atribuidas a la propia lesión, y la tasa de complicaciones fue baja.
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Supervivencia en varios centros
Teixeira y colaboradores estudiaron a 1026 pacientes con lesión vascular periférica en 11 centros de trauma. Después de ajustar por la gravedad y otros factores, el uso prehospitalario del torniquete se asoció de forma independiente con la supervivencia, con una razón de momios ajustada de 5,86 (Teixeira y colaboradores, 2018). La tasa de amputación tardía fue de 1,1 por cada 100 en los dos grupos, según el mismo estudio (Teixeira y colaboradores, 2018).
Un estudio prospectivo
Schroll y colaboradores hicieron un estudio prospectivo en varios centros, con 1392 miembros lesionados. El torniquete controló el sangrado en 87,7 por cada 100 miembros, y los pacientes con torniquete prehospitalario llegaron en choque con menos frecuencia, 13,0 contra 17,4 por cada 100 (Schroll y colaboradores, 2022). En el mismo estudio, las complicaciones del miembro no fueron significativamente mayores en el grupo con torniquete.
Una guía basada en evidencia
Bulger y colaboradores presentaron, por el Comité de Trauma del Colegio Americano de Cirujanos, una guía para el control prehospitalario de la hemorragia externa, elaborada con revisión sistemática y el método GRADE (Bulger y colaboradores, 2014). La guía trata del uso de torniquetes y de agentes hemostáticos en sangrados de miembros y de regiones de unión.
El tiempo de torniquete
El tiempo es la pregunta que más preocupa a quien aplica un torniquete. Joarder y colaboradores reunieron 86 estudios civiles y militares y encontraron que los tiempos superiores a cuatro horas se asociaron con menor preservación del miembro y mayor mortalidad, en comparación con tiempos inferiores a dos horas (Joarder y colaboradores, 2023). Los autores describen el uso por menos de dos horas como comparativamente seguro y señalan que hay poca investigación sobre el uso prolongado.
Anotar la hora
El tiempo solo puede entrar en el razonamiento de quien recibe al paciente si se registra. Anotar la hora de la aplicación, de forma visible, convierte el torniquete en información para el siguiente equipo. Es un detalle simple que cambia decisiones horas después. La declaración conjunta de sociedades de trauma, emergencia y atención prehospitalaria recomienda anotar la hora de la aplicación, de preferencia en el torniquete o en el paciente (declaración conjunta de hemorragia prehospitalaria, 2023). Las guías TCCC de 2024 piden que todo torniquete quede expuesto y marcado con la hora, y que la hora se repita en la ficha que acompaña al herido (Deaton y colaboradores, 2024). Cuando el paciente pasa por varios equipos, esa anotación es la única memoria confiable del momento en que se interrumpió el flujo de sangre al miembro.
Lo que el tiempo no cambia
El miedo al tiempo largo no debe retrasar la aplicación cuando hay sangrado que amenaza la vida. Kragh y colaboradores no encontraron asociación entre el tiempo total de torniquete y las complicaciones en la población que estudiaron, en la cual la evacuación era rápida (Kragh y colaboradores, 2008). El dato de Joarder y colaboradores sobre tiempos muy largos habla de otra situación, la del transporte demorado, y pide planificación, y no vacilación.
La pausa en la transferencia
En la transferencia al siguiente equipo, una revisión corta ayuda: dónde está el torniquete, hace cuánto tiempo, si el sangrado se detuvo y si hay otros puntos de sangrado. El post sobre pausa diagnóstica describe cómo un momento corto de verificación protege contra errores previsibles.
Cuando el torniquete no sirve
El torniquete funciona en los miembros. Eastridge y colaboradores recuerdan que la mayor parte de las hemorragias potencialmente evitables en las muertes que estudiaron estaba en el tronco y en las regiones de unión (Eastridge y colaboradores, 2012). En esas regiones, las opciones en el lugar incluyen la compresión directa y el taponamiento de la herida.
Vendajes hemostáticos
Boulton y colaboradores revisaron 17 estudios sobre apósitos hemostáticos usados antes del hospital, con 809 pacientes. La detención del sangrado varió de 67 a 100 por cada 100 pacientes, con una mediana de 90,5 por cada 100 (Boulton y colaboradores, 2018). Los autores clasificaron la calidad de la evidencia como muy baja a moderada, lo que exige cautela en la interpretación.
El sangrado que no se ve
El sangrado interno, en el tórax, el abdomen y la pelvis, no tiene solución en el lugar. En ese caso, el razonamiento cambia de "cómo parar" a "cómo llegar rápido a quien puede parar". El post sobre incertidumbre diagnóstica muestra cómo actuar de forma proporcional cuando la información todavía es incompleta.
Del campo a la comunidad
La experiencia con torniquetes salió del ámbito militar y llegó al público general. El Colegio Americano de Cirujanos relata que el Consenso de Hartford adoptó el principio de que nadie debería morir por un sangrado no controlado, y que la campaña Stop the Bleed se lanzó en octubre de 2015 para enseñar el control del sangrado a la población (ACS Bulletin, 2021). El mismo texto describe la semejanza entre esa formación y los principios de la atención táctica a heridos.
En la escena de apertura, la médica es la primera persona en el lugar, pero podría ser cualquier transeúnte. La lógica de la campaña es que los minutos antes de la llegada de la ambulancia son los que más pesan en el sangrado grave. Compresión directa, taponamiento y torniquete son gestos que se pueden enseñar en poco tiempo.
Saber el orden de las prioridades es distinto de lograr aplicarlo bajo estrés. El entrenamiento práctico convierte la regla en gesto. El post sobre aprendizaje basado en casos clínicos muestra cómo la repetición de casos ayuda a fijar patrones de decisión que deben ser rápidos.
El razonamiento después del torniquete
Parar el sangrado es el comienzo, no el final. Después de la M de la secuencia vienen la vía aérea, la respiración, la circulación y la hipotermia. Fulton y Schwartfeger describen los riesgos de una vía aérea avanzada hecha demasiado pronto en pacientes en choque hemorrágico, lo que refuerza el orden que empieza por el control del sangrado (Fulton y Schwartfeger, StatPearls).
Reevaluar siempre
Cada paso exige reevaluación. El torniquete puede aflojarse durante el traslado, puede aparecer un segundo punto de sangrado, la respiración puede empeorar. La secuencia no es una lista que se completa una vez, sino un ciclo que se repite mientras el paciente está bajo cuidado.
Calibrar la confianza
La sensación de que el problema está resuelto después del torniquete puede ser engañosa. El post sobre calibración de la confianza en el diagnóstico explica cómo comparar la certeza que sentimos con la frecuencia con que acertamos. En el trauma, la confianza debe acompañar la reevaluación, no sustituirla.
Pistas que cambian la hipótesis
El post sobre diagnóstico diferencial muestra cómo una pista nueva puede cambiar la hipótesis principal. Si el paciente sigue empeorando después de que se detuvo el sangrado del miembro, la pregunta pasa a ser dónde más está perdiendo sangre. El post sobre probabilidad pretest ayuda a pensar cuánto cambia cada signo esa estimación.
De vuelta a la escena
En la escena de apertura, la secuencia MARCH sugiere un camino. La médica confirma que el hombre habla, lo que indica vía aérea permeable en ese momento, y va directo al sangrado del muslo. Si la compresión directa no basta, un torniquete aplicado por encima de la herida, bien apretado, con la hora anotada, es la medida que los estudios asocian a mayor supervivencia cuando se aplica antes del choque (Kragh y colaboradores, 2009). Después de eso, ella vuelve a la respiración, busca otros puntos de sangrado, protege al paciente del frío del suelo y vigila la conciencia hasta la llegada de la ambulancia.
La escena también muestra lo que la secuencia no resuelve. Si el hombre tuviera un sangrado en la ingle o en el abdomen, el torniquete no ayudaría, y la prioridad pasaría a ser la compresión, el taponamiento y el traslado rápido. La misma regla, aplicada sin pensar en el lugar de la lesión, llevaría a una conducta inútil. El razonamiento está en saber por qué existe la regla, no solo en memorizarla.
En el traspaso del caso al equipo de la ambulancia, la información más útil cabe en pocas frases: el mecanismo del accidente, el lugar del sangrado, la hora del torniquete, el estado de conciencia y la evolución desde la llegada. Ese traspaso organizado es parte del cuidado, porque permite que el siguiente equipo continúe el razonamiento donde se detuvo.
Cómo ayuda NEXO a entrenar ese razonamiento
En NEXO, el caso del día es ficticio, con presentación clínica real y hasta seis pistas progresivas. Propones un diagnóstico buscando el código en la CIE-10 y recibes una respuesta de proximidad en cinco niveles, que muestra si la hipótesis quedó en el código exacto, en la misma categoría, en el mismo grupo, en el mismo capítulo o en otro capítulo. Ese formato dialoga con el tema de este texto: priorizar la hipótesis que mata primero es tan importante como acertar la más probable.
Para usar el caso del día como entrenamiento, prueba tres hábitos. Antes de cada hipótesis, pregúntate cuál sería la más grave si fuera verdadera. Cuando aparezca una pista nueva, pregúntate si cambia la urgencia o solo confirma lo que ya pensabas. Después del resultado, anota qué pista indicaba gravedad más temprano.
Tres ejercicios con casos
Ordena por gravedad. Ante un caso, enumera las hipótesis por la probabilidad de matar en poco tiempo, y no solo por la probabilidad.
Busca el signo de choque. Con cada pista, pregúntate si hay signos de pérdida de volumen que cambiarían el orden de las prioridades.
Piensa en el siguiente paso. Después de resolver el problema principal, pregúntate cuál es la segunda amenaza más probable.
Los límites de uso del juego están descritos en la página de Economía de NEXO. Si investigas la enseñanza del razonamiento clínico, la página para Researcher explica cómo entrar en contacto. Los profesionales que escriben o revisan casos encuentran información en Curator y en Creators, y las instituciones pueden conocer la propuesta en la página Closer.
Preguntas frecuentes
¿Qué significa MARCH?
Es una sigla en inglés que organiza las prioridades en la atención al herido grave: hemorragia masiva, vía aérea, respiración, circulación e hipotermia. Coloca el control del sangrado que amenaza la vida en primer lugar.
¿Por qué controlar el sangrado antes de la vía aérea?
Porque, en un sangrado grave, la pérdida de sangre puede matar en pocos minutos. Cuando el paciente habla y respira, el control de la hemorragia pasa a ser la prioridad inmediata.
¿Cuándo está indicado el torniquete?
En sangrados graves de brazos y piernas que amenazan la vida y que la compresión directa no controla. La aplicación sigue los protocolos locales y el entrenamiento de quien atiende.
¿Cuánto tiempo puede permanecer el torniquete en el miembro?
Los estudios describen el uso por menos de dos horas como comparativamente seguro, y los tiempos muy largos se asocian con más pérdida del miembro. Anotar la hora de la aplicación ayuda al equipo siguiente a decidir.
¿Qué hacer cuando el sangrado es en el tronco o en la ingle?
En esas regiones, el torniquete de miembro no funciona. La compresión directa y el taponamiento de la herida son las opciones en el lugar, junto con el traslado rápido para el tratamiento definitivo.
¿Quién puede aprender a controlar un sangrado?
Cualquier persona puede aprender los gestos básicos de compresión directa, taponamiento y aplicación de torniquete en cursos cortos dirigidos a la población.
Checklist final
- Pregunté qué puede matar al paciente en los próximos minutos.
- Busqué sangrado grave antes de pasar a la vía aérea.
- Consideré el torniquete en un sangrado grave de miembro.
- Anoté la hora de la aplicación de forma visible.
- Pensé en el sangrado del tronco y de las uniones, donde el torniquete no sirve.
- Reevalué al paciente después de cada paso.
- Pasé al equipo siguiente el lugar, la hora y el resultado del control del sangrado.
¿Quieres practicar el razonamiento con pistas progresivas? Juega el caso del día.
Referencias
- American College of Surgeons Committee on Trauma, American College of Emergency Physicians, National Association of EMS Physicians. Prehospital hemorrhage control and treatment by clinicians: a joint position statement. Ann Emerg Med. 2023. Página del artículo.
- American College of Surgeons. Stop the Bleed: a model for surgeon leaders looking to initiate a new program. Bulletin of the American College of Surgeons. 2021. Página del artículo.
- Boulton AJ, Lewis CT, Naumann DN, Midwinter MJ. Prehospital haemostatic dressings for trauma: a systematic review. Emerg Med J. 2018. PMID 29728411.
- Bulger EM, Snyder D, Schoelles K, et al. An evidence-based prehospital guideline for external hemorrhage control: American College of Surgeons Committee on Trauma. Prehosp Emerg Care. 2014. PMID 24641269.
- Butler FK Jr, Hagmann J, Butler EG. Tactical combat casualty care in special operations. Mil Med. 1996. PMID 8772308.
- Deaton T, Drew B, Montgomery H, Butler F. Tactical Combat Casualty Care (TCCC) Guidelines, 25 January 2024. J Spec Oper Med. 2024. PDF de las directrices.
- Eastridge BJ, Mabry RL, Seguin P, et al. Death on the battlefield (2001-2011): implications for the future of combat casualty care. J Trauma Acute Care Surg. 2012. PMID 23192066.
- Fulton MR, Schwartfeger S. EMS tactical damage control resuscitation protocol. StatPearls. 2024. Página del capítulo.
- Inaba K, Siboni S, Resnick S, et al. Tourniquet use for civilian extremity trauma. J Trauma Acute Care Surg. 2015. PMID 26218691.
- Joarder M, Noureddine El Moussaoui H, Das A, et al. Impact of time and distance on outcomes following tourniquet use in civilian and military settings: a scoping review. Injury. 2023. PMID 36697284.
- Kauvar DS, Lefering R, Wade CE. Impact of hemorrhage on trauma outcome: an overview of epidemiology, clinical presentations, and therapeutic considerations. J Trauma. 2006. PMID 16763478.
- Kragh JF Jr, Walters TJ, Baer DG, et al. Practical use of emergency tourniquets to stop bleeding in major limb trauma. J Trauma. 2008. PMID 18376170.
- Kragh JF Jr, Walters TJ, Baer DG, et al. Survival with emergency tourniquet use to stop bleeding in major limb trauma. Ann Surg. 2009. PMID 19106667.
- Schroll R, Smith A, Alabaster K, et al. AAST multicenter prospective analysis of prehospital tourniquet use for extremity trauma. J Trauma Acute Care Surg. 2022. PMID 35609289.
- Teixeira PGR, Brown CVR, Emigh B, et al. Civilian prehospital tourniquet use is associated with improved survival in patients with peripheral vascular injury. J Am Coll Surg. 2018. PMID 29605726.