Herida de bala en el cuello: signos duros y abordaje

La escena siguiente es ficticia y fue escrita con fines docentes. Una mujer de 34 años llega al servicio de urgencias con una herida por arma de fuego en la cara lateral izquierda del cuello, justo por encima de la clavícula. Está consciente, habla con voz ronca y escupe sangre de vez en cuando. La presión está en 112 sobre 70 mmHg y la saturación en 95 de cada 100 en aire ambiente. Hay un hematoma que parece no crecer y la palpación revela crepitación bajo la piel. No existe orificio de salida. El residente recuerda las zonas del cuello que estudió e intenta clasificar la herida. El cirujano más experimentado dice que la zona importa menos que los signos y la imagen.

Este texto resume el abordaje actual de la herida cervical por arma de fuego: la vía aérea, los signos duros y blandos, el papel de la angiotomografía y el cambio del abordaje por zonas a un abordaje guiado por signos. El contenido es educativo, dirigido a estudiantes y profesionales de la salud, y no sustituye los protocolos locales ni la evaluación del equipo quirúrgico.

Puntos principales

• El cuello concentra vías aéreas, vasos, esófago, nervios y columna en poco espacio; el proyectil no sigue planos anatómicos y puede lesionar estructuras distantes del trayecto aparente.
• Los signos duros, como hematoma en expansión, sangrado activo grave, choque refractario y obstrucción de la vía aérea, indican cirugía inmediata.
• Los signos blandos, como hemoptisis, disfonía, disfagia y enfisema subcutáneo, piden investigación, generalmente con angiotomografía.
• La angiotomografía se convirtió en el examen inicial en el paciente estable y ayuda a definir la lesión vascular y el trayecto.
• La lesión interna queda en la misma zona del orificio externo en poco más de la mitad de los pacientes, por eso el abordaje por zonas se ha ido abandonando.
• La vía aérea debe garantizarse temprano cuando hay estridor, ronquera, burbujeo, desviación de la tráquea o enfisema extenso.

Por qué el cuello es una región tan peligrosa

El cuello reúne, en pocos centímetros y sin protección ósea por delante, la laringe, la tráquea, la faringe, el esófago, las arterias carótidas y vertebrales, las venas yugulares, nervios craneales, el plexo braquial y la médula cervical. Una revisión iraní de 192 heridas cervicales penetrantes comienza justamente por ese punto: la región tiene alta densidad de estructuras vitales en un área pequeña y desprotegida, lo que la hace una de las más vulnerables del cuerpo (Mahmoodie y colaboradores, 2012).

El mecanismo también pesa. En la serie iraní, la mayoría de las heridas fue por arma blanca, y los autores comparan sus hallazgos con series en las que el mecanismo más común fue el disparo de arma de fuego (Mahmoodie y colaboradores, 2012). En comparación con la hoja, el proyectil no sigue planos anatómicos, puede desviarse en el hueso y fragmentarse, y la cavidad temporal lesiona estructuras a distancia del trayecto.

Las heridas de cabeza y cuello por arma de fuego también tienen mortalidad hospitalaria muy superior a la de heridas en otras regiones. Un análisis nacional de internaciones en Estados Unidos encontró mortalidad de 25,7 de cada 100 en ese grupo, frente a 2,7 de cada 100 en las demás heridas por arma de fuego (Menezes y colaboradores, 2023). Parte de esa diferencia viene del cráneo, pero el cuello contribuye con lesiones vasculares y de vía aérea que matan en minutos.

Las zonas del cuello y por qué perdieron espacio

Durante décadas, el cuello se dividió en tres zonas. La zona I va de las clavículas y la fosa supraesternal hasta el cartílago cricoides. La zona II va del cricoides al ángulo de la mandíbula. La zona III va del ángulo de la mandíbula a la base del cráneo (Offiah y Hall, 2012). Los mismos autores recuerdan que, tradicionalmente, las heridas de zona I y III se trataban de forma más conservadora por la dificultad de acceso quirúrgico. La división tenía lógica quirúrgica: la zona II es fácil de explorar, mientras que las zonas I y III exigen accesos más complejos, como esternotomía o abordaje de la base del cráneo.

El problema es que el orificio externo no dice dónde está la lesión interna. En un estudio sudafricano con 1.075 pacientes con herida cervical penetrante, 298 tenían lesión vascular o de vía aerodigestiva confirmada. En 176 de ellos, o 59,1 de cada 100, la lesión interna estaba en la misma zona de la herida externa. En 70 pacientes no había correlación, y en 52 no pudo determinarse (Madsen y colaboradores, 2020). Los autores observaron que todos los pacientes evaluables con lesión significativa tenían signos físicos sugestivos o enfisema profundo en la imagen.

Ese dato sostiene el abordaje sin zonas: en lugar de decidir por la ubicación del orificio, el equipo decide por los signos clínicos y por la imagen. El mismo grupo propone un flujograma sin zonas, en el que el paciente inestable va al quirófano y el estable se investiga según signos e imagen (Madsen y colaboradores, 2020). Las zonas siguen siendo útiles para describir la herida y planificar el acceso quirúrgico, pero dejaron de dictar la conducta.

Vía aérea primero

La vía aérea puede comprometerse por lesión directa de la laringe o de la tráquea, por compresión de un hematoma, por sangre en la orofaringe o por edema progresivo. La revisión de Simpson y colaboradores enumera como indicaciones de intubación el compromiso o la lesión de la vía aérea, la apnea o la insuficiencia respiratoria, la hipoxia y el deterioro del nivel de conciencia, y destaca que reconocer temprano esas indicaciones es crucial (Simpson y colaboradores, 2021). Esperar la obstrucción completa convierte una intubación difícil en una emergencia quirúrgica.

Una revisión de alcance sobre el manejo prehospitalario de estas heridas encontró que, en los estudios analizados, 67,2 de cada 100 pacientes fueron intubados por secuencia rápida con laringoscopia directa, con éxito en todos ellos (Simpson y colaboradores, 2021). Esto no significa que la intubación sea sencilla, sino que, en manos entrenadas y con preparación, suele ser posible. El equipo debe tener listo un plan alternativo, incluido dispositivo supraglótico, videolaringoscopio y material para vía aérea quirúrgica.

Cuando la intubación por la boca no es posible, la cricotirotomía es la vía quirúrgica de emergencia. En las lesiones extensas del cricoides o de la tráquea superior, puede ser necesaria la traqueostomía. En lesiones traqueales abiertas, a veces la cánula se pasa directamente por la herida. Un reporte de dos pacientes indios con lesión traqueal abierta describe las dificultades de vía aérea causadas por la suma de sangrado, aspiración de sangre, obstrucción y estimulación simpática intensa (Bhattacharya y colaboradores, 2009).

La elección del lugar y del momento también importa. Intubar en la sala de emergencias, con todo el equipo y el material a mano, suele ser más seguro que intentarlo en el traslado o en el pasillo. Cuando la vía aérea parece difícil, algunos servicios prefieren llevar al paciente al quirófano e intubarlo allí, con el cirujano listo para una vía aérea quirúrgica. La sedación debe hacerse con cuidado, porque el relajamiento muscular puede hacer que un hematoma colapse la vía aérea que el paciente mantenía con esfuerzo.

Los signos que exigen atención inmediata a la vía aérea son:

• Estridor o respiración ruidosa.
• Ronquera o cambio de la voz.
• Aire burbujeando por la herida.
• Enfisema subcutáneo extenso o progresivo.
• Desviación de la tráquea por hematoma.
• Sangre abundante en la orofaringe o hemoptisis.

Control del sangrado

El sangrado cervical puede ser externo, visible en la herida, o interno, formando un hematoma que comprime la vía aérea. La presión directa con gasa es la medida inicial clásica, y la revisión de Simpson y colaboradores recuerda que los apósitos simples y la compresión directa fueron tradicionalmente la base del tratamiento prehospitalario (Simpson y colaboradores, 2021). Las gasas hemostáticas se han estudiado en este contexto.

En el paciente inestable con sangrado exanguinante, una opción descrita es la inserción de una sonda de Foley en la herida, con insuflación del balón para taponar el sangrado mientras el paciente es llevado al quirófano (Madsen y colaboradores, 2020). La revisión de Simpson y colaboradores también cita la sonda de Foley entre las medidas de control de hemorragia (Simpson y colaboradores, 2021). Es una medida temporal, que gana tiempo hasta el control definitivo.

Un cuidado que suele olvidarse es el collarín cervical. La revisión de Simpson y colaboradores cita un análisis de soldados heridos que concluyó que el collarín puede ocultar signos de afecciones graves, como desviación de la tráquea, enfisema subcutáneo, hematoma en expansión y pulso carotídeo disminuido o ausente (Simpson y colaboradores, 2021). En la revisión de Simpson y colaboradores, la razón de momios de muerte entre pacientes sometidos a estabilización de la columna fue de 2,06 (Simpson y colaboradores, 2021). En heridas penetrantes sin déficit neurológico, la lesión inestable de la columna es poco frecuente, y la inmovilización rutinaria puede estorbar más que ayudar.

El control de hemorragia se discute con más detalle en el texto sobre torniquete y secuencia MARCH. En el cuello, el torniquete no se aplica, y la compresión directa, la sonda con balón y el traslado rápido ocupan ese lugar.

Signos duros y signos blandos

La división en signos duros y blandos es la base del abordaje moderno. Los signos duros indican lesión importante con alta probabilidad y, en general, llevan al paciente directo a cirugía. Los signos blandos generan sospecha y piden investigación. La revisión de Simpson y colaboradores recuerda que los signos duros ocurren en menos de 10 de cada 100 pacientes (Simpson y colaboradores, 2021), lo que significa que la mayoría de los heridos estables pasa por la investigación.

Signos duros	Signos blandos
Hematoma en expansión o pulsátil	Hematoma que no crece
Sangrado activo grave	Hemoptisis, hematemesis o sangre en la orofaringe
Choque que no responde a volumen	Disnea
Pulso radial disminuido o ausente	Disfonía o disfagia
Soplo o frémito	Aire subcutáneo o mediastinal
Isquemia cerebral	Escape de aire por el drenaje torácico
Obstrucción de la vía aérea	Déficit neurológico focal

La tabla reúne los signos más citados en las revisiones. La tabla adaptada por Simpson y colaboradores incluye además aire burbujeando por la herida y enfisema masivo entre los signos duros, y proximidad de la herida con la carótida o la yugular, alteración de la voz y crepitación entre los signos blandos (Simpson y colaboradores, 2021). Las listas varían un poco entre las fuentes, pero la lógica es la misma.

En la escena ficticia de apertura, la paciente tiene voz ronca, esputo con sangre y crepitación, tres signos blandos que sugieren lesión de la vía aerodigestiva. Está estable, lo que permite investigar, pero la ronquera ya pide preparación para proteger la vía aérea. El texto sobre pausa diagnóstica describe el hábito de detenerse y revisar antes de cerrar el razonamiento, útil justamente cuando la paciente parece bien.

El papel de la angiotomografía

En el paciente estable, la angiotomografía cervical se volvió el examen inicial. Una revisión de imagen en el trauma penetrante de la cara y el cuello defiende la angiotomografía como examen de primera línea (Offiah y Hall, 2012). Una revisión de imagen vascular craneocervical describe la angiotomografía como técnica de sensibilidad, especificidad y exactitud superiores para identificar lesión vascular (Kee-Sampson y colaboradores, 2022).

El examen también muestra el trayecto, lo que ayuda a decidir los pasos siguientes. Cuando el trayecto pasa lejos de las estructuras críticas, la observación clínica suele ser suficiente. Cuando pasa cerca de la faringe, el esófago o la tráquea, la investigación continúa. La revisión de imagen vascular craneocervical de Kee-Sampson y colaboradores describe los hallazgos de lesión arterial en la angiotomografía, como irregularidad de la pared, oclusión, extravasación de contraste, pseudoaneurisma y fístula arteriovenosa (Kee-Sampson y colaboradores, 2022).

La ultrasonografía con Doppler puede ayudar en algunos escenarios, pero depende mucho del operador y evalúa mal las zonas próximas a la clavícula y a la base del cráneo. La radiografía simple muestra proyectiles, fragmentos y aire en las partes blandas, y puede sugerir lesión de la vía aérea o del esófago cuando hay enfisema profundo, pero no sustituye la angiotomografía.

Los límites también importan. Los artefactos de proyectiles y los fragmentos metálicos pueden perjudicar la imagen cerca del metal. Las lesiones pequeñas de la íntima pueden pasar desapercibidas. Por eso, los hallazgos dudosos pueden exigir angiografía convencional, que también permite tratamiento endovascular en algunos casos.

Esófago y tráquea, las lesiones que escapan

Las lesiones de faringe y esófago son las que más escapan. Suelen tener pocos signos en las primeras horas y, cuando no se tratan, evolucionan a mediastinitis, con mortalidad alta. La revisión de Offiah y Hall afirma que el retraso en el diagnóstico es el principal factor para la mortalidad asociada a la lesión de esófago, estimada en cerca de 20 de cada 100, y que la principal causa de muerte es la mediastinitis (Offiah y Hall, 2012). Los autores indican esofagograma contrastado, endoscopia o ambos cuando la sospecha clínica y radiológica es alta o cuando la angiotomografía ya muestra lesión.

Las lesiones de laringe y tráquea pueden manifestarse con ronquera, enfisema, hemoptisis y aire burbujeando por la herida. La broncoscopia o la laringoscopia ayuda a confirmar la lesión y a planificar la reparación. Las lesiones pequeñas pueden tratarse de forma conservadora, pero las lesiones extensas exigen reparación quirúrgica y, a veces, traqueostomía.

El orden de investigación de las vías aerodigestivas suele seguir este razonamiento:

• Angiotomografía para definir el trayecto y la lesión vascular.
• Si el trayecto pasa cerca del esófago o de la faringe, esofagograma contrastado.
• Si el esofagograma no es diagnóstico, esofagoscopia.
• Si hay signos de lesión de la vía aérea, laringoscopia o broncoscopia.
• Observación clínica seriada, con reevaluación de dolor, fiebre, disfagia y enfisema.

Las secuelas pueden ser permanentes. La lesión del plexo braquial, la disfagia, la parálisis de cuerda vocal y la estenosis de vía aérea con necesidad de traqueostomía están entre las consecuencias que pueden acompañar al paciente toda la vida, y el seguimiento con fonoaudiología, otorrinolaringología y rehabilitación forma parte del tratamiento.

Lo que muestran los números

Antes de los números, conviene resumir lo que el abordaje selectivo exige para funcionar con seguridad:

• Equipo quirúrgico disponible para llevar al paciente al quirófano en cualquier momento.
• Angiotomografía accesible sin demora, con informe por quien conoce el trauma.
• Acceso a esofagograma, endoscopia y broncoscopia cuando el trayecto lo indique.
• Observación con examen físico repetido por profesionales que sepan qué buscar.
• Protocolo escrito, para que la decisión no dependa de quién está de guardia.

Donde faltan esos recursos, la exploración quirúrgica puede seguir siendo la opción más segura, y la decisión debe tener en cuenta el contexto local.

El cambio de la exploración obligatoria al abordaje selectivo aparece en los números. En Londres, un centro de trauma comparó su experiencia actual con la de los años 1980: la exploración cervical negativa cayó de 65 de cada 100 en 1987 a 38 de cada 100 en 2011. Los autores concluyeron que el manejo selectivo, basado en la ausencia de inestabilidad y en los hallazgos de imagen, reduce el tiempo de internación, la carga quirúrgica y los costos, sin aumentar la morbilidad ni la mortalidad (Harris y colaboradores, 2012).

En São Paulo, un estudio con 161 pacientes, de los cuales 18,4 de cada 100 tenían herida por arma de fuego, comparó la exploración inmediata con la exploración selectiva. Entre los 130 del grupo selectivo, 34 necesitaron cirugía tras un examen físico cuidadoso y exámenes guiados por indicación clínica. El grupo selectivo tuvo una internación media de 2 días y ninguna muerte, y no hubo diferencia estadística de mortalidad y complicaciones entre los grupos (Teixeira y colaboradores, 2016).

En la serie iraní de 192 heridas, la mayoría por arma blanca, la zona II fue la más afectada, en 56,3 de cada 100 pacientes, y la exploración cervical fue positiva en 84,4 de cada 100 de los explorados (Mahmoodie y colaboradores, 2012). En un registro militar de las guerras de Irak y Afganistán, de los 2.186 pacientes con herida cervical penetrante, 709 pasaron por exploración cervical, y 555 tuvieron lesión vascular cervical registrada (Breeze y colaboradores, 2020). Contextos diferentes producen números diferentes, pero la dirección es la misma: decidir por los signos y por la imagen, no por el mapa.

Control de daños en el cuello

Una revisión reciente sobre trauma cervical penetrante define la lesión como aquella que atraviesa el músculo platisma entre la base del cráneo y el esternón. Recuerda que las heridas cervicales aisladas representan hasta 10 por ciento de las atenciones de trauma y que la mortalidad puede llegar a 10 por ciento (Loss y colaboradores, 2025). Los mismos autores separan signos duros, como hematoma en expansión, sangrado activo intenso, choque sin respuesta a volumen, pulso radial reducido o ausente, soplo o frémito, isquemia cerebral y obstrucción de la vía aérea, de signos blandos, como hemoptisis, hematemesis, disfonía, disfagia y aire en el subcutáneo (Loss y colaboradores, 2025).

En el paciente inestable, los autores describen la sonda de Foley introducida en la herida e insuflada para taponar el sangrado hasta el quirófano. La meta citada es mantener la presión sistólica en torno a 90 mmHg: presiones más bajas pueden empeorar un infarto cerebral si hay lesión de vaso cervical, y presiones altas pueden desplazar el coágulo (Loss y colaboradores, 2025). La revisión refuerza además que no debe intentarse la intubación a ciegas y que la vía aérea quirúrgica va primero cuando la anatomía está destruida (Loss y colaboradores, 2025).

La revisión de la Sociedad Mundial de Cirugía de Emergencia sobre trauma de cara y cuello aplica a estos pacientes los principios de control de daños. La amenaza inmediata viene de la vía aérea, comprometida por sangrado, edema y pérdida de sustentación de la mandíbula. Después de asegurar la vía aérea por intubación orotraqueal, cricotirotomía o traqueostomía, la compresión directa y el taponamiento de las heridas controlan casi todos los sangrados, excepto los catastróficos (Krausz y colaboradores, 2015). Los autores advierten que intentar la corrección definitiva en quien ya tiene un gran desarreglo fisiológico tiende a dar malos resultados, y que el control de daños usado sin criterio expone al paciente a procedimientos innecesarios (Krausz y colaboradores, 2015).

La misma revisión sugiere dividir las estructuras del cuello en grupos funcionales, como vía aérea, grandes vasos y tracto digestivo, para que la evaluación no olvide ninguno de ellos (Krausz y colaboradores, 2015).

Cómo NEXO ayuda a entrenar este razonamiento

Entrenar con casos clínicos ficticios ayuda a reconocer patrones antes de encontrarlos en el turno, siempre que cada pista se lea con calma y se confronte con las hipótesis que todavía siguen abiertas. En casos de trauma cervical, las pistas pueden traer una voz ronca, una crepitación o un hallazgo de imagen que cambia el razonamiento. Leer cada pista sin aferrarse a la primera hipótesis es el ejercicio descrito en el texto sobre diagnóstico diferencial con pistas.

También ayudan los textos sobre incertidumbre diagnóstica y toma de decisiones clínicas. Para entender puntos y recompensas, ve la página de economía de NEXO. Hay además rutas para quien investiga (Researcher), para quien revisa casos (Curator), para quien produce contenido (Creators) y para quien quiere seguir resultados (Closer).

Preguntas frecuentes

¿Las zonas del cuello todavía sirven para algo?

Sirven para describir la herida y planificar el acceso quirúrgico, ya que las lesiones en la base del cuello o cerca de la base del cráneo exigen abordajes diferentes. Pero la decisión de operar o investigar depende de los signos clínicos y de la imagen, y no del orificio externo.

¿Toda herida por arma de fuego en el cuello necesita cirugía?

No. Los pacientes con signos duros van a la cirugía. Los pacientes estables sin signos duros suelen ser investigados con angiotomografía y, según el trayecto, exámenes del esófago y de la vía aérea. Muchos son tratados sin cirugía.

¿Cuándo intubar?

Temprano, cuando hay estridor, ronquera, burbujeo, desviación de la tráquea, enfisema extenso o sangre abundante en la vía aérea. La intubación requiere preparación, con alternativas listas, incluida la vía aérea quirúrgica.

¿Por qué el collarín cervical puede estorbar?

Porque oculta el cuello. Un hematoma en crecimiento, el enfisema y la desviación de la tráquea pasan desapercibidos. En heridas penetrantes sin déficit neurológico, la lesión inestable de la columna es poco frecuente, y la inmovilización debe usarse con criterio.

¿Por qué preocupa tanto la lesión de esófago?

Porque puede tener pocos signos al inicio y evolucionar a mediastinitis, con alta mortalidad. La tomografía pierde parte de esas lesiones, por eso los trayectos próximos al esófago piden esofagograma y, si es necesario, esofagoscopia.

¿Qué hacer con una herida que parece superficial?

No explorar con el dedo, pinza o sonda en la sala de emergencias, porque eso puede desplazar un coágulo y causar sangrado grave. La profundidad se evalúa por los signos clínicos y por la imagen. Si se atravesó el platisma, el músculo fino justo debajo de la piel, la investigación sigue el camino descrito en este texto.

¿Cuánto tiempo observar a un paciente estable sin hallazgos?

Depende del protocolo local, pero la observación suele durar al menos algunas horas, con examen repetido de vía aérea, voz, deglución, cuello y pulsos. Fiebre, dolor al tragar, enfisema nuevo o empeoramiento de la voz piden reevaluación inmediata.

Mensajes para llevar

• Evaluar la vía aérea primero e intubar temprano ante signos de amenaza.
• Comprimir el sangrado externo y considerar sonda con balón en el paciente inestable.
• Usar el collarín cervical con criterio, sin ocultar el cuello.
• Separar los signos duros, que llevan a cirugía, de los signos blandos, que piden investigación.
• Hacer angiotomografía en el paciente estable.
• Investigar esófago y vía aérea cuando el trayecto pasa cerca de ellos.
• Decidir por los signos y por la imagen, no por la zona del orificio.

Si te gusta razonar a partir de pistas, el caso del día está esperando en la página inicial de NEXO.

Referencias

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