Herida abdominal por arma de fuego: operar o no

La escena siguiente es ficticia y fue escrita con fines docentes. Un hombre de 30 años llega al servicio de urgencias con una herida por arma de fuego en el flanco derecho, unos cuatro centímetros por encima de la cresta ilíaca, sin orificio de salida. Está lúcido, con presión de 128 por 78 mmHg y frecuencia cardíaca de 92 latidos por minuto. Refiere dolor solo en el lugar de la herida. El abdomen está blando, con dolor leve a la palpación cerca del orificio y sin signos de irritación peritoneal. La radiografía muestra el proyectil proyectado sobre la región lumbar derecha. La duda en la sala es antigua: ¿operar todas las heridas abdominales por arma de fuego o seleccionar a quién se puede observar?

Este texto resume la evolución del tratamiento de la herida abdominal por arma de fuego, desde el dogma de la laparotomía obligatoria hasta el manejo no operatorio selectivo, con el papel de la tomografía, la laparoscopia, el examen seriado y la cirugía de control de daños. El contenido es educativo, dirigido a estudiantes y profesionales de la salud, y no sustituye los protocolos locales ni la evaluación del equipo quirúrgico.

Puntos clave

• La inestabilidad hemodinámica, la peritonitis y la evisceración siguen indicando laparotomía inmediata.
• En el paciente estable, consciente y sin peritonitis, el manejo no operatorio selectivo falló en cerca de 7 de cada 100 pacientes, con una mortalidad de 0,4 por cada 100, en un metaanálisis.
• La falla es menor en heridas del toracoabdomen derecho, del flanco y del dorso, y mayor en la pared anterior del abdomen.
• La tomografía con contraste tiene alta sensibilidad para la lesión que exige cirugía, pero es poco específica para la lesión de víscera hueca.
• El examen abdominal seriado, preferiblemente por el mismo profesional, es parte central del manejo selectivo.
• La laparoscopia diagnóstica ayuda a descartar penetración peritoneal y lesión de diafragma en pacientes estables.

Del dogma a la selección

Durante buena parte del siglo XX, toda herida abdominal por arma de fuego se operaba. La lógica era simple: el proyectil lleva energía suficiente para lesionar vísceras con alta probabilidad, y una lesión intestinal no tratada evoluciona a peritonitis y sepsis. Una revisión sobre controversias en el trauma abdominal penetrante describe esa fase y el cambio gradual hacia el manejo selectivo (Butt y colaboradores, 2009).

La misma revisión observa que las heridas por arma blanca son cerca de tres veces más frecuentes que las heridas por arma de fuego en el abdomen, pero que cerca de 90 de cada 100 muertes por trauma abdominal penetrante son causadas por proyectiles, por la mayor energía transmitida. En los últimos 30 años, el péndulo fue hacia el manejo selectivo, primero para heridas por arma blanca y después también para heridas por arma de fuego (Butt y colaboradores, 2009).

El cambio vino de la percepción de que muchas laparotomías eran negativas o no terapéuticas, y de que esas cirugías tienen complicaciones propias: íleo, infección de la herida, adherencias, hernias e internación más prolongada. La mejora de la tomografía, la disponibilidad de la laparoscopia y la experiencia con el examen seriado permitieron seleccionar a quién necesita cirugía y a quién puede observarse con seguridad.

Quién va directo a la laparotomía

Algunas situaciones siguen indicando laparotomía inmediata, sin espacio para la observación. En una serie de pacientes con lesión hepática penetrante, 123 de 178 fueron operados sin tomografía por peritonitis, hipotensión o Glasgow igual o menor que 8, y en ese grupo no hubo laparotomía no terapéutica (Schnüriger y colaboradores, 2011). En una gran serie de heridas abdominales de guerra, las indicaciones de laparotomía incluían peritonitis, inestabilidad hemodinámica o choque, evisceración y sangrado evidente por el estómago, el recto o el tracto urinario (Cardi y colaboradores, 2019).

Las indicaciones más aceptadas de laparotomía inmediata son:

• Inestabilidad hemodinámica o choque.
• Peritonitis al examen físico.
• Evisceración de asas o de epiplón.
• Sangrado por el estómago, por el recto o por el tracto urinario.
• Deterioro del nivel de conciencia que impida un examen confiable, en muchos protocolos.
• Aire libre o lesión de víscera evidente en la imagen, según el contexto.

Incluso estos criterios tienen matices. La revisión de Butt y colaboradores cita una serie en la que la evisceración, el aire bajo el diafragma, la sangre en la paracentesis y el choque al ingreso no fueron criterios absolutos de exploración, y el manejo selectivo se ofreció con un umbral más bajo para operar (Butt y colaboradores, 2009). En la práctica, casi todos los servicios operan al paciente inestable o con peritonitis, y la selección comienza en el paciente estable.

El manejo no operatorio selectivo

La mejor síntesis sobre el tema es un metaanálisis de 41 estudios con 22.847 pacientes con heridas abdominales por arma de fuego, de los cuales 6.777, o 29,7 de cada 100, fueron tratados con manejo no operatorio selectivo. En pacientes estables, sin deterioro del nivel de conciencia y sin peritonitis, el riesgo combinado de falla fue de 7,0 de cada 100, y la mortalidad asociada fue de 0,4 de cada 100 (Al Rawahi y colaboradores, 2018). Entre los que fallaron, 68 de cada 100 tuvieron laparotomía terapéutica.

La localización de la herida cambia el riesgo. En el mismo metaanálisis, la falla fue de 3,4 de cada 100 en el tóracoabdomen derecho, 7,0 de cada 100 en el flanco y 3,1 de cada 100 en el dorso, y llegó a 13,2 de cada 100 en la pared anterior del abdomen. Con tomografía obligatoria, la falla fue de 4,1 de cada 100, frente a 8,3 de cada 100 con tomografía selectiva, diferencia que no alcanzó significancia estadística. La internación promedio fue de 6 días en el manejo exitoso y de 10 días cuando hubo falla o complicación (Al Rawahi y colaboradores, 2018).

Localización de la herida	Falla del manejo no operatorio selectivo
Dorso	3,1 de cada 100
Tóracoabdomen derecho	3,4 de cada 100
Flanco	7,0 de cada 100
Pared anterior del abdomen	13,2 de cada 100
Todos los estables, sin peritonitis y conscientes	7,0 de cada 100

El hígado es el ejemplo clásico. En la serie de lesiones hepáticas penetrantes, 80,6 de cada 100 de las lesiones hepáticas aisladas fueron tratadas con éxito sin cirugía (Schnüriger y colaboradores, 2011). Un trayecto que pasa solo por el hígado derecho, en un paciente estable, es el escenario más favorable para la observación.

El examen seriado es el corazón del manejo selectivo. La revisión de Butt y colaboradores recomienda exámenes clínicos repetidos, de preferencia por el mismo médico, en las 12 a 24 horas siguientes a la llegada, y observa que los períodos de observación por encima de 24 horas rara vez son necesarios (Butt y colaboradores, 2009). Los signos que hacen reconsiderar la cirugía durante la observación incluyen:

• Dolor abdominal que aumenta o se extiende lejos del orificio.
• Defensa muscular, descompresión dolorosa o rigidez.
• Taquicardia persistente o caída de la presión arterial.
• Fiebre que aparece en las primeras horas.
• Caída de la hemoglobina sin otra fuente de sangrado.
• Vómitos con sangre, sangre en el tacto rectal o en la orina.

Ninguno de estos signos por sí solo prueba lesión, pero la combinación de ellos, o el empeoramiento entre un examen y otro, suele llevar a la laparotomía o a la laparoscopia. Por eso el paciente en observación debe estar en un lugar donde el equipo quirúrgico pueda examinarlo con frecuencia y donde el quirófano esté disponible a cualquier hora. La observación también exige un registro cuidadoso de cada examen, con hora, signos vitales y hallazgos, para que el empeoramiento se perciba incluso cuando cambia el turno y otro profesional asume al paciente.

El papel de la tomografía

La tomografía con contraste venoso es la herramienta que hace posible la selección. Muestra el trayecto, las lesiones de órganos sólidos, la sangre libre y, en parte de los pacientes, signos de lesión de víscera hueca. En la serie de lesiones hepáticas, la tomografía de ingreso tuvo sensibilidad de 95,7 de cada 100 y especificidad de 90,6 de cada 100 para predecir laparotomía positiva (Schnüriger y colaboradores, 2011).

La lesión de víscera hueca es el punto débil. En un estudio sudafricano con 437 pacientes con trauma abdominal penetrante evaluados con tomografía solo con contraste venoso, la sensibilidad para lesión de víscera hueca fue de 95,1 por cada 100, pero la especificidad fue de 44,2 por cada 100, con valor predictivo positivo de 57,4 y negativo de 92 por cada 100 (Wolmarans y colaboradores, 2023). Los autores concluyeron que los hallazgos de lesión de víscera hueca en la tomografía no son muy específicos y deben interpretarse junto con el trayecto y el examen abdominal seriado.

Un ensayo clínico aleatorizado comparó tomografía con contraste y laparoscopia diagnóstica en pacientes estables con trauma penetrante de la pared anterior del abdomen. El tiempo de internación fue similar, pero la tasa de cirugía no terapéutica fue de 65,4 por cada 100 en el grupo de la laparoscopia frente a 17,4 por cada 100 en el grupo de la tomografía. El manejo selectivo guiado por la tomografía tuvo éxito en 93,8 por cada 100 pacientes (Kaur y colaboradores, 2023).

Qué busca la tomografía en la herida abdominal por arma de fuego:

• El trayecto del proyectil y su relación con asas, colon, riñón, vasos y columna.
• Lesiones de hígado, bazo y riñón, con o sin extravasación de contraste.
• Líquido libre sin lesión de órgano sólido que lo explique, señal de alerta para víscera hueca.
• Aire fuera de las asas o engrosamiento de la pared intestinal a lo largo del trayecto.
• Lesión de diafragma en heridas toracoabdominales.
• Hematoma retroperitoneal y lesión de uréter.

Laparoscopia diagnóstica

La laparoscopia entró en el trauma como herramienta de triaje. En una serie de Dallas con pacientes con trauma abdominal penetrante, la revisión de las laparotomías negativas mostró que posiblemente 8 de 10 heridas por arma de fuego y las 14 heridas por arma blanca podrían haberse evaluado por laparoscopia. Los autores concluyeron que la técnica es especialmente útil para descartar penetración peritoneal en heridas de la pared anterior y de la parte baja del tórax (Miles y colaboradores, 2004).

Un estudio piloto sudafricano comparó laparoscopia diagnóstica precoz con manejo no operatorio en pacientes estables, asintomáticos o poco sintomáticos. Cerca de 66 por cada 100 del grupo de la laparoscopia tenían penetración peritoneal, pero ninguna lesión abdominal significativa. La internación fue de 2 días en el grupo observado frente a 3,1 días en el grupo de la laparoscopia, sin lesiones perdidas, complicaciones ni muertes. Los autores concluyeron que el manejo no operatorio es preferible en estos pacientes, pero que la laparoscopia diagnostica con precisión la lesión de diafragma (Matsevych y colaboradores, 2019).

La laparoscopia tiene costos: exige anestesia general, quirófano y puede causar lesiones iatrogénicas, como recuerdan Kaur y colaboradores (Kaur y colaboradores, 2023). Su lugar está en el paciente estable con duda sobre penetración peritoneal o lesión de diafragma, sobre todo en el toracoabdomen izquierdo.

El toracoabdomen y el diafragma

La región toracoabdominal izquierda está definida, en la revisión de Butt y colaboradores, por la línea mamilar arriba y el reborde costal abajo, con el esternón y la columna como límites mediales. La misma revisión cita una serie prospectiva en la que la lesión de diafragma estuvo presente en 59 por cada 100 heridas por arma de fuego en esa región (Butt y colaboradores, 2009).

La lesión de diafragma es traicionera. Suele ser pequeña, puede no aparecer en la tomografía y casi no da síntomas al inicio. A la izquierda, donde el hígado no protege, el estómago, el colon y el bazo pueden herniarse hacia el tórax meses o años después, con riesgo de estrangulamiento. A la derecha, el hígado tapona parte de las lesiones, y por eso el toracoabdomen derecho tolera mejor el manejo no operatorio, como mostró el metanálisis (Al Rawahi y colaboradores, 2018).

En un entorno de guerra, también se han descrito cirugías mínimamente invasivas. Una serie ucraniana de heridas toracoabdominales por arma de fuego tratadas en un hospital de campaña usó videotoracoscopia, laparoscopia e instrumentos magnéticos para retirar fragmentos, combinados con reanimación y cirugía de control de daños en los pacientes graves (Lurin y colaboradores, 2024).

En esa serie de 36 pacientes, la videotoracoscopia se usó para retirar fragmentos metálicos en 28 de cada 100, y 20 pacientes inestables necesitaron toracotomía y laparotomía. Entre ellos, el hígado se suturó en 8 pacientes y se taponó con compresas en 12, y hubo una muerte (Lurin y colaboradores, 2024). Las cifras muestran que, incluso en un entorno con pocos recursos, la técnica mínimamente invasiva convive con la cirugía abierta y no la sustituye en el paciente inestable. El tema de las lesiones ocultas en el trauma de alta energía aparece también en el texto sobre trauma por explosión.

Cirugía de control de daños

Cuando el paciente llega en choque profundo, con hipotermia, acidosis y coagulopatía, la cirugía larga y definitiva puede matarlo en la mesa. La cirugía de control de daños invierte la lógica: la primera operación es corta y se limita a controlar el sangrado y la contaminación, con taponamiento con compresas, ligadura o grapado de asas y cierre temporal del abdomen. El paciente pasa a cuidados intensivos para recalentamiento, corrección de la coagulopatía y reanimación, y vuelve al quirófano para la reconstrucción cuando la fisiología lo permita.

En la serie de 953 pacientes con heridas abdominales de guerra, los pacientes con sangrado abdominal incontrolable y múltiples lesiones intra o extraabdominales que exigirían cirugías largas fueron sometidos a laparotomía de control de daños. La mortalidad general fue de 12,8 de cada 100, y las variables asociadas a muerte incluyeron edad mayor de 34 años, herida por proyectil o mina, tiempo desde la herida mayor de 5 horas, puntuación de gravedad mayor de 17 y lesiones asociadas (Cardi y colaboradores, 2019). La lesión más frecuente fue la de intestino delgado, en 46,3 de cada 100.

En un hospital etíope, entre 352 pacientes con trauma abdominal penetrante sometidos a laparotomía, la internación en cuidados intensivos y la cirugía de control de daños se asociaron a mortalidad (Abdulkadir y colaboradores, 2022). Este tipo de asociación refleja sobre todo la gravedad de los pacientes que necesitan esas medidas, y no un efecto dañino de ellas. El control de hemorragia antes de la llegada se discute en el texto sobre torniquete y secuencia MARCH.

Colon, infección y complicaciones

El tratamiento de la lesión de colon cambió mucho. La revisión de Butt y colaboradores cuenta que, después de la Segunda Guerra Mundial, todas las lesiones de colon se trataban con colostomía, política que duró hasta los años 1970. A partir de ahí, la colostomía fue sustituida por la reparación primaria en casos seleccionados y, en los años 1990, por la reparación primaria liberal en la mayoría de las lesiones (Butt y colaboradores, 2009). Las lesiones destructivas en pacientes graves aún pueden exigir resección y, a veces, estoma.

La infección es la complicación más común. Una revisión clásica sobre riesgo de infección en el trauma abdominal penetrante relata, en un ensayo que comparaba dos esquemas de antibióticos, infección en 20 de cada 100 pacientes con cefoxitina y en 23 de cada 100 con clindamicina asociada a gentamicina (Rush y Nichols, 1986). La revisión de Butt y colaboradores cita como factores de riesgo independientes para complicaciones abdominales la contaminación fecal grave, la transfusión de más de 3 unidades de sangre en las primeras 24 horas y la profilaxis con un solo antibiótico (Butt y colaboradores, 2009).

En el estudio etíope, la infección de sitio quirúrgico ocurrió en 23,9 de cada 100 pacientes y la muerte hospitalaria en 3,4 de cada 100. Edad mayor de 45 años, colección líquida, colostomía, temperatura mayor de 37,5 grados y hemoglobina menor de 10 se asociaron a infección (Abdulkadir y colaboradores, 2022). El intestino delgado fue el órgano más lesionado, en 55,1 de cada 100 pacientes, seguido del colon y del hígado.

Un dato curioso proviene de un estudio sobre obesidad y heridas de la pared anterior del abdomen por arma de fuego. Los pacientes obesos tuvieron menos penetración de la fascia, menos lesiones viscerales y puntuaciones de gravedad más bajas, lo que los autores llamaron efecto colchón (Patel y colaboradores, 2021). El estudio es pequeño, con 40 pacientes, y no cambia conductas, pero recuerda que el trayecto real puede ser muy distinto del imaginado.

Cuánto tiempo tarda en fallar el manejo no operatorio

El metaanálisis de Al Rawahi y colaboradores reunió 41 estudios con 22.847 pacientes con herida abdominal por arma de fuego, de los cuales 6.777 entraron en manejo no operatorio selectivo (Al Rawahi y colaboradores, 2018). En pacientes estables, conscientes y sin peritonitis, el riesgo combinado de falla, definida como laparotomía durante la internación, fue de 7,0 por ciento, y la mortalidad asociada al manejo quedó en 0,4 por ciento (Al Rawahi y colaboradores, 2018).

El dato más útil para el turno quizá sea el tiempo. Entre los pacientes que fallaron, el intervalo medio entre el ingreso y la laparotomía tardía fue de 40,6 horas, con mediana de 21,2 horas (Al Rawahi y colaboradores, 2018). Esto quiere decir que buena parte de las fallas aparece en el primer día, pero una porción solo se revela en el segundo o en el tercero. La observación no puede terminar demasiado pronto solo porque el paciente pasó bien la primera noche.

También importa lo que se encuentra cuando el manejo falla. En los pacientes operados después de la falla, el riesgo combinado de que la laparotomía fuera terapéutica fue de 68,0 por ciento, y el de que fuera innecesaria fue de 28,1 por ciento (Al Rawahi y colaboradores, 2018). En otras palabras, la mayoría de las fallas corresponde a lesiones verdaderas, y una minoría relevante es operada sin encontrar lesión que precise reparación.

Los autores recuerdan que el pilar del método es el examen físico seriado hecho por cirujanos calificados o residentes experimentados, en pacientes sin deterioro de la conciencia, y que la tomografía de abdomen y pelvis se ha usado como complemento (Al Rawahi y colaboradores, 2018). El manejo no operatorio para heridas por arma de fuego sigue siendo más controvertido que para heridas por arma blanca, porque las lesiones de vísceras y vasos son más frecuentes y la lesión no advertida cuesta caro (Al Rawahi y colaboradores, 2018).

Cómo NEXO ayuda a entrenar este razonamiento

Entrenar con casos clínicos ficticios ayuda a reconocer patrones antes de encontrarlos en el turno, siempre que cada pista se lea con calma y se confronte con las hipótesis que todavía siguen abiertas. En trauma abdominal, las pistas pueden traer la localización de la herida, la evolución del examen físico a lo largo de las horas y un hallazgo de imagen que cambia el cuadro. El entrenamiento de esperar la pista siguiente antes de concluir se discute en el texto sobre pausa diagnóstica.

También ayudan los textos sobre diagnóstico diferencial con pistas, incertidumbre diagnóstica y toma de decisión clínica. Para entender puntos y recompensas, vea la página de economía de NEXO. Hay además rutas para quien investiga (Researcher), para quien revisa casos (Curator), para quien produce contenido (Creators) y para quien quiere seguir resultados (Closer).

Preguntas frecuentes

Toda herida abdominal por arma de fuego necesita cirugía

No. Los pacientes inestables, con peritonitis o evisceración van a la laparotomía. Los pacientes estables, conscientes y sin peritonitis pueden ser seleccionados para manejo no operatorio, con tomografía y examen seriado, en servicios preparados para operar en cualquier momento.

Por qué la pared anterior del abdomen tiene más fallas

Porque allí el proyectil encuentra asas intestinales justo debajo de la pared, sin la protección de hígado, riñón o musculatura gruesa. Las lesiones de víscera hueca son más probables y más difíciles de ver en la tomografía.

Una tomografía normal excluye lesión

No del todo. La sensibilidad para lesiones que exigen cirugía es alta, pero las lesiones pequeñas de víscera hueca y de diafragma pueden escapar. Por eso el examen seriado sigue siendo obligatorio incluso con tomografía normal.

Cuánto tiempo observar

La mayoría de las fallas aparece en las primeras 12 a 24 horas. La revisión de Butt y colaboradores observa que los períodos de observación por encima de 24 horas rara vez son necesarios, pero debe seguirse el protocolo local.

Cuándo la laparoscopia es mejor que la observación

Principalmente en heridas del toracoabdomen izquierdo, en las que la lesión de diafragma es frecuente y difícil de ver en la tomografía, y cuando hay duda sobre penetración peritoneal en paciente estable.

¿Hay que extraer el proyectil retenido?

En general, no. Los proyectiles alojados en la musculatura, el retroperitoneo o el hueso suelen dejarse en su lugar si no causan síntomas. La extracción se considera cuando el proyectil está dentro de un vaso, una articulación o el canal medular, cuando migra o cuando causa infección o dolor persistente.

¿Son menos graves las heridas en el dorso y el flanco?

Tienen menor tasa de fallo del manejo selectivo, porque la musculatura gruesa y la posición del riñón y del colon retroperitoneal reducen la probabilidad de lesión intraperitoneal. Aun así, pueden lesionar riñón, uréter, colon, grandes vasos y columna, y la tomografía con contraste es esencial.

Mensajes para llevar

• Operar sin demora al paciente inestable, con peritonitis o evisceración.
• Seleccionar para observación solo al paciente estable, consciente y sin peritonitis.
• Usar tomografía con contraste para definir el trayecto y las lesiones.
• No confiar solo en la tomografía para excluir lesión de víscera hueca.
• Repetir el examen abdominal, preferiblemente por el mismo profesional, en las primeras 24 horas.
• Investigar el diafragma en las heridas toracoabdominales izquierdas.
• Considerar cirugía de control de daños en el paciente en choque profundo.

Si te gusta razonar a partir de pistas, el caso del día te espera en la página inicial de NEXO.

Referencias

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