Edema pulmonar de altitud en tripulación de escala alta

Una auxiliar de vuelo de 35 años está en la segunda noche de una escala en una ciudad a más de 3500 metros de altitud. El primer día, subió a pie una cuesta larga con la tripulación y sintió que estaba más cansada que sus colegas. En la segunda noche, se despierta con tos seca y falta de aire incluso estando acostada. El médico llamado al hotel escucha crepitaciones en la base derecha, mide una temperatura un poco por encima de lo normal y ve en el oxímetro una saturación bastante por debajo de lo esperado, incluso para la altitud. La escena es ficticia y fue escrita para enseñanza.

Este texto usa el cuadro como escenario de razonamiento clínico. La trampa es tentadora: tos, fiebre leve y crepitaciones en la base hacen pensar en neumonía, y la conducta natural sería antibiótico y reposo en el hotel. Si el cuadro es edema pulmonar de altitud, quedarse en la altitud es el error. El texto no es un resumen de reglas de escala de tripulación. Si juegas el caso del día en NEXO, vas a reconocer el desafío: el lugar donde está la persona cambia el diagnóstico más probable.

Puntos principales

• El edema pulmonar de altitud aparece por encima de 2500 a 3000 metros, en general en 1 a 5 días.
• Los primeros signos son falta de aire al esfuerzo mayor que la de los colegas, tos leve y opresión en el pecho.
• La fiebre leve y las crepitaciones forman parte del cuadro y pueden imitar una neumonía.
• Descender o dar oxígeno es el tratamiento principal.
• La nifedipina de liberación prolongada es el vasodilatador más usado cuando faltan descenso y oxígeno.
• El diurético no forma parte del tratamiento estándar.

Por qué este es un escenario de razonamiento

El caso reúne un ambiente que cambia la fisiología, una persona sana y un cuadro respiratorio que parece común. Una revisión sobre las enfermedades agudas de altitud describe que, entre 1 y 5 días después de llegar a altitudes de 2500 metros o más, la persona corre riesgo de tres formas de enfermedad: el mal agudo de montaña, el edema cerebral y el edema pulmonar de altitud (Luks, Swenson y Bärtsch, 2017). La auxiliar de vuelo está exactamente en esa ventana.

Las tripulaciones que hacen escalas en aeropuertos altos llegan sin aclimatación, muchas veces después de una noche de trabajo y con poco sueño. Los mismos autores recuerdan que la falta de aclimatación es el principal factor de riesgo y que la subida rápida es el factor más importante para la enfermedad (Luks, Swenson y Bärtsch, 2017). Un vuelo lleva a la persona del nivel del mar a la altitud en pocas horas, sin ninguna adaptación.

Qué enseña la escena

La auxiliar de vuelo trae una pista de esfuerzo el primer día y una pista de reposo el segundo. La progresión es típica. El post sobre signos, síntomas e historia muestra cómo la secuencia de los síntomas puede ser más informativa que cualquier hallazgo aislado.

Cuándo y en quién ocurre

La revisión de Luks y colaboradores sitúa el edema pulmonar de altitud en personas sanas por encima de 2500 a 3000 metros, dentro de 1 a 5 días de la llegada (Luks, Swenson y Bärtsch, 2017). Una revisión más reciente sobre edemas pulmonares inducidos por el ambiente describe que el cuadro suele desarrollarse en 1 a 2 días por encima de 3000 metros y que puede afectar a personas sanas y muchas veces jóvenes (Tetzlaff, Swenson y Bärtsch, 2022).

La susceptibilidad varía mucho entre personas. En la misma revisión, la frecuencia en quienes suben a 4559 metros en 24 horas es de cerca de 6 de cada 100 entre montañistas sin historia previa y de 62 de cada 100 entre los que ya tuvieron el cuadro (Tetzlaff, Swenson y Bärtsch, 2022). Luks y colaboradores describen una probabilidad de 60 de cada 100 de repetir el edema con subida de 1 a 2 días a la misma altitud en quienes ya tuvieron el cuadro documentado (Luks, Swenson y Bärtsch, 2017).

La frecuencia también depende de la velocidad de ascenso. Una revisión india estima el edema en 0,01 a 0,1 por cada 100 visitantes de estaciones de esquí de Colorado, en cerca de 4 por cada 100 entre quienes suben más de 600 metros por día en el Himalaya y los Alpes, y en hasta 15 por cada 100 soldados llevados en avión a 5500 metros (Paralikar, 2012). El transporte aéreo directo a una ciudad alta es justamente el ascenso rápido que aumenta el riesgo.

La pregunta sobre escalas anteriores

Para la auxiliar de vuelo, eso hace esencial una pregunta: ¿ya tuvo falta de aire, tos o cansancio inusual en escalas anteriores en la misma ciudad? Una historia positiva aumenta mucho la probabilidad del diagnóstico ahora y cambia la planificación de las próximas escalas. El post sobre tasa base en el diagnóstico recuerda que la frecuencia de una enfermedad en un grupo específico pesa antes de cualquier examen.

Cómo se presenta el cuadro

Los síntomas iniciales descritos por Luks y colaboradores son falta de aire al esfuerzo desproporcionada en relación con los compañeros, tos leve, opresión en el pecho y caída del rendimiento físico (Luks, Swenson y Bärtsch, 2017). A medida que el edema avanza, la tos y la disnea empeoran y aparece la ortopnea. Burbujeo en el pecho y esputo rosado y espumoso indican casos avanzados.

El examen muestra cianosis, taquipnea, taquicardia, temperatura ligeramente elevada y crepitaciones a la auscultación (Luks, Swenson y Bärtsch, 2017). En el caso, la auxiliar de vuelo tuvo el cansancio mayor que el de los colegas el primer día y, el segundo, tos y disnea en reposo con crepitaciones y fiebre baja. La presentación es la descrita en la revisión, y no un cuadro atípico.

La gravedad escondida

La hipoxemia puede ser muy intensa. La revisión de Luks y colaboradores relata que, en casos avanzados a 4559 metros, la presión arterial de oxígeno media quedó en torno a 20 y pocos mmHg, frente a 35 a 45 mmHg en controles sanos en la misma altitud (Luks, Swenson y Bärtsch, 2017). Tetzlaff y colaboradores estiman una mortalidad de cerca de 50 por cada 100 sin tratamiento adecuado, y recuerdan que los síntomas, excepto la menor tolerancia al esfuerzo, desaparecen en horas después de descender rápidamente (Tetzlaff, Swenson y Bärtsch, 2022).

Fisiopatología: una fuga por presión

El centro del mecanismo es la vasoconstricción pulmonar hipóxica. En respuesta al aire con menos oxígeno, las arteriolas pulmonares se contraen. En las personas susceptibles, esa respuesta es exagerada y desigual. La revisión de Luks y colaboradores describe que la elevación exagerada de la presión en la arteria pulmonar viene acompañada de presión microvascular por encima de 20 mmHg, un umbral para la formación de edema alveolar (Luks, Swenson y Bärtsch, 2017).

Los autores citan tres mecanismos propuestos: fuga en las arteriolas, vasoconstricción hipóxica desigual entre regiones y constricción de las venas (Luks, Swenson y Bärtsch, 2017). Si la vasoconstricción es desigual, el flujo se concentra donde es menor, la presión en los capilares sube y el líquido extravasa. En un estudio suizo con montañistas que subieron a 4559 metros, los 8 que tuvieron edema, el segundo o el tercer día, ya mostraban antes del cuadro evidente una caída mayor de la capacidad vital forzada que los 10 controles y una saturación nocturna más baja (Clarenbach y colaboradores, 2012). Los cambios son compatibles con un pulmón menos complaciente y un intercambio gaseoso alterado.

Edema sin inflamación al comienzo

El líquido del lavado broncoalveolar en el edema inicial muestra un patrón de edema hidrostático no cardiogénico y no inflamatorio (Luks, Swenson y Bärtsch, 2017). La presión altera la permeabilidad de la barrera entre alvéolo y capilar o causa lesión mecánica directa, que los autores llaman falla de estrés capilar. Eso explica por qué la distribución en la imagen es irregular y por qué reducir la presión en la arteria pulmonar, con descenso, oxígeno o vasodilatador, funciona.

El post sobre ligar mecanismo y síntoma muestra cómo ese tipo de razonamiento ayuda a prever el tratamiento. Si el problema es presión, la solución es bajar la presión. Si fuera infección, el tratamiento sería otro.

El diagnóstico diferencial

Tos, disnea, fiebre baja y crepitaciones tienen varias explicaciones. Las hipótesis que la escena exige considerar son:

• Edema pulmonar de altitud.
• Neumonía comunitaria.
• Insuficiencia cardíaca descompensada.
• Embolia pulmonar, sobre todo después de un vuelo largo.
• Infección viral respiratoria, incluida la COVID.
• Asma o broncoespasmo agravado por el aire frío y seco.

La neumonía es el diferencial más peligroso de confundir, porque el tratamiento equivocado mantiene a la persona en la altitud. La fiebre baja y las crepitaciones aparecen en las dos condiciones. Lo que pesa a favor del edema es el contexto: llegada reciente a la altitud, empeoramiento al esfuerzo en el primer día y progresión a disnea en reposo en el segundo.

El edema de altitud no es COVID

Durante la pandemia surgió la idea de tratar la lesión pulmonar de la COVID como si fuera edema de altitud. Luks y Swenson argumentan que, pese a semejanzas como la hipoxemia, las opacidades en la imagen y el cambio de la distensibilidad pulmonar, los mecanismos de las dos condiciones son fundamentalmente diferentes y no pueden verse como equivalentes (Luks y Swenson, 2020). Los autores advierten que los vasodilatadores y la acetazolamida, útiles en la altitud, no deben usarse en la COVID.

El razonamiento vale en los dos sentidos. Una auxiliar de vuelo con prueba positiva para un virus respiratorio en una ciudad alta puede tener las dos cosas, y el tratamiento de una no sustituye al de la otra. El post sobre diagnóstico diferencial con pistas muestra cómo mantener las hipótesis abiertas hasta que el contexto y los exámenes decidan.

Cerrar demasiado pronto

El médico del hotel ve a una mujer con fiebre, tos y crepitación en la base. La neumonía es la primera explicación que viene a la cabeza. Una revisión turca sobre enfermedades de altitud recuerda que la caída del rendimiento físico y la tos seca son los síntomas más precoces del edema pulmonar, y que este puede llevar a la muerte en horas o días si no se reconoce (Aksel y colaboradores, 2019). El post sobre pausa diagnóstica ayuda a crear el hábito de preguntar "¿qué más podría ser?" antes de cerrar.

Exámenes: qué ayuda en el lugar

En la altitud los recursos son limitados y el diagnóstico es sobre todo clínico. La radiografía y la TC en el edema sintomático muestran una distribución irregular, periférica y nodular del edema (Luks, Swenson y Bärtsch, 2017). La imagen de la revisión muestra a un montañista con edema predominante del lado derecho, lo que recuerda que la asimetría no descarta el diagnóstico.

La ecografía de tórax se ha estudiado en el lugar. En un estudio prospectivo chino con 148 pacientes con sospecha de edema pulmonar de altitud, 126 tuvieron el diagnóstico confirmado, y la ecografía tuvo una sensibilidad de cerca de 98 y una especificidad de cerca de 91 en cada 100. Fue más sensible que las crepitaciones y que la radiografía, y acompañó bien la mejoría después del tratamiento (Yang y colaboradores, 2018). Hay una precaución: en un estudio con 42 visitantes sanos a 2745 metros, todos tenían líneas B en las bases pulmonares al tercer día (Lahham y colaboradores, 2023). Algunas líneas B solas, sin cuadro clínico, no cierran el diagnóstico.

El oxímetro como aliado

La saturación de oxígeno en la altitud es más baja que al nivel del mar en cualquier persona. Lo que llama la atención es una saturación muy por debajo de la de colegas en la misma altitud, y una saturación que mejora poco con reposo. En el caso, la saturación de la auxiliar de vuelo quedó bastante por debajo de la de sus colegas, lo que refuerza el diagnóstico. Las fuentes consultadas no definen un objetivo numérico de saturación para este escenario, y por eso el texto no trae ese número.

Pista	Favorece el edema pulmonar de altitud	Fuente
Llegada reciente por encima de 2500 a 3000 metros	Ventana de 1 a 5 días	Luks, Swenson y Bärtsch, 2017
Disnea al esfuerzo mayor que la de los compañeros	Síntoma inicial típico	Luks, Swenson y Bärtsch, 2017
Fiebre baja y crepitaciones	Forman parte del cuadro	Luks, Swenson y Bärtsch, 2017
Edema irregular y periférico en la imagen	Patrón descrito en la radiografía y en la TC	Luks, Swenson y Bärtsch, 2017
Episodio previo en una subida parecida	Recidiva frecuente	Tetzlaff, Swenson y Bärtsch, 2022
Mejoría en horas con el descenso	Refuerza el diagnóstico	Tetzlaff, Swenson y Bärtsch, 2022

Tratamiento: descender, oxígeno y vasodilatador

El tratamiento depende del lugar. Luks y colaboradores describen que los pacientes conscientes, con acceso a servicios de salud, muchas veces no necesitan descender y pueden tratarse con oxígeno suplementario y observación cercana (Luks, Swenson y Bärtsch, 2017). En lugares remotos o con pocos recursos, la persona debe descender o, si no es posible, recibir oxígeno o permanecer en una cámara hiperbárica portátil, junto con un vasodilatador pulmonar.

Luks y Swenson resumen el mismo principio: el tratamiento principal es el oxígeno suplementario o, cuando falta, el descenso (Luks y Swenson, 2020). Para la auxiliar de vuelo en una ciudad con hospital, el oxígeno y la observación pueden bastar. Si no hay oxígeno disponible, el vuelo de regreso a una altitud menor pasa a ser parte del tratamiento.

Nifedipina y tadalafilo

Cuando el descenso y el oxígeno no están disponibles, la nifedipina de liberación prolongada es el agente preferido para el tratamiento, según la revisión (Luks, Swenson y Bärtsch, 2017). La tabla de medicamentos de la misma revisión trae nifedipina de liberación prolongada 30 mg cada 12 horas en el tratamiento y tadalafilo 10 mg cada 12 horas como alternativa, con el aviso de que el tadalafilo no debe asociarse a la nifedipina.

La base es pequeña. Los autores apoyan la preferencia por la nifedipina en un estudio pequeño y sin grupo control, y describen el uso de inhibidores de la fosfodiesterasa 5 con base en relatos aislados (Luks, Swenson y Bärtsch, 2017). Una revisión evolutiva recuerda que, sin tratamiento, la mortalidad se acerca a 50 de cada 100 y que descender a una altitud menor es curativo (Woods y Alcock, 2021).

Lo que no hay que hacer

La revisión de Luks y colaboradores afirma que los diuréticos no forman parte de los protocolos estándar, porque muchos pacientes tienen el volumen depletado en el momento de la enfermedad y el diurético aumenta el riesgo de hipotensión (Luks, Swenson y Bärtsch, 2017). La lógica del edema cardiogénico no se aplica aquí, porque el corazón no es la causa. El antibiótico puede tener sentido si hay duda real de neumonía, pero no sustituye descender o dar oxígeno.

Prevención en las próximas escalas

La mejor prevención no es un remedio. Luks y colaboradores afirman que, como el ascenso demasiado rápido sigue siendo el principal factor de riesgo, el ascenso lento hasta la altitud final es el mejor método para prevenir la enfermedad (Luks, Swenson y Bärtsch, 2017). Para una tripulación que llega en avión, ascender despacio no es posible, lo que hace aún más importantes la historia personal y la planificación de las escalas.

Para quien ya tuvo edema pulmonar de altitud, la prevención con medicamento tiene evidencia. Una revisión clínica de 2026 resume el ensayo aleatorizado de 1991 con 21 montañistas con historia de edema: en un nuevo ascenso a 4559 metros, el cuadro apareció en 7 de 11 que recibieron placebo y en 1 de 10 que recibieron nifedipina (Adhikari y colaboradores, 2026). Luks y colaboradores describen que tadalafilo, dexametasona y salmeterol también previeron el edema en personas susceptibles, este último con menor efecto (Luks, Swenson y Bärtsch, 2017).

Cómo organiza la prevención la revisión

La tabla 2 de la revisión de Luks y colaboradores trae las mismas dosis del tratamiento para la prevención, nifedipina de liberación prolongada 30 mg cada 12 horas o tadalafilo 10 mg cada 12 horas, y reserva la prevención con medicamento sobre todo para quien ya tuvo el cuadro (Luks, Swenson y Bärtsch, 2017). La revisión de 2026, con base en la directriz de la sociedad de medicina de áreas remotas, describe el inicio 24 horas antes del ascenso y el mantenimiento hasta el inicio del descenso, o durante 4 a 7 días después de llegar a la altitud máxima, lo que ocurra primero (Adhikari y colaboradores, 2026). Recuerda también que, en la mayoría de los países europeos, estos medicamentos no tienen registro para prevenir la enfermedad de altitud.

Para la auxiliar de vuelo, esto significa una conversación con el médico del trabajo sobre escalas futuras. La decisión involucra la altitud de la ciudad, el tiempo de permanencia, la historia personal y las reglas de la empresa, que este texto no resume. El post sobre razonamiento pronóstico muestra cómo el diagnóstico de hoy cambia la planificación de mañana.

La escena revisada hora a hora

Releer el caso en orden ayuda a ver dónde entró cada pista. El primer día, la auxiliar de vuelo llegó en avión, sin aclimatación, después de una jornada de trabajo. Subir la cuesta con la tripulación y sentir más cansancio que los colegas es exactamente la disnea de esfuerzo desproporcionada que la revisión describe como síntoma inicial (Luks, Swenson y Bärtsch, 2017). En ese momento, nadie pensaría en enfermedad, y por eso la pista suele perderse.

La primera noche, ella durmió en la altitud. La revisión recuerda que las altitudes de riesgo se refieren a la altitud en la que la persona duerme (Luks, Swenson y Bärtsch, 2017). Una escala que incluye pernoctar en una ciudad alta expone a la tripulación de un modo distinto al de una parada corta en el aeropuerto.

La segunda noche, la tos seca y la falta de aire al acostarse muestran la progresión hacia la ortopnea. Las crepitaciones en la base derecha y la fiebre leve completan el cuadro clínico descrito en la revisión. La saturación muy por debajo de la de los colegas indica que el intercambio gaseoso ya está comprometido. Cada pista por sí sola tendría otra explicación, pero juntas, en el momento correcto y en el lugar correcto, apuntan al edema.

Qué puede hacer el médico del hotel

La decisión práctica tiene pocos pasos. Pedir oxígeno y una evaluación en un servicio de salud, si lo hay. Si no hay oxígeno, organizar el descenso, que en el caso de una tripulación puede ser el vuelo a una ciudad más baja, con seguimiento. Mantener la neumonía como hipótesis asociada, sin dejar que retrase la medida principal. Registrar el episodio para la planificación de las escalas futuras.

La entrada sobre signos, síntomas e historia vuelve a ser útil aquí: un conjunto de signos, en conjunto, vale más que cada uno aislado.

Razonamiento: qué queda del caso

El escenario enseña a leer el lugar como parte del diagnóstico. Los mismos síntomas al nivel del mar y a 3500 metros apuntan a enfermedades diferentes. La segunda lección es sobre el mecanismo: entender que el edema es una fuga por presión explica por qué bajar, dar oxígeno o usar un vasodilatador funciona, y por qué el diurético no ayuda.

La tercera lección es sobre la urgencia. Una enfermedad que puede matar en pocos días y mejora en horas con el descenso exige una decisión rápida, incluso con duda. La entrada sobre incertidumbre diagnóstica analiza cómo actuar cuando la duda no puede esperar, y el texto sobre toma de decisiones clínicas muestra cómo elegir la conducta que protege al paciente de las dos hipótesis principales.

Cómo ayuda NEXO a entrenar este razonamiento

Para usar el caso del día como entrenamiento, prueba tres hábitos. Antes de la primera hipótesis, pregunta dónde está la persona y desde hace cuánto tiempo. Con cada pista, mira si cambia la conducta o solo confirma lo que ya pensabas. Después del resultado, anota si el primer diagnóstico plausible cerraba tu lista.

Tres ejercicios con casos

Pregunta por el lugar. Para cada caso, escribe la altitud, el clima y el tiempo desde la llegada.

Vincula mecanismo y conducta. Escribe el mecanismo de la hipótesis principal y el tratamiento que se deriva de él.

Prueba la conducta opuesta. Pregunta qué pasaría si trataras la hipótesis vecina en lugar de la principal.

La entrada sobre aprendizaje basado en casos clínicos muestra cómo los casos ayudan a fijar este hábito.

Los límites de uso del juego están descritos en la página de economía de NEXO. Si investigas la enseñanza del razonamiento clínico, la página para Researcher explica cómo ponerte en contacto. Los profesionales que escriben o revisan casos encuentran información en Curator y en Creators, y las instituciones pueden conocer la propuesta en la página para alianzas.

Preguntas frecuentes

¿El edema pulmonar de altitud puede ocurrir en personas sanas?

Sí. Ocurre en personas sanas por encima de 2500 a 3000 metros, en 1 a 5 días (Luks, Swenson y Bärtsch, 2017).

¿La fiebre leve puede formar parte del cuadro?

Sí. La temperatura ligeramente elevada y las crepitaciones están entre los hallazgos del examen (Luks, Swenson y Bärtsch, 2017).

¿Oxígeno y observación pueden bastar cerca de un hospital?

Sí. Los pacientes conscientes con acceso a un servicio de salud muchas veces se tratan con oxígeno y observación cercana (Luks, Swenson y Bärtsch, 2017).

¿La nifedipina ayuda cuando no hay oxígeno ni descenso?

Sí. La nifedipina de liberación prolongada es el agente preferido en esta situación (Luks, Swenson y Bärtsch, 2017).

¿Quien ya tuvo el cuadro puede prevenirlo?

Sí. La nifedipina y el tadalafilo previeron el edema en personas susceptibles (Luks, Swenson y Bärtsch, 2017; Adhikari y colaboradores, 2026).

Lista de verificación final

• Pregunté por la altitud y por cuánto tiempo llevaba la persona en el lugar.
• Pregunté por episodios similares en ascensiones o viajes anteriores.
• Valoré la falta de aire con el esfuerzo mayor que la de los compañeros.
• Recordé que la fiebre leve y los crepitantes forman parte del edema de altitud.
• Mantuve la neumonía, la insuficiencia cardíaca y la embolia en el diagnóstico diferencial.
• Comparé la saturación con la de los compañeros en la misma altitud.
• Ofrecí oxígeno y observación, u organicé el descenso.
• Reservé la nifedipina para cuando faltan oxígeno o descenso.
• Evité el diurético.
• Planifiqué la prevención de las próximas ascensiones con el médico del trabajo.

¿Quieres practicar el razonamiento con pistas progresivas? Juega el caso del día.

Referencias

1. Adhikari S, Zimmer R, Brugger H, et al. Prevention of altitude illness in adults: preparing people for travel to high altitude. BMJ. 2026. PMID 42686358.
2. Aksel G, Çorbacıoğlu ŞK, Özen C. High-altitude illness: Management approach. Turk J Emerg Med. 2019. PMID 31687609.
3. Clarenbach CF, Senn O, Christ AL, et al. Lung function and breathing pattern in subjects developing high altitude pulmonary edema. PLoS One. 2012. PMID 22829927.
4. Lahham S, Moeller J, Choi H, et al. Application of Point-of-care Ultrasound for Screening Climbers at High Altitude for Pulmonary B-lines. West J Emerg Med. 2023. PMID 36976605.
5. Luks AM, Swenson ER, Bärtsch P. Acute high-altitude sickness. Eur Respir Rev. 2017. PMID 28143879.
6. Luks AM, Swenson ER. COVID-19 Lung Injury and High-Altitude Pulmonary Edema. A False Equation with Dangerous Implications. Ann Am Thorac Soc. 2020. PMID 32735170.
7. Paralikar SJ. High altitude pulmonary edema-clinical features, pathophysiology, prevention and treatment. Indian J Occup Environ Med. 2012. PMID 23580834.
8. Tetzlaff K, Swenson ER, Bärtsch P. An update on environment-induced pulmonary edema: "When the lungs leak under water and in thin air". Front Physiol. 2022. PMID 36277204.
9. Woods P, Alcock J. High-altitude pulmonary edema. Evol Med Public Health. 2021. PMID 33732460.
10. Yang W, Wang Y, Qiu Z, et al. Lung Ultrasound Is Accurate for the Diagnosis of High-Altitude Pulmonary Edema: A Prospective Study. Can Respir J. 2018. PMID 30364105.