Resistencia antimicrobiana y la lógica AWaRe

Una médica atiende, al final de un turno largo, a una mujer de treinta y ocho años con dolor de garganta, rinorrea y tos desde hace tres días. La paciente no tiene fiebre alta, no tiene falta de aire y el examen pulmonar es normal. Ella cuenta que tiene un viaje programado y pregunta si no sería mejor tomar un antibiótico, solo para asegurarse. La médica sabe que el cuadro sugiere una infección viral, pero la fila es larga, la paciente insiste y la receta llevaría un minuto. La escena es ficticia y fue escrita para enseñanza. Este texto usa ese momento como escenario de razonamiento clínico: qué entra en la decisión de prescribir o no un antibiótico, cómo la clasificación AWaRe de la Organización Mundial de la Salud organiza esa elección y por qué el "por si acaso" tiene costo.

NEXO es un juego diario de diagnóstico médico: un caso clínico por día, hasta seis pistas progresivas y retroalimentación por proximidad en la CIE-10 en cinco niveles.

El texto no es una guía de tratamiento. La elección de cada antibiótico sigue directrices locales, el patrón de resistencia de la región y el juicio de quien atiende. El interés aquí es el razonamiento: cómo la decisión de prescribir puede pensarse como una hipótesis que se prueba y se revisa, y no como un gesto automático. Si juegas el caso del día en NEXO, vas a reconocer la lógica: cada pista nueva pide una revisión de la Sin hipótesis anterior.

Puntos principales

• La resistencia antimicrobiana es un problema de salud global, con una carga mayor en lugares con menos recursos.
• Una parte importante de las prescripciones de antibiótico en atención ambulatoria no tiene indicación clara.
• La clasificación AWaRe divide los antibióticos en tres grupos, Access, Watch y Reserve, y orienta el uso del espectro más estrecho que resuelva el problema.
• Los cursos más cortos funcionan tan bien como los largos en varias infecciones comunes, y cada día adicional agrega riesgo de efectos adversos.
• La decisión de prescribir puede revisarse cuando llegan los cultivos y la evolución clínica, y esa revisión es parte del razonamiento.

Por qué la prescripción de antibiótico es un escenario de razonamiento

La prescripción de antibiótico parece una decisión simple, pero reúne varias preguntas en una sola. ¿Hay infección bacteriana? ¿En qué lugar del cuerpo? ¿Cuál es el microorganismo más probable? ¿Cuál es el riesgo si no trato ahora? ¿Cuál es el riesgo si trato? Cada una de esas preguntas tiene incertidumbre, y la respuesta final suele tomarse en pocos minutos.

Una decisión con dos pacientes

Toda prescripción de antibiótico tiene un efecto en el paciente que está enfrente y otro en la comunidad. Laxminarayan y colaboradores describen la resistencia antimicrobiana como un problema global, que pide soluciones construidas en conjunto por los países (Laxminarayan y colaboradores, 2013). El paciente de hoy recibe el beneficio o el daño directo, y el efecto sobre la resistencia se extiende a pacientes que el médico nunca va a ver.

Qué enseña la escena

En la escena de apertura, la médica tiene una hipótesis razonable, infección viral, y una presión para actuar. El antibiótico no cambiaría el curso de una infección viral, pero traería riesgos para la paciente y contribuiría a la resistencia. El post sobre toma de decisiones clínicas muestra cómo pesar beneficios y riesgos de una conducta antes de elegir.

El tamaño del problema

La colaboración sobre resistencia antimicrobiana publicada en The Lancet estimó que, en 2019, 4,95 millones de muertes estuvieron asociadas a bacterias resistentes y 1,27 millones fueron directamente atribuibles a la resistencia (Antimicrobial Resistance Collaborators, 2022). El mismo estudio encontró la mayor carga en regiones con menos recursos y señaló las infecciones respiratorias bajas como responsables de más de 1,5 millones de las muertes asociadas.

Prescripciones sin indicación

Fleming-Dutra y colaboradores analizaron consultas ambulatorias en Estados Unidos y estimaron 506 prescripciones de antibiótico por 1000 habitantes por año, de las cuales 353 serían apropiadas (Fleming-Dutra y colaboradores, 2016). En las condiciones respiratorias agudas, la diferencia fue mayor: 221 prescripciones por 1000 habitantes por año, frente a 111 consideradas apropiadas, según el mismo estudio.

El daño al paciente

El antibiótico también hace daño a quien lo recibe. Tamma y colaboradores siguieron a pacientes hospitalizados y encontraron al menos un evento adverso en 298 de 1488 pacientes que recibieron antibiótico (Tamma y colaboradores, 2017). En el mismo estudio, cada 10 días más de antibiótico aumentaron el riesgo de evento adverso en 3 de cada 100, y 56 eventos adversos ocurrieron en pacientes que recibieron antibiótico sin indicación clínica.

Qué es la clasificación AWaRe

La Organización Mundial de la Salud creó la clasificación AWaRe en 2017, mediante el comité de expertos de la lista de medicamentos esenciales, y la actualiza cada dos años (OMS, clasificación AWaRe 2023). Sharland y colaboradores presentaron la propuesta de agrupar los antibióticos en tres categorías para orientar el uso y la vigilancia (Sharland y colaboradores, 2018).

Las tres categorías

El nombre viene de las iniciales en inglés de tres grupos. El grupo Access reúne antibióticos de primera elección para infecciones comunes, en general de espectro más estrecho. El grupo Watch reúne antibióticos con mayor potencial de seleccionar resistencia, que piden un uso más cuidadoso. El grupo Reserve reúne antibióticos de último recurso, reservados para infecciones por microorganismos multirresistentes.

Una meta para el conjunto

La misma publicación de la OMS propone que al menos 60 de cada 100 antibióticos consumidos en un país pertenezcan al grupo Access (OMS, clasificación AWaRe 2023). La meta no dice qué dar a un paciente específico, pero da una referencia para mirar el patrón de prescripción de un servicio o de un país.

El libro de antibióticos

En 2022, la OMS publicó el libro de antibióticos AWaRe, con orientaciones sobre la elección del antibiótico, la dosis y la duración para infecciones comunes, y sobre situaciones en las que el antibiótico no es necesario. Sharland y colaboradores presentaron el libro como orientación para el uso adecuado de antibióticos y para la formulación de políticas (Sharland y colaboradores, 2022).

La tabla siguiente resume, de forma didáctica, la lógica de cada grupo. No sustituye la lista oficial ni las directrices locales.

Grupo	Papel en el razonamiento	Pregunta que ayuda
Access	Primera elección para infecciones comunes, en general con espectro más estrecho	¿Un antibiótico de este grupo resuelve el problema probable?
Watch	Mayor potencial de seleccionar resistencia, para indicaciones más específicas	¿Qué justifica salir del grupo Access en este paciente?
Reserve	Último recurso, para microorganismos multirresistentes confirmados o muy probables	¿Hay dato de cultivo o contexto que haga esto necesario?

Qué muestran los datos de consumo

Klein y colaboradores analizaron datos de ventas de antibióticos en varios países y encontraron un aumento de 90,9 de cada 100 en el consumo del grupo Watch entre 2000 y 2015, frente a 26,2 de cada 100 en el grupo Access (Klein y colaboradores, 2021). En el mismo estudio, la razón entre el consumo de Access y el de Watch cayó de 2,6 a 1,6.

Menos países dentro de la meta

Klein y colaboradores relatan también que el número de países que alcanzaban la meta de 60 de cada 100 en el grupo Access pasó de 50 en 66 países a 42 en 76 países en el periodo estudiado (Klein y colaboradores, 2021). La tendencia muestra que, en conjunto, el uso se ha desplazado hacia antibióticos de espectro más amplio.

Qué significa esto en la consulta

Estos números parecen lejanos al consultorio, pero son la suma de decisiones individuales. Cada vez que se elige un antibiótico del grupo Watch donde bastaría uno del grupo Access, el patrón del servicio se mueve un poco. El razonamiento clínico que pregunta "cuál es el espectro mínimo que resuelve" es la versión individual de la meta poblacional.

El sesgo del "por si acaso"

Linder y colaboradores analizaron 21.867 consultas por infección respiratoria aguda y encontraron prescripción de antibiótico en 44 de cada 100 de ellas (Linder y colaboradores, 2014). En el mismo estudio, la probabilidad de prescripción aumentó a lo largo del turno, con razón de probabilidades de 1,14 en la tercera hora y 1,26 en la cuarta hora, en comparación con la primera.

Fatiga de decisión

Los autores interpretan el hallazgo como señal de fatiga de decisión: con el cansancio, el médico tiende a elegir la opción que parece fácil y segura, y la prescripción de antibiótico ocupa ese lugar (Linder y colaboradores, 2014). El artículo cita motivos como el miedo a complicaciones y el deseo de hacer algo por el paciente. La escena de apertura ocurre justamente al final de un turno largo.

El sesgo de comisión

El "por si acaso" es un ejemplo del sesgo de comisión, la tendencia a preferir actuar antes que esperar, incluso cuando la acción no aporta beneficio. Croskerry describe ese y otros sesgos cognitivos como fuentes frecuentes de error diagnóstico y de conducta, y propone estrategias para reconocerlos (Croskerry, 2003). El sesgo opuesto, el de omisión, aparece cuando el miedo a causar daño lleva a no actuar cuando la acción estaría indicada. Los dos existen, y el razonamiento debe considerar ambos lados.

Otras fuerzas en juego

Además del cansancio, varias fuerzas empujan hacia la prescripción:

• La expectativa del paciente, real o supuesta, de salir con una receta.
• El tiempo corto de la consulta, que hace la explicación más trabajosa que la receta.
• El miedo a una complicación rara y a la responsabilidad por ella.
• La dificultad de seguimiento, cuando el paciente no puede volver con facilidad.
• La sensación de que el antibiótico es inofensivo.

El post sobre ejemplos de heurísticas en el razonamiento clínico muestra cómo los atajos mentales ayudan la mayor parte del tiempo y fallan en situaciones previsibles.

Espectro mínimo eficaz

La lógica de AWaRe parte de una pregunta simple: ¿cuál es el antibiótico de espectro más estrecho que trata la infección probable? Responder exige tener una hipótesis sobre el lugar de la infección y el microorganismo más probable, lo que hace de la prescripción un ejercicio de diagnóstico.

La hipótesis viene antes de la receta

Cuando el médico no sabe dónde está la infección, la tendencia es elegir un antibiótico de espectro amplio para cubrir todas las posibilidades. Esa elección puede ser necesaria en un paciente grave, pero, en quien está estable, suele reflejar una hipótesis todavía vaga. El post sobre diagnóstico diferencial muestra cómo organizar las hipótesis antes de actuar sobre ellas.

Lo que cambia la probabilidad

En infecciones respiratorias altas, la probabilidad de causa bacteriana suele ser baja, y la de beneficio con antibiótico, pequeña. El post sobre probabilidad pretest explica cómo la frecuencia esperada de una condición cambia el valor de cada pista. En un cuadro como el de la escena, la pregunta no es solo "¿puede ser bacteriano?", sino "¿cuál es la probabilidad, y qué cambia si espero?".

La prescripción diferida

Spurling y colaboradores reunieron ensayos sobre la prescripción diferida, en la que el paciente recibe la receta con la indicación de usarla solo si los síntomas empeoran o no mejoran. El uso de antibiótico fue de 31 de cada 100 pacientes con prescripción diferida, frente a 93 de cada 100 con prescripción inmediata, con satisfacción similar (Spurling y colaboradores, 2017). La estrategia es una forma de tratar la incertidumbre sin ignorar la preocupación del paciente.

Duración corta

La duración del antibiótico es otra decisión en la que el hábito pesa más que los datos. Spellberg y Rice relatan que más de 45 ensayos clínicos aleatorizados encontraron que los cursos cortos no son inferiores a los largos en varias infecciones comunes (Spellberg y Rice, 2019). Los autores citan, por ejemplo, que de 3 a 5 días de tratamiento son tan eficaces como de 7 a 14 días en la neumonía adquirida en la comunidad.

De dónde viene la semana

Spellberg y Rice recuerdan que la semana de siete días, usada como referencia para tantos cursos de antibiótico, tiene origen histórico en el emperador romano Constantino, y no en estudios sobre infecciones (Spellberg y Rice, 2019). Los autores comentan el estudio de Vaughn y colaboradores, hecho con pacientes internados por neumonía, en el que cada día de antibiótico más allá de lo necesario aumentó en 5 de cada 100, en términos relativos, la probabilidad de efectos adversos relatados por los pacientes después del alta (Vaughn y colaboradores, 2019).

Parar cuando el paciente mejora

Uranga y colaboradores aleatorizaron a 312 pacientes hospitalizados con neumonía adquirida en la comunidad. En el grupo de intervención, el antibiótico se suspendía después de un mínimo de 5 días cuando el paciente alcanzaba criterios de estabilidad clínica, y el resultado no fue inferior al del tratamiento habitual (Uranga y colaboradores, 2016). El estudio muestra que la duración puede ser una decisión basada en la evolución del paciente, y no un número fijo.

Revisar la conducta: el antibiótico como hipótesis

Una prescripción empírica es una apuesta hecha con la información disponible en ese momento. La guía del CDC para programas de gestión de antibióticos en hospitales describe la pausa del antibiótico como una reevaluación hecha por el propio equipo, cuando el cuadro clínico está más claro y hay más información diagnóstica, sobre todo cultivos y pruebas rápidas, y cita un estudio en el que la pausa entre 48 y 72 horas de tratamiento mejoró la elección del antibiótico (CDC, 2019). La misma guía recuerda que el momento ideal de esa revisión aún no se ha definido. La directriz del NICE sobre gestión de antimicrobianos, orientada a las prescripciones por vía intravenosa, también propone revisarlas entre 48 y 72 horas, mirando la respuesta al tratamiento y los resultados microbiológicos (NICE, 2015). Ajustar el espectro, cambiar la vía de administración o suspender el antibiótico son decisiones tan importantes como la elección inicial.

La pausa del antibiótico

Thom y colaboradores estudiaron una pausa estructurada para revisar el antibiótico en 3470 cursos de tratamiento en hospitales. La pausa no cambió el uso total de antibióticos, pero redujo la terapia inadecuada de 45 a 31 por cada 100 cursos (Thom y colaboradores, 2019). Los autores concluyen que la pausa aislada, sin el apoyo de un equipo de gestión de antimicrobianos, no basta.

Programas que funcionan

Davey y colaboradores reunieron estudios sobre intervenciones para mejorar la prescripción de antibióticos en pacientes hospitalizados. Con las intervenciones, el tratamiento de acuerdo con la política local pasó de 43 a 58 por cada 100 pacientes, y la duración cayó 1,95 días, a partir de una media de 11,0 días (Davey y colaboradores, 2017). En el mismo estudio, la mortalidad fue similar en los dos grupos, cerca de 11 por cada 100, y el tiempo de hospitalización cayó 1,12 días.

Una pausa en el razonamiento

La revisión del antibiótico tiene la misma estructura que la pausa diagnóstica. El post sobre pausa diagnóstica describe cómo un momento corto de verificación protege contra el cierre prematuro. En la prescripción, las preguntas son parecidas:

1. ¿Se confirmó la hipótesis inicial de infección bacteriana?
2. ¿Los cultivos permiten estrechar el espectro?
3. ¿El paciente puede pasar a la vía oral?
4. ¿Cuál es la duración mínima adecuada para este cuadro?
5. ¿El antibiótico sigue siendo necesario?

La conversación con el paciente

La presión para prescribir muchas veces viene de una conversación difícil. Explicar por qué el antibiótico no ayuda en una infección viral lleva más tiempo que escribir la receta, pero es parte del cuidado. La explicación funciona mejor cuando reconoce la incomodidad del paciente, dice qué esperar en los próximos días y deja claro cuándo volver.

En la escena de la apertura, la médica podría decirle a la paciente que el cuadro tiene cara de infección viral, que los síntomas suelen mejorar en algunos días y que el antibiótico no acortaría ese camino. Podría también ofrecer medidas para aliviar el dolor de garganta y la tos, acordar un plazo para la reevaluación y explicar qué cambios justificarían volver antes del viaje. La paciente sale con una explicación y un plan, y la decisión sigue abierta a revisión si el cuadro cambia. Esa conversación convierte el "no" en una conducta.

Señales de alerta

Una conversación bien hecha incluye las señales que piden reevaluación: fiebre que persiste o vuelve, falta de aire, empeoramiento después de una mejoría inicial, dolor que se intensifica. El paciente sale con un plan, y no con la sensación de haber sido despachado. El post sobre incertidumbre diagnóstica muestra cómo tomar decisiones razonables cuando la información aún es incompleta.

Calibrar la confianza

El miedo a equivocarse al no prescribir suele ser mayor que el riesgo real. Saber cuánto confiar en la propia hipótesis, ni más ni menos, es una habilidad que se entrena. El post sobre calibración de la confianza en el diagnóstico explica cómo comparar la certeza que sentimos con la frecuencia con que acertamos.

Cómo ayuda NEXO a entrenar ese razonamiento

En NEXO, el caso del día es ficticio, con presentación clínica real y hasta seis pistas progresivas. Propones un diagnóstico buscando el código en la CIE-10 y recibes una respuesta de proximidad en cinco niveles, que muestra si la hipótesis quedó en el código exacto, en la misma categoría, en el mismo grupo, en el mismo capítulo o en otro capítulo. Ese formato dialoga con el tema de este texto: ubicar la infección en el capítulo y la categoría correctos es el primer paso para elegir el espectro correcto.

Para usar el caso del día como entrenamiento, prueba tres hábitos. Antes de cada hipótesis, pregúntate dónde está el problema y cuál es la causa más probable. Cuando aparezca una pista nueva, pregúntate si cambia la hipótesis o solo la confirma. Después del resultado, anota qué pista habría permitido acotar la hipótesis antes.

Tres ejercicios con casos

Ubica antes de tratar. Ante un caso con fiebre, escribe en una línea qué órgano crees que está involucrado antes de pensar en la conducta.

Revisa en la pista siguiente. Con cada pista nueva, pregúntate si la hipótesis de infección bacteriana se hizo más fuerte o más débil.

Nombra la presión. Cuando sientas ganas de actuar solo para asegurar, escribe cuál es el miedo detrás de esas ganas.

El post sobre aprendizaje basado en casos clínicos muestra cómo los casos ayudan a fijar patrones de decisión.

Los límites de uso del juego están descritos en la página de economía de NEXO. Si investigas la enseñanza del razonamiento clínico, la página para Researcher explica cómo entrar en contacto. Los profesionales que escriben o revisan casos encuentran información en Curator y en Creators, y las instituciones pueden conocer la propuesta en la página para alianzas.

Preguntas frecuentes

¿Qué es la resistencia antimicrobiana?

Es la capacidad de bacterias y otros microorganismos de sobrevivir a medicamentos que antes los eliminaban. El uso de antibióticos, necesario o no, favorece la selección de microorganismos resistentes.

¿Qué significa AWaRe?

Es la clasificación de la Organización Mundial de la Salud que divide los antibióticos en tres grupos, Access, Watch y Reserve, según el espectro y el potencial de seleccionar resistencia. Ayuda a orientar la elección y la vigilancia del consumo.

¿El antibiótico ayuda en el resfriado?

Los resfriados y la mayoría de las infecciones respiratorias altas son causados por virus, y el antibiótico actúa sobre bacterias. En esos casos, el tratamiento se orienta a aliviar los síntomas, con indicaciones sobre signos que piden una nueva evaluación.

¿Qué es la prescripción diferida?

Es una estrategia en la que el paciente recibe la receta con la indicación de usarla solo si los síntomas empeoran o no mejoran en un plazo acordado. Los estudios muestran un menor uso de antibiótico con una satisfacción similar.

¿Funcionan los cursos cortos de antibiótico?

En varias infecciones comunes, los ensayos clínicos mostraron que los cursos más cortos funcionan tan bien como los largos. La duración adecuada depende de la infección y de la evolución del paciente, y sigue las directrices de cada lugar.

¿Por qué revisar el antibiótico después de algunos días?

Porque la prescripción inicial se hace con información incompleta. Las guías de gestión de antibióticos proponen una revisión entre 48 y 72 horas de tratamiento. Cuando llegan los cultivos y la evolución se aclara, es posible acotar el espectro, cambiar la vía o suspender el tratamiento.

Checklist final

• Formulé una hipótesis sobre el lugar de la infección y el microorganismo más probable.
• Estimé la probabilidad de causa bacteriana antes de decidir prescribir.
• Consideré el antibiótico de espectro más estrecho que resuelve el problema.
• Pensé en la duración mínima adecuada, y no solo en el número habitual de días.
• Planifiqué revisar la conducta cuando lleguen los cultivos y la evolución clínica.
• Expliqué al paciente qué esperar y cuándo volver.

¿Quieres practicar el razonamiento con pistas progresivas? Juega el caso del día.

Referencias

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