Cáncer gástrico: equipo, nutrición y preparación quirúrgica

Una mujer de 68 años, profesora jubilada, acude a consulta porque perdió 9 kg en cuatro meses, siente saciedad desde los primeros bocados y tiene anemia que no mejora con hierro. La endoscopia muestra una lesión ulcerada en el cuerpo del estómago y la biopsia confirma adenocarcinoma. La tomografía no muestra metástasis a distancia, pero sugiere engrosamiento extenso de la pared y ganglios linfáticos aumentados. Vive sola, come poco, camina despacio y le pregunta al cirujano cuándo puede operarse, porque quiere "quitárselo de encima ya". El cirujano responde que antes el equipo necesita hablar. La escena es ficticia y fue escrita para enseñanza.

Este texto usa el cuadro como escenario de razonamiento clínico para estudiantes y profesionales de salud. El tema es la organización del cuidado en el cáncer gástrico localizado: cómo cirugía, oncología clínica, endoscopia, patología, radiología y nutrición dividen las tareas entre el diagnóstico y la cirugía, y por qué la preparación del paciente forma parte del tratamiento. El texto no sustituye la guía de tu país ni el protocolo de tu servicio. Si juegas el caso del día en NEXO, reconocerás el patrón: la pista que parece pedir prisa no siempre es la que define el mejor camino.

Puntos principales

• La discusión en reunión multidisciplinaria se asoció a mejor supervivencia en una cohorte nacional de cáncer gástrico.
• La desnutrición y la caquexia son frecuentes en el diagnóstico y pesan en las complicaciones después de la gastrectomía.
• La prehabilitación, que reúne ejercicio, nutrición y apoyo psicológico, puede reducir complicaciones incluso cuando dura pocas semanas.
• La laparoscopia de estadificación busca metástasis en el peritoneo que la tomografía no muestra y cambia la estrategia.
• La fragilidad y la sarcopenia en personas mayores ayudan a predecir complicaciones y supervivencia, y merecen evaluación antes de operar.
• El cuidado continúa después de la cirugía, con reposición de vitamina B12 en la gastrectomía total y seguimiento nutricional.

Por qué el estómago pide un equipo

El cáncer gástrico suele llegar tarde. Los síntomas del inicio, como molestia después de comer, pérdida de apetito y cansancio, se confunden con problemas comunes, y mucha gente solo busca ayuda cuando ya perdió peso. Cuando el diagnóstico finalmente ocurre, el paciente tiene al mismo tiempo un tumor que necesita tratamiento y un cuerpo que está perdiendo reservas. La paciente de la escena resume ese doble problema: la enfermedad parece localizada, pero ella come poco, perdió músculo y vive sola.

Ninguna especialidad aislada resuelve las dos partes. La endoscopia define la localización y la extensión de la lesión en la mucosa y, en tumores muy iniciales, puede ser el propio tratamiento. La patología confirma el tipo histológico y prueba los biomarcadores que orientarán la terapia sistémica. La radiología busca enfermedad a distancia. La cirugía evalúa qué es técnicamente posible y cuándo. La oncología clínica decide si hay indicación de quimioterapia antes de la operación. La nutrición mide el déficit y arma un plan para que la paciente llegue a la cirugía en mejores condiciones. La enfermería, la fisioterapia y el servicio social completan el cuadro con la rutina real de la paciente.

Cuando estas visiones trabajan en secuencia, cada una descubre sola lo que la anterior ya sabía, y el tiempo se pierde. Cuando trabajan juntas, el orden de los pasos queda claro: confirmar la extensión, decidir la estrategia, preparar el cuerpo y solo entonces operar. El texto sobre razonamiento clínico interprofesional discute esta división de tareas en términos generales.

La prisa de la paciente y la prisa del tumor

El pedido de "quitárselo ya" es comprensible y merece una respuesta honesta. En la mayoría de los tumores localmente avanzados, operar al día siguiente no es la mejor estrategia, porque la quimioterapia antes de la cirugía forma parte del tratamiento y porque un paciente desnutrido tiene más complicaciones. Explicar que las semanas de preparación también tratan el cáncer ayuda a que la ansiedad dé lugar a la adherencia. El post sobre sesgo afectivo muestra cómo la emoción, del paciente y del equipo, puede empujar las decisiones hacia el lado equivocado.

Qué cambia la reunión multidisciplinaria

Suecia recomienda desde 2015 la discusión en reunión multidisciplinaria para todos los pacientes con cáncer gástrico. Un estudio nacional con 7813 pacientes diagnosticados entre 2006 y 2021 mostró que 68 de cada 100 fueron discutidos en reunión, según la cohorte de Engborg y colaboradores. En el análisis ajustado, recibir recomendación de tratamiento en la reunión se asoció a mejor supervivencia, con razón de riesgo de 0,89, y la mediana de supervivencia fue de 12,0 meses en el grupo discutido frente a 5,9 meses en el grupo no discutido, de acuerdo con el mismo estudio nacional.

El dato más incómodo del estudio es quién quedó fuera. Los pacientes entre 80 y 89 años y los pacientes con peor capacidad funcional tuvieron menor probabilidad de pasar por la reunión, según el análisis de Engborg. Justamente quienes más necesitarían una decisión cuidadosa, porque tienen más riesgos y menos margen de error, son quienes tienden a ser decididos fuera de la reunión. Es una forma de sesgo por edad que el texto sobre sesgo implícito en el diagnóstico ayuda a reconocer.

La reunión no es garantía de mejor resultado en todos los escenarios. En un hospital chino, un análisis pareado de 378 pacientes operados mostró que el grupo discutido en equipo recibió más quimioterapia antes de la cirugía, 39 frente a 28 de cada 100, y más cirugía laparoscópica, pero sin diferencia clara de supervivencia a uno y tres años, según el estudio de Chen y colaboradores. La lectura útil es que la reunión cambia las elecciones; el efecto en la supervivencia depende de quién es discutido, de qué se decide y de cómo se ejecuta la decisión.

Cómo armar la agenda del caso gástrico

Una agenda corta y repetida en todos los casos evita olvidos. Cada punto tiene un responsable, y la conclusión registra la estrategia y la fecha de la próxima reevaluación.

• Hallazgos de la endoscopia, con localización, extensión y fotos de la lesión.
• Informe anatomopatológico con tipo histológico y biomarcadores disponibles.
• Estadificación por imagen e indicación de laparoscopia de estadificación.
• Estado nutricional, pérdida de peso y cribado de fragilidad.
• Estrategia propuesta, con quimioterapia, cirugía o tratamiento endoscópico.
• Plan de preparación, responsables y fecha de la reevaluación.

Endoscopia y patología en el punto de partida

La endoscopia es el examen que abre el caso y, en parte de los pacientes, es también el tratamiento. En los tumores muy iniciales, restringidos a la capa más superficial y con criterios favorables, la disección endoscópica de la submucosa extirpa la lesión sin cirugía abdominal. Un estudio coreano en 22 hospitales comparó esta técnica con la cirugía en 4241 personas de 75 años o más con cáncer gástrico temprano que cumplían los criterios de resección curativa, según el análisis de Kim y colaboradores. La supervivencia global a cinco años fue de 85 de cada 100 en el grupo endoscópico y 83 de cada 100 en el grupo quirúrgico, sin diferencia significativa, de acuerdo con el mismo estudio.

El cambio tiene un costo, y el equipo debe decírselo al paciente. La recurrencia de cáncer gástrico a cinco años fue de cerca de 9 de cada 100 después de la endoscopia y menos de 1 de cada 100 después de la cirugía, pero cerca de 77 de cada 100 de las recurrencias en el grupo endoscópico eran lesiones nuevas en otro punto del estómago, la mayoría tratadas de nuevo por endoscopia, según el análisis de Kim. Para una persona mayor, preservar el estómago puede valer el compromiso de endoscopias de vigilancia regulares.

La patología hace más que confirmar el cáncer. El informe indica el tipo histológico y el grado de diferenciación y, cada vez más, los biomarcadores que orientan el tratamiento sistémico. La expresión de PD-L1, medida por la puntuación combinada que cuenta células tumorales e inmunes, se usa para indicar inmunoterapia en el cáncer gástrico, según la revisión de Cho y colaboradores. La misma revisión recuerda que la expresión de PD-L1 varía entre áreas del tumor y entre el tumor primario y las metástasis, lo que hace importantes la calidad y el número de fragmentos de la biopsia, según la revisión sobre PD-L1.

En la práctica, el endoscopista que sabe lo que la patología va a necesitar toma fragmentos suficientes desde la primera vez. Eso evita repetir el examen, gana semanas y reduce la probabilidad de que un resultado inconcluso retrase la decisión.

Laparoscopia de estadificación

La tomografía es buena para metástasis en el hígado y en los pulmones, pero suele fallar en los pequeños implantes en el peritoneo, la membrana que reviste la cavidad abdominal. Descubrir esos implantes durante una gastrectomía significa una cirugía que no debería haberse hecho. La laparoscopia de estadificación, hecha antes de definir el tratamiento, permite mirar directamente la cavidad y tomar líquido para citología.

Un consenso europeo reunió a cirujanos de varios centros para estandarizar el procedimiento, porque las directrices divergían sobre cuándo indicarlo y casi no decían cómo hacerlo, según el consenso europeo sobre laparoscopia de estadificación. El grupo acordó que el lavado peritoneal para citología debe hacerse en todos los pacientes sometidos al examen, y que el líquido libre debe tomarse cuando esté presente, de acuerdo con el mismo consenso.

En la práctica europea, el examen aún está subutilizado. En la cohorte GASTRODATA, con 1726 pacientes con cáncer gástrico localmente avanzado en 24 centros, solo 33 de cada 100 se hicieron laparoscopia de estadificación, según el estudio de Sędłak y colaboradores. Quienes no se hicieron el examen eran mayores, tenían más enfermedades asociadas y recibieron quimioterapia antes de la cirugía con mucha menos frecuencia, 35 contra 79 de cada 100, de acuerdo con la cohorte GASTRODATA. Como el estudio es observacional, no se puede decir que el examen causó la diferencia; muestra, sin embargo, que saltarse la etapa suele venir junto con un tratamiento menos completo.

Para la paciente de la escena, con pared engrosada y ganglios linfáticos aumentados, la laparoscopia gana peso. Si hay implantes en el peritoneo, la estrategia cambia a tratamiento sistémico, y la gastrectomía deja de ser el primer paso.

• Inspección sistemática de toda la cavidad, incluidas superficies del hígado, diafragma y pelvis.
• Lavado peritoneal para citología en todos los pacientes examinados.
• Toma del líquido libre cuando haya ascitis.
• Biopsia de cualquier lesión sospechosa.
• Informe estandarizado, para que la reunión discuta el mismo hallazgo con el mismo lenguaje.

Desnutrición y caquexia, el problema silencioso

El tumor en el estómago interfiere directamente en la alimentación: causa saciedad temprana, dolor, náuseas y a veces obstrucción. Al mismo tiempo, la inflamación producida por la enfermedad acelera la pérdida de músculo. En un estudio en Costa Rica con pacientes recién diagnosticados, los criterios GLIM identificaron desnutrición en 74 de cada 100, y más de la mitad de los desnutridos tenía la forma grave, según la validación de Sánchez-Corrales y colaboradores. Los criterios GLIM combinan pérdida de peso, bajo índice de masa corporal o de masa muscular con reducción de la ingesta o inflamación, y tuvieron concordancia moderada con la evaluación subjetiva global, el patrón de referencia en oncología, con sensibilidad y especificidad de cerca de 82 de cada 100, de acuerdo con el mismo estudio.

La caquexia, forma más compleja de pérdida de peso ligada a la enfermedad, también es común y predice complicaciones. En un centro ruso, 76 de 147 pacientes con cáncer gástrico resecable tenían caquexia antes de la cirugía, lo que da cerca de 52 de cada 100, según el estudio de Lyadov y colaboradores. La caquexia se asoció de forma independiente a más complicaciones generales, complicaciones graves e infección del sitio quirúrgico, conforme a la misma cohorte.

En Colombia, en un centro de referencia con programa de prehabilitación, los pacientes desnutridos tuvieron más complicaciones totales, más infección del sitio quirúrgico y más internación en terapia intensiva, según el estudio de Suescun Fajardo y colaboradores. El mensaje de los tres estudios es el mismo: la desnutrición no es un detalle de la historia clínica, es un factor de riesgo quirúrgico que puede medirse y, en parte, corregirse.

Cribado nutricional que el equipo puede repetir

El cribado debe ser simple para que ocurra en todos los casos. La nutricionista profundiza la evaluación, pero la primera sospecha puede partir de cualquier miembro del equipo.

• Pérdida de peso en los últimos seis meses, en kilos y en proporción del peso habitual.
• Cuánto logra comer el paciente hoy en comparación con antes de la enfermedad.
• Síntomas que interfieren con la alimentación, como saciedad precoz, náusea, dolor o vómitos.
• Signos de pérdida muscular, fuerza de prensión y velocidad de marcha.
• Marcadores de inflamación disponibles y albúmina, interpretados en el contexto.
• Apoyo en casa para preparar las comidas y seguir el plan.

Prehabilitación: semanas que cuentan

La prehabilitación es la preparación activa del paciente antes de la cirugía, que combina ejercicio, nutrición y apoyo psicológico. La idea es aprovechar el intervalo entre el diagnóstico y la operación, que ya existe por el estadiaje y la quimioterapia, para que el paciente llegue más fuerte.

Un ensayo aleatorizado chino probó un programa corto, de una semana, en pacientes que irían a gastrectomía radical. La tasa de complicaciones a 30 días fue de 9 por cada 100 en el grupo con prehabilitación frente a 26 por cada 100 en el grupo control, con la mayor caída en las infecciones pulmonares, según el ensayo de Mu y colaboradores. El grupo preparado también volvió a comer y a caminar antes y tuvo una internación más corta, de cerca de 7,8 frente a 9,8 días en promedio, de acuerdo con el mismo ensayo. Es un estudio de un solo centro, con 131 pacientes analizados, y necesita confirmación en otros contextos.

En el estudio ruso con pacientes caquécticos, la prehabilitación domiciliaria mejoró la capacidad funcional, favoreció la ganancia de peso y se asoció a menos infección del sitio quirúrgico, 8 frente a 24 por cada 100 en el grupo control, según el análisis de Lyadov. El formato domiciliario interesa a quien vive lejos del hospital o tiene dificultad de desplazamiento, como la paciente de la escena.

La prehabilitación funciona mejor cuando cada componente tiene responsable. El nutricionista define la meta de calorías y proteínas e indica suplementos cuando la comida no basta. La fisioterapia o la educación física prescribe ejercicio aeróbico y de fuerza compatible con la condición del paciente. La psicología trabaja la ansiedad y la adherencia. La enfermería comprueba si el plan se está siguiendo y avisa al equipo cuando algo se sale del rumbo.

Componente	Responsable principal	Qué mide	Ejemplo de meta
Nutrición	Nutricionista	Ingesta, peso, masa muscular	Alcanzar la meta de proteína diaria con comida y suplemento
Ejercicio	Fisioterapia o educación física	Distancia de caminata, fuerza	Caminar todos los días y hacer entrenamiento de fuerza leve
Apoyo psicológico	Psicología	Ansiedad, adherencia	Entender el plan y mantener la rutina de preparación
Condiciones clínicas	Clínica, anestesia	Anemia, diabetes, función pulmonar	Corregir la anemia y ajustar los medicamentos antes de la cirugía
Seguimiento	Enfermería	Cumplimiento del plan	Contacto semanal y alerta temprana de empeoramiento

Fragilidad, sarcopenia y la persona mayor

La edad por sí sola dice poco sobre el riesgo de una gastrectomía. Lo que pesa es la reserva: fuerza, masa muscular, cognición, autonomía y enfermedades asociadas. Una revisión sistemática con 1831 pacientes de 65 años o más operados de cáncer gástrico encontró sarcopenia antes de la cirugía en cerca de 22 por cada 100, y la sarcopenia se asoció a peor supervivencia global, con razón de riesgo de 1,93, según el metaanálisis de Terayama y colaboradores.

Combinar las dos medidas ayuda aún más. En 508 pacientes de 70 años o más que hicieron una evaluación geriátrica amplia y tomografía antes de la gastrectomía, 16 por cada 100 tuvieron complicaciones moderadas o graves a 30 días, y el grupo con fragilidad y sarcopenia a la vez tuvo mayor riesgo independiente de complicaciones, según el estudio de Lee y colaboradores. Tanto quienes tenían una de las condiciones como quienes tenían las dos tuvieron peor supervivencia global, con razones de riesgo de 2,17 y 3,11, de acuerdo con el mismo estudio.

La tomografía usada en el estadiaje ya permite medir la masa muscular a nivel de la tercera vértebra lumbar, sin examen adicional. La evaluación geriátrica añade lo que la imagen no muestra: autonomía, humor, cognición y red de apoyo. Con esa información, el equipo puede elegir entre una cirugía menos extensa, una preparación más larga o, en los tumores precoces, el tratamiento endoscópico.

Esta evaluación no sirve para excluir a las personas mayores del tratamiento. Sirve para elegir el tratamiento que cada persona puede atravesar. La cohorte sueca mostró que los mayores tienden a quedar fuera de la reunión; la evaluación geriátrica es una forma concreta de llevarlos de vuelta a la mesa.

Quimioterapia perioperatoria y reevaluación

En los tumores localmente avanzados, la estrategia más usada en muchos países es la quimioterapia antes y después de la cirugía. Un esquema común divide los ciclos en dos mitades, cuatro antes y cuatro después de la gastrectomía. Como parte de los pacientes no logra completar los ciclos posoperatorios, algunos centros pasaron a hacer todos los ciclos antes de la cirugía, estrategia llamada terapia neoadyuvante total.

Una revisión sistemática con metanálisis exploratorio reunió tres estudios retrospectivos con 425 pacientes. La terapia neoadyuvante total se asoció a una mayor conclusión de la quimioterapia planificada, sin aumento de las complicaciones quirúrgicas graves, pero sin diferencia significativa en la respuesta patológica completa ni en la tasa de resección completa, según la revisión de Jardim y colaboradores. Los autores clasifican la certeza de la evidencia como baja y esperan ensayos aleatorizados, de acuerdo con la misma revisión. Para el equipo, el mensaje es que la secuencia de los ciclos sigue siendo una elección a discutir, no una regla cerrada.

Cualquiera que sea el esquema, la quimioterapia preoperatoria crea un punto obligatorio de reevaluación. El equipo comprueba la respuesta del tumor en la imagen, el peso, la fuerza y la tolerancia a los efectos adversos. Si la paciente perdió más peso durante la quimioterapia, el plan nutricional debe reforzarse antes de programar la cirugía. Si la enfermedad progresó, la estrategia cambia. Esa reunión de reevaluación es tan importante como la primera, y el texto sobre sesgo retrospectivo y sesgo de resultado recuerda por qué conviene registrar el razonamiento en cada etapa, no solo el desenlace.

En los tumores avanzados que reciben inmunoterapia, los efectos inmunológicos exigen atención de varias especialidades. El post sobre enfortumab vedotina y pembrolizumab trae un ejemplo, en otro tumor, de cómo el equipo acompaña ese tipo de toxicidad.

Después de la gastrectomía

La cirugía cambia la forma de comer para siempre. Sin el estómago, o con parte de él, el paciente necesita hacer comidas más pequeñas y frecuentes, aprender a evitar síntomas después de comer y seguir el peso de cerca. La pérdida muscular que comenzó antes de la cirugía puede continuar después, y por eso el seguimiento nutricional no termina en el alta.

La gastrectomía total elimina el factor intrínseco, proteína necesaria para absorber la vitamina B12, y el paciente necesita reposición de por vida. Una revisión de alcance reunió siete estudios sobre reposición oral después de la gastrectomía total. La mayoría usó mecobalamina en dosis diarias de 500 a 1500 µg, y la reposición oral normalizó los niveles séricos en la mayoría de los pacientes, sin inferioridad bioquímica frente a la vía inyectable en los estudios comparativos, según la revisión de Rogaczewski y colaboradores. Los autores señalan un seguimiento corto y un monitoreo irregular de los síntomas, lo que exige dosajes periódicos para confirmar la respuesta, de acuerdo con la misma revisión.

El seguimiento también incluye hierro, calcio y vitamina D, el control de síntomas como el síndrome de vaciamiento rápido y la vigilancia oncológica con consultas y exámenes definidos por el equipo. En los pacientes tratados por endoscopia, la vigilancia endoscópica regular es parte del tratamiento, porque las lesiones nuevas en otro punto del estómago son frecuentes.

• Plan alimentario con comidas pequeñas y frecuentes y una meta de proteína.
• Reposición de vitamina B12 de por vida tras la gastrectomía total, con dosajes periódicos.
• Control de hierro, calcio y vitamina D.
• Peso y fuerza registrados en cada consulta.
• Calendario de vigilancia oncológica y endoscópica con responsables definidos.

Cómo NEXO ayuda a entrenar ese razonamiento

NEXO usa casos ficticios con presentación clínica real, con hasta seis pistas, para entrenar la decisión por etapas. En el cáncer gástrico, la habilidad es parecida: no dejar que la pista más visible, la lesión en la endoscopia, borre las demás, como la pérdida de peso, la fuerza, el apoyo en casa y lo que el paciente quiere. El texto sobre cómo entrenar el diagnóstico diferencial con pistas muestra cómo organizar ese razonamiento, y el post sobre sobrediagnóstico discute cuándo hacer más no significa hacer mejor.

La ruta Researcher profundiza los mecanismos detrás de las pistas, el perfil Closer ayuda a medir la propia precisión, la Curator organiza la curaduría de casos y la Creators reúne a quienes producen contenido médico. Los límites de uso están en /economia.

Preguntas frecuentes

¿Por qué no operar justo después del diagnóstico?

Porque, en los tumores localmente avanzados, la quimioterapia antes de la cirugía forma parte del tratamiento, y porque la laparoscopia de estadificación y la preparación nutricional reducen el riesgo de una cirugía innecesaria o complicada.

¿Todo cáncer gástrico necesita cirugía?

No. Los tumores muy iniciales con criterios favorables pueden extirparse por endoscopia, y la enfermedad diseminada en el peritoneo o en otros órganos se trata primero con terapia sistémica.

¿Qué es la prehabilitación?

Es la preparación activa antes de la cirugía, con ejercicio, nutrición y apoyo psicológico. Los estudios muestran menos complicaciones y una recuperación más rápida, aún con necesidad de confirmación en estudios más grandes.

¿La edad avanzada impide la gastrectomía?

No por sí sola. La fragilidad, la sarcopenia y las enfermedades asociadas pesan más que la edad y ayudan a elegir la extensión del tratamiento.

¿Para qué sirve la laparoscopia de estadificación?

Para buscar implantes en el peritoneo que la tomografía no muestra. Si existen, la estrategia cambia y la gastrectomía deja de ser el primer paso.

¿Quien se extirpó todo el estómago necesita vitamina B12 para siempre?

Sí. Sin el factor intrínseco la absorción normal de la vitamina deja de existir, y la reposición, oral o inyectable, debe mantenerse de por vida con dosificaciones periódicas.

Lista de verificación final

• Endoscopia con biopsias suficientes para patología y biomarcadores.
• Estadificación por imagen e indicación de laparoscopia de estadificación discutidas.
• Caso presentado en reunión multidisciplinaria, incluso en pacientes ancianos o frágiles.
• Cribado nutricional, pérdida de peso y masa muscular registrados.
• Plan de prehabilitación con responsables y metas.
• Reevaluación programada tras la quimioterapia preoperatoria.
• Plan posoperatorio con reposición de B12, nutrición y vigilancia.

Juega el caso del día en NEXO y entrena el sopesar todas las pistas, no solo la más visible.

Referencias

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