Atención primaria: sus cuatro atributos

Una mujer de mediana edad acude al servicio más cercano a su casa por cansancio desde hace semanas. La atiende alguien que nunca la ha visto, sale con una solicitud de exámenes y la indicación de buscar un especialista. Vuelve tres meses después, en otra consulta con otra persona, y nadie sabe dónde fueron a parar los exámenes. Ella tuvo acceso a un servicio de salud. No tuvo atención primaria en el sentido que la palabra tiene en la literatura.

Atención primaria no es sinónimo de servicio barato, de puesto pequeño o de consulta rápida. Es un nivel de cuidado definido por funciones que se pueden describir y medir. Este texto presenta esas funciones, muestra cómo los investigadores las describieron como dimensiones evaluables y discute lo que la evidencia asocia a una atención primaria fuerte, con los límites de esa asociación.

Puntos principales

• La atención primaria se define por cuatro atributos centrales: primer contacto, longitudinalidad, integralidad y coordinación.
• Los atributos funcionan juntos; un servicio puede ser accesible y, aun así, fragmentado.
• Primer contacto no es solo abrir la puerta: depende del servicio y de las habilidades de la persona para llegar y usar el cuidado.
• La longitudinalidad es la relación a lo largo del tiempo, y no el número de consultas.
• Integralidad es resolver en el propio nivel la mayor parte de las necesidades, y reconocer lo que no cabe allí.
• Coordinación es responder por el camino del paciente cuando necesita otros servicios.
• Los sistemas con atención primaria fuerte se asocian a mejores indicadores de salud, pero la mayor parte de esa evidencia es ecológica y está sujeta a confusión.

Sumario

• De Alma-Ata a Astaná: de dónde viene la idea
• Los cuatro atributos de Starfield
• Primer contacto: la puerta de entrada y el acceso
• Longitudinalidad: la relación a lo largo del tiempo
• Integralidad: resolver la mayor parte en el mismo lugar
• Coordinación: cuando el cuidado necesita salir de la atención primaria
• Cómo medir la fuerza de la atención primaria
• Lo que la evidencia asocia a la atención primaria fuerte y sus límites
• Preguntas frecuentes
• Checklist final

De Alma-Ata a Astaná: de dónde viene la idea

La definición más citada nació en una conferencia internacional. La Declaración de Alma-Ata describió la atención primaria como el primer nivel de contacto de individuos, familias y comunidades con el sistema de salud, llevando el cuidado cerca de donde las personas viven y trabajan, y como el primer elemento de un proceso continuo de cuidado (OMS, 1978). Dos ideas que vuelven a lo largo de este texto ya están allí: puerta de entrada y continuidad.

Cuarenta años después, la Declaración de Astaná retomó el compromiso. Los firmantes afirmaron que fortalecer la atención primaria es el camino más inclusivo, efectivo y eficiente para mejorar la salud física y mental y el bienestar social, y que es la piedra angular de un sistema sostenible para la cobertura universal de salud (OMS y UNICEF, 2018). El documento también reconoce que las necesidades de salud siguen sin respuesta en todas las partes del mundo y que un cuidado fragmentado, inseguro o de baja calidad ya no puede tolerarse (OMS y UNICEF, 2018).

Las declaraciones dan el rumbo político, pero no dicen cómo reconocer, en una unidad concreta, si la atención primaria funciona. Para eso la investigación necesitó atributos operativos. La lista más influyente viene del trabajo de Barbara Starfield y colegas, retomado en una revisión que se volvió referencia (Starfield, 2005).

El contraste con otros escenarios ayuda a ver lo que está en juego. En situaciones de crisis humanitaria, la prioridad es medir y reducir muertes en exceso, como discute el texto sobre por qué la medida de mortalidad importa para el clínico. La atención primaria trata del cuidado de base, continuo, que existe antes y después de las crisis y que define cuánto logra resolver el sistema en el día a día.

Los cuatro atributos de Starfield

Starfield, Shi y Macinko resumieron la atención primaria en cuatro características principales: acceso de primer contacto para cada nueva necesidad; cuidado de largo plazo centrado en la persona, y no en la enfermedad; cuidado integral para la mayor parte de las necesidades; y cuidado coordinado cuando la persona necesita ser atendida en otro lugar (Starfield, 2005). La atención primaria se considera buena en la medida en que cumple esas cuatro funciones (Starfield, 2005).

Para algunos fines, los autores añaden la orientación para la familia y para la comunidad (Starfield, 2005). Una revisión posterior recuerda que la meta global propuesta por la OMS en 2001 incluía seis dominios: primer contacto, longitudinalidad, integralidad, coordinación, cuidado centrado en la persona o en la familia y orientación comunitaria (Shi, 2012). Los cuatro primeros forman el núcleo; los otros dos amplían el foco del individuo al grupo.

El punto central es que los atributos se refuerzan. Primer contacto sin longitudinalidad genera atención episódica. Longitudinalidad sin integralidad genera una relación en la que casi todo se deriva. Integralidad sin coordinación deja al paciente solo cuando necesita salir del servicio. La tabla resume cómo aparece cada atributo en la práctica y cómo reconocer cuando falta.

Atributo	Qué significa	Señal de que está presente	Señal de que falta
Primer contacto	El servicio es el punto de entrada para cada nueva necesidad	La persona sabe dónde ir primero y consigue ser atendida a tiempo	Los problemas nuevos llegan directo a urgencias o al especialista
Longitudinalidad	Relación continua con un profesional o equipo a lo largo del tiempo	El equipo conoce la historia y la línea de base del paciente	Cada consulta empieza de cero, con otra persona
Integralidad	El servicio resuelve la mayor parte de las necesidades, de la prevención al cuidado paliativo	Promoción, prevención, tratamiento y rehabilitación ocurren en el mismo lugar	Casi toda queja se convierte en derivación
Coordinación	El servicio responde por el recorrido del paciente cuando entran otros niveles	Hay carta de referencia, retorno de información y plan revisado	Los exámenes y los informes se pierden entre los servicios

Un estudio de consenso con especialistas refuerza esta lectura. Entre 25 atributos de atención primaria operacionalizados, solo cinco se consideraron específicos de ese nivel: accesibilidad de primer contacto, continuidad relacional, cuidado centrado en la familia, orientación hacia la población y trabajo intersectorial (Haggerty, 2007). Los demás, como calidad técnica y comunicación, importan en cualquier nivel de cuidado.

Primer contacto: la puerta de entrada y el acceso

El primer atributo dice que la atención primaria debe ser el lugar buscado primero ante cada problema nuevo. El consenso de especialistas definió la accesibilidad de primer contacto como la facilidad con que una persona obtiene el cuidado necesario, incluidos orientación y apoyo, con el profesional de su elección, en un plazo adecuado a la urgencia del problema (Haggerty, 2007). La definición tiene tres partes: facilidad, elección y tiempo.

El mismo grupo separó esta idea de otra, la acomodación: la forma como el servicio organiza horarios, agendamiento y atención sin cita previa para recibir a personas con capacidades diferentes de contacto (Haggerty, 2007). Un servicio puede estar cerca y ser formalmente gratuito y, aun así, fallar en el primer contacto porque solo agenda en un horario en el que la persona trabaja.

Un modelo conceptual muy usado muestra que el acceso nace de la interacción entre el servicio y la persona. Del lado del servicio, los autores describen cinco dimensiones: ser reconocible, ser aceptable, estar disponible y acomodar, ser financieramente posible y ser adecuado (Levesque, 2013). Del lado de la población, describen cinco habilidades correspondientes: percibir la necesidad, buscar el cuidado, llegar al servicio, pagar y comprometerse con el cuidado (Levesque, 2013).

Este modelo ayuda al clínico a ver barreras que no aparecen en la agenda. Vale preguntar si la persona sabe que puede buscar este servicio para este tipo de problema, si el horario, el transporte y la forma de pedir cita son compatibles con su rutina y si hay un costo directo o indirecto, como faltar al trabajo, que aplace la búsqueda. También importa saber si el servicio es culturalmente aceptable y habla una lengua que la persona entiende y si, después de llegar, ella consigue participar en las decisiones y seguir el plan.

La barrera de idioma es un ejemplo concreto de aceptabilidad. El texto sobre el impacto del intérprete profesional en los desenlaces muestra cómo la comunicación cambia lo que ocurre después del primer contacto.

El primer contacto también cumple una función de filtro. Un artículo de revisión describe, entre los roles de la atención primaria, coordinar todos los problemas de salud, incluso actuando como filtro para la derivación a servicios más especializados (van Weel, 2018). Cuando la puerta de entrada funciona, el especialista recibe casos ya organizados; cuando falla, recibe lo que llegó por azar.

Longitudinalidad: la relación a lo largo del tiempo

La longitudinalidad es el cuidado centrado en la persona a lo largo del tiempo. Una revisión multidisciplinaria identificó tres tipos de continuidad presentes en todas las disciplinas estudiadas (Haggerty, 2003):

• continuidad informacional: el uso de información sobre eventos pasados y circunstancias personales para hacer que el cuidado actual sea adecuado a cada persona;
• continuidad de gestión: un abordaje consistente y coherente de un problema de salud, que responde a los cambios de necesidad del paciente;
• continuidad relacional: una relación terapéutica continua entre el paciente y uno o más profesionales.

Los autores destacan que el tiempo distingue la continuidad de otros atributos, como la calidad de la comunicación en una única consulta (Haggerty, 2003). Una consulta aislada puede ser excelente y, aun así, no tener nada de longitudinal. También advierten que muchas medidas cuentan patrones cronológicos de visitas sin medir si el paciente experimenta un cuidado conectado y coherente (Haggerty, 2003).

La revisión de Starfield enumera beneficios asociados al conocimiento previo del paciente. Conocer al paciente aumentó la probabilidad de que el médico reconociera problemas psicosociales que afectan la salud, y la continuidad y el primer contacto se asociaron a consultas más eficientes, menos exámenes de laboratorio y menos gastos (Starfield, 2005). Para el razonamiento clínico, esto significa una línea de base: el profesional sabe cómo suele estar esa persona y percibe el cambio.

La relación continua también cambia la conversación. La escucha de las pistas que el paciente ofrece, discutida en el texto sobre las pistas que el paciente ofrece, resulta más fácil cuando hay una historia compartida. Las conversaciones difíciles, como las de planificación de cuidados al final de la vida, dependen de una confianza construida antes, como muestra el texto sobre cómo conducir la conversación de planificación.

Hay además una ventaja diagnóstica poco recordada. Cuando el equipo va a reevaluar al mismo paciente, puede planificar la reevaluación en lugar de resolver todo en una sola consulta, estrategia descrita en el texto sobre la reevaluación planificada. La longitudinalidad es lo que hace viable ese plan.

Integralidad: resolver la mayor parte en el mismo lugar

La integralidad es la capacidad de responder a la mayor parte de las necesidades de salud de una población en el propio nivel de atención. El consenso de expertos definió la integralidad de servicios como la oferta, directa o indirecta, de una gama completa de servicios: promoción de la salud, prevención, diagnóstico y tratamiento de condiciones comunes, derivación, manejo de enfermedades crónicas, rehabilitación y cuidado paliativo (Haggerty, 2007).

El mismo trabajo separó la integralidad de servicios del cuidado de la persona en su conjunto. Este último se definió como el grado en que el profesional investiga y considera los aspectos físicos, emocionales y sociales de la salud y el contexto de la comunidad (Haggerty, 2007). Un servicio puede ofrecer muchos procedimientos y, aun así, tratar a la persona como una suma de órganos.

En las comparaciones internacionales, la integralidad fue uno de los rasgos que separaron a los países con atención primaria fuerte de los demás. En la revisión de Starfield, las características presentes en países con puntuación alta y ausentes en los de puntuación baja fueron el grado de integralidad, es decir, cuánto ofrecían los profesionales una gama amplia de servicios en lugar de derivar, y la orientación a la familia (Starfield, 2005).

La integralidad tiene una consecuencia clínica directa. Cuanto más resuelve el servicio, menos circula el paciente entre especialistas, y menos queda expuesto a exámenes e intervenciones que no cambian la conducta. Starfield incluye entre los mecanismos de beneficio de la atención primaria el papel de reducir el cuidado especializado innecesario y potencialmente nocivo (Starfield, 2005). El texto sobre cómo el daño del sobrediagnóstico llega al paciente muestra el otro lado: el exceso de investigación también hace daño.

La integralidad no depende solo de los médicos. En muchos sistemas, parte del cuidado lo realizan otros profesionales entrenados, y eso amplía lo que la unidad logra resolver. El texto sobre las condiciones para que funcione la transferencia de tareas discute qué se necesita para que esa división no reduzca la calidad.

Coordinación: cuando el cuidado necesita salir de la atención primaria

Todo servicio tiene límites. La coordinación es el atributo que garantiza que, cuando el paciente necesita otro nivel, alguien responda por el recorrido. Starfield la describe como cuidado coordinado cuando debe buscarse en otro lugar (Starfield, 2005). En la práctica, la coordinación reúne información y gestión: saber qué ocurrió fuera y ajustar el plan a partir de eso.

La coordinación dialoga con dos tipos de continuidad. La continuidad informacional garantiza que el resultado del especialista vuelva y se use; la continuidad de gestión garantiza que los planes de distintos profesionales no se contradigan (Haggerty, 2003). Cuando uno de esos hilos se rompe, el paciente se vuelve el único portador de su propia historia.

Las señales de coordinación frágil suelen aparecer en la rutina: derivaciones sin pregunta clínica explícita, resultados de exámenes pedidos por otro servicio que nadie revisa, listas de medicamentos distintas en cada servicio, respuesta del especialista que no llega al equipo de origen y el paciente que debe repetir toda la historia en cada consulta.

El trabajo en equipo dentro de la unidad es parte de eso. El texto sobre lo que entorpece el razonamiento en equipo muestra cómo las fallas de comunicación entre profesionales se convierten en fallas de cuidado. En situaciones extremas, como desastres, la coordinación del cuidado de enfermedades crónicas se vuelve aún más visible, como describe el texto sobre qué hacer después de la primera semana.

Cómo medir la fuerza de la atención primaria

Evaluar la atención primaria exige describir cada atributo mediante indicadores. Una revisión sistemática analizó 85 estudios publicados entre 2003 y 2008 e identificó diez dimensiones centrales de un sistema de atención primaria (Kringos, 2010). La estructura reúne tres dimensiones: gobernanza, condiciones económicas y desarrollo de la fuerza laboral. El proceso reúne cuatro: acceso, continuidad, coordinación e integralidad. Los resultados reúnen tres: calidad, eficiencia y equidad (Kringos, 2010).

El modelo deja claro que los cuatro atributos de Starfield son el proceso, aquello que ocurre entre profesional y paciente, y que dependen de una estructura que los sostenga. Sin financiamiento, sin profesionales y sin reglas claras de acceso, los atributos no se mantienen.

Los mismos investigadores aplicaron un instrumento estandarizado en 31 países europeos, con 77 indicadores de estructura y de proceso (Kringos, 2013). Un hallazgo llama la atención: no hubo correlación entre acceso, continuidad, coordinación e integralidad de los países (Kringos, 2013). Es decir, ser bueno en un atributo no garantiza ser bueno en los otros. Un sistema puede tener acceso fácil y coordinación mala, y viceversa.

En países de renta baja y media, una iniciativa internacional lanzada en 2015 por organismos multilaterales y una fundación filantrópica propuso un modelo conceptual para medir y mejorar la atención primaria (Bitton, 2017). Los autores, que integran esa iniciativa, sostienen que las funciones centrales son universales: servicios accesibles en el primer contacto, continuos, coordinados, integrales y centrados en la persona (Bitton, 2017). El hecho de que formen parte del proyecto que describen es un punto a considerar en la lectura.

La fuente de información también importa. En el consenso de especialistas, algunos atributos se miden mejor con el relato del paciente, como el primer contacto y la continuidad relacional, y otros con datos administrativos o con la historia clínica (Haggerty, 2007). Preguntar al paciente si tiene un lugar y una persona de referencia sigue siendo una de las formas más directas de evaluar la atención primaria.

Qué asocia la evidencia con una atención primaria fuerte y sus límites

La revisión de Starfield reunió estudios sobre la oferta de médicos de atención primaria, sobre personas con una fuente regular de cuidado y sobre comparaciones entre países (Starfield, 2005). En una comparación de 11 países industrializados, los de atención primaria más fuerte tenían, en general, una población más sana, y ciertos aspectos de política resultaron importantes para sostener esa fuerza (Starfield, 2005).

Un estudio con 18 países de altos ingresos, de 1970 a 1998, reunió 504 observaciones y usó regresión de efectos fijos (Macinko, 2003). La fuerza del sistema de atención primaria se asoció con menor mortalidad general, menor mortalidad prematura y menor mortalidad prematura por algunas causas, como enfermedad cardiovascular y enfermedades respiratorias, incluso tras ajustar por renta nacional, número total de médicos y proporción de personas mayores (Macinko, 2003).

Starfield propone seis mecanismos que explicarían el beneficio, solos o combinados (Starfield, 2005):

1. mayor acceso a los servicios necesarios;
2. mejor calidad del cuidado;
3. más foco en la prevención;
4. manejo temprano de los problemas de salud;
5. efecto acumulado de las principales características de la atención primaria;
6. reducción del cuidado especializado innecesario y potencialmente nocivo.

Un artículo de revisión resume la misma dirección: la atención primaria mejora el desempeño de los sistemas de salud al reducir el gasto total mientras mejora la salud de la población y el acceso (van Weel, 2018).

Los límites son importantes, y los propios autores los señalan. Macinko y colegas recuerdan la naturaleza ecológica del análisis y reconocen que no abordaron directamente la posibilidad de variables endógenas, por falta de instrumentos adecuados (Macinko, 2003). Starfield admite que los resultados pueden sobreinterpretarse: los lugares con atención primaria más fuerte pueden ser también los que tienen otras políticas sociales más fuertes, y la simple presencia de médicos no garantiza que todos los grupos logren usar el servicio (Starfield, 2005). Una revisión amplia también describe buena parte de la evidencia como estudios ecológicos, con unidades geográficas como unidad de análisis (Shi, 2012).

Estos límites no anulan la evidencia, pero cambian la forma de usarla. Un estudio ecológico muestra que los lugares con más de una cosa tienen más de otra; no prueba que el cambio en un paciente individual producirá el mismo efecto. El texto sobre diseños de estudio y sus puntos débiles ayuda a separar asociación de causalidad. La consistencia entre diseños diferentes, la plausibilidad de los mecanismos y la dirección estable de los hallazgos son lo que sostiene la conclusión de que vale la pena invertir en una atención primaria fuerte.

Preguntas frecuentes

¿Cuáles son los cuatro atributos de la atención primaria?

Primer contacto, longitudinalidad, integralidad y coordinación. Starfield los describe como acceso de primer contacto a cada necesidad, cuidado de largo plazo centrado en la persona, cuidado integral para la mayor parte de las necesidades y coordinación cuando el cuidado debe buscarse en otro lugar (Starfield, 2005).

¿Atención primaria es lo mismo que centro de salud?

No. El nombre del servicio no garantiza las funciones. Una unidad puede ser el primer lugar al que se acude y, aun así, no tener continuidad ni coordinación. La evaluación mira los atributos, no el letrero en la puerta.

¿Cuál es la diferencia entre longitudinalidad y continuidad?

En la práctica los términos se superponen. La revisión de Haggerty describe tres tipos de continuidad, informacional, de gestión y relacional; la longitudinalidad de Starfield corresponde sobre todo a la continuidad relacional, la relación con un profesional o equipo a lo largo del tiempo (Haggerty, 2003).

¿Ser bueno en un atributo garantiza ser bueno en los otros?

No. En un estudio con 31 países, acceso, continuidad, coordinación e integralidad no se correlacionaron entre sí (Kringos, 2013). Cada atributo debe evaluarse por separado.

¿Una atención primaria fuerte reduce la mortalidad?

Se asocia a menor mortalidad en estudios de países y regiones, incluso tras ajustes, pero la mayor parte de esos estudios es ecológica y puede tener confusión por otras políticas sociales (Macinko, 2003). La evidencia es consistente, no definitiva.

¿Este texto orienta la conducta individual?

No. Presenta un modelo para entender y evaluar servicios de atención primaria y no sustituye la evaluación clínica de cada paciente.

Lista de verificación final

• Pregunte al paciente si tiene un lugar y un profesional de referencia para problemas nuevos.
• Verifique si el horario, el transporte, el costo y el idioma permiten el primer contacto a tiempo.
• Use la historia acumulada y la línea de base del paciente para interpretar molestias nuevas.
• Resuelva en el propio servicio lo que corresponde allí, desde la prevención hasta el cuidado paliativo, antes de derivar.
• Al derivar, escriba la pregunta clínica y acuerde cómo volverá la respuesta.
• Revise resultados e informes provenientes de otros servicios y ajuste el plan.
• Evalúe cada atributo por separado; un buen acceso no garantiza una buena coordinación.
• Lea la evidencia sobre atención primaria recordando que buena parte de ella es ecológica.

Referencias

1. Bitton A, Ratcliffe HL, Veillard JH, et al. Primary health care as a foundation for strengthening health systems in low- and middle-income countries. J Gen Intern Med. 2017. PMID 27943038. DOI 10.1007/s11606-016-3898-5.
2. Haggerty J, Burge F, Lévesque JF, et al. Operational definitions of attributes of primary health care: consensus among Canadian experts. Ann Fam Med. 2007. PMID 17664500. DOI 10.1370/afm.682.
3. Haggerty JL, Reid RJ, Freeman GK, et al. Continuity of care: a multidisciplinary review. BMJ. 2003. PMID 14630762. DOI 10.1136/bmj.327.7425.1219.
4. Kringos DS, Boerma WG, Hutchinson A, van der Zee J, Groenewegen PP. The breadth of primary care: a systematic literature review of its core dimensions. BMC Health Serv Res. 2010. PMID 20226084. DOI 10.1186/1472-6963-10-65.
5. Kringos D, Boerma W, Bourgueil Y, et al. The strength of primary care in Europe: an international comparative study. Br J Gen Pract. 2013. PMID 24267857. DOI 10.3399/bjgp13X674422.
6. Levesque JF, Harris MF, Russell G. Patient-centred access to health care: conceptualising access at the interface of health systems and populations. Int J Equity Health. 2013. PMID 23496984. DOI 10.1186/1475-9276-12-18.
7. Macinko J, Starfield B, Shi L. The contribution of primary care systems to health outcomes within Organization for Economic Cooperation and Development (OECD) countries, 1970-1998. Health Serv Res. 2003. PMID 12822915. DOI 10.1111/1475-6773.00149.
8. Organización Mundial de la Salud. Declaration of Alma-Ata. International Conference on Primary Health Care, Alma-Ata, 6-12 September 1978. Documento oficial de la OMS.
9. Organización Mundial de la Salud y Fondo de las Naciones Unidas para la Infancia. Declaration of Astana. Global Conference on Primary Health Care. 2018. WHO/HIS/SDS/2018.61. Documento oficial de la OMS.
10. Shi L. The impact of primary care: a focused review. Scientifica (Cairo). 2012. PMID 24278694. DOI 10.6064/2012/432892.
11. Starfield B, Shi L, Macinko J. Contribution of primary care to health systems and health. Milbank Q. 2005. PMID 16202000. DOI 10.1111/j.1468-0009.2005.00409.x.
12. van Weel C, Kidd MR. Why strengthening primary health care is essential to achieving universal health coverage. CMAJ. 2018. PMID 29661815. DOI 10.1503/cmaj.170784.