Lectura crítica de artículos para estudiantes de Medicina
Índice
El profesor proyecta el resumen de un ensayo clínico: "el riesgo de hospitalización cayó casi a la mitad". La clase toma nota. Nadie pregunta cuántos pacientes se estudiaron, quiénes eran, durante cuánto tiempo fueron seguidos o quién financió el estudio. En el examen, la frase vuelve como verdad. En la práctica, años después, el mismo estudiante recibirá una noticia sobre un "nuevo tratamiento revolucionario" y tendrá que decidir si la cree.
NEXO es un juego diario de diagnóstico médico: un caso clínico por día, seis pistas progresivas y retroalimentación por proximidad en la CIE-10 en cinco niveles.
La lectura crítica es la habilidad de evaluar si un estudio responde bien a la pregunta que propone y si los resultados valen para el paciente que tiene delante. Esta guía presenta una ruta en tres preguntas, explica los diseños de estudio y los sesgos más comunes, muestra qué dicen los estudios sobre cómo aprender lectura crítica y trae un formato de club de revista para la facultad.
Puntos principales
- La lectura crítica responde a tres preguntas: el estudio es válido, cuáles son los resultados y si se aplican a mi paciente.
- Cada diseño de estudio tiene puntos débiles típicos, y conocerlos acelera la lectura.
- Las revisiones muestran que varios formatos de enseñanza mejoran conocimiento y actitudes, sin un método claramente superior.
- Un ensayo aleatorizado con estudiantes del último año encontró ganancias en conocimiento y confianza después de un entrenamiento corto.
- Los clubes de revista funcionan mejor con encuentros regulares, objetivo claro, conducción entrenada y guías de evaluación.
Por qué leer críticamente
El volumen de información
Todos los días se publican miles de artículos en salud. Las guías, las clases y los resúmenes filtran parte de ese volumen, pero también cargan decisiones y limitaciones. Quien sabe leer un artículo puede comprobar de dónde viene una recomendación y cuánto confiar en ella.
El resultado de un estudio no es una verdad lista
Un resultado estadísticamente significativo puede ser demasiado pequeño para importar, venir de una población muy diferente de la suya o depender de un desenlace que no interesa al paciente. La lectura crítica separa lo que el estudio mostró de lo que el resumen o el titular prometen.
El resumen es la parte más leída y la más optimista de un artículo. Tiene espacio limitado, y los autores eligen qué destacar. Por eso la lectura crítica siempre pasa por los métodos y las tablas de resultados, donde aparecen las pérdidas de seguimiento, los desenlaces secundarios y los efectos adversos que no cupieron en el resumen.
El punto de partida de los estudiantes
En un estudio con 417 estudiantes de tercer y cuarto año de 40 escuelas médicas estadounidenses, el acierto promedio en una prueba validada de medicina basada en evidencia fue de 47,2% (Smith et al., 2016). Las preguntas sobre validez interna, magnitud del efecto e intervalos de confianza tuvieron aciertos de 43,6%, 37,8% y 34,3%, respectivamente (Smith et al., 2016). Es decir, incluso cerca de la graduación, los puntos centrales de la lectura crítica suelen ser los más frágiles.
La conexión con el razonamiento clínico
Interpretar exámenes, con sensibilidad, especificidad y probabilidad pretest, es parte de la misma familia de habilidades y tiene guía propia en el blog, sobre probabilidad pretest. Aquí el foco es el diseño del estudio y el riesgo de sesgo: antes de usar un número, hay que saber si merece confianza.
Una ruta en tres preguntas
1. El estudio es válido?
La primera pregunta es sobre el método. La pregunta del estudio está clara? El diseño elegido responde a ella? Los grupos comparados eran parecidos al inicio? Hubo pérdidas de seguimiento importantes? Quien evaluó los desenlaces sabía a qué grupo pertenecía cada participante?
2. Cuáles son los resultados?
La segunda pregunta es sobre el tamaño y la precisión del efecto. Mire el efecto absoluto, además del relativo: una reducción de riesgo relativo grande puede corresponder a una diferencia absoluta pequeña cuando el evento es raro. Mire también el intervalo de confianza, que muestra el rango de valores compatibles con los datos.
3. Los resultados se aplican a mi paciente?
La tercera pregunta es sobre aplicabilidad. Los participantes se parecen a su paciente en edad, gravedad y contexto? El desenlace medido importa para él? Los beneficios superan los riesgos, las molestias y el acceso a la intervención?
Un ejemplo de lectura rápida
Imagina un ensayo que compara un nuevo antihipertensivo con placebo en adultos sin otras enfermedades, seguidos durante seis meses, con desenlace principal de presión arterial en el consultorio. La lectura crítica pregunta: ¿por qué placebo, y no el tratamiento habitual? ¿Seis meses bastan para evaluar efectos adversos? La presión en el consultorio es un desenlace intermedio; ¿el estudio muestra algo sobre infarto o accidente cerebrovascular? Y tu paciente, anciano y con enfermedad renal, ¿estaría entre los participantes?
Diseños de estudio y sus puntos débiles
Ensayo clínico aleatorizado
Es el diseño más fuerte para evaluar intervenciones, porque la aleatorización tiende a equilibrar factores conocidos y desconocidos entre los grupos. Puntos débiles típicos: ocultamiento de la asignación mal hecho, falta de cegamiento cuando sería posible, pérdidas de seguimiento desiguales, análisis que excluye a quienes abandonaron el tratamiento y desenlaces subrogados.
Cohorte
Sigue a personas expuestas y no expuestas a lo largo del tiempo. Sirve para factores de riesgo y pronóstico y para efectos raros o tardíos. El punto débil principal es la confusión: los grupos pueden diferir en factores que también influyen en el desenlace.
Caso-control
Parte del desenlace y mira hacia atrás en busca de exposiciones. Es eficiente para enfermedades raras, pero vulnerable al sesgo de memoria y a la elección inadecuada de los controles.
Transversal
Mide exposición y desenlace en el mismo momento. Es útil para estimar prevalencia, pero rara vez permite saber qué vino antes.
Revisión sistemática y metanálisis
Reúne estudios sobre la misma pregunta con búsqueda y criterios explícitos. La calidad depende de la búsqueda, de la evaluación del riesgo de sesgo de los estudios incluidos y de la semejanza entre ellos. Un metanálisis de estudios malos sigue siendo una síntesis de estudios malos.
.jpg){kind=link}
Sesgos que todo estudiante debe reconocer
Sesgo de selección
Ocurre cuando los participantes, o los grupos comparados, difieren de forma sistemática. Ejemplo: un estudio de un tratamiento quirúrgico que incluye solo pacientes considerados aptos para la cirugía y los compara con quienes no fueron operados.
Sesgo de medición
Ocurre cuando el desenlace se mide de forma diferente entre los grupos. Evaluadores que saben quién recibió el tratamiento pueden, sin querer, registrar mejoras mayores en ese grupo.
Confusión
Un tercer factor, ligado a la exposición y al desenlace, crea una asociación aparente. Quien toma un suplemento puede también hacer más ejercicio y fumar menos, y el efecto atribuido al suplemento puede venir de esos hábitos.
Sesgo de publicación
Los estudios con resultados positivos tienen más probabilidad de ser publicados. El resultado es una literatura que sobreestima efectos. El tema reaparece en la guía sobre congresos de esta serie, porque muchos resúmenes presentados nunca llegaron a ser artículo.
Desenlaces subrogados
Los marcadores de laboratorio y de imagen responden más rápido que los eventos clínicos y por eso son atractivos. Mejorar un marcador, sin embargo, no siempre mejora la vida del paciente.
Cómo aprender lectura crítica
Lo que muestran las revisiones
Una revisión sistemática sobre enseñanza de medicina basada en evidencias en el pregrado incluyó 27 estudios (Ahmadi et al., 2015). Algunas estrategias mejoraron conocimiento, actitudes y habilidades, ninguna se mostró superior a las otras y no hubo evidencia de transferencia a la práctica clínica (Ahmadi et al., 2015). La enseñanza a distancia de buena calidad fue tan eficaz como la presencial (Ahmadi et al., 2015).
Una revisión Cochrane sobre la enseñanza de lectura crítica a profesionales de la salud, sin incluir estudiantes, encontró solo tres estudios elegibles, con 272 participantes (Horsley et al., 2011). Los autores concluyeron que las intervenciones de baja intensidad pueden aportar ganancias modestas y pidieron ensayos mejores (Horsley et al., 2011).
Un ensayo con estudiantes
En un ensayo aleatorizado con 256 estudiantes de sexto año en Irán, el grupo que recibió material multimedia y un taller en línea de lectura crítica tuvo un desempeño mejor en todas las dimensiones evaluadas (Sasannia et al., 2022). Los efectos fueron grandes en conocimiento y confianza y moderados en actitud y habilidad de evaluación (Sasannia et al., 2022).
El estudio es de una sola escuela y mide el efecto justo después del entrenamiento. Aun así, muestra que una inversión corta ya mueve el conocimiento y la confianza.
Clubes de revista
Una revisión sistemática con 15 estudios sobre clubes de revista en el pregrado concluyó que son eficaces y bien aceptados para enseñar medicina basada en evidencia (Bello y Grant, 2023). Los encuentros de más de dos horas redujeron la satisfacción, las clases asociadas al club mejoraron la ganancia y la retención de conocimiento y las guías de evaluación crítica ayudaron en la escritura y en la actitud (Bello y Grant, 2023).
Otra revisión sobre clubes de revista en salud identificó como características de éxito los encuentros regulares y previstos, un objetivo claro, un horario adecuado, un conductor entrenado que elige los artículos y lidera la discusión y el envío previo del material (Deenadayalan et al., 2008). Ningún estudio de esa revisión evaluó la transferencia a la práctica clínica (Deenadayalan et al., 2008).
Un formato de club de revista
- Frecuencia: un encuentro cada dos o tres semanas, con fecha fija.
- Duración: hasta una hora y media.
- Preparación: artículo y guía de evaluación enviados con una semana de antelación.
- Conducción: un estudiante presenta, y un profesor o residente orienta la discusión.
- Estructura: las tres preguntas de la guía, en ese orden, y una decisión final sobre el caso clínico que motivó la elección del artículo.
- Registro: un resumen de media página guardado en un archivo de la liga o de la clase.
Por dónde empezar solo
Elige un artículo citado en una clase reciente. Lee primero el resumen y escribe lo que esperas encontrar. Después lee métodos y resultados con la guía de las tres preguntas y compara con lo que prometía el resumen. Repite con artículos de diseños diferentes. Para quien hace iniciación científica, esta práctica acorta mucho el camino; el tema tiene guía propia en esta serie.
Del artículo al caso en NEXO
La lectura crítica termina en una pregunta clínica: ¿esto vale para mi paciente? El caso del día de NEXO entrena la otra mitad de esa habilidad, la de construir hipótesis a partir de la información del paciente. Cada caso es ficticio, con presentación clínica real, y el diagnóstico llega en hasta seis pistas. Juntar un artículo bien leído con un razonamiento bien organizado es lo que lleva la evidencia hasta la decisión.
La guía qué es NEXO explica la partida entera, y la liberación de los modos está en la página de economía de NEXO. Para llevar la evidencia a la decisión, la guía de toma de decisiones clínicas complementa esta.
Si coordinas una facultad, una liga o una residencia y quieres casos para abrir clubes de revista, conoce NEXO Closer. Los investigadores en educación médica pueden proponer estudios por NEXO Researcher. Los médicos que revisan casos participan por NEXO Curator, y quien crea contenido de salud en las redes puede participar por NEXO Creators.
Preguntas frecuentes
¿Qué es la lectura crítica de artículos?
Es evaluar si un estudio es válido, cuáles son los resultados y si se aplican al paciente en cuestión.
¿Por dónde empezar?
Por la guía de las tres preguntas, aplicada a artículos citados en las clases, de diseños diferentes.
¿Cuál es el mejor método para aprender?
Varias estrategias mejoran conocimiento y actitudes, sin una claramente superior (Ahmadi et al., 2015).
¿Funciona el club de revista?
Una revisión con 15 estudios en el pregrado concluyó que sí, para enseñar medicina basada en evidencia (Bello y Grant, 2023).
¿Un entrenamiento corto marca la diferencia?
En un ensayo aleatorizado, material multimedia y un taller en línea mejoraron el conocimiento y la confianza de estudiantes del último año (Sasannia et al., 2022).
¿Cuál es la diferencia con interpretar exámenes?
Interpretar exámenes usa sensibilidad, especificidad y probabilidad pretest; la lectura crítica evalúa el diseño y el riesgo de sesgo del estudio.
Lista de verificación de la lectura crítica
- Identifica la pregunta y el diseño del estudio.
- Revisa los grupos al inicio.
- Busca pérdidas de seguimiento.
- Mira quién evaluó los desenlaces.
- Observa el efecto absoluto y el intervalo de confianza.
- Pregunta si el desenlace importa al paciente.
- Decide si se aplica a tu paciente.
¿Quieres entrenar el razonamiento que viene después de la lectura? Juega el caso del día en NEXO.
Referencias
- Ahmadi SF, Baradaran HR, Ahmadi E. Effectiveness of teaching evidence-based medicine to undergraduate medical students: a BEME systematic review. Med Teach. 2015. https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/25401408/
- Horsley T, Hyde C, Santesso N, Parkes J, Milne R, Stewart R. Teaching critical appraisal skills in healthcare settings. Cochrane Database Syst Rev. 2011. https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/22071800/
- Sasannia S, Amini M, Moosavi M, Askarinejad A, Moghadami M, Ziaee H, et al. Critical appraisal skills training to undergraduate medical students: A Randomized Control Study. J Adv Med Educ Prof. 2022. https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/36310666/
- Bello JO, Grant P. A systematic review of the effectiveness of journal clubs in undergraduate medicine. Can Med Educ J. 2023. https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/37719396/
- Deenadayalan Y, Grimmer-Somers K, Prior M, Kumar S. How to run an effective journal club: a systematic review. J Eval Clin Pract. 2008. https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/19018924/
- Smith AB, Semler L, Rehman EA, Haddad ZG, Ahmadzadeh KL, Crellin SJ, et al. A Cross-Sectional Study of Medical Student Knowledge of Evidence-Based Medicine as Measured by the Fresno Test of Evidence-Based Medicine. J Emerg Med. 2016. https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/26961178/