Ataques a servicios de salud en conflictos armados
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La ambulancia llega al servicio de urgencias de un hospital fronterizo con el parabrisas destrozado. El conductor cuenta que el vehículo fue detenido en un puesto de control, registrado durante casi una hora y liberado solo cuando el paciente, un niño con una herida abdominal, ya estaba pálido y frío. Esa misma semana, el hospital perdió el generador en una explosión cercana, dos enfermeros dejaron de venir porque la carretera se volvió peligrosa y el stock de suero duró menos de lo previsto. Nada de esto aparece como un único evento dramático. Pero, sumado, decide quién sobrevive.
Los ataques a los servicios de salud en conflictos armados son eso: no solo el bombardeo que se vuelve noticia, sino la amenaza, la obstrucción, el secuestro del profesional, el saqueo de la farmacia y la ocupación del edificio. Este texto explica qué cuenta como ataque, por qué los números son tan difíciles de comparar, qué pasa con los hospitales, los equipos y la formación médica, y qué puede hacer el clínico cuando trabaja, o algún día trabajará, en ese escenario.
Qué cuenta como ataque a la salud
El derecho internacional humanitario protege a los profesionales de la salud, las unidades, los transportes, los heridos y los enfermos durante la guerra (Patel y colaboradores, 2017). La idea de fondo es simple: quien está fuera del combate, o cuidando de quien está fuera del combate, no puede ser objetivo. En la práctica, esa protección se viola con frecuencia, y la violación no se limita al ataque armado contra el edificio.
En 2011, el Comité Internacional de la Cruz Roja publicó un informe que documentó ataques a la asistencia a la salud en 16 países afectados por conflictos (PLOS Medicine Editors, 2014). Los editores de PLOS Medicine recordaron, al comentar el tema, la frase del propio informe: las estadísticas muestran solo la punta del iceberg, porque no capturan el efecto acumulado de la violencia, con profesionales que dejan sus puestos, hospitales que se quedan sin suministros y campañas de vacunación interrumpidas (PLOS Medicine Editors, 2014).
Para el clínico, conviene pensar en cuatro blancos, porque cada uno produce un tipo distinto de daño. El primero es la persona, es decir, médicos, enfermeros, conductores y agentes comunitarios. El segundo es la unidad, desde el puesto de salud hasta el hospital de referencia. El tercero es el transporte, incluida la ambulancia detenida, desviada o alcanzada. El cuarto es el propio paciente, impedido de llegar, retirado de la cama o atacado dentro del servicio.
Haar y colaboradores, en una revisión sistemática sobre violencia contra la salud en conflictos, dejan claro que los ataques incluyen los que alcanzan a trabajadores, unidades, pacientes y transportes, y que todos representan violaciones graves de derechos humanos y del derecho internacional humanitario (Haar y colaboradores, 2021). Esa definición amplia importa, porque un sistema de registro que cuenta solo edificios destruidos deja fuera la mayor parte del problema.
Hay un punto que suele pasar desapercibido. La amenaza y la intimidación también son formas de ataque, incluso cuando nadie resulta herido. Un profesional que recibe un mensaje para no atender a determinado grupo, o que es obligado a priorizar a combatientes de un lado, sufre una violación que cambia la conducta clínica. Ese tipo de presión tiene parentesco con lo que se discute en lesión moral: hacer, o ser impedido de hacer, algo que hiere los propios valores profesionales.
Por qué los números no se comparan
La primera pregunta de quien empieza a estudiar el tema es si los ataques aumentaron. La respuesta honesta es que nadie lo sabe con seguridad, porque los sistemas de conteo cambiaron mucho con el tiempo.
Briody y colaboradores compararon ataques a unidades de salud en seis conflictos de las últimas tres décadas: Yemen, Siria, Irak, Chechenia, Kosovo y Bosnia (Briody y colaboradores, 2018). En Siria, una organización de derechos humanos registró ataques a 315 unidades en siete años, mientras que otro sistema, lanzado después por el grupo de salud que coordinaba la respuesta desde Turquía, registró ataques a 135 unidades en apenas 14 meses (Briody y colaboradores, 2018). En Yemen se informaron 93 ataques; en Irak, 12; en Chechenia, más de 24; en Kosovo, más de 100; en Bosnia, 21 (Briody y colaboradores, 2018).
La cifra siria es la mayor, y los autores concluyen que el fenómeno probablemente aumentó respecto de los conflictos anteriores (Briody y colaboradores, 2018). Pero hacen una salvedad decisiva: los datos eran incompletos en todos los conflictos, los métodos variaban mucho y, en algunos casos, ni siquiera se definía qué era un ataque (Briody y colaboradores, 2018). Dos recuentos del mismo país, hechos por sistemas diferentes, llegaban a ritmos mensuales muy distintos.
Patel y colaboradores señalan las lagunas más graves. No hay datos de base ni registro de rutina sobre ataques a trabajadores y unidades de salud, lo que dificulta identificar tendencias reales (Patel y colaboradores, 2017). La mayoría de las fuentes disponibles no capta la violencia contra el trabajador local, que parece cargar con la mayoría de los ataques, y faltan datos desagregados por sexo (Patel y colaboradores, 2017). Los bancos que existen fueron armados para registrar violencia contra trabajadores humanitarios en general y, según los autores, no ofrecen datos específicos de salud (Patel y colaboradores, 2017).
La revisión de Haar y colaboradores muestra el tamaño de la laguna en la investigación. De 1479 artículos identificados hasta comienzos de 2020, solo 45 entraron en el análisis (Haar y colaboradores, 2021). De ellos, 26 trataban de evaluar la evidencia de los ataques, 15 analizaban sus impactos, tres discutían principios legales y de derechos humanos y solo uno trataba los métodos de documentación (Haar y colaboradores, 2021). Los autores piden que el registro se vuelva más consistente, completo, accesible y con una taxonomía clara (Haar y colaboradores, 2021).
Para quien piensa como clínico, el problema recuerda el de la tasa basal en el diagnóstico: el mismo instrumento, aplicado en contextos diferentes, produce números que no pueden compararse directamente. Antes de concluir que un conflicto es peor que otro, hay que preguntar quién contó, cómo definió el evento y cuánto tiempo observó.
| Pregunta | Por qué importa | Qué muestra la literatura |
|---|---|---|
| ¿Quién registró? | Cada sistema tiene criterios y alcance propios | En Siria, dos sistemas dieron ritmos muy distintos (Briody y colaboradores, 2018) |
| ¿Qué se definió como ataque? | Contar solo edificios subestima el problema | En algunos conflictos no había definición (Briody y colaboradores, 2018) |
| ¿Entra el trabajador local? | Es quien más sufre y menos aparece | Las fuentes suelen dejarlo fuera (Patel y colaboradores, 2017) |
| ¿Hay datos desagregados por sexo? | Las amenazas y los riesgos difieren | Esos datos faltan (Patel y colaboradores, 2017) |
| ¿Cómo se verificó? | Evita duplicados y rumores | Los protocolos de fuentes abiertas ayudan (Barten y colaboradores, 2023) |
Qué muestran los conflictos recientes
La guerra en Ucrania trajo uno de los registros más detallados hasta ahora. Barten y colaboradores analizaron los ataques documentados por un centro ucraniano de salud, que usó un protocolo de investigación digital en fuentes abiertas, en el primer año de la invasión a gran escala (Barten y colaboradores, 2023). Fueron 334 ataques contra 267 unidades de salud, con 230 unidades dañadas y 37 destruidas (Barten y colaboradores, 2023). Hospitales generales, unidades de atención primaria, servicios de emergencia y hospitales infantiles fueron los blancos más frecuentes (Barten y colaboradores, 2023).
El patrón temporal también llama la atención. La mayor parte de los ataques ocurrió en los tres primeros meses y en las regiones del este, y se usó armamento pesado en casi todos (Barten y colaboradores, 2023). El total de víctimas incluyó 97 muertos y 114 heridos (Barten y colaboradores, 2023). Este tipo de dato ayuda a prever dónde y cuándo el riesgo es mayor, algo útil para quien planifica la evacuación de pacientes o la protección de existencias.
En Siria, el panorama es de desgaste prolongado. Omar describe un conflicto en el que unidades de salud fueron atacadas como estrategia de guerra y estima que 782 profesionales de salud murieron, con los médicos representando cerca de un tercio de las muertes en cinco años (Omar, 2020). Algunas unidades pasaron a funcionar con capacidad mínima (Omar, 2020). El autor afirma que el número de ataques se mantuvo constante a lo largo de los años y que casi nada se hizo para responsabilizar a los autores (Omar, 2020).
Ri y colaboradores probaron una idea diferente: usar datos públicos de ataques a hospitales como indicador de la violencia contra civiles. En el modelo ajustado, cada ataque a una unidad de salud en Siria correspondió a cerca de 260 víctimas civiles reportadas en el mismo mes (Ri y colaboradores, 2019). La asociación cambió a lo largo de la guerra, con una caída después de mayo de 2014 (Ri y colaboradores, 2019). Los autores proponen que los ataques a hospitales funcionen como un termómetro adicional, que añade detalle a los indicadores tradicionales (Ri y colaboradores, 2019).
En Tigray, en el norte de Etiopía, Gesesew y colaboradores reunieron la evidencia sobre lo que llamaron medicina bajo peligro (Gesesew y colaboradores, 2023). De 8039 documentos encontrados, 41 trataban sobre conflicto y salud en la región (Gesesew y colaboradores, 2023). Los ataques a infraestructura, profesionales, pacientes, ambulancias y camiones de ayuda aparecieron en 29 documentos, y la interrupción de servicios de salud o sociales en 31 (Gesesew y colaboradores, 2023). Los documentos describían además el uso del hambre, de medicamentos y de la violación como armas de guerra (Gesesew y colaboradores, 2023). Quien atiende a sobrevivientes de ese último tipo de violencia encuentra la guía clínica en violencia sexual en crisis humanitaria.
El hospital que sigue funcionando
Un hospital atacado rara vez cierra de una vez. Va perdiendo funciones, y el orden de esas pérdidas dice mucho sobre lo que el clínico encontrará en el turno.
Haque y colaboradores hicieron una encuesta con 74 hospitales ucranianos de 12 regiones, comparando el período anterior a la guerra con el período de guerra (Haque y colaboradores, 2024). Las internaciones de emergencia diarias subieron de 2773 a 2830 (Haque y colaboradores, 2024). Al mismo tiempo, el número de hospitales que ofrecían exámenes de laboratorio cayó de 72 a 63, el de tamizaje de cáncer de 49 a 37, el de rehabilitación de 37 a 27 y el de telesalud de 33 a 21 (Haque y colaboradores, 2024). Los hospitales reportaron además fallas en la cadena de suministro de equipos y medicamentos, falta de kits de laboratorio y problemas de almacenamiento de medicamentos por falta de energía (Haque y colaboradores, 2024).
El diseño es claro. La emergencia crece, y todo lo que es electivo, preventivo o de seguimiento se reduce. Esto tiene una consecuencia clínica directa: el paciente con enfermedad crónica pierde el seguimiento justamente cuando más lo necesita, un tema discutido en los otros remedios que no pueden parar. La persona en diálisis que pierde la sesión, o el diabético sin insulina, puede llegar a urgencias con una emergencia que comenzó semanas antes.
Altare y colaboradores estudiaron el este de la República Democrática del Congo, donde la inseguridad es crónica (Altare y colaboradores, 2021). Identificaron tres vías principales por las cuales la inseguridad afecta la oferta y la calidad del cuidado: la violencia, las restricciones de movilidad y la disponibilidad de recursos (Altare y colaboradores, 2021). Entre los factores intermediarios, los dos más importantes fueron la disponibilidad de profesionales y el acceso a medicamentos y equipos (Altare y colaboradores, 2021).
Los prestadores respondieron con varias estrategias, mostrando capacidad de absorber, adaptar y transformar el servicio ante la inseguridad (Altare y colaboradores, 2021). La mayor parte de las respuestas era del tipo absorbente y buscaba compensar la falta de personal (Altare y colaboradores, 2021). Un fragmento de entrevista ilustra la lógica del transporte: una caja de productos nutricionales que cubre el tratamiento de un niño pesa 15 kilos, y cuando el flete aéreo se cobra por kilo, la actividad se vuelve muy difícil de mantener (Altare y colaboradores, 2021).
La distancia también cuenta. Garber y colaboradores usaron análisis geoespacial en Yemen y estimaron que, en 2018, casi 8,8 millones de personas vivían a más de 30 minutos de la unidad primaria funcionante más cercana, y más de 12,1 millones a más de una hora del hospital público funcionante más cercano, incluso suponiendo transporte motorizado (Garber y colaboradores, 2020). Casi 40 de cada 100 personas vivían a más de dos horas de atención obstétrica y quirúrgica de emergencia completa (Garber y colaboradores, 2020).
Esos números cambian el razonamiento clínico. En un escenario así, el tiempo hasta la primera atención es largo, y el paciente llega más grave. El síndrome de aplastamiento, el trauma por explosión y las infecciones de heridas se presentan en una fase más avanzada que en los libros. El triaje debe considerar no solo la gravedad, sino también lo que el servicio todavía puede ofrecer ese día.
Quienes cuidan bajo amenaza
Elnakib y colaboradores entrevistaron a profesionales de salud en Yemen en pleno conflicto: fueron 43 entrevistas con profesionales de unidades y 6 grupos focales con agentes comunitarios y parteras (Elnakib y colaboradores, 2021). Los participantes relataron ataques esporádicos de civiles armados, tensiones con pacientes y acoso en puestos de control (Elnakib y colaboradores, 2021). Las condiciones de trabajo eran graves, con suspensión crónica de salarios y falta seria de suministros y medicamentos (Elnakib y colaboradores, 2021).
El estudio también mostró cómo esos profesionales seguían trabajando. Las estrategias de afrontamiento giraban en torno al fatalismo y la motivación religiosa, la creatividad y el improviso, y el sentido del deber y el patriotismo (Elnakib y colaboradores, 2021). Los autores destacan que el escenario de seguridad era complejo, con varias partes en el conflicto, politización de la ayuda humanitaria y restricciones de acceso, sumados a estresores del día a día que impedían el trabajo (Elnakib y colaboradores, 2021).
Es tentador leer ese sentido del deber como resiliencia pura. Pero convive con estrés acumulado, y quien enseña o supervisa debe saber reconocer el desgaste. El profesional que trabaja sin salario, con miedo en el trayecto y sin material para hacer lo que sabe hacer está expuesto al sufrimiento descrito en ambiente de trabajo y cultura de la institución. Cuando algo sale mal, la culpa recae sobre él, y el apoyo entre colegas, discutido en segunda víctima, pasa a ser parte del cuidado con el equipo.
La guerra también afecta a quienes todavía están aprendiendo. Bdaiwi y colaboradores revisaron el impacto del conflicto sirio en la formación de profesionales de salud e incluyeron 70 estudios de 5710 citas cribadas (Bdaiwi y colaboradores, 2023). Los ataques a la educación y a la formación, y las innovaciones para mantenerlas, aparecieron en buena parte de los trabajos (Bdaiwi y colaboradores, 2023). Los autores concluyen que el conflicto politizó todos los aspectos de la formación y que el sistema se dividió en dos realidades, según el control político de cada área (Bdaiwi y colaboradores, 2023). Defienden la cooperación académica internacional y plataformas de enseñanza que combinen clases a distancia, enseñanza entre pares y tutoría remota (Bdaiwi y colaboradores, 2023).
El efecto a largo plazo es previsible. Si el país pierde médicos experimentados y no forma nuevos con calidad, la capacidad de atención sigue baja durante años después del fin del conflicto. La destrucción de un hospital es visible; la interrupción de una generación de residentes no aparece en ningún recuento de ataques.
Qué puede hacer el clínico
La mayor parte de las respuestas a los ataques depende de política, diplomacia y justicia. Pero hay decisiones al alcance de quien está en la línea de frente, y empiezan por el registro.
Registrar bien es la contribución más concreta. Patel y colaboradores muestran que la falta de datos de rutina impide identificar tendencias (Patel y colaboradores, 2017), y Briody y colaboradores defienden un sistema global estandarizado, con varias vías de notificación y diferentes niveles de confirmación (Briody y colaboradores, 2018). En la práctica, eso significa anotar fecha, hora, lugar, tipo de evento, quién fue afectado y qué dejó de hacerse por causa de él. Un paciente que murió porque la ambulancia quedó retenida es una información que se pierde si nadie la escribe.
Planificar el funcionamiento mínimo también es parte del cuidado. Los datos ucranianos muestran que lo que se pierde primero es laboratorio, prevención y seguimiento (Haque y colaboradores, 2024). Saber de antemano qué exámenes y qué medicamentos son indispensables, dónde guardarlos cuando falla la energía y cómo transferir pacientes ayuda a mantener lo esencial. La lógica de priorizar cuando todo llega junto está en triaje cuando todo llega junto, y la de no confundir gravedad con apariencia está en supratriaje y subtratamiento.
Pensar en las enfermedades que vienen después evita sorpresas. Cuando la vacunación se detiene, el agua se contamina y los servicios se desorganizan, enfermedades antiguas vuelven, como muestra el texto sobre los servicios que se desorganizan. Un ataque al puesto de salud hoy puede significar un brote de sarampión dentro de algunos meses.
Cuidar al equipo es una conducta clínica. El estudio de Yemen muestra que salarios suspendidos, miedo y falta de material conviven con sentido del deber (Elnakib y colaboradores, 2021). Rotación de turnos, conversación estructurada después de eventos graves y derivación de quien enferma forman parte de la protección del servicio, como se discute en proteger a quien cuida.
Por último, conocer la protección legal ayuda a reconocer la violación. El profesional que sabe que atender a heridos de todos los lados es un deber protegido tiene más claridad para registrar la presión en sentido contrario y para buscar apoyo institucional cuando aparece (Patel y colaboradores, 2017).
Errores de razonamiento comunes
El primer error es creer que ataque es solo bombardeo. La definición amplia incluye personas, unidades, transportes y pacientes (Haar y colaboradores, 2021). Quien piensa solo en el edificio deja de registrar amenazas, obstrucciones y retenciones en puestos de control, que en Yemen aparecieron como parte de lo cotidiano (Elnakib y colaboradores, 2021).
El segundo es comparar números de fuentes diferentes como si fueran iguales. Dos conteos del mismo país llegaron a ritmos mensuales muy diferentes (Briody y colaboradores, 2018). Antes de sacar una conclusión, hay que preguntar cómo cada sistema definió y verificó el evento.
El tercero es mirar solo la emergencia. En Ucrania, las internaciones de emergencia subieron mientras laboratorio, prevención y rehabilitación cayeron (Haque y colaboradores, 2024). El daño mayor puede estar en el paciente crónico que no aparece, y no en el herido que llega.
El cuarto es olvidar la geografía. En Yemen, millones de personas vivían a más de media hora de la unidad primaria que funcionaba (Garber y colaboradores, 2020). Un protocolo pensado para quien llega en minutos no sirve para quien llega en horas.
El quinto es tratar al profesional como un recurso inagotable. La pérdida de profesionales es una de las vías principales por las que la inseguridad reduce el cuidado (Altare y colaboradores, 2021), y la formación de los siguientes también se ve afectada (Bdaiwi y colaboradores, 2023). Proteger a quien cuida es proteger la capacidad de atender mañana.
Preguntas frecuentes
¿Qué se considera un ataque a un servicio de salud?
Cualquier violencia u obstrucción contra profesionales, unidades, transportes o pacientes, incluidas amenazas, retenciones y ocupaciones, y no solo bombardeos (Haar y colaboradores, 2021).
¿Los ataques están aumentando?
En Siria, el número registrado fue mucho mayor que en conflictos anteriores, pero los datos de todos los conflictos son incompletos y los métodos varían mucho (Briody y colaboradores, 2018).
¿Por qué es tan difícil contar los ataques?
Porque no hay registro de rutina, las definiciones varían y el trabajador local y los datos por sexo suelen quedar fuera (Patel y colaboradores, 2017).
¿Qué pasa con un hospital atacado?
Pierde funciones poco a poco. En Ucrania, la emergencia creció mientras laboratorio, rastreo y rehabilitación disminuyeron (Haque y colaboradores, 2024).
¿Cómo afecta la inseguridad a la atención fuera del hospital?
Por medio de la violencia, las restricciones de movilidad y la falta de recursos, con énfasis en la falta de profesionales y de medicamentos (Altare y colaboradores, 2021).
¿Qué puede hacer el clínico en la práctica?
Registrar cada evento con detalle, planificar el funcionamiento mínimo, anticipar brotes y cuidar del equipo (Patel y colaboradores, 2017).
Mensajes clave
- El ataque a la salud incluye personas, unidades, transportes y pacientes, no solo edificios (Haar y colaboradores, 2021).
- Los números de fuentes diferentes no se comparan sin saber cómo cada una definió y verificó (Briody y colaboradores, 2018).
- El trabajador local es quien más sufre y quien menos aparece en los registros (Patel y colaboradores, 2017).
- El hospital atacado mantiene la emergencia y pierde laboratorio, prevención y seguimiento (Haque y colaboradores, 2024).
- La distancia y la movilidad restringida hacen que el paciente llegue más tarde y más grave (Garber y colaboradores, 2020).
- Cuidar del equipo y de la formación protege la capacidad de atender después del conflicto (Bdaiwi y colaboradores, 2023).
Referencias
- Altare C, Castelgrande V, Tosha M, et al. From Insecurity to Health Service Delivery: Pathways and System Response Strategies in the Eastern Democratic Republic of the Congo. Glob Health Sci Pract. 2021. PMID 34933986.
- Barten DG, Tin D, Granholm F, et al. Attacks on Ukrainian healthcare facilities during the first year of the full-scale Russian invasion of Ukraine. Confl Health. 2023. PMID 38066621.
- Bdaiwi Y, Sabouni A, Patel P, et al. Impact of armed conflict on health professionals' education and training in Syria: a systematic review. BMJ Open. 2023. PMID 37474187.
- Briody C, Rubenstein L, Roberts L, et al. Review of attacks on health care facilities in six conflicts of the past three decades. Confl Health. 2018. PMID 29743939.
- Elnakib S, Elaraby S, Othman F, et al. Providing care under extreme adversity: The impact of the Yemen conflict on the personal and professional lives of health workers. Soc Sci Med. 2021. PMID 33588206.
- Garber K, Fox C, Abdalla M, et al. Estimating access to health care in Yemen, a complex humanitarian emergency setting: a descriptive applied geospatial analysis. Lancet Glob Health. 2020. PMID 33069304.
- Gesesew H, Kebede H, Berhe K, et al. Perilous medicine in Tigray: a systematic review. Confl Health. 2023. PMID 37254199.
- Haar RJ, Read R, Fast L, et al. Violence against healthcare in conflict: a systematic review of the literature and agenda for future research. Confl Health. 2021. PMID 33962623.
- Haque U, Bukhari MH, Fiedler N, et al. A Comparison of Ukrainian Hospital Services and Functions Before and During the Russia-Ukraine War. JAMA Health Forum. 2024. PMID 38758566.
- Omar A. Understanding and Preventing Attacks on Health Facilities During Armed Conflict in Syria. Risk Manag Healthc Policy. 2020. PMID 32256132.
- Patel P, Gibson-Fall F, Sullivan R, et al. Documenting attacks on health workers and facilities in armed conflicts. Bull World Health Organ. 2017. PMID 28053368.
- PLOS Medicine Editors. Health care in danger: deliberate attacks on health care during armed conflict. PLoS Med. 2014. PMID 24959856.
- Ri S, Blair AH, Kim CJ, et al. Attacks on healthcare facilities as an indicator of violence against civilians in Syria: An exploratory analysis of open-source data. PLoS One. 2019. PMID 31181095.