Praktikum: Priorität und Hypothese trainieren

Sich in der Untersuchungsraum selbst Handschuhe anzuziehen ist eine Sache; sich die Handschuhe anzuziehen, während der Patient und der Ausbilder zusehen, ist eine andere. Mit der diagnostischen Hypothese ist es dasselbe.

NEXO ist ein tägliches medizinisches Diagnosespiel: ein klinischer Fall pro Tag, sechs progressive Hinweise und ICD-10-Nähefeedback in fünf Stufen.

Im Praktischen Jahr findet das klinische Denken laut statt, vor dem Ausbilder und mit Konsequenzen für den Patienten. Dieser Text behandelt, wie man zwei Teile dieses Denkens trainiert: die Hypothesen priorisieren, indem man Schweregrad und Wahrscheinlichkeit abwägt, und sie dem Ausbilder so präsentieren, dass erkennbar wird, was man gedacht hat. Wie man mit wenig Zeit im Praktischen Jahr lernt, steht in wie man im Praktischen Jahr lernt, und die Grundlagen der Priorisierung in klinisches Denken.

Die wichtigsten Punkte

• Die klinische Entscheidung wägt die Wahrscheinlichkeit der Erkrankung zusammen mit den Folgen von Behandeln, Testen oder Abwarten ab.
• In einem Experiment mit komplexen Fällen hielten diejenigen, die mehr richtig lagen, die Liste offen, suchten mehr Daten und wechselten die Hypothese bei widersprüchlichen Informationen.
• Die anfängliche Hypothese zu prüfen, bevor man die Diagnose festlegt, verbesserte die Genauigkeit von Assistenzärzten und Fachärzten.
• SNAPPS ordnet die Fallpräsentation in sechs Schritten, und der Ein-Minuten-Ausbilder ordnet die Lehre des Ausbilders in fünf.
• Die Übersichtsarbeiten zu beiden Modellen fanden mehr Differenzialdiagnosen und mehr geäußerte Zweifel, mit Evidenz von niedriger bis moderater Qualität.
• Das Spiel steigt bei jedem Hinweis in das Training der Hypothese ein; die Entscheidung am Krankenbett trainiert man mit dem Patienten und dem Ausbilder.

Inhalt

• Schweregrad und Wahrscheinlichkeit zusammen
• Die gefährliche Differenzialdiagnose und die offene Liste
• Dem Ausbilder präsentieren
• Die Präsentation trainieren
• Wo das Spiel ins Training kommt
• Häufige Fragen
• Checkliste für das Denken im Praktischen Jahr

Schweregrad und Wahrscheinlichkeit zusammen

Die drei Fragen der Priorisierung, welche Hypothese die wahrscheinlichste, die schwerwiegendste und die behandelbare ist, stehen im Text über klinisches Denken. Im Praktischen Jahr sind sie keine Übung mehr, sondern leiten, was man anfordert, was man behandelt und was man beobachtet.

Die Entscheidung wägt Wahrscheinlichkeit und Konsequenz ab

Der Schwellenwert-Ansatz in der klinischen Entscheidung zeigt, warum die Wahrscheinlichkeit allein nicht entscheidet (Pauker und Kassirer, 1980). Die Test- und Behandlungsschwellen hängen von der Zuverlässigkeit und den Risiken der Untersuchung sowie dem Nutzen und den Risiken der Behandlung ab (Pauker und Kassirer, 1980). Die Einzelheiten der Methode stehen im Text über Prätest-Wahrscheinlichkeit.

In der Praxis des Praktischen Jahres heißt das, dass eine unwahrscheinliche Hypothese sofortiges Handeln verdienen kann, wenn es teuer ist, sie zu übersehen, und es sicher ist, sie auszuschließen. Das versucht der Ausdruck "Schweregrad vor Wahrscheinlichkeit" zusammenzufassen, und präziser wird es als "Schweregrad zusammen mit Wahrscheinlichkeit".

Warum das Gefährliche so schwer wiegt

Eine Modellierungsschätzung für die Vereinigten Staaten berechnete 795 Tausend pro Jahr an Menschen, die durch falsch diagnostizierte gefährliche Erkrankungen dauerhaft behindert werden oder sterben (Newman-Toker et al., 2024). Die Erkrankungen, in denen sich diese Schäden konzentrieren, und die Alarmsignale häufiger Beschwerden stehen im Text über wie man im Praktischen Jahr lernt.

Über das eigene Denken nachdenken

Eine Übersichtsarbeit über kognitive Fehler in der Diagnose beschreibt mehrere Strategien, um sie zu verringern, und hebt die Metakognition hervor: einen Schritt vom unmittelbaren Problem zurücktreten, um den eigenen Denkprozess zu prüfen und zu reflektieren (Croskerry, 2003). Der Katalog der Verzerrungen steht im Text über Differenzialdiagnose. Im Praktischen Jahr passt die Metakognition in eine kurze Frage, bevor man den Fall präsentiert: "Warum denke ich daran, und was würde ich übersehen, wenn ich falsch läge?".

Beides laut sagen

Im Praktischen Jahr zeigt sich die Priorisierung im Sprechen. Als praktischer Tipp gilt: Nenne bei der Präsentation eines Falls die wahrscheinlichste und die schwerwiegendste Hypothese in getrennten Sätzen, mit dem Grund für jede: "Ich denke zuerst an X wegen A und B; ich muss Y ausschließen, weil C". Der Ausbilder sieht in einem Satz, dass du beides abgewogen hast, und kann das Gewicht korrigieren, das du jedem gegeben hast.

Die gefährliche Differenzialdiagnose und die offene Liste

Die schwerwiegende Hypothese auf die Liste zu setzen ist der erste Schritt. Der zweite ist, sie dort zu behalten, bis sie ausgeschlossen ist, auch wenn die Lieblingshypothese bestätigt scheint. Verankerung und vorzeitiger Abschluss stehen im Text über Differenzialdiagnose; hier liegt der Fokus darauf, was die Studien darüber zeigen, wer die Liste offen halten kann.

Beharrlichkeit und die Bereitschaft, die Hypothese zu wechseln

In einem Experiment mit 75 Teilnehmenden, 25 Studierenden im dritten Jahr, 25 Assistenzärztinnen und Assistenzärzten der Inneren Medizin und 25 Lehrenden, lösten die Teilnehmenden vier komplexe Fälle (Krupat et al., 2017). In den ersten vier Informationsrunden deuteten die Fälle auf wenige Möglichkeiten hin; ab der fünften widersprachen die Daten dem, was zuvor gekommen war (Krupat et al., 2017).

Die Treffsicherheit unterschied sich nicht zwischen den drei Ausbildungsstufen (Krupat et al., 2017). Auf allen Stufen lag wer richtig, wer längere Differenzialdiagnoselisten hatte, wer beharrlich weitere Informationsrunden anforderte und wer die Haupthypothese angesichts widersprechender Daten wechselte (Krupat et al., 2017). Die Autoren regen an, Klinikerinnen und Klinikern beizubringen, fehlerbezogene Neigungen zu überwinden (Krupat et al., 2017).

Die Studie erfasste außerdem die Sicherheit bei der Diagnose und die Neigung, die Hypothese zu wechseln, neben der Größe der Differenzialdiagnoseliste und der Beharrlichkeit bei der Datenerhebung (Krupat et al., 2017). Da die Lehrenden sicher mehr wissen als die Studierenden und die Treffsicherheit ähnlich war, verweisen die Autoren auf kognitive Faktoren und nicht nur auf Wissen als Ziel der Lehre (Krupat et al., 2017).

Die erste Hypothese prüfen

In einer Studie mit 9 Nephrologinnen und Nephrologen und 6 Assistenzärztinnen und Assistenzärzten der Nephrologie gaben die Teilnehmenden anhand der Präsentation jedes Falls eine erste Diagnose ab und prüften danach die übrigen Daten (Bass et al., 2013). Nach der Prüfung der ersten Hypothese stieg die Treffsicherheit der Nephrologinnen und Nephrologen von 31,1% auf 65,6% und die der Assistenzärztinnen und Assistenzärzte von 40,0% auf 70,0% (Bass et al., 2013). Die Studie ist klein und betrifft nur ein Fachgebiet, legt aber nahe, dass es sich lohnt, die erste Hypothese als Ausgangspunkt zu behandeln, der geprüft werden muss.

Was das im Praktischen Jahr ändert

Als praktische Empfehlung nutze drei Gewohnheiten bei jeder Patientin und jedem Patienten:

1. Nenne die Hypothese früh, aber als Hypothese: "meine erste Idee ist X".
2. Suche den widersprechenden Befund: Was würde ich erwarten, wenn es Y wäre, die schwerwiegende Alternative?
3. Nimm einen Wechsel an: Wenn ein neuer Befund nicht passt, sag das laut und stelle die Liste neu auf.

Das Gewicht des Kontexts

Das Denken im Praktischen Jahr hängt auch davon ab, wer danebensteht. Eine Scoping-Übersicht zur Beurteilung des klinischen Denkens nannte die mündliche Fallvorstellung unter den Beurteilungsmethoden am Arbeitsplatz, neben der direkten Beobachtung und den schriftlichen Notizen (Daniel et al., 2019). Die Übersicht umfasste 377 Artikel und ordnete die Methoden in drei Gruppen: Beurteilungen außerhalb des Arbeitsplatzes, wie Multiple-Choice-Fragen und Skript-Übereinstimmungstests; Beurteilungen in simulierter Umgebung, wie Stationen der praktischen Prüfung; und Beurteilungen am Arbeitsplatz (Daniel et al., 2019). Die Autoren empfehlen, ergänzende Methoden zu kombinieren, weil jede einen anderen Teil des Denkens erfasst (Daniel et al., 2019). Deshalb lohnt es sich, auf die Vorstellung zu achten: Sie ist einer der Orte, an denen das Denken für die Beurteilenden sichtbar wird.

Der/dem Ausbilderin/Ausbilder vorstellen

Zwei Modelle ordnen dieses Gespräch. SNAPPS wurde entwickelt, damit die Studierenden die Vorstellung leiten; der Ein-Minuten-Ausbilder wurde entwickelt, damit die Ausbilderin oder der Ausbilder die Lehre leitet. Beide passen in den Rhythmus des Praktischen Jahres.

SNAPPS: Die Studierenden leiten

SNAPPS wurde für die ambulante Lehre als ein Modell beschrieben, in dem die Fallvorstellung zu einem aktiven Gespräch zwischen Studierenden und Ausbildenden wird (Wolpaw et al., 2003). Die Autoren gingen von der Beobachtung eines eher passiven Studierenden aus, der nur Anamnese und Untersuchung berichtete (Wolpaw et al., 2003). Der Name ist eine Eselsbrücke aus sechs Schritten (Wolpaw et al., 2003):

Schritt	Auf Englisch	Was zu tun ist
S	Summarize	Anamnese und Befunde kurz zusammenfassen
N	Narrow	Die Differenzialdiagnose auf zwei oder drei relevante Möglichkeiten eingrenzen
A	Analyze	Die Differenzialdiagnose analysieren, indem die Möglichkeiten verglichen und gegenübergestellt werden
P	Probe	Die Ausbilderin oder den Ausbilder zu Zweifeln, Schwierigkeiten oder alternativen Vorgehensweisen befragen
P	Plan	Die Behandlung der Probleme der Patientin oder des Patienten planen
S	Select	Ein Thema des Falls auswählen, um es selbstständig zu studieren

Schritte übersetzt aus Wolpaw et al., 2003.

Das Modell stützt sich auf die Arbeit von Bordage zum kognitiven Lernen und auf Studien zur reflektierten Praxis von Lehrenden (Wolpaw et al., 2003). Die Kernidee ist, den Studierenden die Initiative im Gespräch zu geben und den Ausbildenden die Rolle, es zu erleichtern, in einem Austausch, in dem beide eine festgelegte Aufgabe haben (Wolpaw et al., 2003).

In der Pilotstudie mit Studierenden im dritten Jahr und ihren Ausbildern war das Feedback begeistert und hob hervor, wie wichtig es ist, beide Seiten zu schulen (Wolpaw et al., 2003).

Jeder Schritt, im Praktischen Jahr

SNAPPS entstand in der Ambulanz, aber die Schritte lassen sich auf andere Situationen übertragen. Als praktischer Hinweis, was jeder Schritt im Praktischen Jahr von dir verlangt:

• Zusammenfassen: ein oder zwei Sätze, mit den Befunden, die die Liste verändern; die Zusammenfassung des Problems steht im Text über klinisches Denken.
• Eingrenzen: zwei oder drei Hypothesen, einschließlich der schweren, die ausgeschlossen werden muss.
• Analysieren: für jede Hypothese, was sie stützt und was gegen sie spricht.
• Fragen: die echte Unsicherheit, und nicht eine Frage, um zu gefallen.
• Planen: ein Vorschlag, auch wenn der Ausbilder ihn später ändert.
• Auswählen: ein Thema, klein genug, um es am selben Tag zu lernen.

Was die SNAPPS-Studie gezeigt hat

In einer randomisierten Studie mit 64 Studierenden im dritten Jahr im Praktikum für Familienmedizin erhielt eine Gruppe eine SNAPPS-Schulung, eine andere eine Feedback-Schulung, und die dritte folgte dem üblichen Unterricht (Wolpaw et al., 2009). Die Studierenden zeichneten die Fallvorstellungen in der letzten Woche des Praktikums auf, und die SNAPPS-Gruppe übertraf die beiden anderen in allen Kategorien der Darstellung des Denkens und der Unsicherheiten (Wolpaw et al., 2009). Die Vorstellungen mit SNAPPS waren nicht länger als die üblichen und waren 1 Minute länger als die der Feedback-Gruppe (Wolpaw et al., 2009).

Ein-Minuten-Ausbilder: der Ausbilder führt

Das Modell der "Mikrofertigkeiten", bekannt als Ein-Minuten-Ausbilder, wurde für Hausärzte in der Gemeinde vorgeschlagen, die in Teilzeit unterrichten, und für Lehrkräfte am Anfang ihrer Laufbahn (Neher et al., 1992). Es hat fünf Schritte (Neher et al., 1992):

1. Eine Einschätzung einholen: den Studierenden bitten zu sagen, was er denkt.
2. Die Belege erfragen: fragen, was diese Idee stützt.
3. Allgemeine Regeln vermitteln: aus dem Fall eine Lehre ziehen, die für andere gilt.
4. Verstärken, was gut gemacht wurde.
5. Die Fehler korrigieren.

Schritte übersetzt aus Neher et al., 1992.

In einer Studie mit 116 Ausbildern aus sieben Universitäten, die geskriptete Videos sahen, bewerteten diejenigen, die das Modell des Ein-Minuten-Ausbilders sahen, die Fähigkeiten der Studierenden besser und fühlten sich bei deren Bewertung sicherer (Aagaard et al., 2004). Die Ausbilder beurteilten das Modell auch als effektiver und effizienter als das traditionelle (Aagaard et al., 2004). Die Studie misst die Bewertung durch die Ausbilder, nicht das Lernen der Studierenden.

Was die Übersichtsarbeiten sagen

Eine systematische Übersichtsarbeit mit Meta-Analyse zu beiden Modellen umfasste 12 Studien in der Übersicht und 10 in der Meta-Analyse (Teixeira Ferraz Grünewald et al., 2023). In den randomisierten Studien verbesserten die Modelle die Dauer der Vorstellung und der Diskussion, die Zahl der begründeten Differenzialdiagnosen und die Zahl der geäußerten Unsicherheiten, mit besseren Ergebnissen für SNAPPS (Teixeira Ferraz Grünewald et al., 2023). Die Literatur insgesamt bestand überwiegend aus quasi-experimentellen Studien von geringer Qualität (Teixeira Ferraz Grünewald et al., 2023).

Eine andere Übersichtsarbeit, nur zu randomisierten Studien über SNAPPS, fand 5 Studien mit Studierenden und Assistenzärzten (Flores-Cohaila et al., 2024). Mit geringer bis moderater Sicherheit erhöhte SNAPPS die Dauer der Vorstellung und kann die Zahl der Differenzialdiagnosen und der geäußerten Unsicherheiten erhöhen (Flores-Cohaila et al., 2024). Keine Studie maß Auswirkungen auf den Dienst oder die Patienten, und das Modell schien für Assistenzärzte nützlicher zu sein als für Studierende (Flores-Cohaila et al., 2024). Wenn du die Lehre des Denkens erforschst, ist NEXO Researcher das Programm für Forschende und Institutionen, die Studien über Lernen und diagnostisches Denken mit NEXO vorschlagen möchten.

Was diese Evidenz aussagen lässt

Beide Modelle verändern die Form der Vorstellung: mehr Differenzialdiagnosen, mehr laut geäußerte Unsicherheiten, mehr Diskussion. Das passt zu ihrem Ziel, das Denken sichtbar zu machen. Was noch zu messen fehlt, ist, ob diese Veränderung zu besseren Diagnosen im Dienst und zu besseren Ergebnissen für die Patienten führt (Flores-Cohaila et al., 2024). Das Modell als Gesprächsstruktur zu nutzen, ist eine vernünftige Wahl; mehr davon zu erwarten, hängt noch von neuen Studien ab.

Die beiden Modelle nebeneinander

	SNAPPS	Ein-Minuten-Ausbilder
Wer führt	Der Student (Wolpaw et al., 2003)	Der Vorgesetzte (Neher et al., 1992)
Anzahl der Schritte	Sechs (Wolpaw et al., 2003)	Fünf (Neher et al., 1992)
Stärke	Zweifel und Differentialdiagnose laut ausgesprochen (Wolpaw et al., 2009)	Festlegung auf eine Hypothese und eine allgemeine Regel
Evidenz	Geringe bis mäßige Sicherheit (Flores-Cohaila et al., 2024)	Vor allem Studien geringer Qualität (Teixeira Ferraz Grünewald et al., 2023)

Die Präsentation üben

Das Modell zu kennen ist der Anfang; es im Tempo des Dienstes anzuwenden erfordert Übung. Die Vorschläge unten sind praktische Tipps des Editorials.

Ein Beispiel für eine Präsentation

Ein Beispiel für eine Präsentation in SNAPPS, bei einem Fall von Brustschmerz, um die Struktur zu zeigen:

• Zusammenfassen: "Mann mit Brustschmerz bei Belastung, mit kardiovaskulären Risikofaktoren, ohne Schmerz im Moment."
• Eingrenzen: "Ich denke an ein Koronarsyndrom; ich muss eine Aortendissektion und eine Lungenembolie ausschließen."
• Analysieren: "Der Schmerz bei Belastung spricht für die erste; das Fehlen von Rückenschmerz und Atemnot spricht gegen die anderen beiden, schließt sie aber nicht aus."
• Fragen: "Welchen Befund würden Sie hier verwenden, um die Dissektion auszuschließen?"
• Planen: "Ich schlage ein Elektrokardiogramm und Laboruntersuchungen vor und möchte mit dem Team den nächsten Schritt besprechen."
• Auswählen: "Ich werde die Befunde lernen, die eine Dissektion von einem Koronarsyndrom unterscheiden."

Das Beispiel dient dazu, die Struktur zu zeigen; das Vorgehen in jedem Fall liegt beim verantwortlichen Team.

Wenn die Zeit knapp ist

Nicht jede Präsentation passt in die sechs vollständigen Schritte. Im Dienst oder bei einer eiligen Visite behalte als praktischen Tipp drei: die Zusammenfassung, die wahrscheinlichste Hypothese mit der schweren auszuschließenden, und die Frage an den Vorgesetzten. Die anderen Schritte können später kommen, in der Fallbesprechung oder beim Lernen des Tages.

Vorher laut üben

Der Einstieg des Textes erinnert daran, dass dieselbe Aufgabe schwieriger wird, wenn jemand zusieht. Bevor du präsentierst, sag das SNAPPS leise, allein, in der Pause zwischen der Untersuchung des Patienten und der Besprechung. Mit der Gruppe wechselt ihr euch ab: einer präsentiert, ein anderer übernimmt die Rolle des Vorgesetzten und nutzt die fünf Schritte des Ein-Minuten-Vorgesetzten.

Sich selbst zur Festlegung auffordern

Der erste Schritt des Ein-Minuten-Vorgesetzten, eine Festlegung zu erreichen (Neher et al., 1992), dient auch als Selbsttraining. Bevor du die Meinung von jemandem hörst, schreibe deine Hypothese und den Grund auf. Wenn der Vorgesetzte widerspricht, weißt du genau, wo dein Denken von seinem abgewichen ist.

Das Studienthema wählen

Der letzte Schritt des SNAPPS, ein Thema des Falls zum Lernen auszuwählen (Wolpaw et al., 2003), verbindet die Präsentation mit dem Lernen des Tages. Wie du dieses Thema mit wenig Zeit nutzt, steht in wie man im Praktischen Jahr lernt.

Wenn der Vorgesetzte widerspricht

Der Widerspruch ist der nützlichste Teil der Präsentation, vorausgesetzt, du weißt, wo er liegt. Wenn der Vorgesetzte eine andere Hypothese oder einen anderen Plan vorschlägt, frage als praktischen Tipp, welches Datum für ihn ausschlaggebend war. Wenn es ein Datum ist, das du nicht gesehen hast, lag das Problem in der Erhebung; wenn es ein Datum ist, das du gesehen, aber anders gewichtet hast, lag das Problem in der Interpretation. Beide erfordern unterschiedliches Lernen, und sich zu notieren, welcher Fall vorlag, hilft, das Thema des letzten SNAPPS-Schritts zu wählen.

Der fünfte Schritt des Ein-Minuten-Vorgesetzten, die Fehler zu korrigieren, und der vierte, das gut Gemachte zu verstärken (Neher et al., 1992), gelten auch für dich. Notiere nach jeder Besprechung eine Sache, die in deinem Denken gut gelaufen ist, und eine, die sich ändern muss.

Häufige Fehler in der Präsentation

• Berichten ohne zu schlussfolgern: die ganze Geschichte erzählen, ohne zu sagen, was du denkst; das SNAPPS entstand genau, um dieses Muster zu ändern (Wolpaw et al., 2003).
• Nur eine Hypothese: ohne Differentialdiagnose sieht der Vorgesetzte nicht, was du bedacht hast.
• Den Zweifel verbergen: der laut ausgesprochene Zweifel ist das, was der Vorgesetzte lehren kann (Wolpaw et al., 2009).
• Die schwere Hypothese vergessen: sie muss auftauchen, auch wenn nur, um zu sagen, wie sie ausgeschlossen wurde.
• Das Studienthema nicht wählen: der letzte Schritt verbindet die Präsentation mit dem Lernen des Tages.

Eine Woche Training

Der Plan unten ist ein praktischer Tipp des Editorials.

Tag	Fokus
Montag	In jeder Präsentation die wahrscheinlichste und die schwere Hypothese nennen
Dienstag	In jedem Fall nach dem Datum suchen, das der bevorzugten Hypothese widerspricht
Mittwoch	Einen vollständigen Fall in SNAPPS präsentieren
Donnerstag	In jedem Fall eine echte Frage an den Preceptor mitbringen
Freitag	Mit der Gruppe einen Fall aus dem Modus Täglich besprechen, einer stellt vor und ein anderer übernimmt die Rolle des Preceptors

Wo das Spiel ins Training einsteigt

Das Denken im Internat hat zwei Teile, die an unterschiedlichen Orten trainiert werden. Die Hypothese zu jedem neuen Datum lässt sich gut mit Fällen in Hinweisen trainieren; die Entscheidung am Krankenbett, mit Untersuchung, Gespräch und Vorgehen, wird mit dem Patienten und dem Preceptor trainiert.

Hypothese zu jedem Hinweis

Bei NEXO kommt jeder Fall in bis zu sechs Hinweisen, und jeder Hinweis ist ein neues Datum, um die Hypothese auf die Probe zu stellen, wie in den Informationsrunden des Experiments zum vorzeitigen Abschließen (Krupat et al., 2017). Nenne die Hypothese vor jeder Vermutung, suche die schwerwiegende Alternative und wechsle, wenn der Hinweis widerspricht: das sind die drei Gewohnheiten aus dem vorigen Abschnitt, im Format eines Spiels.

Nähe in der ICD-10

Jede Vermutung zeigt die Nähe in der ICD-10 in fünf Stufen. Eine Vermutung in der richtigen Gruppe, aber bei der falschen Krankheit, zeigt, dass die Richtung stimmte und das Detail fehlte, das die benachbarten trennt. Im dritten Hinweis erscheint der Bereich des Falls und im fünften die ICD-Gruppe, was hilft, die Liste unterwegs neu zu ordnen.

Den Wechsel der Hypothese trainieren

Die Hinweise trainieren auch die dritte Gewohnheit, den Wechsel zu akzeptieren. Wenn ein neuer Hinweis nicht zur Hypothese passt, die du hattest, sag das vor der nächsten Vermutung und stelle die Liste neu auf. Am Ende des Falls schaust du, bei welchem Hinweis du deine Meinung geändert hast und ob die Änderung früh oder spät kam: das ist ein Bild deines Denkens, das sich von einem Fall zum anderen vergleichen lässt.

Der Fall aus dem Modus Täglich mit der Gruppe

Der Modus Täglich bringt jeden Tag einen Fall, denselben für alle. Mit der Internatsgruppe wird der Fall zu einem Training der Präsentation: eine Person stellt den Fall in SNAPPS vor, und die Gruppe übernimmt die Rolle des Preceptors. Das Archiv sammelt die früheren Fälle, um einen Bereich des Praktikums zu trainieren. Um die Grenzen der einzelnen Modi zu verstehen, lies die Seite zur Wirtschaft von NEXO.

Um dieses Format an die Fakultät, die Liga oder die Residenz zu bringen, lerne NEXO Closer kennen. Wenn du Arzt bist und die Fälle deines Fachgebiets wiederholen möchtest, lerne NEXO Curator kennen. Wenn du Inhalte für Medizinstudierende erstellst und Fälle von NEXO nutzen möchtest, lerne NEXO Creators kennen. Andere Werkzeuge für Fälle, wie die virtuellen Patienten, stehen im Text über virtuelle Patienten.

Häufige Fragen

Wie trainiert man klinisches Denken im Internat?

Trainiere die Priorisierung, indem du die wahrscheinlichste und die schwerwiegendste Hypothese laut aussprichst, halte die Liste offen und stelle die Fälle mit einem Modell wie SNAPPS vor. In einer randomisierten Studie äußerten in SNAPPS trainierte Studierende in den Präsentationen mehr Denken und mehr Zweifel (Wolpaw et al., 2009).

Was ist SNAPPS?

Es ist ein Modell der Fallpräsentation in sechs Schritten: zusammenfassen, die Differenzialdiagnose eingrenzen, analysieren, den Preceptor fragen, planen und ein Studienthema wählen (Wolpaw et al., 2003).

Was ist der Ein-Minuten-Preceptor?

Es ist ein Lehrmodell für den Preceptor mit fünf Mikrofertigkeiten: eine Festlegung einholen, die Evidenz suchen, allgemeine Regeln lehren, verstärken, was gut gemacht wurde, und die Fehler korrigieren (Neher et al., 1992).

Funktionieren SNAPPS und der Ein-Minuten-Preceptor?

Die Übersichtsarbeiten fanden mehr Differenzialdiagnosen und mehr geäußerte Zweifel in den Präsentationen, mit Evidenz von niedriger bis moderater Qualität und ohne Studien zur Wirkung bei den Patienten (Flores-Cohaila et al., 2024).

Funktioniert SNAPPS außerhalb der Ambulanz?

Das Modell wurde für die ambulante Lehre beschrieben (Wolpaw et al., 2003). Die Schritte lassen sich in anderen Szenarien als Gesprächsstruktur nutzen, aber die Übersicht der Studien fand keine Untersuchungen zu Wirkungen im Dienst (Flores-Cohaila et al., 2024).

Was soll man den Preceptor fragen?

Den echten Zweifel des Falls: warum eine Hypothese und nicht die andere, welches Datum die schwerwiegende Hypothese ausschließen würde oder was ein alternatives Vorgehen wäre. Nach Zweifeln, Schwierigkeiten oder Alternativen zu fragen ist der vierte Schritt von SNAPPS (Wolpaw et al., 2003).

Warum die schwerwiegende Hypothese priorisieren, wenn sie unwahrscheinlich ist?

Weil die Entscheidung die Wahrscheinlichkeit zusammen mit den Risiken und Nutzen des Testens und Behandelns abwägt (Pauker und Kassirer, 1980). Wenn es teuer ist, etwas zu übersehen, verdient die schwerwiegende Hypothese, früh ausgeschlossen zu werden.

Wie vermeidet man, die Diagnose zu früh abzuschließen?

Halte die Liste offen, suche mehr Daten und akzeptiere, die Hypothese zu wechseln. In einem Experiment mit komplexen Fällen waren diese drei Verhaltensweisen auf allen Ausbildungsstufen mit der Genauigkeit verbunden (Krupat et al., 2017).

Wie viele Hypothesen zum Preceptor mitbringen?

SNAPPS schlägt vor, das Differenzial auf zwei oder drei relevante Möglichkeiten einzugrenzen (Wolpaw et al., 2003). Es lohnt sich, die schwerwiegende Hypothese aufzunehmen, die ausgeschlossen werden muss, auch wenn sie nicht die favorisierte ist.

Wie geht man mit dem Druck um, vorzustellen, während der Preceptor zusieht?

Üben vorher hilft: SNAPPS leise für sich sagen und mit der Gruppe abwechselnd die Rolle des Preceptors einnehmen. Die Studien zeigen, dass das Üben am Modell die Form der Vorstellung verändert, mit mehr Denken und mehr geäußerten Zweifeln (Wolpaw et al., 2009).

Reicht Erfahrung, um die Diagnose nicht zu früh zu schließen?

In einem Experiment mit komplexen Fällen unterschied sich die Genauigkeit nicht zwischen Studierenden, Assistenzärzten und Lehrenden; was zählte, war die Liste offen zu halten, dranzubleiben und einen Wechsel zu akzeptieren (Krupat et al., 2017).

Wie hilft NEXO beim Denken im Praktischen Jahr?

Jeder Fall kommt in bis zu sechs Hinweisen, um die Hypothese bei jedem neuen Datum zu üben, und die Nähe in der ICD-10 zeigt, ob du in der richtigen Gruppe bist. Der Fall des Modus Täglich, für alle derselbe, dient dazu, die Vorstellung mit der Gruppe zu üben.

Checkliste für das Denken im Praktischen Jahr

1. Nennst du die wahrscheinlichste Hypothese und die schwerwiegendste, mit dem Grund für jede?
2. Bleibt die schwerwiegende Hypothese auf der Liste, bis sie ausgeschlossen ist?
3. Suchst du das Datum, das der favorisierten Hypothese widerspricht?
4. Akzeptierst du einen Hypothesenwechsel, wenn ein neues Datum nicht passt?
5. Stellst du den Fall mit einer Struktur vor, wie SNAPPS?
6. Nimmst du eine Frage für den Vorgesetzten in jedem Fall mit?
7. Schreibst du deine Hypothese, bevor du die Meinung von jemandem hörst?
8. Wählst du ein Thema des Falls, um es am selben Tag zu lernen?
9. Übst du die Vorstellung laut vorher, allein oder mit der Gruppe?
10. Nutzt du Fälle in Hinweisen, um die Hypothese bei jedem neuen Datum zu üben?

Möchtest du heute üben? Spiele den Fall des Tages in NEXO.

Referenzen

1. Croskerry P. The importance of cognitive errors in diagnosis and strategies to minimize them. Acad Med. 2003. https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/12915363/
2. Pauker SG, Kassirer JP. The threshold approach to clinical decision making. N Engl J Med. 1980. https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/7366635/
3. Newman-Toker DE, Nassery N, Schaffer AC, et al. Burden of serious harms from diagnostic error in the USA. BMJ Qual Saf. 2024. https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/37460118/
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