Klinisches Denken im Patientendossier ordnen

Es ist zwei Uhr morgens, und Sie müssen verstehen, warum der Patient in Bett 12 ein Antibiotikum erhalten hat. Der Verlauf hat drei Bildschirmseiten mit kopierten Befunden, die körperliche Untersuchung von gestern und am Ende eine Zeile: "Therapie fortsetzen". Der Gedankengang, der zur Entscheidung geführt hat, steht nirgends geschrieben. Eine Übersichtsarbeit über Kopieren und Einfügen in der elektronischen Patientenakte beschreibt genau dieses Problem: Die Praxis kann die Notiz aufblähen, interne Widersprüche erzeugen und Fehler verbreiten (Tsou et al., 2017).

NEXO ist ein tägliches medizinisches Diagnosespiel: ein klinischer Fall pro Tag, sechs progressive Hinweise und ICD-10-Nähefeedback in fünf Stufen.

Dieser Text zeigt, wie Sie den klinischen Gedankengang in der Patientenakte so festhalten, dass eine andere Person versteht, was Sie gedacht haben, warum Sie entschieden haben und was Sie erwarten. Am Ende gibt es ein Bewertungsmodell und eine Checkliste.

Die wichtigsten Punkte

• Die Patientenakte dient der Kommunikation im Team und der Kontinuität der Versorgung, und der schriftliche Gedankengang ist der Teil, der diese Kontinuität ermöglicht.
• Die problemorientierte Dokumentation und die SOAP-Methode gliedern die Notiz in Bericht, Befunde, Beurteilung und Vorgehen.
• Die Beurteilung ist der Raum für den Gedankengang: zusammenfassende Interpretation, priorisierte Differenzialdiagnose und Begründung der Hauptdiagnose und der Alternativen.
• Lange Notizen sind keine besseren Notizen; Kopieren und Einfügen und zu viele vorgefertigte Vorlagen blähen die Notiz auf, ohne Gedankengang hinzuzufügen.
• Instrumente zur Bewertung von Notizen zeigen, dass objektives Feedback zur Qualität des schriftlichen Gedankengangs möglich ist.

Inhalt

• Wozu der schriftliche Gedankengang dient
• Problemorientierte Dokumentation und SOAP
• Wie man die Beurteilung schreibt
• Lange Notizen, Kopieren und Einfügen und vorgefertigte Vorlagen
• Ein kommentiertes Modell
• Wie man das Schreiben des Gedankengangs übt
• Häufige Fragen
• Checkliste zur Gliederung des Gedankengangs in der Patientenakte

Wozu der schriftliche Gedankengang dient

Viele lernen, die Patientenakte wie eine Liste Pflichtfelder auszufüllen. Die Felder sind wichtig, aber der Hauptzweck der Dokumentation ist ein anderer: der nächsten Person zu ermöglichen, die Versorgung dort fortzusetzen, wo Sie aufgehört haben.

Was die brasilianische Norm sagt

Die Resolution CFM 1.638/2002 definiert die Patientenakte als das einzige Dokument mit Informationen über die Gesundheit des Patienten und die erbrachte Versorgung, mit rechtlichem, vertraulichem und wissenschaftlichem Charakter, das die Kommunikation zwischen den Teammitgliedern und die Kontinuität der Versorgung ermöglicht (CFM, Resolution 1.638/2002). Dieselbe Resolution betrachtet die Patientenakte auch für Lehre und Forschung als wertvoll (CFM, Resolution 1.638/2002).

Kommunikation und Kontinuität hängen von mehr als Daten ab. Ein Kollege kann das Blutbild allein lesen; was er von Ihnen wissen muss, ist, was dieses Blutbild für diesen Patienten bedeutet und was Sie deswegen entschieden haben.

Schriftlicher Gedankengang als Lernwerkzeug

Für den Studierenden ist das Aufschreiben des Gedankengangs auch eine Form des Denkens. Wenn Sie zu Papier bringen, warum eine Hypothese die wahrscheinlichste ist, merken Sie, wenn die Begründung schwach ist oder wenn ein Befund unerklärt bleibt. Der Ursprung der problemorientierten Dokumentation trägt diese Idee schon im Titel: Der Artikel von Lawrence Weed aus dem Jahr 1968 heißt "Patientenakten, die anleiten und lehren" (Weed, 1968).

Wo Notizen häufig scheitern

In einer Studie, die 252 Aufnahmenotizen von Assistenzärzten und Facharztanwärtern der Inneren Medizin bewertete, wurden nur 53% bei der Dokumentation des klinischen Gedankengangs als hochwertig eingestuft (Schaye et al., 2022). Die Autoren berichten außerdem, dass Assistenzärzte wenig Feedback zu diesem Teil der Notiz erhalten (Schaye et al., 2022). Mit anderen Worten: Die Fähigkeit ist wichtig, wird wenig gelehrt und lässt sich verbessern.

Problemorientierte Dokumentation und SOAP

Das am häufigsten verwendete Format zur Gliederung des Gedankengangs in der Patientenakte stammt aus der problemorientierten Dokumentation. Es ist das Modell, das die elektronische Patientenakte der Primärversorgung des SUS verwendet.

Die Idee von Weed

Lawrence Weed gilt als der Schöpfer der problemorientierten Patientenakte, die als Standard für das Erheben, Ordnen und Kontextualisieren der Patientendaten beschrieben wird (Shukor, 2017). Das Handbuch der elektronischen Patientenakte des e-SUS APS hält fest, dass dieses von Weed in den 1960er Jahren entwickelte Modell die Konzepte der Problemliste und der problemorientierten Patientenakte gefestigt und die SOAP-Methode in die Verlaufsnotizen gebracht hat (Ministério da Saúde, Handbuch des e-SUS APS).

Die vier Buchstaben

Das Handbuch von e-SUS APS beschreibt SOAP als vier aufeinanderfolgende Punkte (Ministério da Saúde, Handbuch von e-SUS APS):

Buchstabe	Was laut dem Handbuch hineingehört	Frage, die beim Schreiben hilft
S, subjektiv	Der Bericht des Patienten, wenn möglich so, wie er geschildert wurde	Was hat der Patient mitgebracht, in seinen eigenen Worten?
O, objektiv	Die Befunde aus Beobachtung, körperlicher Untersuchung und Tests	Was habe ich gesehen, gemessen und gefunden?
A, Bewertung	Das Urteil der Fachperson angesichts der Beschwerden, der Befunde und des klinischen Denkens; der Raum für Spekulationen, Schlussfolgerungen und Folgerungen	Was glaube ich, dass gerade passiert, und warum?
P, Therapieplan	Das Vorgehen, sei es Tests anzufordern, ein Medikament zu empfehlen oder zu beraten	Was werde ich tun, und was erwarte ich, dass passiert?

Quelle der Tabelle: Beschreibungen aus dem Handbuch von e-SUS APS; die Spalte mit den Fragen stammt von der Redaktion.

Beachten Sie, dass das Handbuch die Bewertung als den Raum des klinischen Denkens definiert. Dort hört die Notiz auf, eine Liste von Daten zu sein, und beginnt, den Patienten zu erklären.

Die Problemliste

Laut demselben Handbuch entwickelt jeder Punkt des SOAP ein in der Problemliste erfasstes Problem, was hilft, die Geschichte dieses Problems in den verschiedenen Momenten seiner Behandlung zu verfolgen (Ministério da Saúde, Handbuch von e-SUS APS). In der Praxis bedeutet das, Bewertung und Vorgehen pro Problem zu schreiben und nicht in einem einzigen Block.

Ein Problem kann eine gesicherte Diagnose, ein Syndrom, ein noch ungeklärtes Symptom oder ein veränderter Befund sein. Wenn die Diagnose noch nicht existiert, erfassen Sie das Problem auf der Ebene, auf der Sie es verstehen. Der Leitfaden dazu, wie man den richtigen Code in der ICD-10 findet, zeigt, wie man Symptome und Befunde erfasst und den Verdacht als Verdacht erfasst.

Wie man die Bewertung schreibt

Die Bewertung ist der schwierigste und der nützlichste Teil der Notiz. Ein Werkzeug, das entwickelt wurde, um Aufnahmenotizen von Studierenden zu bewerten, hilft zu ordnen, was sie enthalten sollte.

Die vier Elemente des IDEA-Werkzeugs

Das IDEA-Werkzeug bewertet Aufnahmenotizen anhand von vier Elementen: interpretative Zusammenfassung, Differenzialdiagnose, Erklärung des Denkens und Alternativen (Baker et al., 2015). Die überarbeitete Version behielt dieselben vier Bereiche bei, mit ausführlicheren Beschreibungen jeder Qualitätsstufe (Schaye et al., 2022).

Element	Was man schreiben sollte	Beispielsatz
Interpretative Zusammenfassung	Ein oder zwei Sätze, die die wesentlichen Daten in klinischer Sprache zusammenführen	"68-jähriger Mann, Raucher, mit seit drei Wochen fortschreitender Dyspnoe und Ödemen der unteren Extremitäten"
Differenzialdiagnose	Die Hypothesen in der Reihenfolge ihrer Wahrscheinlichkeit, einschließlich der schweren, die nicht übersehen werden darf	"Hauptsächlich: dekompensierte Herzinsuffizienz. Alternativen: akut verschlimmerte chronische Lungenerkrankung, Thromboembolie"
Erklärung des Denkens	Die Daten, die die Haupthypothese stützen	"Dafür sprechen: Orthopnoe, Ödeme, beidseitige Rasselgeräusche"
Alternativen	Warum die anderen Hypothesen zurücklagen, und was Sie Ihre Meinung ändern lassen würde	"Thromboembolie weniger wahrscheinlich wegen des langsamen Verlaufs; bei plötzlichem Thoraxschmerz neu bewerten"

Quelle der Tabelle: Elemente des IDEA-Werkzeugs nach Baker et al., 2015; die Beispiele stammen von der Redaktion, sind illustrativ und ersetzen nicht die Bewertung jedes einzelnen Patienten.

Die interpretative Zusammenfassung

Die interpretative Zusammenfassung verdichtet die Geschichte zu einem kurzen Porträt des Problems. Statt alles zu wiederholen, was in S und O steht, wählt sie aus, was wichtig ist, und übersetzt es in klinische Begriffe: "druckartiger Thoraxschmerz bei Belastung" statt "spürt einen Schmerz in der Brust, wenn er die Treppe hochgeht". Ein guter Test ist, nur die Zusammenfassung zu lesen und zu fragen, ob sie bereits die wichtigsten Hypothesen nahelegt.

Das priorisierte Differenzial

Das Differenzial in der Notiz ist eine geordnete Liste und kein Verzeichnis aller möglichen Krankheiten. Die Haupthypothese kommt zuerst, gefolgt von den wahrscheinlichsten Alternativen und der schweren Hypothese, die ausgeschlossen werden muss. Der Text über Differenzialdiagnose mit Hinweisen erklärt, wie man diese Liste aufbaut; in der Notiz ändert sich, dass jeder Punkt eine kurze Begründung braucht.

Die Haupthypothese und die Alternativen begründen

Die Erklärung des Denkens ist das, was eine Notiz, die kommuniziert, von einer Notiz trennt, die nur erfasst. Schreiben Sie, welche Daten die Haupthypothese stützen und welche Daten sie schwächen. Für die Alternativen schreiben Sie, warum sie zurücklagen und was Sie dazu bringen würde, sie erneut zu erwägen.

Dieser letzte Punkt wird am häufigsten vergessen und ist am nützlichsten für alle, die den Eintrag nachts lesen. Ein Satz wie "wenn das Fieber nach 48 Stunden Behandlung anhält, abdominalen Fokus überdenken" sagt der Kollegin genau, worauf sie achten muss. Der Text über klinische Entscheidungsfindung vertieft, wie man jede angeforderte Untersuchung mit einer Frage verbindet.

Die mit der Beurteilung verbundene Maßnahme

Im P von Plan (therapeutischer Plan) muss jede Maßnahme auf etwas antworten, das in der Beurteilung steht. Wenn Sie eine Untersuchung angefordert haben, muss die Beurteilung sagen, welche Hypothese sie bestätigt oder ausschließt. Wenn die Maßnahme Beobachten ist, schreiben Sie, wie lange und was den Weg ändert. Wenn die Entscheidung mit Zweifel getroffen wurde, zeigt der Text über Priorität und Hypothese im Praktischen Jahr, wie man diesen Zweifel klar darstellt.

Aufnahme, tägliche Visite und Entlassung

Die Struktur der Beurteilung ist in allen Momenten dieselbe, aber das Gewicht jedes Teils ändert sich.

Moment	Was in der Beurteilung mehr wiegt	Frage zum Abschluss des Eintrags
Aufnahme	Vollständige interpretative Zusammenfassung und breite Differenzialdiagnose, mit der explizit genannten schweren Hypothese	Was muss in den nächsten Stunden bestätigt oder ausgeschlossen werden?
Tägliche Visite	Was hat sich seit gestern geändert und wie verschiebt das die Reihenfolge der Hypothesen	Bleibt die Haupthypothese bestehen, und warum?
Entlassung	Enddiagnose oder offenes Problem, offene Punkte und Empfehlungen	Wer verfolgt, was offen geblieben ist, und wann?

Quelle der Tabelle: didaktische Aufbereitung des Editorial anhand der Elemente des IDEA-Werkzeugs (Baker et al., 2015) und der Logik problembezogener Einträge aus dem Handbuch des e-SUS APS.

Bei der täglichen Visite ist der häufigste Fehler, die Aufnahme neu zu schreiben. Die nützliche Frage ist eine andere: Was ist in den letzten 24 Stunden passiert, das die Haupthypothese bestätigt, schwächt oder austauscht? Wenn sich nichts geändert hat, genügt ein Satz, solange er sagt, warum die Maßnahme weiterläuft. Bei der Entlassung muss der Eintrag von jemandem gelesen werden können, der die Patientin nicht kennt, etwa von der Ärztin der Gesundheitseinheit, die sie weiter betreut; deshalb werden offene Punkte und ungelöste Probleme ausdrücklich hingeschrieben und nicht mitten in der Visite versteckt.

Sprache, die den Zweifel klar macht

Auch die Art, die Wahrscheinlichkeit zu schreiben, teilt etwas mit. "Wahrscheinlich", "möglich" und "ausgeschlossen" sagen unterschiedliche Dinge, und die Begriffe zu vermischen verwirrt die Leserin. Eine einfache Regel ist, für dieselben Grade an Sicherheit immer dieselben Wörter zu verwenden und bei großem Zweifel zu sagen, welches Datum ihn auflösen würde. So zeigt der Eintrag nicht nur, was Sie denken, sondern wie sehr Sie dem vertrauen, was Sie denken.

Lange Einträge, Kopieren und Einfügen und fertige Vorlagen

Mit der elektronischen Patientenakte ist es leicht geworden, viel zu schreiben. Ebenso leicht ist es geworden, viel zu schreiben, ohne zu denken.

Kopieren und Einfügen

Die systematische Übersichtsarbeit über Kopieren und Einfügen ergab, dass 66% bis 90% der Klinikerinnen die Funktion häufig nutzen (Tsou et al., 2017). In einer in der Übersichtsarbeit zitierten Studie trug Kopieren und Einfügen zu 2,6% der diagnostischen Fehler bei, bei denen die Patientin eine zusätzliche, nicht geplante Versorgung benötigte (Tsou et al., 2017).

Die Autorinnen räumen ein, dass die Evidenz für ein direktes Risiko für die Patientin noch spärlich ist, und schlagen vier sichere Praktiken vor: den kopierten Text leicht erkennbar machen, zeigen, woher er stammt, das Team schulen und die Nutzung überwachen (Tsou et al., 2017). Für Schreibende ist die praktische Regel einfach: Kopieren Sie Daten, wenn nötig, aber schreiben Sie die Beurteilung des Tages mit eigenen Worten.

Was einen Eintrag schrumpfen lässt

Eine Analyse von Aktenmetadaten von mehr als 130.000 ambulant tätigen Ärztinnen und Ärzten identifizierte diejenigen, die die Länge der Einträge oder die dafür aufgewendete Zeit verringerten (Apathy et al., 2023). Die Verringerung der Länge kam vor allem von weniger kopiertem und eingefügtem Text, mit einem durchschnittlichen relativen Rückgang von 18,9%, und von weniger Text aus fertigen Vorlagen, mit einem Rückgang von 17,2% (Apathy et al., 2023).

Eine Vorlage, die die Einträge verbesserte

In einer Studie an vier Universitätskliniken der Vereinigten Staaten erhielten Assistenzärztinnen der Inneren Medizin eine Unterrichtseinheit über Dokumentation und eine Vorlage für die tägliche Visite mit guten Praktiken (Kahn et al., 2018). Nach der Intervention verbesserten sich die Einträge in ihrer Qualität, einschließlich nur relevante Daten zu erfassen und prägnant zu sein, ohne das Wesentliche zu verlieren, und wurden um etwa 25% kürzer (Kahn et al., 2018). Die Studie war nicht randomisiert, was bei der Interpretation Vorsicht verlangt.

Die Lehre ist, dass eine fertige Vorlage nicht das Problem ist. Das Problem ist die Vorlage, die Daten für die Note abruft, ohne nach Denken zu verlangen. Eine gute Vorlage lässt explizit Raum für die Zusammenfassung, die Differenzialdiagnose und die Begründung.

Häufige Fehler

• Beurteilung, die die Daten wiederholt. "Patient mit Fieber, Leukozytose und erhöhtem CRP" ist eine Zusammenfassung von Befunden und keine Beurteilung. Sagen Sie, was diese Daten zusammen bedeuten.
• Differenzialdiagnose ohne Reihenfolge. Eine Liste von sechs Krankheiten ohne Hierarchie sagt dem Kollegen nicht, was Sie für am wahrscheinlichsten halten.
• "Vorgehen beibehalten" ohne Grund. Schreiben Sie, warum das Vorgehen fortgeführt wird und was es ändern würde.
• Kopierte Verlaufsnotiz ohne Überprüfung. Eine körperliche Untersuchung von gestern, die in die heutige Notiz kopiert wird, kann dem widersprechen, was der Patient jetzt hat.
• Verdacht als Diagnose dokumentiert. Solange die Hypothese nicht bestätigt ist, machen Sie klar, dass es eine Hypothese ist.

Eine kommentierte Vorlage

Die folgende Vorlage ist ein Vorschlag der Redaktion für den Teil Beurteilung und Vorgehen einer Verlaufsnotiz. Die klinischen Daten sind illustrativ und dienen nur dazu, die Struktur zu zeigen; passen Sie sie an die Standards Ihrer Abteilung an.

Die Vorlage

Problem 1: Dyspnoe mit Ödemen der unteren Extremitäten.

Zusammenfassung: 68-jähriger Mann, Raucher, mit seit drei Wochen fortschreitender Dyspnoe, Orthopnoe und Ödemen der unteren Extremitäten, mit bibasalen Rasselgeräuschen bei der Untersuchung.

Haupthypothese: dekompensierte Herzinsuffizienz. Dafür sprechen: Orthopnoe, Ödeme, Rasselgeräusche und der Verlauf über Wochen. Dagegen spricht: keine bekannte Herzerkrankung in der Vorgeschichte.

Alternativen: akut verschlimmerte chronische Lungenerkrankung, weniger wahrscheinlich wegen der Orthopnoe und der Ödeme; Lungenembolie, weniger wahrscheinlich wegen des langsamen Verlaufs, aber erneut zu erwägen bei plötzlichem Thoraxschmerz oder schneller Verschlechterung.

Vorgehen: Untersuchungen zur Bestätigung der Haupthypothese und zur Beurteilung der Herzfunktion, Behandlung nach dem Protokoll der Abteilung und tägliche klinische Neubewertung. Hypothese ändern, wenn sich die Dyspnoe unter der Behandlung nicht bessert.

Problem 2: Rauchen. Bei der Entlassung ansprechen.

Warum sie funktioniert

Jedes Problem hat seine Beurteilung. Die Zusammenfassung wählt die Daten aus, die wichtig sind. Die Haupthypothese kommt mit dem, was für sie spricht und was gegen sie spricht. Die Alternativen haben einen Grund, hinten zu stehen, und einen Auslöser, wieder nach vorne zu rücken. Das Vorgehen antwortet auf die Beurteilung und sagt, was den Weg ändert. Wer die Notiz um zwei Uhr morgens liest, weiß, was Sie gedacht haben und worauf zu achten ist.

Was sie nicht tut

Die Vorlage legt keine spezifischen Untersuchungen oder Behandlungen fest, die vom Patienten und den Protokollen der Abteilung abhängen. Sie ordnet das Denken, damit diese Entscheidungen sichtbar werden und diskutiert werden können.

Wie man das Schreiben des Denkens übt

Eine gute Beurteilung zu schreiben erfordert zwei Fähigkeiten: gut zu denken und das Denken in wenigen klaren Sätzen zu schreiben. Beide verbessern sich mit Übung und Rückmeldung.

Bitten Sie um Rückmeldung mit Kriterien

Die überarbeitete Version des IDEA-Werkzeugs wurde genau dafür entwickelt, Rückmeldung zur Dokumentation des Denkens mit Kriterien zu geben, die zwischen Bewertenden und Bewerteten geteilt werden (Schaye et al., 2022). Auch ohne das Werkzeug können Sie den Ausbilder bitten, vier Punkte zu kommentieren: die Zusammenfassung, die Reihenfolge der Differenzialdiagnose, die Begründung der Haupthypothese und die der Alternativen.

Es gibt auch Forschung zu automatisierter Rückmeldung. Eine Studie an zwei amerikanischen Einrichtungen entwickelte Modelle künstlicher Intelligenz zur Bewertung der Dokumentation des Denkens in Aufnahmenotizen von Assistenzärzten, und die Autoren schlussfolgern, dass diese Art von Werkzeug die Rückmeldung zum klinischen Denken erweitern kann (Schaye et al., 2025). Die Leistung variierte zwischen den Modellen, und einige hatten eine für die Einführung unzureichende Leistung (Schaye et al., 2025).

Üben Sie Zusammenfassung und Differenzialdiagnose mit kurzen Fällen

Die interpretative Zusammenfassung und die priorisierte Differenzialdiagnose sind die Teile, die am meisten von Übungsvolumen profitieren. Eine einfache Übung:

1. Lesen Sie einen kurzen Fall und schreiben Sie die Zusammenfassung in einem Satz.
2. Listen Sie drei Hypothesen in der Reihenfolge auf, mit einem Argument für jede.
3. Schreiben Sie, was Sie dazu bringen würde, die erste gegen die zweite zu tauschen.
4. Vergleichen Sie mit der Antwort und prüfen Sie, ob Ihre Zusammenfassung bereits darauf hindeutete.

Trainieren Sie in NEXO

Bei NEXO kommt der Fall in bis zu sechs Hinweisen, einer nach dem anderen, und du gibst deine Hypothese über den Namen der Diagnose oder den ICD-10-Code ab. Jede falsche Hypothese zeigt die Nähe in fünf Stufen, von Anderes Kapitel bis Exakter ICD, und öffnet den nächsten Hinweis. Das trainiert den Kern der schriftlichen Bewertung: zusammenfassen, was du weißt, eine Hypothese priorisieren und sie mit der nächsten Information anpassen. Eine gute Gewohnheit ist, deine Zusammenfassung vor jeder Hypothese in einem Satz zu schreiben.

Das Diário bringt einen Fall pro Tag, und das Arquivo sammelt die früheren Tagesfälle. Das Multimídia bringt Bild, Audio und andere Untersuchungen, ähnlich den Daten, die in den objektiven Teil der Note einfließen. Das Adrenalina fügt Zeit hinzu, und das Continentes ändert die Hintergrund-Epidemiologie. Wie jeder Modus freigeschaltet wird, steht auf der Seite Wirtschaft von NEXO.

Speichern und besprechen

Wenn ein Fall zeigt, dass deine Zusammenfassung die entscheidende Information ausgelassen hat, erstellt die Anki-Schaltfläche die Karte direkt aus NEXO und öffnet sie in der Anki-App. Die Methode des Fehlerhefts hilft, Wissensfehler und Denkfehler zu trennen. Wenn du eine Fakultät oder eine Residenz koordinierst und solche Fälle in der Lehre des klinischen Schreibens nutzen möchtest, lerne NEXO Closer kennen. Forschende, die sich für Dokumentation und klinisches Denken interessieren, können Studien über NEXO Researcher vorschlagen, und Ärztinnen und Ärzte, die Fälle ihrer Fachrichtung überprüfen möchten, können über NEXO Curator mitmachen, und wer Inhalte zur Medizin produziert, kann NEXO Creators kennenlernen.

Häufige Fragen

Was ist die SOAP-Methode?

Es ist eine standardisierte Form, die Verlaufsnote in vier Punkten zu ordnen: subjektiv, objektiv, Bewertung und das P, für Therapieplan, der das Vorgehen enthält. Das Handbuch des e-SUS APS beschreibt die Bewertung als das Urteil der Fachperson angesichts der Beschwerden, der Befunde und des klinischen Denkens (Ministério da Saúde, Handbuch des e-SUS APS).

Wo kommt das klinische Denken in die Patientenakte?

Vor allem in der Bewertung. Dort schreibst du die interpretierende Zusammenfassung, die Differenzialdiagnosen in der Reihenfolge, die Begründung der Haupthypothese und den Grund, warum die Alternativen dahinter liegen, die vier Elemente des IDEA-Werkzeugs (Baker et al., 2015).

Was ist problemorientierte Dokumentation?

Es ist das Modell, bei dem die Note nach Problem geordnet wird, jedes mit einer Problemliste verbunden. Es wurde von Lawrence Weed in den 1960er Jahren entwickelt und ist das Modell, das die elektronische Patientenakte des e-SUS APS verwendet (Ministério da Saúde, Handbuch des e-SUS APS).

Längere Note, bessere Note?

Die Qualität hängt vom Denken ab, nicht von der Länge. In einer Studie mit einem Modell für den täglichen Verlauf verbesserten sich die Noten in der Qualität und hatten etwa 25% weniger Zeilen (Kahn et al., 2018).

Darf ich den Verlauf von gestern kopieren und einfügen?

Mit Vorsicht. Die Übersicht zum Thema brachte die Funktion mit aufgeblähten Noten, Widersprüchen und der Verbreitung von Fehlern in Verbindung und empfiehlt, dass kopierter Text leicht zu erkennen ist und eine sichtbare Herkunft hat (Tsou et al., 2017). Schreib die Bewertung des Tages mit deinen eigenen Worten.

Wie dokumentiert man einen Fall ohne festgelegte Diagnose?

Dokumentiere das Problem auf der Ebene, auf der du es verstehst, als Symptom, Syndrom oder Befund, und schreib die Hypothese als Hypothese. Der Leitfaden zu der ICD-10 zeigt, wie man Symptome dokumentiert.

Wie hilft NEXO, das Schreiben des Denkens zu trainieren?

Bei NEXO kommt jeder Fall in bis zu sechs Hinweisen, und du passt deine Hypothese mit der Nähe in der ICD-10 an, was das Zusammenfassen von Daten und das Priorisieren von Hypothesen trainiert. Um das Spiel kennenzulernen, lies was NEXO ist.

Checkliste zur Ordnung des Denkens in der Patientenakte

1. Schreib nach Problem, verbunden mit der Problemliste.
2. Trenne Bericht, Befunde, Bewertung und Vorgehen.
3. Eröffne die Bewertung mit einer interpretierenden Zusammenfassung von ein oder zwei Sätzen.
4. Ordne die Differenzialdiagnosen und schließe die schwere Hypothese ein, die nicht übersehen werden darf.
5. Begründe die Haupthypothese mit Daten dafür und dagegen.
6. Sag, warum die Alternativen dahinter liegen und was dich zum Umdenken bringen würde.
7. Verbinde jedes Vorgehen mit einer Frage aus der Bewertung.
8. Schreib, was den Weg ändert, wenn das Vorgehen Beobachten ist.
9. Überprüfe das Kopierte und schreib die Bewertung des Tages mit deinen eigenen Worten.
10. Bitte um Rückmeldung mit Kriterien zu Zusammenfassung, Differenzialdiagnosen und Begründung.

Möchtest du heute die Zusammenfassung und die Differenzialdiagnosen trainieren? Spiel den Fall des Tages bei NEXO.

Referenzen

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