Erste Psychose: wenn die Ursache organisch ist

Ein 24-jähriger junger Mann wird von seiner Mutter in die Notaufnahme gebracht. Seit etwa zwei Wochen schläft er wenig, misstraut den Nachbarn und hört Stimmen, die kommentieren, was er tut. Er hatte nie eine psychiatrische Erkrankung. Bei der Untersuchung ist er zeitweise desorientiert, und laut seiner Mutter hatte er in der Vorwoche eine "Ohnmacht mit Zittern".

Die erste psychotische Episode wird meist als Eintrittspforte einer primären psychiatrischen Erkrankung wie der Schizophrenie behandelt. In den meisten Fällen ist es auch so. Doch bei einem Teil der Patienten gibt es eine erkennbare organische Ursache, und gerade bei der ersten Episode ist die Chance am größten, diese Ursache zu finden und zu behandeln.

Dieser Text erörtert, wie man bei der ersten psychotischen Episode an eine organische Ursache denken sollte: welche Warnzeichen die Wahrscheinlichkeit verändern, was die Autoimmunenzephalitis die Psychiatrie gelehrt hat, welche Rolle Drogen spielen und was von Bildgebung und Liquor zu erwarten ist.

Wichtigste Punkte

• Die sekundäre Psychose hat eine erkennbare organische Ursache, und die erste Episode ist der beste Zeitpunkt, um nach ihr zu suchen.
• Abrupter Beginn, atypisches Bild und neurologische oder klinische Zeichen sind die wichtigsten Warnzeichen.
• Die Autoimmunenzephalitis, insbesondere die anti-NMDA-Enzephalitis, kann als reines psychiatrisches Bild beginnen.
• Bei allen Patienten ohne Kriterien nach Antikörpern zu suchen, bringt wenig.
• Die substanzinduzierte Psychose ist keine harmlose Diagnose und kann sich zu einer primären psychotischen Erkrankung entwickeln.

Was eine sekundäre Psychose ist

Eine deutsche Übersichtsarbeit zur Autoimmunenzephalitis definiert primäre schizophreniforme Psychosen als Bilder, die durch komplexe Wechselwirkungen zwischen Genen und Umwelt entstehen, und sekundäre Formen als solche mit einer klar erkennbaren organischen Ursache (Endres und Mitarbeiter, 2020). Die Ursache kann ein direkter ätiologischer Faktor oder ein relevanter pathogener Faktor sein.

Die Freiburger Gruppe listet die wichtigsten Familien sekundärer Ursachen auf: Autoimmunerkrankungen des zentralen Nervensystems wie die Autoimmunenzephalitis, systemische Autoimmunerkrankungen wie Lupus, Infektionen wie Neurosyphilis und Neuroborreliose, endokrine Erkrankungen wie Hyperthyreose und Hyperparathyreoidismus, Stoffwechselerkrankungen wie der Morbus Wilson und Epilepsie (Endres und Mitarbeiter, 2020). Die Liste ist lang, und das Vorgehen besteht nicht darin, alles anzufordern, sondern zu wissen, wonach bei jedem Patienten zu suchen ist.

Delir ist keine primäre Psychose

Eine grundlegende Unterscheidung vermeidet viele Fehler: Halluzinationen und Wahn treten auch beim Delir auf, und das Delir ist per Definition der Ausdruck einer organischen Erkrankung. Was es unterscheidet, ist die Störung von Aufmerksamkeit und Bewusstseinslage mit fluktuierendem Verlauf im Tagesverlauf.

In der Praxis bedeutet das, dass bei jedem Patienten mit neuer Psychose Aufmerksamkeit und Orientierung sorgfältig beurteilt werden müssen. Ein Patient, der sich leicht ablenken lässt, den Gesprächsfaden verliert und am Tagesende schlechter wird, ist nicht nur psychotisch. Er zeigt ein Zeichen dafür, dass das Gehirn unter einer Ursache leidet, die gefunden werden muss, sei es eine Infektion, eine Stoffwechselstörung, eine Droge oder eine Entzündung.

Warum das bei der ersten Episode zählt

Das Etikett Schizophrenie bleibt meist haften. Sobald die psychiatrische Diagnose in der Akte steht, werden neue Beschwerden oft durch diese Brille gelesen, ein Phänomen ähnlich der vorzeitigen Festlegung und anderen Abkürzungen des Denkens. Die erste Episode ist der Moment, in dem der Arzt noch die Freiheit hat, andere Hypothesen zu erwägen.

Das Gewicht der Diagnose zeigt sich auch in der Behandlung. Eine französische Übersichtsarbeit erinnert daran, dass schätzungsweise mindestens 30 von 100 Patienten mit Schizophrenie nicht auf konventionelle Antipsychotika ansprechen (Ellul und Mitarbeiter, 2017). Für die Autoren unterstreicht dies die Notwendigkeit, Untergruppen mit spezifischen biologischen Mechanismen zu identifizieren, darunter die mit autoimmuner Ursache.

Der Zusammenhang mit Autoimmunerkrankungen

Der Zusammenhang zwischen Autoimmunität und Psychose geht über die Enzephalitis hinaus. Eine dänische Übersichtsarbeit fasst Registerstudien zusammen, in denen das Risiko einer Psychose nach der Diagnose einer Autoimmunerkrankung etwa 45 pro 100 höher lag (Jeppesen und Benros, 2019). Die Autoren betonen, dass dieser Zusammenhang auch auf die klinischen Erkrankungen aufmerksam macht, die Patienten mit Psychose begleiten.

Eine Metaanalyse fasste 31 Studien mit Daten von mehr als 25 Millionen Menschen zusammen und fand einen positiven Zusammenhang zwischen nicht neurologischen Autoimmunerkrankungen und Psychose, mit einer Odds Ratio von 1,26 (Cullen und Mitarbeiter, 2019). Der Zusammenhang variierte je nach Erkrankung: positiv für perniziöse Anämie mit einer Odds Ratio von 1,91 und für Morbus Basedow mit 1,33, negativ für rheumatoide Arthritis mit 0,65.

Die Warnzeichen, die die Wahrscheinlichkeit verändern

Der Kern des Gedankengangs ist, dass eine organische Ursache nicht bei allen Patienten gleich wahrscheinlich ist. Bestimmte Befunde erhöhen diese Wahrscheinlichkeit stark, und auf ihnen muss die Abklärung aufbauen, wie es das Denken in Prätestwahrscheinlichkeit lehrt.

Was die Freiburger Übersichtsarbeit zeigt

Die Übersichtsarbeit zur Autoimmunenzephalitis beschreibt als typische Zeichen den akuten Beginn paranoider und halluzinatorischer Symptome, die polymorphe und atypische Präsentation, psychotische Episoden bei Menschen, die bereits eine Enzephalitis hatten, und begleitende neurologische und klinische Symptome wie Katatonie, epileptische Anfälle, Dyskinesie und autonome Instabilität (Endres und Mitarbeiter, 2020). Die relativ schnelle Entwicklung des Krankheitsbildes und die atypischen Symptome sollten zu einer umfassenden Abklärung führen.

Hinweise aus der Vorgeschichte

Nicht jedes Warnzeichen zeigt sich bei der körperlichen Untersuchung. Manche Hinweise ergeben sich aus dem Gespräch mit der Familie: ein Beginn außerhalb der üblichen Altersspanne, das Fehlen allmählicher Veränderungen in den Monaten davor, Fieber oder Kopfschmerzen in den Tagen vor dem Krankheitsbild oder eine schnelle Verschlechterung, nach der die Familie die Person nicht mehr wiedererkennt.

Auch die Art der Symptome hilft. Vorherrschende visuelle Halluzinationen, Verwirrtheit und Gedächtnisveränderungen lenken stärker auf eine organische Ursache als isolierte akustische Halluzinationen bei einem gut orientierten Patienten. Keiner dieser Hinweise bestätigt die Ursache, aber jeder erhöht die Wahrscheinlichkeit und bestärkt die Entscheidung, weiter abzuklären.

Mögliche, wahrscheinliche und definitive Autoimmunpsychose

Dieselbe Übersichtsarbeit gibt Kriterien für Autoimmunpsychose auf drei Stufen wieder (Endres und Mitarbeiter, 2020). Die mögliche Form verlangt eine psychotische Episode mit plötzlichem Beginn in weniger als 3 Monaten mit mindestens einem Befund wie Tumor, Katatonie oder Dyskinesie, eine schwere unerwünschte Reaktion auf Antipsychotika im Sinne eines malignen neuroleptischen Syndroms, ein unverhältnismäßiges kognitives Defizit, eine Bewusstseinsminderung, neue Anfälle oder eine bedeutende autonome Dysfunktion.

Die wahrscheinliche Form verlangt zusätzlich eine Pleozytose im Liquor über 5 Zellen pro mm³ oder bilaterale, auf die medialen Temporallappen begrenzte Veränderungen in der Bildgebung, oder aber zwei Befunde unter enzephalopathischem Elektroenzephalogramm, oligoklonalen Banden oder erhöhtem IgG-Index im Liquor und antineuronalem Antikörper im Serum. Die definitive Form verlangt antineuronale IgG-Antikörper im Liquor, nachdem andere Ursachen ausgeschlossen wurden (Endres und Mitarbeiter, 2020).

Stufe	Was verlangt wird	Beispiele für Befunde
Möglich	Psychose mit plötzlichem Beginn in weniger als 3 Monaten mit mindestens einem Warnbefund	Tumor, Katatonie, Dyskinesie, neuer Anfall, Bewusstseinsminderung, autonome Dysfunktion
Wahrscheinlich	Kriterien der möglichen Form mit Veränderung im Liquor oder in der Bildgebung, oder zwei Hilfsbefunde	Pleozytose im Liquor, bilaterale Veränderung im medialen Temporallappen, enzephalopathisches Elektroenzephalogramm, Antikörper im Serum
Definitiv	Kriterien der wahrscheinlichen Form mit Antikörper im Liquor	Antineuronale IgG-Antikörper im Liquor, nach Ausschluss anderer Ursachen

Quelle der Tabelle: Endres und Mitarbeiter, 2020.

Ohne Warnzeichen sinkt die Ausbeute

Warnzeichen funktionieren in beide Richtungen. Wenn sie fehlen, ist die Wahrscheinlichkeit, eine autoimmune Ursache zu finden, gering. Eine schwedische und britische Studie untersuchte 71 Patienten mit einer ersten psychotischen Episode ohne traditionelle neurologische Zeichen und fand bei 3 von ihnen eine schwache Verbindung zu Antikörpern im Serum, ohne Antikörper im Liquor (Theorell und Mitarbeiter, 2021). Die Autoren kamen zu dem Schluss, dass diese Befunde die Suche nach Antikörpern gegen neuronale Oberflächenantigene bei nicht selektierten psychotischen Patienten nicht stützen.

Autoimmunenzephalitis, die in der Psychiatrie beginnt

Die Anti-NMDA-Enzephalitis ist das Modell, das die Sicht auf die sekundäre Psychose verändert hat. Sie kann zumindest am Anfang Varianten der primären Psychose nachahmen (Endres und Mitarbeiter, 2020).

Psychiatrische Symptome sind die Regel

Eine chinesische Studie umfasste 108 Patienten mit gesicherter Diagnose einer Anti-NMDA-Enzephalitis (Wang und Mitarbeiter, 2019). Von ihnen hatten 103 ein oder mehrere psychiatrische Symptome, und bei 62 begann das Krankheitsbild mit psychiatrischen Symptomen wie Stimmungsveränderung, Aggressivität, Manie, Delir und Halluzinationen. Die Autoren kamen zu dem Schluss, dass psychiatrische Symptome das häufigste klinische Merkmal der Erkrankung sind.

Dieselbe Studie beschreibt, dass nach der psychiatrischen Phase häufig neurologische Symptome auftreten, etwa Gedächtnisprobleme, Anfälle, Bewusstseinsminderung, Dyskinesien, autonome Instabilität und Hypoventilation (Wang und Mitarbeiter, 2019). Der Patient des Falls, mit Desorientierung und einem wahrscheinlichen Krampfanfall, zeigt bereits zwei Warnzeichen.

Eine normale MRT schließt nichts aus

Ein häufiger Fehler ist, eine normale MRT als Beweis dafür zu nehmen, dass keine organische Erkrankung vorliegt. Eine amerikanische und deutsche Übersichtsarbeit stellt fest, dass die MRT bei der Anti-NMDA-Enzephalitis bei etwa 89 von 100 Patienten bei der Erstvorstellung und bei 79 von 100 im Verlauf keine strukturellen Veränderungen zeigt (Najjar und Mitarbeiter, 2018). Die Autoren schlagen den Begriff autoimmune Psychose gerade deshalb vor, um daran zu erinnern, dass die neurologische Abklärung mit Elektroenzephalogramm und Liquor nicht vergessen werden darf.

Wenn nur eine Untersuchung die Krankheit zeigt

Ein Fallbericht der Freiburger Gruppe beschreibt eine 22-jährige Patientin, die eine akute polymorphe psychotische Episode mit Gedankenlautwerden und paranoiden Ideen entwickelte (Endres und Mitarbeiter, 2019). Die Anti-NMDA-Antikörper traten im Serum, aber nicht im Liquor auf, und die PET mit Fluordesoxyglukose zeigte eine Hirnbeteiligung, die die Diagnose stützte.

Die Patientin besserte sich nach der Behandlung schnell und überzeugend, mit Normalisierung der neuropsychologischen Tests und sinkenden Antikörpertitern (Endres und Mitarbeiter, 2019). Für die Autoren zeigt der Fall, wie wichtig eine multimodale Abklärung mit mehr als einer Untersuchung in ähnlichen Situationen ist.

Drogen: die am häufigsten bedachte und am meisten unterschätzte Ursache

In der Notaufnahme kommt die Frage nach dem Substanzkonsum vor jeder Bildgebung. Die substanzinduzierte Psychose ist häufig, und der Patient mit Cannabis in der Notaufnahme ist ein alltägliches Beispiel dieser Erscheinung.

Drogeninduziert heißt nicht vorübergehend

Der häufigste Fehler ist, die substanzinduzierte Psychose als gutartige Diagnose zu betrachten, die sich auflöst, wenn die Droge den Körper verlassen hat. Eine südkoreanische landesweite Studie begleitete 2244 Menschen mit einer ersten Episode einer substanzinduzierten Psychose (Piao und Mitarbeiter, 2026). Bei einem medianen Follow-up von 9,3 Jahren lag der Übergang in eine erste Episode einer Psychose wie Schizophrenie oder bipolare Störung bei 23,3 von 100 nach 5 Jahren und bei 28,8 von 100 nach 10 Jahren.

Die Gesamtmortalität war deutlich höher als in der Allgemeinbevölkerung, mit einer standardisierten Mortalitätsrate von 33,3 (Piao und Mitarbeiter, 2026). Jüngeres Alter, weibliches Geschlecht, Behinderung, ein längerer Erstantenthalt im Krankenhaus und der Konsum anderer Stimulanzien waren Prädiktoren für den Übergang.

Was das am Denken ändert

Die Droge zu identifizieren beendet die Abklärung nicht. Ein positiver toxikologischer Test erklärt einen Teil des Bildes, schließt aber weder eine begleitende organische Ursache noch eine beginnende primäre psychotische Erkrankung aus. Die Nachsorge muss nach der Entlassung weitergehen, mit Aufmerksamkeit auf die ersten Jahre, wie die Autoren selbst empfehlen (Piao und Mitarbeiter, 2026). Ein vorurteilsfreier Umgang, diskutiert unter Stigma und Sprache, hilft dem Patienten, zu berichten, was er tatsächlich konsumiert hat.

Auch Medikamente gehören zur Liste

Die Frage nach Substanzen beschränkt sich nicht auf illegale Drogen. Kortikoide, einige Parkinsonmedikamente, Stimulanzien und andere gängige Medikamente können psychotische Symptome auslösen, ebenso wie der Entzug von Alkohol und Sedativa. Die Liste der Medikamente, einschließlich der ohne Rezept gekauften, gehört zur Anamnese der ersten Episode.

Diese Vorsicht gilt auch für Patienten, die bereits Antipsychotika einnehmen. Eine schwere unerwünschte Reaktion mit Rigor, Fieber und autonomer Instabilität ist einer der Befunde, die in die Kriterien einer möglichen Autoimmunpsychose eingehen (Endres und Mitarbeiter, 2020), und verlangt eine sofortige Neubewertung der Diagnose.

Was die Untersuchungen zeigen und was nicht

Die Abklärung der ersten psychotischen Episode reicht von einfachen bis zu komplexen Untersuchungen, und jede hat je nach Patient einen unterschiedlichen Nutzen.

Das umfassende Freiburger Protokoll

Die Freiburger Gruppe wandte ein umfassendes Protokoll bei 76 aufeinanderfolgenden Patienten mit Störungen aus dem Schizophreniespektrum an, mit Blutuntersuchungen, metabolischen und immunologischen Markern, Liquor, MRT und Elektroenzephalogramm (Endres und Mitarbeiter, 2020). Vitamin- und Spurenelementmangel zeigte sich bei 92 von 100, allgemeine Liquorveränderungen bei 54 von 100, vor allem Zeichen einer Blut-Hirn-Schranken-Störung, und chronische entzündliche Läsionen im MRT bei 4 von 100.

Die Kombination aus Elektroenzephalogramm, MRT und Liquor zeigte bei 76 von 100 Patienten eine Veränderung, und bei drei von ihnen bestand der Verdacht auf eine Autoimmunpsychose (Endres und Mitarbeiter, 2020). Der Liquor wurde bei 48 der 76 Patienten entnommen. Die Autoren befürworten die umfassende Abklärung, räumen aber ein, dass größere Studien nötig sind, um den Ansatz zu bestätigen.

Die Basisabklärung, die nicht fehlen darf

Vor den komplexeren Untersuchungen gibt es eine Basisabklärung, die bei fast jeder ersten Episode sinnvoll ist. Das Freiburger Protokoll umfasst Blutuntersuchungen sowie metabolische und immunologische Marker (Endres und Mitarbeiter, 2020), und in der Praxis bedeutet das meist Blutbild, Blutzucker, Elektrolyte, Nieren-, Leber- und Schilddrüsenfunktion, Serologien für Infektionen wie Syphilis und HIV sowie ein Toxikologiescreening.

Diese Untersuchungen sind günstig, schnell und können behandelbare Ursachen aufdecken. Danach ändert sich das Vorgehen: Ist die Basisabklärung unauffällig und gibt es keine Warnzeichen, sinkt die Wahrscheinlichkeit einer organischen Ursache. Gibt es Warnzeichen, beendet ein unauffälliges Ergebnis die Suche nicht und ebnet den Weg für Elektroenzephalogramm, MRT und Liquor.

Liquor in großem Umfang

Dieselbe Gruppe analysierte den Liquor von 992 Patienten, 456 mit schizophreniformen und 536 mit affektiven Bildern (Endres und Mitarbeiter, 2020). Die Zellzahl war bei 4 von 100 erhöht, und 8 von 100 hatten Zeichen einer Neuroinflammation. Antikörper gegen neuronale Oberflächenantigene fanden sich im Serum von 1 von 100 Patienten und im Liquor von 0,3 von 100.

Unter den Patienten mit Antikörpern hatten 92 von 100 mindestens ein Zeichen einer Hirnbeteiligung in anderen Untersuchungen (Endres und Mitarbeiter, 2020). Die praktische Schlussfolgerung ist, dass die klassischen Antikörper selten sind, aber wenn sie auftreten, selten allein.

Die strukturelle Bildgebung bei jungen Patienten

Eine portugiesische Studie überprüfte CT und MRT von 32 Patienten im Alter von 18 bis 48 Jahren, die mit einer ersten psychotischen Episode stationär aufgenommen wurden (Coentre und Mitarbeiter, 2016). Keiner hatte eine Bildveränderung, die die Symptome erklärte, und 37 von 100 hatten Zufallsbefunde ohne Bezug zur Psychose, wie Arachnoidalzyste und Verkalkung der Falx, ohne Notwendigkeit einer Überweisung.

Die Autoren schließen, dass die strukturelle Bildgebung besonders bei Patienten mit neurologischen Symptomen, atypischem Bild und höherem Alter nützlich ist (Coentre und Mitarbeiter, 2016). Das Ergebnis passt zum Risiko der Überdiagnose: Untersuchungen ohne klare Indikation liefern Befunde, die das Vorgehen nicht ändern.

Die offene Debatte

Es gibt eine echte Spannung zwischen den Studien. Die Freiburger Gruppe befürwortet eine breite Untersuchung und findet häufige Veränderungen, viele davon unspezifisch (Endres und Mitarbeiter, 2020). Die schwedische und britische Gruppe fand bei Patienten ohne neurologische Zeichen keine Fälle, die eine routinemäßige Antikörpersuche rechtfertigen würden (Theorell und Mitarbeiter, 2021). Die vorsichtigste Zusammenfassung ist, dass die Warnzeichen festlegen, wer eine erweiterte Untersuchung braucht, und dass dort die diagnostische Unsicherheit angenommen und dokumentiert werden muss.

Den Gedankengang Schritt für Schritt aufbauen

Der Gedankengang beim ersten psychotischen Schub lässt sich in einer Abfolge zusammenfassen.

1. Die Anamnese mit der Familie erheben: Beginn, Verlauf und Symptome über die Psychose hinaus.
2. Nach Substanzen, Medikamenten und bekannten internistischen Erkrankungen fragen.
3. Eine vollständige körperliche und neurologische Untersuchung durchführen, mit Aufmerksamkeit für Bewusstsein, Kognition und Bewegungen.
4. Nach Warnzeichen suchen: plötzlicher Beginn, polymorphes Bild, Anfälle, Katatonie, Dyskinesie, Bewusstseinsminderung, autonome Dysfunktion oder schwere Reaktion auf Antipsychotika.
5. Ohne Warnzeichen die Basisuntersuchung fortsetzen und bei Veränderung des Bildes erneut bewerten.
6. Mit Warnzeichen auf Elektroenzephalogramm, MRT und Liquor erweitern, mit Antikörpersuche im Serum und im Liquor.
7. Die Hypothese und das, was noch ausgeschlossen werden muss, in der Patientenakte dokumentieren.

Zurück zum Patienten des Falls

Der 24-jährige junge Mann hat eine innerhalb von zwei Wochen beginnende Psychose, fluktuierende Desorientierung und ein wahrscheinliches Anfallsereignis. Nach den in der Freiburger Übersicht beschriebenen Kriterien erfüllt er bereits die Definition einer möglichen Autoimmunpsychose: plötzlicher Beginn in weniger als 3 Monaten, mit neuem Anfall und Bewusstseinsveränderung (Endres und Mitarbeiter, 2020).

In diesem Szenario ist die erweiterte Untersuchung gerechtfertigt: Elektroenzephalogramm, MRT, Liquor und Antikörpersuche. Ein normales MRT beendet den Gedankengang nicht (Najjar und Mitarbeiter, 2018), und ein positiver toxikologischer Test ebenso wenig. Die Diagnose Schizophrenie kann sogar das Endergebnis sein, aber erst nachdem die behandelbaren Ursachen ausgeschlossen wurden.

Mit der Familie über die Untersuchung sprechen

Die Familie kommt oft mit einer direkten Frage: Ist es Schizophrenie? Zu erklären, dass die erste Episode den Ausschluss behandelbarer Ursachen erfordert, hilft, Vertrauen aufzubauen und die Angst vor Untersuchungen wie der Lumbalpunktion zu verringern. Es lohnt sich, klar zu sagen, was jede Untersuchung sucht und was geschieht, wenn das Ergebnis normal ausfällt.

Dieses Gespräch schützt den Patienten auch vor einer frühen Etikettierung. Wenn das Team dokumentiert, dass die Hypothese einer organischen Erkrankung erwogen und untersucht wurde, weiß der nächste Behandler, was bereits getan wurde und was noch fehlt. Treten nach der Entlassung neue Zeichen auf, weiß die Familie, dass sie zurückkommen muss.

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Häufige Fragen

Braucht jeder erste psychotische Schub eine Lumbalpunktion?

Nein. Der Liquor gewinnt an Wert, wenn Warnzeichen vorliegen, wie plötzlicher Beginn, Anfälle, Katatonie, Bewusstseinsminderung oder autonome Dysfunktion (Endres und Mitarbeiter, 2020). Bei Patienten ohne diese Zeichen war die Ausbeute der Antikörpersuche sehr gering (Theorell und Mitarbeiter, 2021).

Schließt ein normales MRT eine Autoimmunenzephalitis aus?

Nein. Bei der Anti-NMDA-Enzephalitis ist das MRT bei der Erstvorstellung bei den meisten Patienten normal (Najjar und Mitarbeiter, 2018). Elektroenzephalogramm und Liquor können zeigen, was die Bildgebung nicht zeigt.

Beginnt die Anti-NMDA-Enzephalitis immer mit neurologischen Symptomen?

Nein. In der chinesischen Studie begannen 62 von 108 Patienten mit psychiatrischen Symptomen (Wang und Mitarbeiter, 2019). Die neurologischen Symptome treten meist später auf, und deshalb ist die erste Vorstellung oft psychiatrisch.

Ist die Untersuchung beendet, wenn das toxikologische Screening positiv ist?

Nein. Die substanzinduzierte Psychose kann bei einem bedeutenden Teil der Patienten im Laufe der Jahre zu einer ersten Episode einer primären Psychose werden (Piao und Mitarbeiter, 2026). Der Drogenkonsum schließt auch eine begleitende organische Ursache nicht aus.

Sollten bei allen Patienten alle Untersuchungen angefordert werden?

Die Evidenz ist nicht einheitlich. Ein breites Protokoll fand viele Veränderungen, ein guter Teil davon unspezifisch (Endres und Mitarbeiter, 2020), und die Bildgebung bei jungen Patienten ohne neurologische Zeichen zeigte selten die Ursache (Coentre und Mitarbeiter, 2016). Die Warnzeichen helfen zu entscheiden, wer eine erweiterte Abklärung braucht.

Take-home messages

• Die erste psychotische Episode ist der beste Zeitpunkt, um nach einer organischen Ursache zu suchen.
• Abrupter Beginn, atypisches Bild und neurologische oder klinische Zeichen erhöhen die Wahrscheinlichkeit einer sekundären Ursache stark.
• Die Anti-NMDA-Enzephalitis beginnt oft mit psychiatrischen Symptomen.
• Eine unauffällige Magnetresonanztomographie schließt eine autoimmune Enzephalitis nicht aus.
• Ohne Warnzeichen bringt die Antikörpersuche bei allen wenig.
• Die substanzinduzierte Psychose erfordert eine Nachbeobachtung, weil sie zu einer primären psychotischen Erkrankung werden kann.

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