Neoadjuvanz bei Melanom Stadium III: NADINA-Studie

Ein 52-jähriger Ingenieur bemerkt beim Duschen einen Knoten in der linken Achselhöhle. Zwei Jahre zuvor hatte er sich ein dunkles Muttermal am Rücken entfernen lassen, und der Befund sprach von einem dünnen Melanom mit freien Rändern. Die Sonografie zeigt zwei vergrößerte Lymphknoten, und die Stanzbiopsie bestätigt eine Melanommetastase. Die Ganzkörper-Computertomografie und die Magnetresonanztomografie des Schädels zeigen keine Erkrankung an anderen Stellen. Der Chirurg hat bereits einen Termin für die Axilladissektion. In der Tumorkonferenz fragt die Onkologin, ob jemand daran gedacht hat, vor der Operation zu behandeln. Die Szene ist fiktiv und wurde für den Unterricht geschrieben.

Dieser Text nutzt das Szenario als Grundlage für klinisches Denken für Studierende und Angehörige der Gesundheitsberufe. Das Thema ist die neoadjuvante Behandlung mit Ipilimumab und Nivolumab beim resektablen Melanom im Stadium III, ausgehend von der NADINA-Studie, und die Frage, die Dr. Alexei für die Reihe vorgeschlagen hat: Wann sollte man vor der Operation zur Diskussion einer neoadjuvanten Behandlung überweisen? Dazu kommt eine weitere Frage aus derselben Liste: Wie lassen sich Belege für eine neoadjuvante Behandlung in die multidisziplinäre Diskussion der resektablen regionalen Erkrankung einbringen? Der Text ersetzt weder die Leitlinie Ihres Landes noch das Protokoll Ihrer Abteilung. Wenn Sie den Fall des Tages im NEXO spielen, werden Sie die Herausforderung wiedererkennen: Die Reihenfolge der Entscheidungen kann genauso viel zählen wie die Entscheidungen selbst.

Die wichtigsten Punkte

• Die NADINA-Studie verglich zwei Zyklen Nivolumab mit Ipilimumab vor der Operation mit einer Operation gefolgt von adjuvanter Nivolumab-Therapie bei 423 Patienten mit makroskopischem, resektablem Melanom im Stadium III.
• Die neoadjuvante Behandlung verbesserte nach 18 Monaten das ereignisfreie Überleben und das Überleben ohne Fernmetastasierung.
• Der Gewinn beim Gesamtüberleben ist noch nicht belegt, und die europäische Leitlinie verlangt, dass dies dem Patienten gesagt wird.
• Das pathologische Ansprechen im Präparat lenkte den weiteren Behandlungsverlauf: Wer ein größeres pathologisches Ansprechen zeigte, erhielt keine adjuvante Therapie.
• Der kritische Punkt ist der Zeitpunkt. Die Diskussion muss vor der Operation stattfinden, denn danach verschwindet das neoadjuvante Zeitfenster.
• Die bioptische Bestätigung, die vollständige Stadieneinteilung und der BRAF-Test gehören zur Vorbereitung der Entscheidung.

Warum dies ein Szenario für klinisches Denken ist

Jahrelang war der Weg beim Melanom mit klinisch befallenem Lymphknoten geradlinig. Zuerst die Operation mit Entfernung der Lymphknoten der Region, danach die Diskussion über die adjuvante Behandlung. Mit dem Aufkommen der adjuvanten Immuntherapie bekam dieser Weg einen starken zweiten Schritt. In der CheckMate-238-Studie zum Beispiel betrug das rezidivfreie Überleben unter adjuvanter Nivolumab-Therapie nach 5 Jahren 50 von 100 Patienten, gegenüber 39 von 100 unter Ipilimumab (Larkin und Mitarbeiter, 2023). Dennoch erlitt die Hälfte der Patienten ein Rezidiv.

Die neoadjuvante Behandlung schlägt vor, die Reihenfolge umzukehren. Die systemische Therapie kommt zuerst, solange der Tumor noch an Ort und Stelle ist, und die Operation folgt danach. Die Änderung wirkt einfach, verlangt aber, dass jemand zum richtigen Zeitpunkt daran denkt. Wenn der Patient im Operationssaal ankommt, bevor er durch die multidisziplinäre Konferenz gegangen ist, ist die Gelegenheit verloren. Eine neoadjuvante Behandlung gibt es nicht mehr, wenn der Lymphknoten bereits entfernt ist.

Deshalb ist das Thema eine gute Übung im klinischen Denken. Der wahrscheinlichste Fehler ist nicht die Wahl des falschen Medikaments. Es ist, aus Trägheit dem alten Ablauf zu folgen, weil die Operation bereits angesetzt war und wie der natürliche Schritt erschien. Die Reihe hat sich bereits mit der Organisation des Teams im Beitrag über Dermatologie, Chirurgie und Onkologie beim Melanom befasst. Hier liegt der Schwerpunkt auf der konkreten Entscheidung, vor der Operation zu behandeln.

Die Verzerrung, die zur Operation drängt

Wenn ein Plan bereits läuft, kostet eine Richtungsänderung Mühe. Der Operationstermin, das bereits geführte Gespräch mit der Familie und das Gefühl, dass die Entfernung des Tumors das Problem löst, sprechen für die Beibehaltung des Plans. Der Beitrag über Heuristiken im klinischen Denken beschreibt, wie solche mentalen Abkürzungen funktionieren. Das Gegenmittel ist eine strukturierte Pause vor der Operation, wie sie der Beitrag über die diagnostische Pause für die Diagnose vorschlägt.

Die biologische Logik der neoadjuvanten Behandlung

Die zentrale Idee ist, dass das Immunsystem besser reagiert, wenn noch viel Tumorantigen vorhanden ist. Bleibt der Tumor an Ort und Stelle, treffen die PD-1- und CTLA-4-Blocker auf Lymphozyten, die den Krebs bereits im befallenen Lymphknoten selbst erkennen. Die Übersichtsarbeit von Witt, Erstad und Wargo fasst die vorgeschlagenen Vorteile zusammen: breitere Immunantwort, Möglichkeit zur Beurteilung des pathologischen Ansprechens, Verkleinerung des Tumors vor der Operation und möglicherweise weniger Notwendigkeit ausgedehnter Lymphknotenausräumungen (Witt und Mitarbeiter, 2022).

Dieselbe Übersichtsarbeit erinnert daran, dass Patienten mit resektablem Hochrisiko-Melanom bis zu einem Fünftel der Neuerkrankungen ausmachen und dass vor der Immuntherapie die adjuvante Behandlung von Interferon und Chemotherapie abhing, mit viel Toxizität und geringer Wirksamkeit (Witt und Mitarbeiter, 2022). Diese Vorgeschichte erklärt, warum jede neue Strategie fortan mit der adjuvanten Immuntherapie verglichen wurde und nicht mehr mit bloßer Beobachtung.

Das Operationspräparat wird zur Untersuchung

Ein praktischer Vorteil der neoadjuvanten Behandlung ist, dass die Operation zu einem Maß für das Ansprechen wird. Bei der adjuvanten Behandlung beginnt die Therapie ohne sichtbaren Tumor, und man kann nicht wissen, ob sie wirkt, bis es eventuell zu einem Rückfall kommt. Bei der neoadjuvanten Behandlung misst der Pathologe, wie viel lebensfähiger Tumor im behandelten Bett übrig geblieben ist. Diese Information erlaubt es, das weitere Vorgehen anzupassen, und genau diese Anpassung hat NADINA getestet.

Was NADINA getestet hat

NADINA war eine randomisierte Phase-III-Studie mit 423 Patienten mit resektablem Melanom im Stadium III, biopsiebestätigt, mit Lymphknotenbefall, mit oder ohne bis zu drei In-Transit-Metastasen (Amaral und Mitarbeiter, 2025). Eine Gruppe erhielt zwei Zyklen Nivolumab mit Ipilimumab vor der Operation. Die andere wurde zuerst operiert und erhielt adjuvantes Nivolumab, die damalige Standardbehandlung.

Das Design brachte eine Neuerung. In der neoadjuvanten Gruppe erhielten nur die Patienten mit partiellem pathologischem Ansprechen oder ohne Ansprechen nach der Operation eine adjuvante Behandlung: Dabrafenib mit Trametinib, wenn der Tumor eine BRAF-Mutation hatte, oder Nivolumab bei den übrigen (Amaral und Mitarbeiter, 2025). Wer ein größeres pathologisches Ansprechen hatte, wurde nur nachbeobachtet. Die ESMO-Leitlinie erklärt, dass das Dosierungsschema und die Zahl der Zyklen aus zwei früheren Phase-II-Studien stammen, OpACIN-neo und PRADO (Amaral und Mitarbeiter, 2025).

Woher die Dosen stammen

In OpACIN-neo verglich der als Grundlage dienende Arm Kombinationen von Dosen, und das gewählte Schema war Ipilimumab 1 mg/kg mit Nivolumab 3 mg/kg über zwei Zyklen (Witt und Mitarbeiter, 2022). In den folgenden niederländischen Studien verwendete die Gruppe feste Dosen. In der DONIMI-Studie zum Beispiel erhielt einer der Arme zwei Zyklen Nivolumab 240 mg mit Ipilimumab 80 mg alle 3 Wochen (Reijers und Mitarbeiter, 2023). Das ist dasselbe Format mit zwei Zyklen wie in NADINA. Prüfen Sie die Dosis im Protokoll Ihres Zentrums, denn die neoadjuvante Behandlung mit dieser Kombination ist für diese Indikation weder von der FDA noch von der EMA zugelassen (Amaral und Mitarbeiter, 2025).

Was NADINA gezeigt hat und was noch nicht

Bei einer medianen Nachbeobachtung von 15,4 Monaten lag das geschätzte ereignisfreie Überleben nach 18 Monaten bei etwa 81 von 100 Patienten in der neoadjuvanten Gruppe gegenüber etwa 54 von 100 in der adjuvanten Gruppe, mit einer Hazard Ratio von 0,32 (Amaral und Mitarbeiter, 2025). Das Überleben ohne Fernmetastasen folgte derselben Richtung: etwa 86 gegenüber 62 von 100, mit einer Hazard Ratio von 0,37 (Amaral und Mitarbeiter, 2025).

In der neoadjuvanten Gruppe hatten etwa 61 von 100 Patienten ein größeres pathologisches Ansprechen. Bei diesen Patienten lag das rezidivfreie Überleben nach 18 Monaten bei rund 93 von 100. Bei denen mit partiellem Ansprechen lag die Zahl bei etwa 80 von 100, und bei denen ohne Ansprechen bei etwa 55 von 100 (Amaral und Mitarbeiter, 2025). Die Leitlinie schlussfolgert, dass diese Daten darauf hindeuten, dass wer ein größeres pathologisches Ansprechen hat, keine weitere Behandlung braucht, fordert aber eine längere Nachbeobachtung zur Bestätigung.

Der Vorbehalt, der genannt werden muss

Die Frage von Dr. Alexei kommt mit einer klaren Warnung, und er hat recht. NADINA zeigte einen Gewinn an ereignisfreiem Überleben, keinen bereits belegten Gewinn an Gesamtüberleben. Die ESMO-Leitlinie empfiehlt, die neoadjuvante Therapie mit Nivolumab und Ipilimumab gefolgt von einer Operation anzubieten, sagt aber, dass das Gespräch mit dem Patienten die Vorteile beim ereignisfreien Überleben, beim metastasenfreien Überleben und beim rezidivfreien Überleben sowie das Fehlen reifer Daten zum Gesamtüberleben berücksichtigen muss (Amaral und Mitarbeiter, 2025). Von Heilung oder einem längeren Leben zu sprechen, würde in diesem Moment über die Evidenz hinausgehen.

Der Beitrag über prognostisches Denken hilft zu trennen, was ein intermediärer Endpunkt zeigt und was er noch nicht zeigt. Ein Rezidiv hinauszuzögern oder zu vermeiden hat für den Patienten echten Wert, noch bevor das Gesamtüberleben bekannt ist.

Punkt	NADINA	SWOG S1801
Phase	III	II
Patienten	423, Stadium III mit Lymphknotenbefall	313, Stadium IIIB bis IV, die meisten im Stadium III
Vor der Operation	Zwei Zyklen Nivolumab mit Ipilimumab	Drei Dosen Pembrolizumab 200 mg alle 3 Wochen
Nach der Operation	Nur für diejenigen ohne größeres pathologisches Ansprechen	Fünfzehn Dosen Pembrolizumab für alle
Vergleichsgruppe	Operation und adjuvantes Nivolumab	Operation und achtzehn Dosen Pembrolizumab
Primärer Endpunkt	Ereignisfreies Überleben	Ereignisfreies Überleben
Gesamtüberleben	Keine reifen Daten	Kein belegter Unterschied

SWOG S1801 und Pembrolizumab vor der Operation

S1801 ebnete den Weg mit einem anderen Design. Patienten mit messbarem und resektablem Melanom im Stadium IIIB bis IV ohne Hirnmetastasen wurden randomisiert entweder für eine Operation gefolgt von 18 Dosen Pembrolizumab 200 mg alle 3 Wochen oder für 3 Dosen Pembrolizumab vor der Operation und 15 danach (Amaral und Mitarbeiter, 2025). Von den 313 Patienten hatten 288 eine Erkrankung im Stadium III, und das ereignisfreie Überleben war in der neoadjuvanten Gruppe höher.

Die Interpretation hat Grenzen, und es lohnt sich, die veröffentlichte Kritik zu lesen. Olivier und Prasad weisen darauf hin, dass das ereignisfreie Überleben nach 2 Jahren 72 von 100 gegen 49 von 100 betrug, nennen aber drei Probleme: eine willkürliche Regel bei der Zuordnung von Ereignissen, unterschiedliche Raten früher Zensierung zwischen den Gruppen und das natürliche Risiko zufälliger Ergebnisse in einer Phase-II-Studie (Olivier und Prasad, 2024). Die Autoren fordern, dass die Strategie in Phase III bestätigt wird, bevor sie breit übernommen wird.

Was mit zwei unterschiedlichen Studien tun

Die ESMO-Leitlinie empfiehlt auch die Strategie von S1801, mit niedrigerem Evidenzniveau als bei NADINA, und erinnert daran, dass keine der beiden von den Zulassungsbehörden für diese Indikation zugelassen ist (Amaral und Mitarbeiter, 2025). In der Praxis hängt die Wahl zwischen Kombination und Monotherapie vom Toxizitätsprofil, von Begleiterkrankungen, der Präferenz des Patienten und dem Zugang ab. Der wichtige Gedanke ist, dass beide Strategien dieselbe Prämisse teilen: behandeln, solange der Tumor noch an Ort und Stelle ist.

Wen überweisen und wann

Die Antwort auf die Frage von Dr. Alexei beginnt mit dem Profil des Patienten. Die Studien umfassten makroskopische regionale Erkrankung, also klinisch erkennbare und bioptisch bestätigte Lymphknoten, und resektabel. Sie umfassten keine Mikrometastase, die nur in der Sentinel-Lymphknoten-Biopsie gefunden wurde. Die ESMO-Leitlinie erinnert daran, dass die Sentinel-Lymphknoten-Biopsie für Tumoren ab T2a empfohlen wird, und das ist ein anderes Szenario, das der mikroskopischen Erkrankung (Amaral und Mitarbeiter, 2025).

Der richtige Zeitpunkt ist vor jeder definitiven Lymphknotenoperation. Das bedeutet, dass die Überweisung von denen ausgehen muss, die die erste Diagnose stellen: der Dermatologe, der die Achsel untersucht, der Radiologe, der den verdächtigen Lymphknoten beschreibt, der Chirurg, der den Patienten aufnimmt. Jeder von ihnen kann die Person sein, die daran denkt, nach der neoadjuvanten Therapie zu fragen.

Zeichen, dass der Fall vor der Operation in die Konferenz gehört

• Tastbarer oder in der Bildgebung sichtbarer Lymphknoten mit bioptisch bestätigter Melanommetastase.
• In-Transit-Metastasen zusammen mit resektabler Lymphknotenerkrankung.
• Regionales Rezidiv nach einem bereits behandelten Primärmelanom.
• Staging ohne Fernerkrankung, mit Bildgebung von Körper und Schädel.
• Patient in klinischem Zustand für eine kombinierte Immuntherapie.
• BRAF-Ergebnis verfügbar oder in Bearbeitung, weil es die adjuvante Behandlung danach festlegen kann.

Wer aus den Daten herausfällt

Patienten mit inoperabler Erkrankung oder Fernmetastasen befinden sich in einem anderen Szenario, dem der fortgeschrittenen Erkrankung, das die Serie im Beitrag über zielgerichtete Therapie und Immuntherapie beim BRAF-Melanom behandelt. Patienten mit schwerer aktiver Autoimmunerkrankung, solider Organtransplantation oder einer klinischen Situation, die eine kombinierte Immuntherapie ausschließt, erfordern eine Einzelfallentscheidung. Das Schleimhautmelanom und das akrale Melanom haben eine andere Biologie, und die Studien dazu sind kleiner, wie spezifische Serien zur neoadjuvanten Behandlung beim Schleimhautmelanom zeigen (Ho und Mitarbeiter, 2022).

Die pathologische Antwort als Kompass

Bei der neoadjuvanten Behandlung des Melanoms wird die pathologische Antwort über den Anteil an viablem Tumor gemessen, der im behandelten Bett verbleibt. Eine Konkordanzstudie beschreibt die verwendeten Kategorien: vollständige pathologische Antwort, wenn kein viabler Tumor vorliegt, nahezu vollständig, wenn bis zu ein Zehntel verbleibt, partiell, wenn mehr als ein Zehntel und bis zur Hälfte verbleibt, und fehlende Antwort, wenn mehr als die Hälfte verbleibt (Tetzlaff und Mitarbeiter, 2026). Die größere pathologische Antwort fasst die ersten beiden Kategorien zusammen.

Dieses Maß funktioniert nur, wenn der Pathologe weiß, wonach er suchen muss. In derselben Studie war die Übereinstimmung zwischen lokaler und zentraler Beurteilung gut, mit einem gewichteten Kappa-Koeffizienten von 0,79, und die drei zentralen Gutachter stimmten bei 54 von 61 Teilnehmern in der Kategorie überein (Tetzlaff und Mitarbeiter, 2026). Die Botschaft an das Team ist, dass das Präparat im Labor als postneoadjuvant gekennzeichnet ankommen muss, damit das Tumorbett angemessen beprobt wird.

Rezidiv trotz guter Antwort

Eine größere pathologische Antwort schließt das Risiko nicht aus. In einer Gruppe von 140 Patienten mit pathologischer Antwort nach der neoadjuvanten Kombination in den Studien OpACIN, OpACIN-neo und PRADO erlitten 10 ein Rezidiv (Versluis und Mitarbeiter, 2025). Die Autoren fanden keine genetischen Veränderungen, die eine Immunflucht erklären würden, und vermuten, dass die anfängliche Immunantwort mit der Zeit nachgelassen haben könnte. Für die klinische Überlegung lautet die Lehre, die Nachsorge auch nach einem ausgezeichneten Befund beizubehalten.

Biomarker in Untersuchung

Zwei Marker werden erforscht, um die Entscheidung zu verfeinern. Der erste ist die Interferon-gamma-Signatur in der Ausgangsbiopsie: In den Studien OpACIN-neo und PRADO hatten Patienten mit hoher Signatur bei 89 von 100 eine pathologische Antwort, gegenüber 49 von 100 bei niedriger Signatur (Reijers und Mitarbeiter, 2023). Der zweite ist die zirkulierende Tumor-DNA. In einer Studie mit 40 Patienten aus diesen Prüfungen hatten alle 4 mit nachweisbarer Tumor-DNA nach der Operation ein Rezidiv, aber der Test übersah mehr als die Hälfte der Rezidive (Chan und Mitarbeiter, 2024). Keiner der beiden ist für die Behandlungsentscheidung außerhalb von Studien validiert.

Weitere Kombinationen in Prüfung

Die neoadjuvante Behandlung wird auch mit anderen Kombinationen untersucht. Mit Relatlimab und Nivolumab zeigte sich in einer Phase-II-Studie mit 30 Patienten eine vollständige pathologische Antwort bei 57 von 100 Patienten, ohne immunvermittelte Ereignisse der Grade 3 und 4 in der neoadjuvanten Phase (Amaria und Mitarbeiter, 2022). Es sind Phase-II-Daten, nützlich um Hypothesen zu bilden, die aber eine Vergleichsstudie nicht ersetzen.

Toxizität und das Gespräch mit dem Patienten

Die Kombination aus Ipilimumab und Nivolumab hat mehr immunvermittelte Nebenwirkungen als die Monotherapie. Bei der fortgeschrittenen Erkrankung mit höheren Ipilimumab-Dosen berichtet die ESMO-Leitlinie über Ereignisse der Grade 3 und 4 bei 55 von 100 Patienten mit der Kombination, gegenüber etwa 16 von 100 mit Nivolumab allein (Amaral und Mitarbeiter, 2025). Die neoadjuvante Behandlung verwendet eine niedrigere Ipilimumab-Dosis und nur zwei Zyklen, aber das Risiko besteht und muss erklärt werden.

Die Fachinformation von Ipilimumab beschreibt, dass immunvermittelte Reaktionen in jedem Organ oder Gewebe auftreten können, einschließlich Darm, Leber, Haut, endokrinen Drüsen und Lunge, und empfiehlt, beide Wirkstoffe abzusetzen, wenn während der Kombination eine Toxizität auftritt (Fachinformation von Yervoy). Hypothyreose und Nebenniereninsuffizienz können die Operation verzögern, wenn sie nicht rechtzeitig erkannt werden. Der Beitrag über diagnostische Unsicherheit hilft zu überlegen, wie man Nutzen und Risiko erklärt, wenn ein Teil der Antwort noch nicht vorliegt.

Was in das Gespräch gehört

• Der gezeigte Nutzen betrifft das ereignis- und metastasenfreie Überleben, nicht das Gesamtüberleben.
• Wenn eine stärkere pathologische Antwort vorliegt, kann die Behandlung nach der Operation enden.
• Immunvermittelte Nebenwirkungen können Monate später auftreten, und einige sind dauerhaft.
• Die Operation bleibt geplant, und die Behandlung davor ersetzt sie nicht.
• Ein kleiner Teil der Patienten kann während der neoadjuvanten Therapie fortschreiten.

Häufige Denkfehler

• Die Ausräumung ansetzen, bevor der Fall in der multidisziplinären Besprechung vorgestellt wird.
• Eine Mikrometastase im Sentinel-Lymphknoten mit makroskopischer Erkrankung verwechseln.
• Die neoadjuvante Therapie als belegten Gewinn beim Gesamtüberleben darstellen.
• Das Präparat einsenden, ohne dem Pathologen mitzuteilen, dass eine Vorbehandlung stattgefunden hat.
• Den BRAF-Test vergessen, der die Behandlung nach der Operation festlegen kann.

Wie NEXO hilft, dieses Denken zu trainieren

Bei NEXO ist der Fall des Tages fiktiv, mit realer klinischer Präsentation und bis zu sechs fortschreitenden Hinweisen, und Sie stellen die Diagnose, indem Sie den ICD-10-Code suchen. Die neoadjuvante Therapie beim Melanom ist eine gute Übung, weil der entscheidende Hinweis kein neuer Befund ist, sondern der Zeitpunkt, an dem die Entscheidung getroffen wird. Der Beitrag über klinische Entscheidungsfindung hilft, die Reihenfolge der Maßnahmen zu durchdenken, und der Beitrag über Differenzialdiagnose zeigt, wie man Hinweise ordnet.

Drei Übungen mit Fällen

Ändern Sie den Befund. Sagen Sie, was sich ändert, wenn die Erkrankung im Lymphknoten nur in der Sentinel-Biopsie gefunden worden wäre, ohne tastbaren Lymphknoten.

Ändern Sie den Befundbericht. Sagen Sie, was Sie tun würden, wenn das Präparat mehr als die Hälfte vitalen Tumor zeigte und der Tumor eine BRAF-Mutation hätte.

Ändern Sie den Patienten. Sagen Sie, wie sich das Gespräch ändert, wenn der Patient einen aktiven Morbus Crohn hätte.

Die Grenzen der Nutzung des Spiels sind auf der Seite Wirtschaft von NEXO beschrieben. Wenn Sie die Lehre des klinischen Denkens erforschen, erklärt die Seite für Researcher, wie Sie Kontakt aufnehmen. Fachleute, die Fälle schreiben oder prüfen, finden Informationen unter Curator und unter Creators, und Institutionen können das Angebot auf der Seite für Partnerschaften kennenlernen.

Häufige Fragen

Erhöht die neoadjuvante Therapie das Überleben beim Melanom im Stadium III?

NADINA zeigte eine Verbesserung des ereignisfreien Überlebens und der Fernmetastasierung. Die Daten zum Gesamtüberleben sind noch nicht ausgereift, und die europäische Leitlinie verlangt, dass dies dem Patienten erklärt wird (Amaral und Mitarbeiter, 2025).

Wie viele Zyklen werden vor der Operation gegeben?

Bei NADINA zwei Zyklen Nivolumab mit Ipilimumab. In einer Studie derselben Gruppe betrugen die Dosen Nivolumab 240 mg und Ipilimumab 80 mg alle 3 Wochen (Reijers und Mitarbeiter, 2023). Folgen Sie dem Protokoll Ihres Hauses.

Braucht jeder Patient eine Behandlung nach der Operation?

Bei NADINA nicht. Wer eine stärkere pathologische Antwort hatte, wurde ohne adjuvante Behandlung nachbeobachtet, und wer keine hatte, erhielt Nivolumab oder eine zielgerichtete Therapie je nach BRAF (Amaral und Mitarbeiter, 2025).

Gilt das für eine im Sentinel-Lymphknoten gefundene Erkrankung?

Die Studien umfassten makroskopische, biopsiebestätigte Erkrankung. Die im Sentinel gefundene Mikrometastase ist ein anderes Szenario mit anderer Evidenz.

Ist Pembrolizumab allein eine Alternative?

S1801 deutet auf einen Nutzen mit Pembrolizumab vor und nach der Operation hin, aber es ist eine Phase-II-Studie mit methodischen Einschränkungen, die in der Literatur genannt werden (Olivier und Prasad, 2024).

Abschließende Checkliste

• Ich habe die Lymphknotenmetastase vor jeder definitiven Operation durch Biopsie bestätigt.
• Ich habe das Staging mit Bildgebung von Körper und Schädel vervollständigt.
• Ich habe den BRAF-Test angefordert.
• Ich habe den Fall in der multidisziplinären Besprechung vorgestellt, bevor ich die Ausräumung ansetzte.
• Ich habe den Nutzen beim ereignisfreien Überleben und das Fehlen ausgereifter Daten zum Gesamtüberleben erklärt.
• Ich habe Kontraindikationen gegen die kombinierte Immuntherapie geprüft und Basisuntersuchungen von Schilddrüse, Nebenniere und Leber angefordert.
• Ich habe den Pathologen informiert, dass das Präparat nach einer neoadjuvanten Therapie kommt.
• Ich habe geplant, was nach der Operation je nach pathologischer Antwort zu tun ist.

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