Melanoma: dermatologia, cirurgia e oncologia juntas

Uma mulher de 58 anos procura a dermatologia por uma mancha escura no dorso que o marido notou ter mudado de cor nos últimos meses. A lesão tem bordas irregulares, dois tons de marrom e um ponto azulado no centro. A dermatoscopia reforça a suspeita, e a excisão completa com margem estreita confirma melanoma cutâneo com espessura de Breslow de 2,4 mm, sem ulceração. Ela pergunta, ainda no consultório, se vai precisar "tirar todos os gânglios", se vai fazer quimioterapia e quem vai cuidar dela a partir de agora. A cena é fictícia e foi escrita para ensino.

O NEXO é um jogo diário de diagnóstico médico: um caso clínico por dia, até seis pistas progressivas e feedback por proximidade na CID-10 em cinco níveis.

Este texto usa o quadro como cenário de raciocínio clínico para estudantes e profissionais de saúde. O tema não é um estudo isolado, e sim a organização do cuidado: como dermatologia, cirurgia, patologia, oncologia clínica, radiologia e radioterapia coordenam diagnóstico, estadiamento e tratamento do melanoma, quais decisões precisam ser discutidas antes da cirurgia e como montar o acompanhamento das toxicidades imunomediadas. O texto não substitui o protocolo do seu serviço nem a diretriz do seu país. Se você joga o caso do dia no NEXO, vai reconhecer o desafio: cada pista muda o próximo passo, e a ordem dos passos importa.

Principais pontos

• O diagnóstico começa na dermatologia, com dermatoscopia e excisão completa com margem estreita, antes de qualquer cirurgia ampla.
• A espessura de Breslow e a ulceração definem a categoria T, e a categoria T define quem discute a biópsia do linfonodo sentinela.
• Com linfonodo sentinela positivo, a dissecção linfonodal completa imediata não aumentou a sobrevida específica por melanoma no MSLT-II.
• Na doença estádio III com linfonodo clinicamente detectável, a conversa sobre tratamento sistêmico antes da cirurgia precisa acontecer antes de marcar a operação.
• A imunoterapia exige um plano de toxicidade combinado entre oncologia, enfermagem, emergência e as especialidades de órgão.
• O seguimento é individual, com exame de pele completo feito preferencialmente por dermatologista.

Por que o melanoma exige uma equipe

O melanoma cutâneo é um tumor em que o especialista que vê a lesão primeiro quase nunca é o mesmo que decide o tratamento sistêmico. A dermatologia faz a suspeita, a dermatoscopia e muitas vezes a excisão diagnóstica. A patologia mede a espessura, descreve ulceração, mitoses e margens, e em doença metastática pesquisa a mutação BRAF. A cirurgia oncológica faz a ampliação de margem e a biópsia do linfonodo sentinela, com apoio da medicina nuclear para o mapeamento linfático. A radiologia estadia e segue. A oncologia clínica conduz a terapia adjuvante, neoadjuvante ou de doença avançada. A radioterapia entra em cenários específicos, como metástase cerebral ou paliação.

Quando cada um decide isolado, surgem três falhas típicas. A primeira é a ampliação de margem feita antes do mapeamento do linfonodo sentinela, o que pode alterar a drenagem linfática e prejudicar o procedimento. A segunda é operar uma doença linfonodal volumosa sem antes discutir tratamento sistêmico pré-operatório, perdendo uma janela que hoje tem evidência randomizada. A terceira é tratar a toxicidade da imunoterapia tarde, porque o paciente procurou um pronto-socorro que não sabia o que ele recebia.

A diretriz da ESMO de 2025 para melanoma cutâneo recomenda, em vários pontos, que o tratamento seja discutido em reunião multidisciplinar de tumores, especialmente nos pacientes de alto risco de metástase a distância. Esse é o fio condutor deste texto: não um algoritmo único, mas uma sequência de decisões com dono claro.

O que é a reunião multidisciplinar

A reunião multidisciplinar de tumores é o encontro periódico em que os especialistas revisam juntos imagem, laudo e contexto do paciente, e registram uma recomendação. No melanoma, ela costuma reunir dermatologia, cirurgia, patologia, oncologia clínica, radiologia, radioterapia, medicina nuclear e enfermagem. O valor está menos na reunião em si e mais no registro: quem fará o quê, em que ordem e com qual critério para mudar de plano.

Quem participa e com que papel

Especialidade	Papel principal no melanoma	Momento em que é decisiva
Dermatologia	Suspeita, dermatoscopia, excisão diagnóstica, exame de pele no seguimento	Diagnóstico e seguimento
Patologia	Breslow, ulceração, margens, pesquisa de BRAF V600, resposta patológica após neoadjuvância	Estadiamento e após cirurgia
Cirurgia oncológica	Ampliação de margem, linfonodo sentinela, ressecção linfonodal ou de metástase	Doença localizada e regional
Medicina nuclear	Linfocintilografia e localização do linfonodo sentinela	Antes da cirurgia
Oncologia clínica	Adjuvância, neoadjuvância, doença avançada, manejo da toxicidade	Estádio III e IV, alguns estádio II
Radiologia	Estadiamento, ultrassonografia linfonodal, resposta e seguimento	Todo o percurso
Radioterapia	Metástase cerebral, paliação, cenários adjuvantes selecionados	Doença avançada
Enfermagem e especialidades de órgão	Educação, triagem de sintomas, manejo de eventos imunomediados	Durante e depois da imunoterapia

O diagnóstico: dermatoscopia, excisão e laudo

No cenário, a primeira decisão correta foi da dermatologia: não fazer uma cirurgia ampla de saída. A diretriz da ESMO recomenda dermatoscopia por médico experiente, porque ela aumenta a acurácia diagnóstica, e recomenda que o diagnóstico se baseie em excisão completa de espessura total com margem mínima de pele clinicamente normal. Em lesões grandes, em que a excisão completa exigiria reconstrução, pode-se fazer biópsia. Essas recomendações estão no texto completo da diretriz da ESMO.

A excisão estreita tem uma lógica de sequência. Ela entrega ao patologista a lesão inteira, o que permite medir a espessura máxima, e preserva a drenagem linfática para um eventual mapeamento do linfonodo sentinela. Se a primeira cirurgia já fosse uma ampliação de 2 cm com rotação de retalho, o mapeamento posterior poderia ficar menos confiável.

O que o laudo precisa trazer

O laudo anatomopatológico é a peça que alimenta todas as decisões seguintes. A equipe deve conferir se ele traz os itens abaixo antes de discutir o caso.

• Espessura de Breslow, registrada ao décimo de milímetro, como pede a oitava edição do AJCC.
• Presença ou ausência de ulceração.
• Estado das margens laterais e profunda.
• Taxa mitótica, que saiu da categoria T, mas continua sendo informação prognóstica útil.
• Subtipo histológico e presença de microssatelitose, quando houver.
• Em doença metastática, resultado da pesquisa de BRAF V600, preferencialmente na metástase.

A oitava edição do AJCC passou a pedir a espessura arredondada para o décimo de milímetro, e não mais para o centésimo, segundo a revisão de Gershenwald e colaboradores na CA Cancer J Clin. Parece detalhe de laudo, mas essa casa decimal decide, por exemplo, se um tumor de 0,8 mm é T1a ou T1b.

Estadiamento: o que a categoria T decide

A categoria T do melanoma depende da espessura e da ulceração. Na oitava edição, T1a passou a ser tumor com menos de 0,8 mm sem ulceração, e T1b passou a incluir tumores de 0,8 a 1,0 mm, com ou sem ulceração, e tumores com menos de 0,8 mm ulcerados. A taxa mitótica deixou de ser critério de T. Essas mudanças estão descritas na publicação do comitê do AJCC.

No cenário, 2,4 mm sem ulceração corresponde a T3a. Isso tem consequência imediata: a paciente é candidata à biópsia do linfonodo sentinela. A ESMO recomenda a biópsia do linfonodo sentinela para todos os pacientes com linfonodos clinicamente negativos e tumores T2a ou mais, isto é, acima de 1,0 mm, e recomenda discuti-la com pacientes T1b, segundo a diretriz de 2025.

Margens de ampliação

A ampliação de margem também segue a espessura. A ESMO recomenda margens de 0,5 cm para melanoma in situ, de 1 cm para tumores com até 2 mm e de 2 cm para tumores acima de 2 mm, no texto da diretriz. No cenário, a margem planejada é de 2 cm, feita no mesmo tempo cirúrgico do linfonodo sentinela.

Exames de imagem no estadiamento

Nem todo paciente precisa de tomografia de corpo inteiro no diagnóstico. A intensidade da imagem acompanha o estádio, e a decisão de pedir tomografia, PET ou ressonância de crânio deve ser tomada junto com a oncologia e a radiologia, conforme a diretriz local. O ponto de raciocínio é evitar dois erros opostos: pedir imagem demais em doença fina, com achados incidentais que geram ansiedade e procedimentos, e pedir imagem de menos em doença espessa ou linfonodal, deixando passar metástase que mudaria todo o plano.

Linfonodo sentinela e o fim da dissecção de rotina

A biópsia do linfonodo sentinela é um procedimento de estadiamento. O relatório final do MSLT-I, com 2001 pacientes randomizados entre ampliação com observação linfonodal e ampliação com biópsia do linfonodo sentinela, não mostrou diferença de sobrevida específica por melanoma em 10 anos na população total. Entre os tumores de espessura intermediária, de 1,20 a 3,50 mm, a sobrevida livre de doença em 10 anos foi de 71,3 em cada 100 no grupo da biópsia contra 64,7 em cada 100 no grupo da observação, no mesmo relatório.

O mesmo estudo mostrou o peso prognóstico do resultado: entre os tumores de espessura intermediária, a sobrevida específica por melanoma em 10 anos foi de 62,1 em cada 100 com metástase linfonodal e de 85,1 em cada 100 sem metástase, segundo o MSLT-I. Por isso o linfonodo sentinela informa a decisão de tratamento adjuvante: ele separa pacientes com riscos muito diferentes.

O que o MSLT-II mudou

Durante anos, um linfonodo sentinela positivo levava à dissecção linfonodal completa. O MSLT-II randomizou pacientes com sentinela positivo entre dissecção completa imediata e observação com ultrassonografia. A dissecção imediata não aumentou a sobrevida específica por melanoma: em 3 anos, ela foi de 86 em cada 100 nos dois grupos na análise por protocolo, no artigo do NEJM. A sobrevida livre de doença foi um pouco maior com a dissecção, à custa de mais controle regional e de mais morbidade, como o linfedema.

A consequência prática está na diretriz: a ESMO não recomenda dissecção linfonodal completa para pacientes com linfonodo sentinela positivo, e sim seguimento padrão, com ou sem terapia sistêmica conforme o estádio, segundo a diretriz de 2025. Isso desloca o centro da decisão da cirurgia para a reunião multidisciplinar, porque o próximo passo deixou de ser outra operação e passou a ser a conversa sobre adjuvância e vigilância por imagem.

Observação não é abandono

Escolher observação em vez de dissecção não significa deixar o paciente sem seguimento. No MSLT-II, o grupo observado fazia ultrassonografia linfonodal periódica. Na prática, isso exige um serviço de radiologia que saiba examinar a bacia linfonodal e um fluxo que traga o paciente de volta rapidamente se aparecer um linfonodo suspeito. Essa é uma tarefa da equipe, não de um especialista só.

Decisões que precisam vir antes da cirurgia

A pergunta central do Dr. Alexei para este tumor é quais decisões devem ser discutidas antes da cirurgia. A resposta mudou com os estudos de tratamento sistêmico perioperatório na doença estádio III com linfonodo clinicamente detectável.

No estudo SWOG S1801, fase 2, pacientes com melanoma estádio IIIB a IVC ressecável e doença mensurável foram randomizados entre três doses de pembrolizumabe antes da cirurgia, seguidas da operação e de 15 doses adjuvantes, ou cirurgia seguida de pembrolizumabe 200 mg por via intravenosa a cada 3 semanas, num total de 18 doses. Em análise de ponto de corte, a sobrevida livre de eventos em 2 anos foi de 72 em cada 100 no grupo neoadjuvante e adjuvante e de 49 em cada 100 no grupo só adjuvante, segundo o artigo do NEJM. A dose citada é a do protocolo do estudo; a dose e a duração em cada país seguem a bula e a diretriz local.

A ESMO descreve também o estudo NADINA, fase 3, que comparou duas doses de nivolumabe com ipilimumabe antes da cirurgia contra nivolumabe adjuvante em 423 pacientes com melanoma estádio III ressecável com linfonodo comprometido confirmado por biópsia. Nesse desenho, o tratamento depois da cirurgia dependia da resposta patológica. O NADINA tem post próprio na série e não é detalhado aqui.

Por que isso é uma decisão de equipe

O tratamento pré-operatório muda a agenda de todos. A cirurgia precisa reservar a data depois das doses previstas. A patologia precisa saber medir resposta patológica no linfonodo-índice e na peça. A radiologia precisa de imagem basal e de reavaliação. A oncologia precisa de um plano para o paciente que tem toxicidade e não pode operar no prazo. Um consenso Delphi de um centro oncológico irlandês sobre a implantação da imunoterapia neoadjuvante no estádio III encontrou consenso na maioria das afirmações, mas não em três pontos: o uso da imunoterapia para tornar ressecável uma doença irressecável, a terapia adjuvante adaptada à resposta e a extensão ideal da ressecção linfonodal.

O que discutir antes de marcar a operação

• A doença linfonodal é clinicamente detectável e confirmada por biópsia, ou só microscópica no sentinela?
• Há doença a distância ou metástase cerebral que mude o objetivo do tratamento?
• O paciente tem contraindicação à imunoterapia, como doença autoimune grave ativa ou transplante de órgão sólido?
• Qual é a data da cirurgia se a neoadjuvância for escolhida, e quem reavalia antes dela?
• Como a patologia vai descrever a resposta e o que essa resposta muda depois?
• Quem é o contato do paciente se surgir sintoma entre as doses?

Doença avançada: biomarcador e escolha do tratamento

Na doença metastática, a primeira pergunta laboratorial é a mutação BRAF V600. A ESMO recomenda pesquisá-la preferencialmente na metástase ou, na falta dela, no tumor primário, e aceita o DNA tumoral circulante como alternativa quando não há tecido, segundo a diretriz de 2025. A mesma diretriz prefere a inclusão em estudo clínico sempre que possível.

O resultado do BRAF abre a possibilidade de terapia-alvo com inibidor de BRAF e de MEK, mas não obriga a usá-la primeiro. A imunoterapia com bloqueio de PD-1, isolado ou combinado ao de CTLA-4, tem dado de longo prazo. Na análise final de 10 anos do CheckMate 067, com 945 pacientes sem tratamento prévio, a mediana de sobrevida global foi de 71,9 meses com nivolumabe mais ipilimumabe, de 36,9 meses com nivolumabe e de 19,9 meses com ipilimumabe. Esses números mostram que uma parte dos pacientes vive muitos anos, mas não autorizam chamar o tratamento de cura: a curva de cada paciente depende da resposta e da toxicidade.

Metástase cerebral e radioterapia

A metástase cerebral muda a composição da equipe. Neurocirurgia e radioterapia passam a participar, e a decisão sobre radiocirurgia, cirurgia ou tratamento sistêmico primeiro depende do número de lesões, dos sintomas e do uso de corticoide. Esse é um dos momentos em que a reunião multidisciplinar evita atraso: o paciente não precisa passar por três consultas sucessivas para ouvir três opiniões separadas.

O que a equipe registra antes do primeiro ciclo

Antes do primeiro ciclo, a equipe registra o resultado do BRAF e de onde veio a amostra, o estado funcional, as comorbidades e as doenças autoimunes prévias. Também registra os exames basais de tireoide, glicemia e função hepática e renal pedidos pelo protocolo do serviço, o objetivo do tratamento explicado ao paciente sem promessa de cura e o canal de contato para sintomas, com orientação escrita sobre quando procurar atendimento.

Toxicidade imunomediada: quem faz o quê

Os inibidores de checkpoint imunológico podem inflamar quase qualquer órgão: pele, intestino, fígado, pulmão, glândulas endócrinas, articulações, nervos e coração. Por isso a diretriz da ASCO sobre eventos adversos imunomediados foi escrita por um painel que reuniu oncologia, dermatologia, gastroenterologia, reumatologia, pneumologia, endocrinologia, urologia, neurologia, hematologia, medicina de emergência, enfermagem e representantes de pacientes. A composição do painel já descreve a equipe de que o paciente precisa.

A diretriz traz uma lógica geral por grau. Na toxicidade de grau 1, o tratamento em geral continua com monitorização, com exceções neurológicas, hematológicas e cardíacas. Na maioria das toxicidades de grau 2, o inibidor é suspenso e pode ser retomado quando os sintomas voltam a grau 1 ou menos, e corticoide pode ser dado com dose inicial de 0,5 a 1 mg/kg/dia de prednisona ou equivalente. No grau 3, o inibidor é suspenso e se inicia corticoide em dose alta, prednisona ou metilprednisolona de 1 a 2 mg/kg/dia, com redução ao longo de pelo menos 4 a 6 semanas, segundo o texto completo da ASCO. Casos refratários podem exigir infliximabe ou outro imunossupressor, conforme a mesma diretriz.

Onde o cuidado costuma falhar

O erro mais comum não é de conhecimento farmacológico, e sim de comunicação. O paciente com diarreia no domingo procura o pronto-socorro mais próximo, que trata como gastroenterite viral e o manda para casa. A colite imunomediada progride. Para evitar isso, a equipe precisa de quatro coisas: um cartão ou registro que diga o que o paciente recebe, uma linha de contato com a oncologia, um protocolo combinado com a emergência e um caminho rápido para a especialidade de órgão.

Papéis no manejo da toxicidade

• Enfermagem oncológica: educação antes do primeiro ciclo e triagem telefônica de sintomas.
• Oncologia clínica: graduação do evento, suspensão ou retomada do tratamento e início do corticoide.
• Emergência: reconhecimento do paciente em imunoterapia e contato com a oncologia antes da alta.
• Especialidades de órgão: endoscopia na colite, broncoscopia na pneumonite, endocrinologia na hipofisite e na tireoidite, cardiologia na miocardite.
• Farmácia: interação de corticoide prolongado com outros fármacos e profilaxias quando indicadas.

Seguimento, idosos e limites das ferramentas

O seguimento depois do tratamento não tem calendário único. A ESMO afirma que não há consenso sobre o esquema ideal nem sobre a utilidade de imagem e exames de sangue em melanoma ressecado, que as diretrizes nacionais devem ser consultadas e que o calendário deve ser ajustado a cada paciente, considerando estádio, risco e necessidades pessoais. A mesma diretriz recomenda exame de pele, preferencialmente por dermatologista, para detectar recidiva e novos tumores de pele, em especial segundos melanomas, no texto de 2025.

O paciente idoso

O melanoma pesa mais na população idosa, e a idade muda a conversa. Num estudo de uma única instituição com 240 pacientes com melanoma estádio III, quem tinha 75 anos ou mais recebeu menos imunoterapia adjuvante que os mais jovens, e entre os que não receberam, 58 em cada 100 recusaram o tratamento. Nesse mesmo estudo, a idade avançada não se associou a mais toxicidade, interrupção ou suspensão do tratamento, enquanto a imunoterapia adjuvante se associou a menor recorrência. Os autores pedem que se entenda melhor essa diferença de uso e que se ouça a perspectiva dos pacientes. Na prática, a decisão deve se guiar pelo tumor, pela reserva fisiológica, pela função, pelas comorbidades e pelas preferências, e não pela idade cronológica sozinha.

Ferramentas digitais na reunião

Modelos de linguagem começam a ser testados como apoio à decisão. Um estudo retrospectivo de um centro da Bósnia e Herzegovina comparou recomendações de quatro modelos com as decisões reais da reunião multidisciplinar de melanoma em 151 pacientes, avaliadas por oncologistas. O desempenho variou entre os modelos, com diferenças estatisticamente significativas. Para o estudante, a lição é de método: a ferramenta foi medida contra a decisão da equipe, e não o contrário. A responsabilidade pela recomendação continua sendo dos especialistas que conhecem o paciente.

Erros de raciocínio que a equipe ajuda a evitar

• Fechamento prematuro: tratar a mancha como nevo atípico e adiar a excisão.
• Ancoragem no primeiro laudo: não revisar a lâmina quando a espessura parece não combinar com a clínica.
• Viés de ação: indicar dissecção linfonodal por hábito, depois do MSLT-II.
• Viés de omissão: não discutir neoadjuvância porque a cirurgia já estava marcada.
• Atribuição errada de sintoma: tratar diarreia, tosse ou cansaço como causa banal num paciente em imunoterapia.

Esses vieses aparecem em qualquer área. O post sobre viés implícito ligado a gênero, raça e idade ajuda a entender por que o paciente idoso recebe menos tratamento do que poderia, e o texto sobre sobrediagnóstico ajuda a pensar o excesso de imagem no seguimento. Outro exemplo de imunoterapia com plano de toxicidade aparece no post sobre enfortumabe vedotina e pembrolizumabe no câncer urotelial.

Como o NEXO ajuda a treinar esse raciocínio

O NEXO trabalha com casos fictícios com apresentação clínica real, em que as pistas chegam uma de cada vez, até seis pistas. Esse formato treina a mesma habilidade que a reunião multidisciplinar exige: decidir o que já dá para concluir com o que se tem e o que ainda falta saber antes do próximo passo. No melanoma, isso significa não pular da suspeita para a cirurgia ampla, não pular do sentinela positivo para a dissecção e não pular do sintoma inespecífico para a explicação banal.

Se você gosta de estudar os mecanismos por trás das pistas, a área Researcher organiza o aprofundamento. Para fechar diagnósticos com menos pistas, o perfil Closer mostra como medir a própria precisão. A curadoria de casos fica em Curator, e quem produz conteúdo médico encontra o programa em Creators. Os limites de uso estão em /economia. Outros textos do blog ajudam a treinar a sequência de decisões, como diagnóstico diferencial com pistas e raciocínio clínico interprofissional.

Perguntas frequentes

Todo melanoma precisa de biópsia do linfonodo sentinela?

Não. A ESMO recomenda a biópsia para tumores acima de 1,0 mm com linfonodos clinicamente negativos e recomenda discuti-la nos tumores T1b. Em melanoma in situ e T1a, ela em geral não está indicada.

Se o sentinela der positivo, vou ter de tirar todos os gânglios?

Na maioria dos pacientes, não. O MSLT-II não mostrou ganho de sobrevida específica por melanoma com a dissecção completa imediata, e a ESMO não a recomenda de rotina. O seguimento passa a incluir ultrassonografia linfonodal, e a equipe discute terapia sistêmica conforme o estádio.

Por que discutir o tratamento antes da cirurgia?

Porque, na doença estádio III com linfonodo clinicamente detectável, há evidência randomizada de que dar imunoterapia antes da operação melhora a sobrevida livre de eventos em comparação com dar só depois. Essa opção só existe se for discutida antes de a cirurgia ser feita.

Quem trata a toxicidade da imunoterapia?

A oncologia coordena, mas o manejo envolve enfermagem, emergência e as especialidades do órgão afetado. A diretriz da ASCO orienta suspender o tratamento e usar corticoide conforme o grau.

A imunoterapia cura o melanoma metastático?

Ela prolonga a vida de muitos pacientes, e uma parte deles vive mais de 10 anos, como mostra o CheckMate 067. Ainda assim, o texto evita chamar isso de cura, porque não há como garantir esse resultado a um paciente individual.

Idade avançada impede o tratamento?

Não por si só. A decisão deve considerar reserva fisiológica, função, cognição, comorbidades, nutrição e preferências, de preferência com avaliação geriátrica.

Checklist final

• Lesão suspeita: dermatoscopia e excisão completa com margem estreita antes de qualquer ampliação.
• Laudo: Breslow ao décimo de milímetro, ulceração, margens e, na doença metastática, BRAF V600.
• Categoria T definida e indicação do linfonodo sentinela decidida com o paciente.
• Ampliação de margem conforme a espessura, no mesmo tempo do sentinela.
• Sentinela positivo: discussão em reunião multidisciplinar, sem dissecção completa de rotina.
• Doença linfonodal clinicamente detectável: neoadjuvância discutida antes de marcar a cirurgia.
• Imunoterapia: educação do paciente, canal de contato e protocolo combinado com a emergência.

Jogue o caso do dia no NEXO e treine a decidir com as pistas na ordem certa.

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