Strahlenschaden der Haut: Iridiumquelle in der Tasche

Ein 34-jähriger Hilfskraft in der industriellen Radiografie arbeitet auf einer Rohrleitungsbaustelle. Am Ende der Schicht findet er auf dem Boden ein kleines, glänzendes Metallstück, das wie ein Stück Kabel aussieht, und steckt es in die vordere Hosentasche, um es am nächsten Tag dem Vorgesetzten zurückzugeben. Er vergisst das Stück dort für etwa fünf Stunden, während er in der Kabine des Pick-ups sitzt und später zu Hause. Am Abend spürt er ein Brennen am rechten Oberschenkel. Am nächsten Tag erscheint ein roter Fleck mit einer kleinen Blase, und der Arzt in der Notaufnahme denkt an einen Insektenstich. Zwei Tage später meldet die Firma, dass eine Iridium-192-Quelle aus der Gammagrafiekamera verschwunden ist. Die Szene ist fiktiv und wurde für den Unterricht geschrieben.

Dieser Text nutzt das Szenario als Übungsfeld für klinisches Denken für Studierende und Gesundheitsfachkräfte. Das Thema ist die Strahlenschädigung der Haut, die das Handbuch der Internationalen Atomenergie-Organisation lokale Strahlenschädigung nennt. Im Mittelpunkt steht, was der Arzt entscheidet, wenn eine Verbrennung weder Hitze noch eine Chemikalie in der Vorgeschichte hat: die Quelle in Betracht ziehen, den Strahlenschutz hinzuziehen, eine lokale Schädigung von einer Ganzkörperexposition unterscheiden, die Dosis abschätzen und die Wunde über Wochen hinweg planen. Er ersetzt weder das Protokoll Ihrer Einrichtung noch den Kontakt mit der Strahlenschutzbehörde Ihres Landes. Wenn Sie den Fall des Tages im NEXO spielen, werden Sie die Herausforderung wiedererkennen: entscheiden mit Hinweisen, die nach und nach eintreffen.

Die wichtigsten Punkte

• Eine Verbrennung ohne Vorgeschichte von Hitze oder einer Chemikalie ist ein starker Hinweis auf eine lokale Strahlenschädigung.
• Die Schädigung verläuft über Wochen in Wellen, und das Aussehen am ersten Tag unterschätzt den Schaden.
• Nach den Schwellenwerten der IAEA tritt das Erythem in der Manifestationsphase ab etwa 3 Gy auf und die Nekrose ab etwa 25 Gy.
• Ein serielles Blutbild mit Lymphozytenzählung hilft zu erkennen, ob auch eine Ganzkörperexposition vorlag.
• Eine Biopsie im bestrahlten Bereich kann ein Geschwür eröffnen und sollte vermieden werden.
• Bei tiefen Schädigungen ist das aktuelle Vorgehen eine frühzeitige Operation nach einer Dosiskarte, und die Nachsorge dauert ein Leben lang.

Warum dies ein Übungsfeld für klinisches Denken ist

Die industrielle Radiografie nutzt leistungsstarke Gammastrahlenquellen, um Schweißnähte und Metallteile zu prüfen. Wenn sich eine Quelle aus der Kamera löst und niemand es bemerkt, kann sie in der Tasche von jemandem landen. Genau das geschah in Yanango in Peru im Februar 1999. Ein Schweißer nahm eine ungeschirmte Iridium-192-Quelle mit der rechten Hand auf und steckte sie in die hintere Hosentasche (IAEA-Bericht über Yanango). Die Quelle hatte am Unfalltag eine Aktivität von 1,37 TBq (IAEA-Bericht über Yanango). Er arbeitete stundenlang weiter und spürte gegen 21 Uhr Schmerzen an der Rückseite des rechten Oberschenkels (IAEA-Bericht über Yanango). Zu Hause sah seine Frau einen roten Hautbereich, und ein Arzt vor Ort sagte, es sei ein Insektenstich, und verordnete einen warmen Umschlag (IAEA-Bericht über Yanango). Die Schädigung verlief über Monate und endete mit der Amputation des Beins (IAEA-Bericht über Yanango).

Im Iran fand im Juli 1996 ein Arbeiter eines Kraftwerks in Gilan einen glänzenden Metallgegenstand von der Größe eines Bleistifts in einem Graben und steckte ihn in die Brusttasche (IAEA-Bericht über Gilan). Es war eine ungeschirmte Iridium-192-Quelle mit 185 GBq (IAEA-Bericht über Gilan). Er hatte Übelkeit, Müdigkeit und ein Brennen in der Brust, und die Schädigung entwickelte sich zu einer feuchten Abschuppung auf einer Fläche von 30 cm mal 15 cm (IAEA-Bericht über Gilan). Das Blutbild und die anderen Werte zeigten zudem eine Ganzkörperexposition, die zu etwa 4,5 Gy passte (IAEA-Bericht über Gilan).

Die beiden Berichte zeigen dasselbe Muster. Die Schädigung wirkt anfangs harmlos, die Expositionsvorgeschichte zeigt sich nicht von selbst, und die Diagnose hängt davon ab, dass jemand die Haut mit der verlorenen Quelle in Verbindung bringt. Der Beitrag über diagnostische Unsicherheit hilft, den Zweifel in den ersten Stunden aufrechtzuerhalten, und der Beitrag über Differenzialdiagnose zeigt, wie man Hypothesen offen hält, während neue Hinweise eintreffen.

Was die Szene lehrt

Die Szene trainiert sechs Gewohnheiten. Die erste ist, nach Arbeit und gefundenen Gegenständen zu fragen, wenn eine Hautläsion keine klare Ursache hat. Die zweite ist, den Strahlenschutz und die Firma zu rufen, sobald die Quelle in die Hypothese kommt. Die dritte ist, ein Blutbild mit Lymphozyten anzufordern, um eine Ganzkörperexposition zu suchen. Die vierte ist, die Läsion in Serie zu fotografieren, mit Datum und Uhrzeit. Die fünfte ist, die Dosisrekonstruktion anzufordern, bevor über die Operation entschieden wird. Die sechste ist, die lebenslange Nachsorge zu planen.

Was nicht Gegenstand ist

Der Text behandelt nicht im Detail das akute Strahlensyndrom, das Thema des ersten Textes dieser Serie war, noch die innere Kontamination durch Cäsium, das Thema des zweiten. Er behandelt auch nicht die Hautläsionen bei Patienten von fluoroskopiegesteuerten Eingriffen noch die chronische berufliche Exposition des Teams der Hämodynamik, die einem anderen Text der Serie vorbehalten sind. Der Beitrag über diagnostische Pause erinnert daran, dass die Einordnung als Insektenstich genau der Fehler der Berichte war.

Phasen und Dosisschwellen in der Haut

Eine Läsion, die in Wellen verläuft

Die lokale Strahlenläsion ist ein deterministischer Effekt, auch Gewebeeffekt genannt, und die Schwere folgt der Dosis (IAEA, medizinische Behandlung von Strahlenläsionen, 2020). Ihr Hauptmerkmal ist ein dynamischer Prozess mit Entzündungswellen, die sich im Laufe der Zeit entwickeln, manchmal unvorhersehbar (IAEA, medizinische Behandlung von Strahlenläsionen, 2020). Die erste Reaktion ist ein primäres Erythem, das wenige Stunden nach einer hohen Exposition durch Kapillardilatation auftreten kann (IAEA, medizinische Behandlung von Strahlenläsionen, 2020). Je früher dieses Erythem erscheint, desto höher die von der Haut absorbierte Dosis (IAEA, medizinische Behandlung von Strahlenläsionen, 2020). Das primäre Erythem kann unbemerkt bleiben, besonders bei dunkler Haut (IAEA, medizinische Behandlung von Strahlenläsionen, 2020).

Danach kommt eine Latenzphase. Das primäre Erythem verschwindet und wird von einem sekundären Erythem und trockener Schuppung zwischen etwa einer und fünf Wochen gefolgt, und je kürzer dieses Intervall, desto höher die Dosis (IAEA, medizinische Behandlung von Strahlenläsionen, 2020). Ist die Dosis ausreichend, kann die Manifestationsphase bis zu feuchter Schuppung, Blasen, Ulzera und tiefer Nekrose reichen, letztere bei Dosen über 25 Gy (IAEA, medizinische Behandlung von Strahlenläsionen, 2020). Ein spätes Erythem kann 6 bis 18 Monate nach der Exposition bei Läsionen mit hoher Dosis auftreten (IAEA, medizinische Behandlung von Strahlenläsionen, 2020). Das REMM beschreibt dieselbe Abfolge: prodromale Phase mit Erythem, Ödem und Juckreiz, Latenzphase und Manifestationsphase (REMM, Strahlenhautsyndrom).

Ungefähre Schwellenwerte

Das IAEA-Handbuch von 2020 enthält ungefähre Schwellenwerte für akute Exposition und weist darauf hin, dass sie sich mit der Größe des bestrahlten Feldes, der Strahlenqualität und der individuellen Empfindlichkeit ändern (IAEA, medizinische Behandlung von Strahlenläsionen, 2020). Das REMM veröffentlicht keine eigenen Werte und erinnert daran, dass die Literatur breite Schwellenbereiche angibt (REMM, Strahlenhautsyndrom). Die folgende Tabelle gibt die Werte des Handbuchs wieder.

Manifestation	Dosisschwelle	Ungefährer Beginn	Quelle
Erythem der Manifestationsphase	3 Gy	14 bis 21 Tage	(IAEA, medizinische Behandlung von Strahlenläsionen, 2020)
Vorübergehender Haarausfall	3 Gy	14 bis 18 Tage	(IAEA, medizinische Behandlung von Strahlenläsionen, 2020)
Dauerhafter Haarausfall	7 Gy	25 bis 30 Tage	(IAEA, medizinische Behandlung von Strahlenläsionen, 2020)
Trockene Schuppung	10 Gy	20 bis 28 Tage	(IAEA, medizinische Behandlung von Strahlenläsionen, 2020)
Feuchte Schuppung	15 Gy	15 bis 25 Tage	(IAEA, medizinische Behandlung von Strahlenläsionen, 2020)
Nekrose	25 Gy	Mehr als 21 Tage	(IAEA, medizinische Behandlung von Strahlenläsionen, 2020)

Die Haarfollikel sind sehr empfindlich. Eine Dosis von 2 Gy kann eine Dysplasie des Follikels verursachen, 3 Gy können zwischen der zweiten und vierten Woche vorübergehenden Haarausfall auslösen, und über 7 Gy ist der Haarausfall dauerhaft (IAEA, medizinische Behandlung von Strahlenläsionen, 2020). Daher hilft die Fläche, auf der das Haar noch fest sitzt, die Dosis später abzuschätzen. In Yanango wurde die Hautdosis 14 cm vom Zentrum der Läsion entfernt, wo das Haar noch fest saß, auf etwa 2 Gy geschätzt (IAEA-Bericht über Yanango).

Warum die Quelle in der Tasche so schwerwiegend ist

Die Dosis fällt mit der Entfernung von einer Punktquelle sehr schnell ab. Im Fall Yanango berücksichtigte die Rekonstruktion die Quelle 3 mm von der Haut entfernt bei sitzendem Mann und 7 mm im Stehen, wegen der weiten Hose (IAEA-Bericht zu Yanango). Die geschätzte Dosis am Rand der Läsion betrug etwa 25 Gy, und die 100-Gy-Kurve an der Oberfläche lag zwischen 2 und 3 cm vom Zentrum der Läsion entfernt (IAEA-Bericht zu Yanango). Der Femur erhielt 15 Gy am Eintritt bis 5 Gy am Austritt, die Femoralarterie 10 bis 15 Gy und der Ischiasnerv, näher an der Quelle, 25 bis 30 Gy (IAEA-Bericht zu Yanango). Derselbe Mann erhielt sehr wenig Dosis in entfernten Körperteilen und eine zerstörerische Dosis auf wenigen Zentimetern des Oberschenkels. Die Übersicht von Iddins und Mitarbeitern erinnert daran, dass Rhabdomyolyse und Osteonekrose zu erwarten sind, wenn die Dosis in Muskel und Knochen etwa 40 Gy übersteigt (Iddins und Mitarbeiter, 2022).

Dieselbe Quelle kann Läsionen an mehr als einer Stelle verursachen. In Gilan nahm der Arbeiter die Quelle mehrmals aus der Tasche, um sie anzusehen, und steckte sie wieder zurück (IAEA-Bericht zu Gilan). Neben der Brust traten ein Erythem in der Ellenbeuge und eine gespannte Blase auf der linken Handfläche auf (IAEA-Bericht zu Gilan). Jede Stelle, die die Quelle berührte, ist eine mögliche Läsion, und die Untersuchung muss alle suchen.

Diagnose: Anamnese, Untersuchungen und Rekonstruktion der Dosis

Die Differenzialdiagnose, bevor die Quelle auftaucht

Bevor jemand von einer Quelle spricht, kann die Läsion des Assistenten wie vieles aussehen. Die IAEA verzeichnet, dass akute Strahlenläsionen schon für Insektenstiche, Hautallergien, thermische oder chemische Verbrennungen und sogar für Pemphigus foliaceus gehalten wurden (IAEA, medizinische Behandlung von Strahlenläsionen, 2020). Die klinischen Befunde sind nicht spezifisch, und ohne eine klare Expositionsanamnese und ohne aktive Vermutung des Arztes tendiert die Diagnose zum Irrtum (IAEA, medizinische Behandlung von Strahlenläsionen, 2020). Das Handbuch fasst den wichtigsten Hinweis so zusammen: eine Verbrennung ohne Anamnese von Hitze oder Chemikalien ist ein starker Hinweis auf eine lokale Strahlenläsion (IAEA, medizinische Behandlung von Strahlenläsionen, 2020). Die Frage, die den Fall verändert, ist einfach: Was haben Sie in den letzten Tagen in der Nähe dieser Stelle angefasst oder getragen?

Lokale Läsion und Ganzkörper

Die Hautläsion kann ohne akutes Strahlensyndrom auftreten (REMM, Strahlenhautsyndrom). Aber dieselbe Quelle, die den Oberschenkel verbrennt, bestrahlt auch den Rest des Körpers, mit geringerer Dosis. Bei jeder lokalen Läsion empfiehlt die IAEA ein initiales Blutbild, ein weiteres nach 6 bis 8 Stunden und danach eines alle 24 Stunden, mit Blick auf die Kinetik der Lymphozyten, um die Ganzkörperexposition zu beurteilen (IAEA, medizinische Behandlung von Strahlenläsionen, 2020). In Gilan zeigten der Abfall der Lymphozyten und das aplastische Knochenmark am Tag 20 eine bedeutende Ganzkörperexposition zusätzlich zur Läsion an der Brust (IAEA-Bericht zu Gilan). In Yanango schätzte die zytogenetische Dosimetrie etwa 1,2 Gy für den Ganzkörper (IAEA-Bericht zu Yanango). Der Konsens von 2011 zum akuten Syndrom erinnert daran, dass das hämatopoetische, das kutane, das gastrointestinale und das neurovaskuläre Syndrom einzeln oder kombiniert auftreten können (Dainiak und Mitarbeiter, 2011).

Untersuchungen, die helfen

Bei schweren oder potenziell schweren Fällen umfasst die Beurteilung mehrere Mittel, nach klinischem Ermessen und Verfügbarkeit (IAEA, medizinische Behandlung von Strahlenläsionen, 2020):

• Serienmäßige, standardisierte Farbfotografie mit notiertem Datum und Uhrzeit, um den Verlauf zu verfolgen.
• Hochauflösender Ultraschall, um den Schaden unter der Haut zu sehen.
• Computertomografie und Magnetresonanztomografie, um die Tiefe der Läsion zu messen.
• Beurteilung der Durchblutung durch Szintigrafie oder Doppler.
• Thermografie, die die Wärmeverteilung auf der Haut zeigt und hilft, das Ausmaß der Läsion zu messen.
• Frühe physikalische Rekonstruktion der Dosis durch Monte-Carlo-Simulation.

Die Übersicht von Iddins und Mitarbeitern beschreibt die kombinierte Anwendung von Ultraschall und Thermografie bei Patienten, die vom Referenzzentrum der Vereinigten Staaten betreut wurden, und kommt zu dem Schluss, dass sie zusätzliche diagnostische Informationen für die Behandlung liefern (Iddins und Mitarbeiter, 2022). Bei Nekrose ist die Hauttemperatur tendenziell deutlich niedriger (IAEA, medizinische Behandlung von Strahlenläsionen, 2020).

Biopsie: besser nicht

Eine Biopsie in einem Bereich mit lokaler Strahlenschädigung ist gefährlich, weil sie ein Geschwür in bereits durch die Strahlung geschwächtem Gewebe öffnen kann (IAEA, medizinische Behandlung von Strahlenschäden, 2020). Das REMM nennt die Biopsie unter den Optionen der Abklärung (REMM, Strahlensyndrom der Haut), doch das IAEA-Handbuch ist eindeutig zum Risiko. In der Praxis kommt die Biopsie nur dann in Frage, wenn die diagnostische Unsicherheit das Vorgehen ändert, und erst nach Rücksprache mit dem Referenzteam.

Rekonstruktion der Dosis

Bei Verdacht auf eine hohe lokale Exposition ist es wesentlich, die Dosis in verschiedenen Tiefen der Haut und anderer Strukturen zu rekonstruieren (IAEA, medizinische Behandlung von Strahlenschäden, 2020). Eine gute Computertomografie des exponierten Bereichs erzeugt ein numerisches Modell des Patienten, und die Exposition wird am Computer mit derselben Quellenart, demselben Abstand und derselben Zeit wiederholt (IAEA, medizinische Behandlung von Strahlenschäden, 2020). Das Ergebnis ist eine Dosiskarte, die die Prognose und die beste Behandlungsstrategie leitet (IAEA, medizinische Behandlung von Strahlenschäden, 2020). Die Übersicht von Lima und Mitarbeitern beschreibt die physikalischen Methoden wie Elektronenspinresonanz, Thermolumineszenz und optisch stimulierte Lumineszenz (Lima und Mitarbeiter, 2015). Die Elektronenspinresonanz im Zahnschmelz ist die fortgeschrittenste physikalische Methode, um die Dosis retrospektiv zu schätzen, und andere Materialien wie Nägel, Haare, Kleidung und Kunststoff können verwendet werden (Lima und Mitarbeiter, 2015). Die Nachweisgrenzen schwanken stark, von etwa 100 mGy im Schmelz bis 10 Gy in Baumwolle (Lima und Mitarbeiter, 2015).

Die Rekonstruktion setzt voraus, dass man weiß, wo die Quelle war und wie lange. Deshalb ist das Gespräch mit dem Patienten und mit dem Betrieb Teil der Untersuchung. Der Beitrag über Simulation der Versorgung hilft, den zeitlichen Ablauf zu üben: die Uhrzeit, zu der er das Teil aufnahm, wo er es aufbewahrte, wann er es entfernte, wer sonst in der Nähe war.

Vorgehen: von der Wunde zur durch die Dosimetrie gesteuerten Operation

Die Erstversorgung

Bei der äußeren Exposition erhält die Person Strahlung von einer Quelle außerhalb des Körpers und behält kein radioaktives Material auf der Haut oder der Kleidung (Kazzi und Mitarbeiter, 2015). Eine intakte umschlossene Iridium-192-Quelle passt zu diesem Fall: Nachdem sie entfernt und vom Strahlenschutzteam gesichert wurde, kann der Patient wie jeder andere versorgt werden. Der Konsens von 2011 empfiehlt, bei Zweifeln die äußere Kontamination mit einem Detektor auf der Hautoberfläche zu prüfen (Dainiak und Mitarbeiter, 2011). Beim Sanitäter am Einsatzort bestätigt die Messung mit dem Detektor, dass keine Kontamination vorliegt, und gibt die übliche Versorgung frei.

In Peru wurde der Schweißer etwa 20 Stunden nach der Exposition stationär aufgenommen und erhielt intravenöse Flüssigkeitszufuhr, Antibiotika, intravenöse Kortikosteroide und Schmerzmittel (IAEA-Bericht über Yanango). Die Läsion hatte bereits am zweiten Tag eine Blase (IAEA-Bericht über Yanango). Diese kurze Zeit bis zur Blase war ein Zeichen für eine hohe Dosis, nach der Logik je früher, desto schlimmer (IAEA, medizinische Behandlung von Strahlenschäden, 2020).

Behandlung nach Phase

Es gibt keine kontrollierten Studien, die die Behandlung leiten, und das Vorgehen folgt der Standardversorgung nicht radioaktiver Hautläsionen (Dainiak und Mitarbeiter, 2011). Das REMM beschreibt eine individuelle Behandlung der Wunde mit Tetanusimpfung, Flüssigkeiten, Kontrolle von Schmerz und Juckreiz, topischen Kortikosteroiden, Antimikrobiotika, Wachstumsfaktoren, Pentoxifyllin, Antikoagulation, Débridement, Transplantat und in extremen Fällen Amputation (REMM, Strahlensyndrom der Haut). Der Konsens von 2011 nennt Silbersulfadiazin-Creme mit nicht haftenden Verbänden in der Phase der feuchten Abschuppung (Dainiak und Mitarbeiter, 2011). Geschwüre, lokale Nekrose und starke Schmerzen, die nicht nachlassen, werden am besten durch chirurgische Exzision und Transplantat behandelt (Dainiak und Mitarbeiter, 2011).

Jede Phase erfordert eine andere Versorgung. Bei Erythem und trockener Schuppung gilt die Pflege der Haut, der Schutz vor Trauma und Hitze und die Linderung des Juckreizes, und Lotionen oder Sprays mit Hydrocortison können das starke Erythem mit Ödem lindern (IAEA und WHO, Handbuch 1998) (REMM, Strahlensyndrom der Haut). Bei feuchter Schuppung kommen tägliche Verbände, Waschen der Haut in antiseptischer Lösung und topisches Antibiotikum bei Infektion hinzu (IAEA und WHO, Handbuch 1998) (IAEA, medizinische Behandlung von Strahlenschäden, 2020). In der chronischen Phase kann Pentoxifyllin die Mikrozirkulation verbessern, mit Aufmerksamkeit auf den Flüssigkeitshaushalt, um eine Hämokonzentration zu vermeiden (IAEA, medizinische Behandlung von Strahlenschäden, 2020). Beim tiefen Ulkus und bei Nekrose ist die Operation die Behandlung, vorzugsweise gesteuert durch die Dosiskarte (IAEA, medizinische Behandlung von Strahlenschäden, 2020).

Die Übersicht von 2018 zu Zwischenfällen mit vielen Betroffenen enthält starke Empfehlungen für topisches Kortikosteroid, Antihistaminikum und Antibiotikum bei Ulzera, Blasen und Strahlenverbrennungen sowie für Exzision und Transplantat bei Ulzera und lokalisierter Nekrose (Dainiak, 2018). Dieselbe Übersicht empfiehlt, systemisches Kortikosteroid bei Strahlenschäden der Haut ohne andere spezifische Indikation nicht einzusetzen (Dainiak, 2018).

Der Schmerz als Zeichen

Der Schmerz durch tiefes Ulkus und Nekrose ist ein zentrales Symptom der fortschreitenden Läsion, und seine Kontrolle ist sehr schwierig (IAEA, medizinische Behandlung von Strahlenschäden, 2020). Die Schwere des Schmerzes zeigt auch das Risiko eines Wiederauftretens langfristig an (IAEA, medizinische Behandlung von Strahlenschäden, 2020). Der Konsens von 2011 erinnert daran, dass chronischer Schmerz durch Kompression von Nervenbündeln eine häufige Komplikation von Strahlenulzera ist (Dainiak und Mitarbeiter, 2011). In Gilan besserte das Transplantat der Läsion an der Brust die Stimmung und den Schmerz des Patienten deutlich (IAEA-Bericht über Gilan).

Abwarten oder operieren

Früher war die Behandlung konservativ: abwarten, beobachten und dann eingreifen (IAEA, medizinische Behandlung von Strahlenschäden, 2020). Dieser Ansatz hatte bei schweren Läsionen schlechte Ergebnisse, mit ernsten Folgen für die Lebensqualität (IAEA, medizinische Behandlung von Strahlenschäden, 2020). Das Problem ist, dass eine Operation in einem Bereich mit tiefer Nekrose neue Wellen der Entzündung auslöst (IAEA, medizinische Behandlung von Strahlenschäden, 2020). Seit 2006 verbindet ein Ansatz namens dosimetriegeführte Chirurgie die lokale Dosisabschätzung mit früher Operation (IAEA, medizinische Behandlung von Strahlenschäden, 2020). Die Dosiskarte zeigt die Bereiche mit mehr als 25 Gy, in denen Nekrose wahrscheinlich ist, und der Chirurg führt eine vorbeugende Exzision dieser Bereiche durch (IAEA, medizinische Behandlung von Strahlenschäden, 2020). Die IAEA empfiehlt diese Operation früh, wenn ein tiefes Ulkus oder eine Nekrose zu erwarten ist, zum Beispiel wenn Erythem, Blasen und Ödem kurz nach der Bestrahlung auftreten (IAEA, medizinische Behandlung von Strahlenschäden, 2020).

Yanango trug dazu bei, diese Sicht zu ändern. Nach jenem Unfall, bei dem der Patient eine Amputation brauchte, begannen die Forscher, mesenchymale Stammzellen aus dem Knochenmark zur Behandlung von Strahlenschäden der Haut zu untersuchen (Iddins und Mitarbeiter, 2022). Bei der dosimetriegeführten Chirurgie werden die Zellen während der Operation an mehreren Stellen des operierten Bereichs injiziert und danach erneut in Sitzungen (IAEA, medizinische Behandlung von Strahlenschäden, 2020). Die IAEA nennt den Einsatz dieser Zellen bei späten Strahlenulzera mit einer Fläche unter 20 cm2 (IAEA, medizinische Behandlung von Strahlenschäden, 2020). Die Übersicht von Iddins und Mitarbeitern beschreibt vielversprechende Ergebnisse in Tiermodellen, humanitären Einsatz und klinische Studien mit Zellen aus dem Knochenmark und dem Fett des Patienten selbst (Iddins und Mitarbeiter, 2022).

Weitere Optionen und Rehabilitation

Die hyperbare Sauerstofftherapie wurde bereits in einigen Fällen mit scheinbar gutem Ergebnis eingesetzt, aber das Fehlen kontrollierter Studien erlaubt keine klare Empfehlung (IAEA, medizinische Behandlung von Strahlenschäden, 2020). Die spezialisierte Physiotherapie hat eine zentrale Rolle bei der Erholung nach der Operation, um die Funktion der Gelenke zu erhalten und übermäßige Narbenbildung zu vermeiden (IAEA, medizinische Behandlung von Strahlenschäden, 2020). Der Beitrag über interprofessionelles klinisches Denken hilft, an das Team zu denken, das dieser Patient braucht: plastische Chirurgie, Verbrennungszentrum, Schmerz, medizinische Physik, Physiotherapie und psychische Gesundheit.

Lebenslange Nachsorge

Wer eine schwere Schädigung erlitten hat, muss engmaschig betreut werden (IAEA, medizinische Behandlung von Strahlenschäden, 2020). Die IAEA empfiehlt, extreme Temperaturen, reizende Produkte und Traumata im betroffenen Bereich zu vermeiden, Rezidive und Komplikationen der Operation zu erkennen und auf Rauchen, Diabetes und Arterienerkrankungen zu achten, die die Ischämie verschlimmern (IAEA, medizinische Behandlung von Strahlenschäden, 2020). Grundsätzlich erfolgt die Nachsorge lebenslang (IAEA, medizinische Behandlung von Strahlenschäden, 2020). Zu den Spätfolgen gehören Teleangiektasien, Atrophie, Fibrose und nicht-melanozytärer Hautkrebs wie Basalzell- und Plattenepithelkarzinom (IAEA, medizinische Behandlung von Strahlenschäden, 2020). Das REMM erinnert daran, dass Krebs Jahre später auftreten kann (REMM, Strahlenhautsyndrom).

Risiken und Denkfehler

Zu früh abschließen

Der häufigste Fehler in den Berichten ist, der Läsion am ersten Tag einen gewöhnlichen Namen zu geben. In Yanango führte die Hypothese eines Insektenstichs zu einem warmen Umschlag und verzögerte das Erkennen der Quelle (IAEA-Bericht über Yanango). Die IAEA listet mehrere andere bereits dokumentierte Fehldiagnosen auf (IAEA, medizinische Behandlung von Strahlenschäden, 2020). Das Gegenmittel ist die Frage nach der Exposition, wann immer die Verbrennung weder durch Hitze noch durch eine Chemikalie verursacht wurde.

Nach dem Aussehen des ersten Tages urteilen

Die Läsion entwickelt sich in Wellen, und das primäre Erythem kann verschwinden (IAEA, medizinische Behandlung von Strahlenschäden, 2020). Ein Patient, der am dritten Tag besser aussieht, kann sich nur in der Latenzphase befinden. In Gilan nahm die Brustläsion 16 Tage lang weiter zu, bis es zu feuchter Abschuppung und beginnender Nekrose kam (IAEA-Bericht über Gilan). Der Plan muss eine Neubewertung über Wochen vorsehen, nicht über Stunden.

Den ganzen Körper vergessen

Eine auffällige lokale Läsion kann eine Ganzkörperexposition verbergen. Ohne serielle Blutbilder bleibt der Lymphozytenabfall unbemerkt (IAEA, medizinische Behandlung von Strahlenschäden, 2020). In Gilan erlitt der Arbeiter neben der Brustläsion eine schwere Knochenmarksdepression (IAEA-Bericht über Gilan).

Die anderen Exponierten vergessen

In Yanango saß die Frau des Schweißers einige Minuten auf der Hose mit der Quelle, während sie ihren 18 Monate alten Sohn stillte, und zwei weitere Kinder hielten sich etwa zwei Stunden lang in 2 oder 3 Metern Entfernung von der Quelle auf (IAEA-Bericht über Yanango). Später hatte sie feuchte Abschuppung und ein Geschwür im Lendenbereich (IAEA-Bericht über Yanango). Fünfzehn Personen fuhren im selben Kleinbus wie der Schweißer (IAEA-Bericht über Yanango). Die Geschichte derjenigen, die in der Nähe waren, gehört zur Versorgung.

Einer einzigen Dosisabschätzung vertrauen

Im peruanischen Fall waren die in Peru und in Frankreich geschätzten Dosen sehr unterschiedlich (IAEA-Bericht über Yanango). Der Bericht merkt an, dass dies zeigt, wie sehr die Dosisabschätzung durch Physiker von den getroffenen Annahmen abhängt (IAEA-Bericht über Yanango). Die rekonstruierte Dosis dient als Orientierung, muss aber zusammen mit der Klinik gelesen und bei neuen Daten überprüft werden. Der Beitrag über klinische Entscheidungsfindung hilft, eine unsichere Zahl gegen das abzuwägen, was die Wunde zeigt.

Regulatorische Situation: FDA und IAEA

Medikamente und Produkte in den Vereinigten Staaten

Die Übersichtsarbeit von Iddins und Mitarbeitern stellt fest, dass es keine von der FDA, der US-Arzneimittelbehörde, speziell zugelassenen Medikamente zur Behandlung der kutanen oder lokalen Strahlenschädigung gibt (Iddins und Mitarbeiter, 2022). Dieselbe Übersichtsarbeit beschreibt von der US-Regierung finanzierte Forschungen, wie eine Creme aus menschlichem Keratin, die bei Strahlenschäden der Haut an Schweinen und Menschen untersucht wurde (Iddins und Mitarbeiter, 2022). Am 26. Oktober 2022 ließ die FDA über den 510(k)-Weg einen silberbeschichteten Nylonverband für die Anwendung bis zu 7 Tagen bei Strahlendermatitis und bei kutaner Strahlenschädigung bis zur Phase der trockenen Abschuppung zu (FDA, 510(k) K221218). Eine 510(k)-Freigabe bedeutet, dass die Behörde das Produkt als im Wesentlichen gleichwertig zu anderen bereits auf dem Markt befindlichen Produkten ansah (FDA, 510(k) K221218). Das REMM nennt diesen Verband unter den Behandlungsoptionen (REMM, Strahlenhautsyndrom).

Was die IAEA veröffentlicht

Die IAEA lässt keine Medikamente zu, veröffentlicht aber Unfallberichte und Handbücher zur Behandlung. Der Bericht zu Yanango erschien 2000, der zu Gilan 2002 (IAEA-Bericht zu Yanango) (IAEA-Bericht zu Gilan). Das Handbuch von 2020 zur medizinischen Behandlung von Strahlenschäden ersetzt das Handbuch von 1998, das gemeinsam mit der Weltgesundheitsorganisation veröffentlicht wurde (IAEA und WHO, Handbuch 1998), und enthält die in diesem Text genannten Schwellenwerte und Vorgehensweisen (IAEA, medizinische Behandlung von Strahlenschäden, 2020). Dieselbe Veröffentlichung listet die Situationen auf, in denen die lokale Schädigung bereits eingetreten ist: Unfälle in der Strahlentherapie und interventionellen Radiologie, in der industriellen Radiografie, an Bestrahlungsanlagen, in Kernkraftwerken und bei kriminellen Handlungen (IAEA, medizinische Behandlung von Strahlenschäden, 2020).

Einsatz von Zellen und Chirurgie

Die in diesem Text genannten mesenchymalen Stammzellen wurden bei Unfällen, im humanitären Einsatz und in klinischen Studien verwendet (Iddins und Mitarbeiter, 2022). Die IAEA beschreibt ihren Einsatz im Rahmen der dosimetriegeführten Chirurgie (IAEA, medizinische Behandlung von Strahlenschäden, 2020). Außerhalb dieser Kontexte hängt der Einsatz von den Regeln des jeweiligen Landes und des Referenzzentrums ab.

Wie NEXO hilft, dieses Denken zu trainieren

Bei NEXO kommt jeder Fall in aufeinander aufbauenden Hinweisen, wie im echten Leben. Die Hautschädigung durch Strahlung ist ein gutes Beispiel für eine Diagnose, die von der richtigen Anamnesefrage zum richtigen Zeitpunkt abhängt. Die folgenden Übungen sollen genau das trainieren.

Drei Übungen mit Fällen

• Schreiben Sie fünf Diagnosen für eine Blase am Oberschenkel eines Arbeiters ohne Verbrennungsanamnese und nennen Sie die Frage, die jede davon von der Strahlenschädigung trennen würde.
• Erstellen Sie eine Zeitleiste von 30 Tagen für die Szene, mit den erwarteten Phasen, dem Zeitplan des Blutbilds und den Daten der Fotos.
• Erklären Sie einem Patienten angesichts einer Dosiskarte mit einer Fläche von mehr als 25 Gy, warum eine frühe Operation besser sein kann als Abwarten.

Der Beitrag über fallbasiertes Lernen in der Klinik erklärt, warum diese Art des Trainings das Denken besser verankert. Wenn Sie Fälle schreiben, zeigt die Seite für Creators, wie Sie mitwirken können.

Häufige Fragen

Ist eine Person mit einer Schädigung durch eine umschlossene Quelle radioaktiv?

Nein, wenn die Quelle intakt ist und bereits entfernt wurde. Eine externe Exposition hinterlässt kein radioaktives Material auf der Haut (Kazzi und Mitarbeiter, 2015), und der Detektor bestätigt dies (Dainiak und Mitarbeiter, 2011).

Ab welcher Dosis tritt eine Nekrose auf?

Laut dem Handbuch der IAEA ab etwa 25 Gy, mit Beginn nach 21 Tagen (IAEA, medizinische Behandlung von Strahlenschäden, 2020).

Kann ich zur Bestätigung eine Biopsie machen?

Besser vermeiden. Eine Biopsie kann im bestrahlten Gewebe ein Ulkus eröffnen (IAEA, medizinische Behandlung von Strahlenschäden, 2020).

Warum bei einer Hautschädigung ein Blutbild anfordern?

Weil dieselbe Quelle den ganzen Körper bestrahlt haben kann. Die IAEA empfiehlt serielle Blutbilder mit besonderem Augenmerk auf die Lymphozyten (IAEA, medizinische Behandlung von Strahlenschäden, 2020).

Gibt es ein zugelassenes Medikament für diese Schädigung?

Die Übersichtsarbeit von 2022 stellt fest, dass es kein von der FDA zugelassenes Medikament für diesen Zweck gibt (Iddins und Mitarbeiter, 2022). Ein Silberverband wurde 2022 als Medizinprodukt freigegeben (FDA, 510(k) K221218).

Abschließende Checkliste

• Ich habe nach Arbeit, gefundenen Gegenständen und dem Inhalt der Tasche gefragt.
• Ich habe den Strahlenschutz und das für die Quelle verantwortliche Unternehmen hinzugezogen.
• Ich habe mit einem Detektor bestätigt, dass keine Kontamination vorlag.
• Ich habe ein initiales Blutbild angefordert, nach 6 bis 8 Stunden und danach täglich.
• Ich habe die Schädigung in Serie fotografiert, mit Datum und Uhrzeit.
• Ich habe eine Biopsie im bestrahlten Bereich vermieden.
• Ich habe die Rekonstruktion der Dosis angefordert und die dosimetriegeführte Chirurgie besprochen.
• Ich habe nach weiteren exponierten Personen gefragt und die lebenslange Nachsorge geplant.

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Literatur

1. Dainiak N. Medical management of acute radiation syndrome and associated infections in a high-casualty incident. J Radiat Res. 2018. PMID 29509947.
2. Dainiak N, Gent RN, Carr Z, et al. Literature review and global consensus on management of acute radiation syndrome affecting nonhematopoietic organ systems. Disaster Med Public Health Prep. 2011. PMID 21986999.
3. Food and Drug Administration. 510(k) K221218, Silverlon Wound Contact, Burn Contact Dressings. Schreiben vom 26.10.2022. Offizielle Quelle.
4. Iddins CJ, DiCarlo AL, Ervin MD, et al. Cutaneous and local radiation injuries. J Radiol Prot. 2022. PMID 34488201.
5. International Atomic Energy Agency. Medical Management of Radiation Injuries. Safety Reports Series No. 101. Wien: IAEA, 2020. Offizielle Quelle.
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