Schuss in den Bauch: Laparotomie oder konservativ

Die folgende Szene ist fiktiv und wurde für den Unterricht geschrieben. Ein 30-jähriger Mann kommt mit einer Schusswunde in der rechten Flanke, etwa vier Zentimeter oberhalb der Beckenkammkante, ohne Ausschussöffnung in die Notaufnahme. Er ist wach, der Blutdruck beträgt 128 zu 78 mmHg und die Herzfrequenz 92 Schläge pro Minute. Er gibt Schmerzen nur an der Wundstelle an. Das Abdomen ist weich, mit leichter Druckschmerzhaftigkeit in der Nähe der Öffnung und ohne Zeichen einer Peritonitis. Die Röntgenaufnahme zeigt das Projektil projiziert über der rechten Lendenregion. Die Frage im Raum ist alt: alle abdominalen Schusswunden operieren oder auswählen, wer beobachtet werden kann?

Dieser Text fasst die Entwicklung der Behandlung der abdominalen Schusswunde zusammen, vom Dogma der obligatorischen Laparotomie bis zum selektiven nichtoperativen Vorgehen, mit der Rolle der Computertomografie, der Laparoskopie, der seriellen Untersuchung und der Damage-Control-Chirurgie. Der Inhalt ist edukativ, richtet sich an Studierende und Gesundheitsfachkräfte und ersetzt weder lokale Protokolle noch die Beurteilung durch das chirurgische Team.

Wichtigste Punkte

• Hämodynamische Instabilität, Peritonitis und Eviszeration weisen weiterhin auf eine sofortige Laparotomie hin.
• Bei stabilen, wachen Patienten ohne Peritonitis versagte das selektive nichtoperative Vorgehen in einer Metaanalyse bei etwa 7 von 100 Patienten, mit einer Mortalität von 0,4 von 100.
• Die Versagerrate ist bei Wunden des rechten thorakoabdominalen Bereichs, der Flanke und des Rückens geringer und bei der vorderen Bauchwand höher.
• Die kontrastmittelgestützte Computertomografie hat eine hohe Sensitivität für Verletzungen, die eine Operation erfordern, ist aber wenig spezifisch für Hohlorganverletzungen.
• Die serielle abdominale Untersuchung, möglichst durch dieselbe Fachkraft, ist zentraler Bestandteil des selektiven Vorgehens.
• Die diagnostische Laparoskopie hilft, bei stabilen Patienten eine peritoneale Penetration und eine Zwerchfellverletzung auszuschließen.

Vom Dogma zur Selektion

Während eines großen Teils des 20. Jahrhunderts wurde jede abdominale Schusswunde operiert. Die Logik war einfach: Das Projektil trägt genug Energie, um Organe mit hoher Wahrscheinlichkeit zu verletzen, und eine unbehandelte Darmverletzung führt zu Peritonitis und Sepsis. Eine Übersichtsarbeit zu Kontroversen beim penetrierenden Abdominaltrauma beschreibt diese Phase und den allmählichen Wandel zum selektiven Vorgehen (Butt und Mitarbeiter, 2009).

Dieselbe Übersichtsarbeit stellt fest, dass Stichwunden am Abdomen etwa dreimal häufiger sind als Schusswunden, dass aber etwa 90 von 100 Todesfällen durch penetrierendes Abdominaltrauma durch Projektile verursacht werden, wegen der größeren übertragenen Energie. In den letzten 30 Jahren ging das Pendel in Richtung selektives Vorgehen, zuerst bei Stichwunden und später auch bei Schusswunden (Butt und Mitarbeiter, 2009).

Der Wandel kam aus der Erkenntnis, dass viele Laparotomien negativ oder nicht therapeutisch waren und dass diese Operationen eigene Komplikationen haben: Ileus, Wundinfektion, Adhäsionen, Hernien und längere Krankenhausaufenthalte. Die Verbesserung der Computertomografie, die Verfügbarkeit der Laparoskopie und die Erfahrung mit der seriellen Untersuchung ermöglichten es, auszuwählen, wer eine Operation braucht und wer sicher beobachtet werden kann.

Wer direkt zur Laparotomie geht

Einige Situationen weisen weiterhin auf eine sofortige Laparotomie hin, ohne Raum für Beobachtung. In einer Serie von Patienten mit penetrierender Leberverletzung wurden 123 von 178 ohne Computertomografie wegen Peritonitis, Hypotonie oder Glasgow gleich oder kleiner als 8 operiert, und in dieser Gruppe gab es keine nicht therapeutische Laparotomie (Schnüriger und Mitarbeiter, 2011). In einer großen Serie abdominaler Kriegswunden umfassten die Indikationen zur Laparotomie Peritonitis, hämodynamische Instabilität oder Schock, Eviszeration und offensichtliche Blutung aus Magen, Rektum oder Harnwegen (Cardi und Mitarbeiter, 2019).

Die am häufigsten akzeptierten Indikationen für eine sofortige Laparotomie sind:

• Hämodynamische Instabilität oder Schock.
• Peritonitis bei der körperlichen Untersuchung.
• Eviszeration von Darmschlingen oder Omentum.
• Blutung aus dem Magen, dem Rektum oder den Harnwegen.
• Bewusstseinsstörung, die in vielen Protokollen eine zuverlässige Untersuchung verhindert.
• Freie Luft oder offensichtliche Hohlorganverletzung in der Bildgebung, je nach Kontext.

Auch diese Kriterien haben Nuancen. Die Übersichtsarbeit von Butt und Mitarbeitern nennt eine Serie, in der Eviszeration, Luft unter dem Zwerchfell, Blut bei der Parazentese und Schock bei Aufnahme keine absoluten Kriterien für eine Exploration waren, und das selektive Vorgehen wurde mit einer niedrigeren Schwelle zum Operieren angeboten (Butt und Mitarbeiter, 2009). In der Praxis operieren fast alle Abteilungen den instabilen Patienten oder den mit Peritonitis, und die Auswahl beginnt beim stabilen Patienten.

Das selektive nichtoperative Vorgehen

Die beste Zusammenfassung zum Thema ist eine Metaanalyse von 41 Studien mit 22.847 Patienten mit Bauchschussverletzungen, von denen 6.777, also 29,7 von 100, mit selektivem nichtoperativem Vorgehen behandelt wurden. Bei stabilen Patienten ohne Bewusstseinsstörung und ohne Peritonitis lag das kombinierte Risiko eines Scheiterns bei 7,0 von 100, und die damit verbundene Sterblichkeit bei 0,4 von 100 (Al Rawahi und Mitarbeiter, 2018). Von denen, bei denen das Vorgehen scheiterte, erhielten 68 von 100 eine therapeutische Laparotomie.

Die Lage der Verletzung verändert das Risiko. In derselben Metaanalyse lag die Rate des Scheiterns bei 3,4 von 100 im rechten Thorakoabdomen, bei 7,0 von 100 in der Flanke und bei 3,1 von 100 am Rücken, und sie erreichte 13,2 von 100 an der vorderen Bauchwand. Mit obligatorischer Computertomographie lag die Rate des Scheiterns bei 4,1 von 100, gegenüber 8,3 von 100 mit selektiver Computertomographie, ein Unterschied, der keine statistische Signifikanz erreichte. Die mittlere Krankenhausverweildauer betrug 6 Tage bei erfolgreichem Vorgehen und 10 Tage, wenn es zu einem Scheitern oder einer Komplikation kam (Al Rawahi und Mitarbeiter, 2018).

Lage der Verletzung	Scheitern des selektiven nichtoperativen Vorgehens
Rücken	3,1 von 100
Rechtes Thorakoabdomen	3,4 von 100
Flanke	7,0 von 100
Vordere Bauchwand	13,2 von 100
Alle stabilen, ohne Peritonitis und bei Bewusstsein	7,0 von 100

Die Leber ist das klassische Beispiel. In der Serie penetrierender Leberverletzungen wurden 80,6 von 100 der isolierten Leberverletzungen erfolgreich ohne Operation behandelt (Schnüriger und Mitarbeiter, 2011). Ein Verlauf, der nur durch die rechte Leber führt, ist bei einem stabilen Patienten das günstigste Szenario für die Beobachtung.

Die serielle Untersuchung ist das Herzstück des selektiven Vorgehens. Die Übersichtsarbeit von Butt und Mitarbeitern empfiehlt wiederholte klinische Untersuchungen, möglichst durch denselben Arzt, in den 12 bis 24 Stunden nach der Aufnahme, und merkt an, dass Beobachtungszeiten über 24 Stunden hinaus selten nötig sind (Butt und Mitarbeiter, 2009). Zu den Zeichen, die während der Beobachtung dazu führen, die Operation zu überdenken, gehören:

• Bauchschmerz, der zunimmt oder sich vom Einschussloch weg ausbreitet.
• Abwehrspannung, schmerzhafte Loslassung oder Rigidität.
• Anhaltende Tachykardie oder Blutdruckabfall.
• Fieber, das in den ersten Stunden auftritt.
• Abfall des Hämoglobins ohne andere Blutungsquelle.
• Blutiges Erbrechen, Blut bei der rektalen Untersuchung oder im Urin.

Keines dieser Zeichen beweist für sich allein eine Verletzung, aber ihre Kombination oder eine Verschlechterung zwischen zwei Untersuchungen führt meist zur Laparotomie oder Laparoskopie. Deshalb muss der Patient unter Beobachtung an einem Ort liegen, an dem das chirurgische Team ihn häufig untersuchen kann und an dem der Operationssaal jederzeit verfügbar ist. Die Beobachtung erfordert außerdem eine sorgfältige Dokumentation jeder Untersuchung mit Uhrzeit, Vitalzeichen und Befunden, damit eine Verschlechterung auch dann bemerkt wird, wenn die Schicht wechselt und ein anderer Arzt den Patienten übernimmt.

Die Rolle der Computertomographie

Die Computertomographie mit venösem Kontrast ist das Werkzeug, das die Auswahl ermöglicht. Sie zeigt den Verlauf, Verletzungen solider Organe, freies Blut und bei einem Teil der Patienten Hinweise auf eine Hohlorganverletzung. In der Serie von Leberverletzungen hatte die Aufnahme-Computertomographie eine Sensitivität von 95,7 von 100 und eine Spezifität von 90,6 von 100 für die Vorhersage einer positiven Laparotomie (Schnüriger und Mitarbeiter, 2011).

Die Verletzung eines Hohlorgans ist die Schwachstelle. In einer südafrikanischen Studie mit 437 Patienten mit penetrierendem Bauchtrauma, die mit einer Computertomografie nur mit venösem Kontrastmittel untersucht wurden, lag die Sensitivität für eine Verletzung eines Hohlorgans bei 95,1 von 100, die Spezifität jedoch bei 44,2 von 100, mit einem positiven prädiktiven Wert von 57,4 und einem negativen von 92 von 100 (Wolmarans und Mitarbeiter, 2023). Die Autoren kamen zu dem Schluss, dass die Befunde einer Hohlorgansverletzung in der Computertomografie wenig spezifisch sind und zusammen mit dem Schusskanal und der seriellen abdominalen Untersuchung interpretiert werden müssen.

Eine randomisierte klinische Studie verglich die Computertomografie mit Kontrastmittel und die diagnostische Laparoskopie bei stabilen Patienten mit penetrierendem Trauma der vorderen Bauchwand. Die Krankenhausverweildauer war ähnlich, aber die Rate nicht therapeutischer Operationen lag in der Laparoskopiegruppe bei 65,4 von 100 gegenüber 17,4 von 100 in der Computertomografie-Gruppe. Das selektive, durch die Computertomografie gesteuerte Vorgehen war bei 93,8 von 100 Patienten erfolgreich (Kaur und Mitarbeiter, 2023).

Was die Computertomografie bei einer Bauchschussverletzung sucht:

• Den Weg des Projektils und seine Beziehung zu Darmschlingen, Kolon, Niere, Gefäßen und Wirbelsäule.
• Verletzungen von Leber, Milz und Niere, mit oder ohne Kontrastmittelaustritt.
• Freie Flüssigkeit ohne erklärende Verletzung eines soliden Organs, ein Warnzeichen für ein Hohlorgan.
• Luft außerhalb der Darmschlingen oder Verdickung der Darmwand entlang des Schusskanals.
• Zwerchfellverletzung bei thorakoabdominalen Wunden.
• Retroperitoneales Hämatom und Ureterverletzung.

Diagnostische Laparoskopie

Die Laparoskopie kam als Screening-Instrument in die Traumatologie. In einer Dallas-Serie mit Patienten mit penetrierendem Bauchtrauma zeigte die Überprüfung der negativen Laparotomien, dass möglicherweise 8 von 10 Schussverletzungen und alle 14 Stichverletzungen per Laparoskopie hätten beurteilt werden können. Die Autoren kamen zu dem Schluss, dass die Technik besonders nützlich ist, um eine Peritonealpenetration bei Wunden der vorderen Bauchwand und des unteren Thorax auszuschließen (Miles und Mitarbeiter, 2004).

Eine südafrikanische Pilotstudie verglich die frühe diagnostische Laparoskopie mit dem nicht operativen Vorgehen bei stabilen, asymptomatischen oder leicht symptomatischen Patienten. Etwa 66 von 100 in der Laparoskopiegruppe hatten eine Peritonealpenetration, aber keine bedeutsame abdominale Verletzung. Die Krankenhausverweildauer betrug 2 Tage in der beobachteten Gruppe gegenüber 3,1 Tagen in der Laparoskopiegruppe, ohne übersehene Verletzungen, Komplikationen oder Todesfälle. Die Autoren kamen zu dem Schluss, dass bei diesen Patienten das nicht operative Vorgehen vorzuziehen ist, die Laparoskopie aber die Zwerchfellverletzung genau diagnostiziert (Matsevych und Mitarbeiter, 2019).

Die Laparoskopie hat Kosten: Sie erfordert Vollnarkose, einen Operationssaal und kann iatrogene Verletzungen verursachen, wie Kaur und Mitarbeiter anmerken (Kaur und Mitarbeiter, 2023). Ihr Platz ist beim stabilen Patienten mit Unklarheit über Peritonealpenetration oder Zwerchfellverletzung, vor allem im linken Thorakoabdomen.

Das Thorakoabdomen und das Zwerchfell

Die linke thorakoabdominale Region wird in der Übersichtsarbeit von Butt und Mitarbeitern durch die Mamillarlinie oben und den Rippenbogen unten definiert, mit Sternum und Wirbelsäule als mediale Grenzen. Dieselbe Übersichtsarbeit zitiert eine prospektive Serie, in der eine Zwerchfellverletzung bei 59 von 100 Schussverletzungen in dieser Region vorlag (Butt und Mitarbeiter, 2009).

Die Zwerchfellverletzung ist tückisch. Sie ist oft klein, kann in der Computertomografie unsichtbar bleiben und verursacht anfangs kaum Symptome. Links, wo die Leber keinen Schutz bietet, können Magen, Kolon und Milz Monate oder Jahre später in den Thorax hernieren, mit Risiko einer Einklemmung. Rechts tamponiert die Leber einen Teil der Verletzungen, und deshalb toleriert das rechte Thorakoabdomen das nicht operative Vorgehen besser, wie die Metaanalyse zeigte (Al Rawahi und Mitarbeiter, 2018).

In Kriegsumgebungen sind auch minimalinvasive Operationen beschrieben worden. Eine ukrainische Serie von Schussverletzungen des Thorax und Abdomens, die in einem Feldlazarett behandelt wurden, nutzte Videothorakoskopie, Laparoskopie und Magnetinstrumente zur Entfernung von Fragmenten, kombiniert mit Reanimation und Damage-Control-Chirurgie bei den schweren Patienten (Lurin und Mitarbeiter, 2024).

In dieser Serie von 36 Patienten wurde die Videothorakoskopie bei 28 von 100 zur Entfernung metallischer Fragmente eingesetzt, und 20 instabile Patienten benötigten eine Thorakotomie und Laparotomie. Bei ihnen wurde die Leber bei 8 Patienten genäht und bei 12 mit Kompressen tamponiert, und es gab einen Todesfall (Lurin und Mitarbeiter, 2024). Die Zahlen zeigen, dass die minimalinvasive Technik selbst in einer Umgebung mit wenigen Ressourcen neben der offenen Chirurgie besteht und sie beim instabilen Patienten nicht ersetzt. Das Thema der verborgenen Verletzungen beim Hochenergietrauma erscheint auch im Text über Explosionstrauma.

Damage-Control-Chirurgie

Wenn der Patient im tiefen Schock mit Hypothermie, Azidose und Koagulopathie ankommt, kann eine lange definitive Operation ihn auf dem Tisch töten. Die Damage-Control-Chirurgie kehrt die Logik um: Die erste Operation ist kurz und beschränkt sich auf die Kontrolle von Blutung und Kontamination, mit Tamponade durch Kompressen, Ligatur oder Klammernaht von Darmschlingen und temporärem Bauchdeckenverschluss. Der Patient kommt zur Wiedererwärmung, Korrektur der Koagulopathie und Reanimation auf die Intensivstation und kehrt zur Rekonstruktion in den Operationssaal zurück, wenn es die Physiologie erlaubt.

In der Serie von 953 Patienten mit abdominalen Kriegsverletzungen wurden Patienten mit unkontrollierbarer abdominaler Blutung und multiplen intra- oder extraabdominalen Verletzungen, die lange Operationen erfordern würden, einer Damage-Control-Laparotomie unterzogen. Die Gesamtsterblichkeit betrug 12,8 von 100, und die mit dem Tod verbundenen Variablen umfassten Alter über 34 Jahre, Verletzung durch Projektil oder Mine, Zeit seit der Verletzung über 5 Stunden, Schweregrad-Score über 17 und Begleitverletzungen (Cardi und Mitarbeiter, 2019). Die häufigste Verletzung war die des Dünndarms, bei 46,3 von 100.

In einem äthiopischen Krankenhaus waren unter 352 Patienten mit penetrierendem abdominalem Trauma, die sich einer Laparotomie unterzogen, die Intensivstationsaufnahme und die Damage-Control-Chirurgie mit der Sterblichkeit verbunden (Abdulkadir und Mitarbeiter, 2022). Diese Art von Zusammenhang spiegelt vor allem die Schwere der Patienten wider, die diese Maßnahmen benötigen, und nicht einen schädlichen Effekt derselben. Die Blutungskontrolle vor der Ankunft wird im Text über Tourniquet und MARCH-Sequenz besprochen.

Kolon, Infektion und Komplikationen

Die Behandlung der Kolonverletzung hat sich stark verändert. Die Übersicht von Butt und Mitarbeitern berichtet, dass nach dem Zweiten Weltkrieg alle Kolonverletzungen mit Kolostomie behandelt wurden, eine Politik, die bis in die 1970er Jahre andauerte. Von da an wurde die Kolostomie in ausgewählten Fällen durch die Primärreparatur ersetzt und in den 1990er Jahren bei den meisten Verletzungen durch die liberale Primärreparatur (Butt und Mitarbeiter, 2009). Destruktive Verletzungen bei schweren Patienten können noch eine Resektion und manchmal ein Stoma erfordern.

Die Infektion ist die häufigste Komplikation. Eine klassische Übersicht zum Infektionsrisiko beim penetrierenden abdominalen Trauma berichtet in einer Studie, die zwei Antibiotikaregime verglich, von einer Infektion bei 20 von 100 Patienten mit Cefoxitin und bei 23 von 100 mit Clindamycin plus Gentamicin (Rush und Nichols, 1986). Die Übersicht von Butt und Mitarbeitern nennt als unabhängige Risikofaktoren für abdominale Komplikationen die schwere fäkale Kontamination, die Transfusion von mehr als 3 Einheiten Blut in den ersten 24 Stunden und die Prophylaxe mit einem einzigen Antibiotikum (Butt und Mitarbeiter, 2009).

In der äthiopischen Studie trat eine chirurgische Wundinfektion bei 23,9 von 100 Patienten und ein Krankenhaustod bei 3,4 von 100 auf. Alter über 45 Jahre, Flüssigkeitsansammlung, Kolostomie, Temperatur über 37,5 Grad und Hämoglobin unter 10 waren mit einer Infektion verbunden (Abdulkadir und Mitarbeiter, 2022). Der Dünndarm war das am häufigsten verletzte Organ, bei 55,1 von 100 Patienten, gefolgt von Kolon und Leber.

Eine kuriose Beobachtung stammt aus einer Studie über Adipositas und Schusswunden der vorderen Bauchwand. Adipöse Patienten zeigten eine geringere Penetration der Faszie, weniger Organverletzungen und niedrigere Schweregrad-Scores, was die Autoren als Kissen-Effekt bezeichneten (Patel und Mitarbeiter, 2021). Die Studie ist klein, mit 40 Patienten, und ändert keine Vorgehensweisen, erinnert aber daran, dass der tatsächliche Schusskanal ganz anders verlaufen kann als angenommen.

Wie lange dauert es, bis die nicht operative Behandlung versagt

Die Metaanalyse von Al Rawahi und Mitarbeitern umfasste 41 Studien mit 22.847 Patienten mit abdominaler Schusswunde, von denen 6.777 in eine selektive nicht operative Behandlung aufgenommen wurden (Al Rawahi und Mitarbeiter, 2018). Bei stabilen, wachen Patienten ohne Peritonitis betrug das kombinierte Risiko eines Versagens, definiert als Laparotomie während des Krankenhausaufenthalts, 7,0 Prozent, und die mit der Behandlung verbundene Mortalität lag bei 0,4 Prozent (Al Rawahi und Mitarbeiter, 2018).

Die vielleicht nützlichste Angabe für den Dienst ist der Zeitpunkt. Bei den Patienten, bei denen die Behandlung versagte, betrug das mittlere Intervall zwischen Aufnahme und später Laparotomie 40,6 Stunden, der Median lag bei 21,2 Stunden (Al Rawahi und Mitarbeiter, 2018). Das bedeutet, dass ein großer Teil der Versager am ersten Tag auftritt, ein Teil sich aber erst am zweiten oder dritten Tag zeigt. Die Beobachtung darf nicht zu früh enden, nur weil der Patient die erste Nacht gut überstanden hat.

Auch das, was man findet, wenn die Behandlung versagt, ist wichtig. Bei den nach dem Versagen operierten Patienten betrug das kombinierte Risiko, dass die Laparotomie therapeutisch war, 68,0 Prozent, und das Risiko, dass sie unnötig war, 28,1 Prozent (Al Rawahi und Mitarbeiter, 2018). Mit anderen Worten: Die meisten Versager entsprechen echten Verletzungen, und eine relevante Minderheit wird operiert, ohne dass eine Verletzung gefunden wird, die eine Versorgung erfordert.

Die Autoren erinnern daran, dass die Grundlage der Methode die serielle körperliche Untersuchung durch qualifizierte Chirurgen oder erfahrene Assistenzärzte bei Patienten ohne Bewusstseinsstörung ist und dass die Computertomographie von Abdomen und Becken ergänzend eingesetzt wird (Al Rawahi und Mitarbeiter, 2018). Die nicht operative Behandlung von Schusswunden bleibt umstrittener als bei Stichwunden, weil Verletzungen von Organen und Gefäßen häufiger sind und eine übersehene Verletzung teuer zu stehen kommt (Al Rawahi und Mitarbeiter, 2018).

Wie NEXO hilft, dieses Vorgehen zu trainieren

Das Training mit fiktiven klinischen Fällen hilft, Muster zu erkennen, bevor man ihnen im Dienst begegnet, sofern jeder Hinweis in Ruhe gelesen und mit den noch offenen Hypothesen abgeglichen wird. Bei Bauchtrauma können die Hinweise die Lage der Wunde, den Verlauf der körperlichen Untersuchung über die Stunden und einen Bildgebungsbefund enthalten, der das Bild verändert. Das Training, auf den nächsten Hinweis zu warten, bevor man schlussfolgert, wird im Text über die diagnostische Pause behandelt.

Hilfreich sind auch die Texte über Differenzialdiagnose mit Hinweisen, diagnostische Unsicherheit und klinische Entscheidungsfindung. Um Punkte und Belohnungen zu verstehen, sieh dir die Seite zur Wirtschaft von NEXO an. Es gibt außerdem Pfade für Forschende (Researcher), für diejenigen, die Fälle prüfen (Curator), für diejenigen, die Inhalte erstellen (Creators) und für diejenigen, die Ergebnisse verfolgen möchten (Closer).

Häufige Fragen

Braucht jede abdominale Schusswunde eine Operation?

Nein. Instabile Patienten, mit Peritonitis oder Eviszeration kommen zur Laparotomie. Stabile, wache Patienten ohne Peritonitis können für eine nicht operative Behandlung ausgewählt werden, mit Computertomographie und serieller Untersuchung, in Einrichtungen, die jederzeit operieren können.

Warum versagt die Behandlung bei Wunden der vorderen Bauchwand häufiger?

Weil das Projektil dort direkt unter der Bauchwand auf Darmschlingen trifft, ohne den Schutz von Leber, Niere oder dicker Muskulatur. Verletzungen von Hohlorganen sind wahrscheinlicher und in der Computertomographie schwerer zu erkennen.

Schließt eine normale Computertomographie eine Verletzung aus?

Nicht vollständig. Die Sensitivität für Verletzungen, die eine Operation erfordern, ist hoch, aber kleine Verletzungen von Hohlorganen und des Zwerchfells können übersehen werden. Deshalb bleibt die serielle Untersuchung auch bei normaler Computertomographie verpflichtend.

Wie lange beobachten?

Die meisten Versager treten in den ersten 12 bis 24 Stunden auf. Die Übersicht von Butt und Mitarbeitern stellt fest, dass Beobachtungszeiten über 24 Stunden hinaus selten nötig sind, das lokale Protokoll aber befolgt werden sollte.

Wann ist die Laparoskopie besser als die Beobachtung?

Vor allem bei Verletzungen des linken Thorakoabdomens, bei denen eine Zwerchfellverletzung häufig und in der Computertomografie schwer zu erkennen ist, und wenn bei einem stabilen Patienten Zweifel an einer peritonealen Penetration bestehen.

Muss das zurückgebliebene Projektil entfernt werden?

In der Regel nicht. Projektile, die in der Muskulatur, im Retroperitoneum oder im Knochen stecken, werden meist belassen, wenn sie keine Symptome verursachen. Eine Entfernung wird erwogen, wenn das Projektil in einem Gefäß, einem Gelenk oder im Spinalkanal liegt, wenn es wandert oder wenn es eine Infektion oder anhaltende Schmerzen verursacht.

Sind Verletzungen am Rücken und an der Flanke weniger schwerwiegend?

Sie haben eine niedrigere Versagensrate des selektiven Vorgehens, weil die dicke Muskulatur und die Lage von Niere und retroperitonealem Kolon die Wahrscheinlichkeit einer intraperitonealen Verletzung verringern. Dennoch können Niere, Ureter, Kolon, große Gefäße und Wirbelsäule verletzt werden, und eine kontrastmittelverstärkte Computertomografie ist unerlässlich.

Take-home messages

• Den instabilen Patienten mit Peritonitis oder Eviszeration ohne Verzögerung operieren.
• Nur den stabilen, wachen Patienten ohne Peritonitis für eine Beobachtung auswählen.
• Eine kontrastmittelverstärkte Computertomografie einsetzen, um Verlauf und Verletzungen zu bestimmen.
• Sich nicht allein auf die Computertomografie verlassen, um eine Verletzung eines Hohlorgans auszuschließen.
• Die abdominale Untersuchung in den ersten 24 Stunden wiederholen, möglichst durch dieselbe Person.
• Bei Verletzungen des linken Thorakoabdomens das Zwerchfell abklären.
• Beim Patienten im tiefen Schock eine Damage-Control-Operation in Betracht ziehen.

Wenn Sie gern anhand von Hinweisen kombinieren, wartet der Fall des Tages auf der Startseite von NEXO.

Referenzen

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