Schrotflintenverletzung: Distanz, Schrot und Auge

Die folgende Szene ist fiktiv und wurde für den Unterricht geschrieben. Ein 45-jähriger Mann kommt nach einem Schrotschuss während einer Jagd in einer geschätzten Entfernung von 20 Metern in die Notaufnahme. Er hat Dutzende kleine Öffnungen an der linken Flanke, am linken Arm und im Gesicht, mit leichter Blutung. Er ist wach, mit einem Blutdruck von 120 zu 80 mmHg, und klagt vor allem über Schmerzen im linken Auge, das rot ist und verschwommen sieht. Die Röntgenaufnahme zeigt eine Wolke verstreuter Schrotkugeln. Der erste Eindruck sind oberflächliche Wunden, aber wie viele dieser Schrotkugeln sind in das Abdomen, den Thorax oder das Auge eingedrungen?

Dieser Text fasst zusammen, was die Schrotflintenverletzung von der Verletzung durch ein einzelnes Projektil unterscheidet: die Physik der multiplen Ladung, die Bedeutung der Entfernung, die Augenverletzungen, die Schrotembolie und die massive Zerstörung bei Schüssen aus nächster Nähe. Der Inhalt ist edukativ, richtet sich an Studierende und Gesundheitsfachkräfte und ersetzt weder lokale Protokolle noch die Beurteilung durch Trauma-, Gefäßchirurgie- und Ophthalmologieteams.

Wichtigste Punkte

• Die Schrotflinte verschießt viele kleine Projektile, die sich verteilen und mit der Entfernung schnell Energie verlieren.
• Die Entfernung zwischen Waffe und Opfer ist die wichtigste Determinante der Schwere, und die klassische Einteilung unterscheidet die Verletzungen in drei Typen.
• Schüsse aus weniger als 3 Yards, etwa 2,7 Metern, verursachen massive Gewebszerstörung.
• Schrotkugeln, die oberflächlich erscheinen, können das Auge, den Darm oder ein Gefäß durchbohren.
• Die Schrotembolie ist wahrscheinlicher als die Embolie einzelner Projektile und muss fern der Verletzung gesucht werden.
• Bei nahen Schüssen kann der Kunststoffpfropfen in der Wunde bleiben und erscheint nicht auf der Röntgenaufnahme.

Wie die Schrotpatrone funktioniert

Die Schrotpatrone unterscheidet sich von der Patrone einer Pistole oder eines Gewehrs. Ein Bericht über die Retention des Pfropfens nach einem nahen Schuss beschreibt den Aufbau: eine Hülse, die einen weicheren Kunststoffpfropfen enthält, fest am hinteren Ende und hohl am vorderen Ende, wo die Schrotkugeln liegen. Dieser Pfropfen wirkt als Sabot, eine Vorrichtung, die Projektile mit viel kleinerem Durchmesser als der des Laufs zentriert im Lauf hält (Flippin und Mitarbeiter, 2021).

Beim Verlassen des Laufs trennen sich die Schrotkugeln vom Pfropfen und beginnen, sich kegelförmig zu verteilen. Je größer die Entfernung, desto größer die Streuung und desto geringer die Energie jeder Schrotkugel, weil kleine kugelförmige Projektile in der Luft schnell an Geschwindigkeit verlieren. Deshalb ist die Schrotflinte aus der Nähe verheerend und aus der Ferne relativ wenig tödlich. Flippin und Mitarbeiter beobachten, dass der Pfropfen selten weiter als 2 Meter fliegt und die effektive Reichweite der Ladung selten über 35 bis 45 Meter hinausgeht (Flippin und Mitarbeiter, 2021).

Die Patronen unterscheiden sich in Anzahl und Größe der Schrotkugeln. Feiner Schrot, der für Vögel verwendet wird, hat Hunderte kleine Kugeln; grober Schrot hat wenige große Kugeln, jede mit einer Energie nahe der eines Pistolengeschosses. Es gibt auch Patronen mit einem einzigen Projektil, die sich wie ein Projektil großen Kalibers verhalten. Ein griechischer Bericht über abdominales Trauma durch Schrotflinte fasst zusammen, dass die wichtigsten Schwerefaktoren die Art der Waffe, die Art des Schrotes und die Entfernung zwischen Waffe und Opfer sind (Toutouzas und Mitarbeiter, 2008).

Die Entfernung bestimmt die Verletzung

Die bekannteste Einteilung wurde 1963 von Sherman und Parrish vorgeschlagen und wird in einem Bericht über eine Schrotflintenverletzung in der Leiste erwähnt. Sie teilt die Verletzungen nach der Entfernung in drei Typen ein: Typ I, penetrierend, über 7 Yards; Typ II, perforierend, zwischen 3 und 7 Yards; und Typ III, massiv, unter 3 Yards (Feliciano und Rozycki, 2022). Ein Yard entspricht etwa 0,91 Metern.

Typ	Entfernung	Verletzungsmuster
I, penetrierend	Über 7 Yards, etwa 6,4 Meter	Verstreute Schrotkugeln, Verletzungen von Haut und Unterhaut, Risiko für Auge und oberflächliche Strukturen
II, perforierend	Von 3 bis 7 Yards, etwa 2,7 bis 6,4 Meter	Dichtere Streuung, Eindringen in Körperhöhlen und Gefäße
III, massiv	Unter 3 Yards, etwa 2,7 Meter	Einzelne große Öffnung, ausgedehnte Zerstörung, Pfropfen in der Wunde

In der Praxis ist die Entfernung selten genau bekannt, und der Arzt schätzt sie anhand des Wundmusters. Flippin und Mitarbeiter beschreiben, dass eine zusammenhängende Fläche mit Gewebeverlust statt getrennter Öffnungen darauf hindeutet, dass die Entfernung zu gering war, damit sich die Schrotkugeln verteilen konnten, und dass dies den Verdacht auf einen zurückgehaltenen Pfropfen erhöhen sollte (Flippin und Mitarbeiter, 2021).

Hinweise zur Schätzung der Entfernung bei der Wunduntersuchung:

• Eine einzelne, große Öffnung mit unregelmäßigen Rändern deutet auf einen sehr nahen Schuss hin.
• Eine zentrale Öffnung mit kleinen Satellitenöffnungen deutet auf eine mittlere Entfernung hin.
• Kleine, über eine große Fläche verteilte Öffnungen deuten auf einen Schuss aus großer Entfernung hin.
• Verbrennung und Pulverablagerung auf der Haut weisen auf einen Schuss aus nächster Nähe hin.
• Eine Pfropfmarke auf der Haut nahe der Öffnung weist auf eine kurze Entfernung hin.
• Ein unterschiedliches Muster in verschiedenen Körperregionen kann auf mehr als einen Schuss oder auf die Körperhaltung des Opfers hindeuten.

Die Entfernung erklärt auch, warum Patienten, die vom selben Schuss getroffen wurden, so unterschiedliche Verletzungen haben. Bei einer Jagd kann jemand in 30 Metern Entfernung nur Schrotkugeln in der Haut haben, während jemand in 3 Metern Entfernung Kavitationsverletzungen haben kann. Die Angaben des Patienten oder der Begleitpersonen zu Waffe, Patronentyp und Entfernung sollten dokumentiert, aber durch die Untersuchung bestätigt werden, denn die Schätzung der Personen vor Ort ist meist ungenau.

Erstbeurteilung und Bildgebung

Die Beurteilung folgt derselben Reihenfolge wie bei jedem Trauma: Atemweg, Atmung, Kreislauf, neurologischer Zustand und Exposition. Die Besonderheit ist die Vielzahl der Öffnungen. Jede Schrotkugel ist eine mögliche penetrierende Verletzung, und ein Patient mit Dutzenden Öffnungen kann eine einzige Schrotkugel im Perikard, im Darm oder im Auge haben.

Vor der Bildgebung lohnt es sich, Anzahl und Lage der Öffnungen in einem Körperdiagramm, Vorder- und Rückseite, zu dokumentieren. Diese Dokumentation hilft, die Entfernung zu schätzen, zu planen, welche Regionen eine Computertomographie benötigen, und später mit der Zahl der Schrotkugeln zu vergleichen. Klinische Fotografien, sofern das lokale Protokoll sie erlaubt, helfen ebenfalls bei der rechtsmedizinischen Dokumentation.

Die Computertomographie ist das nützlichste Werkzeug zur Kartierung der Schrotkugeln, aber das Metall erzeugt Artefakte, die die Auswertung erschweren. Ein japanischer Bericht über einen Patienten im Schock, der von feinem Schrot in die linke Brust getroffen wurde, beschreibt, wie die Computertomographie im hybriden Schockraum die Verteilung der Schrotkugeln im Abdomen zeigte und minimale Laparotomie und Thorakotomie für die Organverletzungen ermöglichte. Die Autoren vermuten, dass einige Schrotkugeln beim Aufprall auf die Rippen die Richtung änderten und dadurch Milz und Magen-Darm-Trakt verletzten, und sie bemerken, dass die Lokalisierung jeder einzelnen Schrotkugel schwierig und zeitaufwendig ist (Nishimura und Mitarbeiter, 2022).

Die einfache Röntgenaufnahme bleibt nützlich für einen ersten Überblick, für den Vergleich der Zahl der Schrotkugeln zwischen Untersuchungen und für den Nachweis einer Migration. Der Kunststoffpfropfen dagegen ist nicht röntgendicht und erscheint nicht auf der Röntgenaufnahme, und deshalb sollte bei der Exploration von Wunden nach Schüssen aus kurzer Entfernung aktiv nach ihm gesucht werden (Flippin und Mitarbeiter, 2021).

Das Auge, die am meisten unterschätzte Verletzung

Das Auge ist klein, aber es hat keinen Schutz gegen eine Schrotkugel von wenigen Millimetern. Bei Schussverletzungen durch eine Schrotflinte aus mittlerer oder großer Entfernung, bei denen der übrige Körper nur oberflächliche Verletzungen erleidet, kann eine einzige Schrotkugel im Auge einen dauerhaften Verlust des Sehvermögens verursachen.

Eine pakistanische Studie beobachtete 6 Monate lang 172 Augen von 170 Patienten mit perforierenden Schrotverletzungen, ausgewählt aus 643 Patienten mit okulärem Trauma durch Schrot. Am Ende hatten 38,4 von 100 Augen eine Sehbehinderung der Kategorie 4 der Weltgesundheitsorganisation, und nur 14 von 100 hatten Sehvermögen in Kategorie 0. Die Netzhaut war bei 57,6 von 100 Augen anliegend (Shah und Mitarbeiter, 2021). Das Durchschnittsalter betrug 21,9 Jahre und fast alle waren Männer, was die Exposition bei Jagdaktivitäten und in Konflikten widerspiegelt. Die Autoren schlossen, dass die perforierende Verletzung eine schwere Form des okulären Traumas ist, mit ernsten Folgen für Funktion und Anatomie.

Es gibt auch Verletzungen ohne Perforation des Augapfels. Ein Bericht über eine beidseitige Augenverletzung durch feines Blei beschreibt die Chorioretinitis scleropetaria, eine Schädigung von Aderhaut und Netzhaut durch die Schockwelle von Projektilen, die zwischen Augapfel und Orbitalwand hindurchgehen. Die visuelle Prognose ist im Allgemeinen schlecht, und die Autoren empfehlen eine vollständige ophthalmologische Untersuchung, wenn die Verletzung vermutet wird. Die Übersicht zitiert eine Serie, in der die endgültige Sehschärfe bei 49,2 von 100 Patienten von fehlender Lichtwahrnehmung bis 20/1000 reichte und bei nur 16,4 von 100 Patienten 20/20 betrug (Ku und Mitarbeiter, 2020).

Augensymptome, die eine dringende ophthalmologische Abklärung erfordern:

• Augenschmerzen, rotes Auge oder verschwommenes Sehen nach dem Schuss.
• Eine Öffnung am Augenlid oder im Bereich der Orbita.
• Eine unregelmäßige Pupille oder eine Pupille, die nicht auf Licht reagiert.
• Blut in der Vorderkammer des Auges.
• Eine flache Vorderkammer oder Austritt von Augeninhalt.
• Blei innerhalb oder neben dem Augapfel in der Orbita-Computertomographie.

Bei Verdacht auf einen offenen Augapfel muss das Auge mit einer starren Schutzschale geschützt werden, ohne Druckverband, und Druck auf den Augapfel muss vermieden werden. Die Orbita-Computertomographie lokalisiert die Bleikugeln; die Magnetresonanztomographie ist kontraindiziert, solange Zweifel an ferromagnetischem Metall bestehen.

Bleikugel-Embolie

Kleine Bleikugeln, die in ein Gefäß eindringen, können vom Blut weit weg von der Wunde getragen werden. Ein Bericht über zwei Fälle von Bleiembolie beschreibt eine Bleikugel, die in den Hals eindrang und in der rechten Arteria cerebri media landete, und eine andere, die über die Venen der unteren Extremität bis ins Becken wanderte. Die Autoren warnen, dass nach einem Schrotschuss die Wahrscheinlichkeit einer Embolie höher ist als bei anderen Projektilarten und dass Radiologen und Traumamediziner die Bleikugeln fern vom Verletzungsort suchen müssen (Vedelago und Mitarbeiter, 2014).

Die arterielle Embolie trägt das Blei in entfernte Organe wie das Gehirn, den Darm oder eine Extremität und kann eine Ischämie verursachen. Die venöse Embolie trägt das Blei zum rechten Herzen und in die Lungen. Ein französischer Bericht beschreibt eine Frau, die am Abdomen und am Oberschenkel getroffen wurde und deren initiale Computertomographie ein metallisches Objekt neben dem rechten Ventrikel zeigte; Echokardiographie und EKG-synchronisierte Herz-Computertomographie bestätigten das Blei im Inneren des Ventrikels (Abdo und Mitarbeiter, 2021).

Abdo und Mitarbeiter fanden das Blei zwischen den Trabekeln des rechten Ventrikels eingeklemmt und betonen die Rolle der EKG-synchronisierten Herz-Computertomographie bei der detaillierten Abklärung der Embolie in die Herzhöhlen, die die Behandlung leitet (Abdo und Mitarbeiter, 2021). Im rechten Herzen eingeklemmte Bleikugeln können je nach Lage, Symptomen und Eingriffsrisiko beobachtet oder entfernt werden.

Situationen, die den Verdacht auf eine Bleikugel-Embolie wecken:

• Die Zahl der Bleikugeln stimmt zwischen körperlicher Untersuchung und Bildgebung nicht überein.
• Eine Bleikugel erscheint in einer Region ohne möglichen Weg von den Wunden aus.
• Eine Bleikugel ändert ihre Position zwischen zwei Bildgebungen.
• Es tritt ein neues neurologisches Defizit auf, das eine zerebrale Embolie nahelegt.
• Es treten Bauchschmerzen oder eine kalte Extremität ohne erklärende lokale Verletzung auf.
• Es bestehen Arrhythmie, Thoraxschmerz oder ein metallisches Bild neben dem Herzen.

Bei der zerebralen Embolie hängt das Vorgehen von der Größe des verschlossenen Gefäßes, der Zeit seit dem Ereignis und dem betroffenen Versorgungsgebiet ab und wird mit Neurologie und interventioneller Radiologie entschieden. Bei der Embolie in eine Extremität ist bei Ischämie meist die Entfernung per Katheter oder offene Operation erforderlich.

Gefäßverletzungen und Fisteln

Bleikugeln können mehrere Gefäße gleichzeitig verletzen, und die Verletzungen können in der akuten Phase übersehen werden. Ein libanesischer Bericht beschreibt einen Mann, bei dem 5 Monate nach einer Schrotschussverletzung zwei traumatische arteriovenöse Fisteln auftraten, die je nach Lage und Eigenschaften der einzelnen Fistel unterschiedlich behandelt wurden, endovaskulär oder durch offene Operation. Die Autoren betonen, wie wichtig es ist, nach einem einzigen Schuss multiple Fisteln in Betracht zu ziehen, besonders wenn Bleikugeln beteiligt sind (Nasser Eldine und Mitarbeiter, 2020).

Der Bericht über eine Leistenverletzung beschreibt die Blutstillung bei multiplen Bleikugelverletzungen mit Resektion eines Segments der Arteria femoralis und Ligatur der Vena femoralis communis (Feliciano und Rozycki, 2022). Bei Gefäßverletzungen durch Blei weist das Gefäß in einem Segment meist mehrere kleine Perforationen auf, was eine einfache Reparatur weniger gangbar macht.

Im libanesischen Fall war der Patient 35 Jahre alt, und die Fisteln wurden erst Monate nach dem Schuss erkannt. Traumatische arteriovenöse Fisteln können ein kontinuierliches Strömungsgeräusch, ein Schwirren, Ödeme, Varizen in der Extremität und, wenn sie groß sind, eine Herzinsuffizienz durch erhöhten venösen Rückfluss verursachen. Ein neues Strömungsgeräusch in einer von Schrotkugeln getroffenen Region verdient Doppler oder Angio-CT (Nasser Eldine und Mitarbeiter, 2020).

Die Beurteilung der Extremitäten folgt der Logik der harten und der weichen Zeichen, mit Knöchel-Arm-Index und Angio-CT. Die Nachsorge nach der Entlassung muss die Pulsuntersuchung und die Auskultation umfassen, denn Fisteln und falsche Aneurysmen können Wochen oder Monate später auftreten.

Schüsse aus nächster Nähe

Unter 3 Yards dringt die Ladung praktisch als eine einzige Masse ein, mit der gesamten Energie auf eine kleine Fläche konzentriert. Das Ergebnis ist eine große Wunde mit Zerstörung von Haut, Muskel, Knochen und Gefäßen, verunreinigt durch Filzpfropfen, Kleidung und Pulver. Ein chinesischer Bericht beschreibt einen Mann, der aus etwa 2 Metern am Bein getroffen wurde, mit offener Tibiafraktur, Gefäßverletzung und einer Wunde von 15 auf 20 Zentimetern. Die Rekonstruktion erforderte die Masquelet-Technik für den Knochen und einen gekreuzten Lappen vom anderen Bein für die Haut (Chen und Mitarbeiter, 2020).

Am Abdomen kann der Nahschuss einen Teil der Bauchwand abreißen. Ein weiterer chinesischer Bericht beschreibt einen Bauchwanddefekt von 21 auf 22 Zentimetern, in Etappen rekonstruiert, mit Débridement, temporärem Verschluss mit Spannungsreduktion und danach Netz und freiem myokutanen Lappen. In 3 Jahren Nachbeobachtung erholte sich der Patient gut, ohne Hernie (Li und Mitarbeiter, 2022).

Die Behandlung dieser Wunden folgt den Grundsätzen der Kriegschirurgie: ausgedehntes Débridement allen abgestorbenen Gewebes, Entfernung von Fremdkörpern, reichliche Spülung, Knochenstabilisierung mit Fixateur externe bei Bedarf, geplante Revisionen nach 24 bis 48 Stunden und später Verschluss oder Rekonstruktion mit Lappen. Der Versuch, die Wunde in der ersten Operation zu verschließen, erhöht das Risiko von Infektion und Nekrose.

Der zurückgebliebene Filzpfropfen ist ein besonderes Risiko. Flippin und Mitarbeiter beschreiben den Fall eines Filzpfropfens, der nach einem Nahschuss in der Wunde blieb, und erörtern Strategien, ihn zu entdecken, da er auf dem Röntgenbild nicht sichtbar ist. Ein vergessener Filzpfropfen ist eine Quelle anhaltender Infektion, und die chirurgische Revision der Wunde muss die aktive Suche nach Filzmaterial und nach Stoffresten umfassen (Flippin und Mitarbeiter, 2021).

Abdomen und Thorax

Am Abdomen hängt das Muster von der Entfernung ab. Weite Schüsse können Dutzende Schrotkugeln in der Bauchwand hinterlassen, ohne das Peritoneum zu durchdringen; Schüsse aus mittlerer Entfernung können Darmschlingen an vielen Stellen perforieren. Der griechische Bericht über ein abdominales Trauma durch eine Schrotflinte zeigt ein Röntgenbild mit über das Abdomen verteilten Schrotkugeln, vereinbar mit den Operationsbefunden (Toutouzas und Mitarbeiter, 2008). Wie bei einer Verletzung durch ein einzelnes Projektil geht der instabile Patient oder der Patient mit Peritonitis zur Laparotomie, und der stabile Patient kann mit CT und serieller Untersuchung beurteilt werden.

Bei der Laparotomie nach einer Schrotflintenverletzung muss die Suche sorgfältig sein, denn kleine Perforationen einer Darmschlinge können zwischen Hämatomen übersehen werden. Es ist nicht nötig, alle Schrotkugeln zu entfernen; das Ziel ist die Behandlung der Verletzungen von Eingeweiden und Gefäßen. Am Thorax ist das Vorgehen ähnlich wie bei anderen Thoraxverletzungen, mit Pleuradrainage bei Hämatothorax und Pneumothorax und Operation bei anhaltender Blutung.

Die systematische Entfernung von Schrotkugeln aus den Weichteilen wird nicht empfohlen: Sie sind zahlreich, klein und werden meist gut toleriert. Die Entfernung wird erwogen bei Schrotkugeln in Gelenken, neben Nerven mit Symptomen, in Gefäßen oder im Herzen, bei oberflächlichen und störenden Kugeln oder bei Kugeln mit Infektion. Die Exposition gegenüber lange zurückgehaltenem Blei ist Thema eines anderen Blogtextes über zurückgebliebene Projektile.

Schrotkugeln, die wandern, und Filzpfropfen, die bleiben

Ein im Ulster Medical Journal veröffentlichter Bericht zeigt, wie die Zahl der Schrotkugeln die Diagnose verändern kann. Ein 19-Jähriger kam mit einer Schrotflintenverletzung am Gesäß und ohne weitere Wunden. Die Beckenröntgenaufnahme zeigte mehrere Schrotkugeln über der rechten Hemipelvis, und die Thoraxröntgenaufnahme zeigte zwei kleine Fremdkörper im Bereich des Herzens. Die Computertomografie bestätigte zwei im rechten Atrium sitzende Schrotkugeln, die über das venöse Beckensystem dorthin gelangt waren (Arneill und Mitarbeiter, 2014). Der Patient erhielt ein Débridement der Wunden, die Echokardiografie schloss ein offenes Foramen ovale aus, die Schrotkugeln wurden nicht entfernt und er blieb symptomfrei (Arneill und Mitarbeiter, 2014).

Die Autoren schätzen, dass eine Projektilembolie bei 0,3 bis 1 Prozent der penetrierenden Schussverletzungen auftritt (Arneill und Mitarbeiter, 2014). Sie nennen drei Hinweise, die den Verdacht darauf lenken: eine Zahl von Einschussöffnungen, die von der Zahl der Fremdkörper im Bild abweicht, ein Projektil außerhalb des für den Schusskanal erwarteten Ortes und eine Wanderung in Verlaufsröntgenaufnahmen. Das häufigste Ziel venöser Emboli ist der rechte Ventrikel, gefolgt von der Pulmonalarterie (Arneill und Mitarbeiter, 2014).

Auch der Pfropfen kann verborgen bleiben. Im Bericht von Flippin und Mitarbeitern wurde eine Frau, die an Hüfte und Flanke getroffen worden war, zwei Tage später mit sauberer Wunde entlassen, weil die durch das Artefakt der Schrotkugeln beeinträchtigte Computertomografie keine Verletzung von Organ oder Gefäß zeigte. Sechs Tage nach dem Trauma kam sie mit fremdem Geruch und starken Schmerzen zurück, und die Untersuchung zeigte den zurückgebliebenen Patronenpfropfen in der Wunde (Flippin und Mitarbeiter, 2021). Selbst nach der Entfernung musste sie erneut aufgenommen werden, für ein Débridement von nekrotischem Gewebe und einen Wundverschluss mit Unterdrucktherapie (Flippin und Mitarbeiter, 2021).

Die Autoren empfehlen, bei einem zurückgebliebenen Pfropfen Verdacht zu schöpfen, wenn Anamnese, Untersuchung oder Bildgebung auf einen Schuss aus weniger als zwei Metern hindeuten, mit hohem Verdacht unter einem Meter (Flippin und Mitarbeiter, 2021).

Wie NEXO hilft, dieses Vorgehen zu trainieren

Das Training mit fiktiven klinischen Fällen hilft, Muster zu erkennen, bevor man ihnen im Dienst begegnet, sofern jeder Hinweis in Ruhe gelesen und mit den noch offenen Hypothesen abgeglichen wird. Bei Schrotflintenverletzungen kann ein Hinweis die Schussentfernung liefern, ein anderer ein diskretes Augensymptom, und die Diagnose hängt davon ab, Details zusammenzufügen, die nebensächlich erscheinen. Warum man den Fall nicht zu früh abschließen sollte, wird im Text über die diagnostische Pause erörtert, und die spät auftretenden Verletzungen im Text über das Explosionstrauma.

Ebenfalls hilfreich sind die Texte über die Differenzialdiagnose mit Hinweisen, die diagnostische Unsicherheit und die klinische Entscheidungsfindung. Um Punkte und Belohnungen zu verstehen, sieh dir die Seite zur Wirtschaft von NEXO an. Es gibt außerdem Pfade für alle, die forschen (Researcher), für alle, die Fälle prüfen (Curator), für alle, die Inhalte erstellen (Creators) und für alle, die Ergebnisse verfolgen möchten (Closer).

Häufige Fragen

Ist eine Schrotflintenverletzung aus der Ferne immer leicht?

Nein. Die meisten Schrotkugeln bleiben in Haut und Unterhaut, aber eine einzelne Schrotkugel kann ein Auge, eine Darmschlinge oder ein Gefäß durchbohren. Jede betroffene Region muss beurteilt werden.

Müssen alle Schrotkugeln entfernt werden?

Nein. Die Entfernung erfolgt selektiv und ist Schrotkugeln in Gelenken, im Auge, in Gefäßen, im Herzen oder solchen vorbehalten, die Symptome oder eine Infektion verursachen.

Warum ist eine Embolie bei Schrotkugeln häufiger?

Weil die Schrotkugeln klein und zahlreich sind. Eine Schrotkugel mit wenig Energie kann in ein Gefäß eindringen, ohne auf der anderen Seite wieder auszutreten, und vom Blut mitgeführt werden.

Ist der Pfropfen auf der Röntgenaufnahme sichtbar?

Nein, weil er aus Kunststoff oder einem ähnlichen Material besteht. Bei Schüssen aus der Nähe muss bei der Wundexploration nach ihm gesucht werden.

Kann ich bei jemandem mit zurückgebliebenen Schrotkugeln eine Magnetresonanztomografie durchführen?

Das hängt vom Material der Schrotkugeln und ihrer Lage ab. Stahlschrotkugeln sind ferromagnetisch, und Schrotkugeln nahe dem Auge oder empfindlichen Strukturen sind bis zur Beurteilung durch den Radiologen eine Kontraindikation für die Untersuchung.

Was ändert sich bei der Schrotflinte mit Einzelprojektil?

Das Einzelprojektil einer Schrotflinte ist groß und schwer und verhält sich wie ein Projektil großen Kalibers, mit einer einzigen Einschussöffnung und tiefen Verletzungen. Die Einteilung nach Entfernung verliert ihren Sinn, und die Beurteilung folgt der Logik von Verletzungen durch ein Einzelprojektil.

Warum das Auge untersuchen, wenn der Patient keine Beschwerden angibt?

Weil ein kleines Schrotkorn kaum Schmerzen verursacht, kann es durch das Augenlid oder die Bindehaut eindringen, vor allem bei Patienten mit anderen schmerzhaften Verletzungen oder mit Bewusstseinsstörung. Eine einfache Prüfung der Sehschärfe und der Pupillen sowie eine Orbita-Computertomografie bei Zweifel verhindern, dass die Verletzung übersehen wird.

Take-home messages

• Die Schussdistanz am Muster der Wunden abschätzen.
• Jede Einschussöffnung als mögliche penetrierende Verletzung behandeln.
• Bei jedem Patienten mit Verletzung am Kopf oder am oberen Rumpf die Augen untersuchen.
• Die Schrotkörner mit der Computertomografie erfassen und die Befunde zählen.
• Nach Schrotkörnern weit entfernt von der Wunde suchen, wenn die Zählung nicht aufgeht.
• Wunden aus Nahschüssen auf zurückgebliebene Schrotbecher untersuchen.
• Puls und Strömungsgeräusche nach der Entlassung weiter kontrollieren.

Wenn Sie gern aus Hinweisen Schlüsse ziehen, wartet der Fall des Tages auf der Startseite von NEXO.

Literatur

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