Schuss ins Bein: Arterienverletzung, Fraktur, Fasziotomie

Die folgende Szene ist fiktiv und wurde für den Unterricht geschrieben. Eine 24-jährige Frau kommt in die Notaufnahme mit einer Schusswunde an der medialen Seite des rechten Oberschenkels, im mittleren Drittel, mit Austrittsöffnung an der lateralen Seite. Sie ist bei Bewusstsein, mit einem Blutdruck von 110 zu 70 mmHg. Der Oberschenkel ist gespannt, mit einem Hämatom, das während der Untersuchung nicht größer wird. Der Puls der Arteria dorsalis pedis rechts ist tastbar, aber schwächer als links, und der Fuß ist warm, mit normaler Sensibilität. In der Röntgenaufnahme zeigt sich keine Fraktur. Das Team muss entscheiden, ob es die Patientin direkt in den Operationssaal bringt, ob es eine CT-Angiografie anfordert oder ob es nur beobachtet.

Dieser Text fasst die Beurteilung und Behandlung von Gefäßverletzungen durch Schusswaffen an den Extremitäten zusammen: harte Zeichen und weiche Zeichen, Knöchel-Arm-Index, Rolle der Bildgebung, Prioritäten bei Fraktur, Fasziotomie und Nervenverletzungen. Der Inhalt ist edukativ, richtet sich an Studierende und Gesundheitsfachkräfte und ersetzt weder lokale Protokolle noch die Beurteilung durch das gefäßchirurgische und orthopädische Team.

Wichtigste Punkte

• Harte Zeichen einer arteriellen Verletzung zeigen eine sofortige Intervention an; weiche Zeichen zeigen eine Abklärung an.
• Nur etwa 10 von 100 Gefäßverletzungen der Extremitäten zeigen sich mit harten Zeichen, laut einer aktuellen Übersichtsarbeit.
• Ein Knöchel-Arm-Index unter 0,9 ist abnorm und erfordert eine Bildgebung; über 0,9 hat er einen hohen negativen prädiktiven Wert.
• Die CT-Angiografie hat in vielen Einrichtungen die konventionelle Angiografie als Erstuntersuchung ersetzt.
• Bei instabiler Fraktur erlaubt ein temporärer Gefäß-Shunt, den Fluss vor der Fixierung wiederherzustellen.
• Das Kompartmentsyndrom ist eine klinische Diagnose, und die Fasziotomie darf nicht verzögert werden, wenn sie angezeigt ist.

Warum die Extremitäten wichtig sind

Schusswunden an den Extremitäten sind häufig und werden oft unterschätzt. Ein Bericht über akute Ischämie durch Vasospasmus erinnert daran, dass etwa die Hälfte der nicht tödlichen Schusswunden eine Extremität betrifft (Goerlich und Mitarbeiter, 2019). Die meisten betreffen nur Haut, Fett und Muskel, aber ein Teil verletzt Arterien, Venen, Knochen und Nerven, und die Kombination dieser Verletzungen bestimmt das Risiko, die Extremität zu verlieren.

Die Zeit ist der Feind. Der Muskel verträgt Ischämie schlecht, und eine über mehrere Stunden verschlossene Arterie kann zu Muskelnekrose, Kompartmentsyndrom und Amputation führen, selbst wenn das Gefäß später repariert wird. In einer südafrikanischen Serie penetrierender Arterienverletzungen der Extremitäten war das Kompartmentsyndrom bei Ankunft bereits vorhanden bei 9 von 100 Brachialverletzungen, 29 von 100 Femoralverletzungen und 24 von 100 Popliteaverletzungen (Krüger und Mitarbeiter, 2013).

Die Menge des Schadens hängt vom Projektil und davon ab, wie es die Extremität erreicht. In einer Studie mit Extremitäten geschlachteter Hirsche als Modell verursachten 5,45-mm-Gewehrprojektile, die bereits taumelnd ankamen, größere permanente Kavitäten bei jeder Kombination von Kleidung, anders als Projektile im stabilen Flug im selben Modell, bei denen die größere Kavität nur bei der maximalen Anzahl von Kleidungsschichten auftrat (Stevenson und Mitarbeiter, 2020). In der klinischen Praxis bestärkt dies, dass die Größe der Eintrittsöffnung nicht die Größe der inneren Verletzung angibt.

In einer schwedischen Serie war die häufigste Gefäßverletzung die der Arteria femoralis communis, bei 17,6 von 100 der Verletzungen, und 37,7 von 100 der Patienten kamen mit einem systolischen Druck unter 90 mmHg oder ohne tastbaren Radialispuls (Nyberger und Mitarbeiter, 2023). Die untere Extremität machte 41,7 von 100 der Gefäßverletzungen aus.

Die Blutstillung kommt vor jeder Abklärung. Direkte Kompression, Druckverband und Tourniquet retten Leben am Ort und während des Transports, wie im Text über Tourniquet und MARCH-Sequenz besprochen. Im Krankenhaus ändert sich dann die Überlegung: wer sofortige Chirurgie braucht und wer abgeklärt werden kann.

Harte Zeichen und weiche Zeichen

Die klassische Einteilung trennt harte Zeichen, die eine wichtige arterielle Verletzung praktisch bestätigen, von leichten Zeichen, die den Verdacht lediglich erhöhen. Eine Übersichtsarbeit zu Gefäßverletzungen der Extremitäten durch Schusswaffen fasst zusammen: Harte Zeichen sprechen für eine sofortige Intervention, leichte Zeichen erfordern zusätzliche Untersuchungen. Nur etwa 10 von 100 Gefäßverletzungen zeigen sich mit harten Zeichen (Gopireddy und Mitarbeiter, 2023).

Harte Zeichen	Leichte Zeichen
Schwere, unkontrollierbare Blutung	Anamnestische Blutung an der Stelle
Zunehmendes oder pulsierendes Hämatom	Wunde in der Nähe eines großen Gefäßes
Tastbares Schwirren	Abgeschwächter Puls im Vergleich zur Gegenseite
Hörbares Strömungsgeräusch	Kleines, stabiles Hämatom
Zeichen der distalen Ischämie, die sechs P	Verletzung eines benachbarten Nervs, neurologisches Defizit oder Index unter 0,9

Die sechs P beschreiben die akute Ischämie: Schmerz, Blässe, fehlender Puls, Parästhesie, Paralyse und Kälte, die im Englischen mit P beginnen. Paralyse und Anästhesie sprechen für eine fortgeschrittene Ischämie, bei der Muskel und Nerv bereits geschädigt sind. Dieselbe Übersichtsarbeit zählt zu den leichten Zeichen die verzögerte Kapillarfüllung (Gopireddy und Mitarbeiter, 2023).

In der Szene zu Beginn sind das stabile Hämatom und der schwächere Puls leichte Zeichen. Sie schicken die Patientin nicht direkt in die Chirurgie, verlangen aber eine Abklärung. Ein tastbarer Puls schließt eine arterielle Verletzung nicht aus: Die Arterie kann eine Teilruptur, eine Dissektion oder ein sich bildendes falsches Aneurysma aufweisen, wobei der distale Fluss eine Zeit lang erhalten bleibt.

Knöchel-Arm-Index

Der Knöchel-Arm-Index, oder Blutdruckindex bei Anwendung auf die obere Extremität, vergleicht den mit Doppler gemessenen systolischen Druck an der verletzten Extremität mit dem Druck am unverletzten Arm. Er ist schnell, günstig und am Krankenbett durchführbar. Gopireddy und Mitarbeiter betrachten einen Index unter 0,9 als abnorm, während ein Index über 0,9 einen negativen prädiktiven Wert von 96 bis 99 von 100 für eine arterielle Verletzung hat (Gopireddy und Mitarbeiter, 2023).

Der Index hat Grenzen. Er kann falsch normal sein bei Verletzungen von Arterien, die nicht am gemessenen Fluss beteiligt sind, wie die Arteria profunda femoris, und bei nicht okklusiven Verletzungen, wie kleinen Intimaläsionen. Auch kann er bei hypotonen, hypothermen Patienten, bei voluminösen Verbänden oder bei vorbestehender arterieller Erkrankung schwer zu messen sein. Daher kann ein normaler Index bei starken leichten Zeichen noch eine Bildgebung rechtfertigen.

So messen Sie den Index zuverlässig:

• Ein tragbares Doppler-Gerät und eine passend große Blutdruckmanschette verwenden.
• Den systolischen Druck am unverletzten Arm messen.
• Den Druck an der Arteria dorsalis pedis und der Arteria tibialis posterior der verletzten Extremität messen und den höheren Wert verwenden.
• Den Druck der verletzten Extremität durch den des Arms teilen.
• Die Messung wiederholen, wenn der Patient hypoton ist oder das Ergebnis zweifelhaft erscheint.
• Wert und Uhrzeit dokumentieren, für einen späteren Vergleich.

Welche Bildgebung anfordern

Die digitale Subtraktionsangiographie war jahrzehntelang der Referenzstandard und hat weiterhin ihren Platz, vor allem wenn eine endovaskuläre Behandlung geplant ist. Gopireddy und Mitarbeiter beschreiben die Angio-Computertomographie und den Doppler als Alternativen, wobei die Angio-Computertomographie heute in vielen Zentren die initiale Untersuchung ist, weil sie schnell, verfügbar und in der Lage ist, Knochen und Weichteile gleichzeitig darzustellen (Gopireddy und Mitarbeiter, 2023).

Die Sonographie gewinnt an Bedeutung. Eine Übersichtsarbeit zu Sonographie am Krankenbett und farbcodiertem Doppler beim Gefäßtrauma fasst zusammen, dass Patienten mit harten Zeichen direkt zur chirurgischen Exploration gehen sollten und dass bei leichten Zeichen und stabilem Patienten Bildgebung und Beobachtung bei der Diagnose helfen. Der farbcodierte Doppler wird als breit verfügbar, günstig, nicht invasiv und schnell beschrieben, mit einer Sensitivität von 95 bis 97 von 100 und einer Spezifität von 95 bis 98 von 100 in zitierten Studien (Montorfano und Mitarbeiter, 2017). Dieselbe Übersichtsarbeit zitiert eine andere Studie mit einer Sensitivität von nur 50 von 100, was die Abhängigkeit vom Untersucher zeigt.

In der Bildgebung zeigt sich die arterielle Verletzung in verschiedenen Formen, die Gopireddy und Mitarbeiter in Kategorien einteilen (Gopireddy und Mitarbeiter, 2023):

• Intimaläsion mit kleiner Unregelmäßigkeit der Wand.
• Intramurales Hämatom mit Verdickung der Gefäßwand.
• Falsches Aneurysma mit begrenztem Kontrastmittelaustritt.
• Ruptur mit aktivem Kontrastmittelaustritt.
• Arteriovenöse Fistel mit früher Venenfüllung.
• Verschluss mit fehlendem Fluss distal der Läsionsstelle.

Dieselbe Übersichtsarbeit stellt fest, dass größere falsche Aneurysmen oder solche mit aktiver Blutung meist durch offene Chirurgie oder endovaskulär behandelt werden. Kleine Intimaläsionen ohne Flussbehinderung können in vielen Protokollen mit serieller Bildgebung beobachtet werden. Die Wahl zwischen offener und endovaskulärer Versorgung hängt vom Gefäß, der Stabilität des Patienten, der Kontamination der Wunde und der lokalen Erfahrung ab.

Metallfragmente erzeugen in der Computertomografie Artefakte, die Läsionen verdecken oder vortäuschen können. Wenn das Projektil am Gefäß anliegt, kann die konventionelle Angiografie die Unklarheit beseitigen. In allen Fällen ersetzt die Bildgebung nicht die wiederholte körperliche Untersuchung: Ein verschwindender Puls oder ein beginnendes Hämatom ändern das Vorgehen, unabhängig vom vorherigen Ergebnis.

Fraktur und Gefäßläsion zusammen

Die Kombination aus Fraktur und arterieller Läsion ist häufig und schwerwiegend. In einer somalischen Serie von 326 Patienten mit Gefäßläsionen durch Explosionen und Schusswaffen hatten 46,8 von 100 eine begleitende Fraktur und 26,5 von 100 eine Nervenläsion. Die Arteria femoralis war am häufigsten betroffen, gefolgt von der Arteria brachialis und der Arteria poplitea (Hussein und Ali, 2024).

Die Reihenfolge der Operationen ist ein klassisches Dilemma. Wird die Fraktur zuerst fixiert, verlängert sich die Ischämie; wird das Gefäß zuerst versorgt, ist die Rekonstruktion der Gefahr ausgesetzt, bei der Knochenmanipulation zu reißen. Die südafrikanische Serie beschreibt den Einsatz eines temporären Gefäßshunts bei instabilem Knochen: Der Shunt stellt den Fluss wieder her, die Fraktur wird fixiert, und der definitive Bypass folgt danach (Krüger und Mitarbeiter, 2013).

An der oberen Extremität zeigte eine Serie von 25 Patienten mit distaler Humerusfraktur durch Schusswaffen eine bestätigte Läsion der Arteria brachialis bei 20 von 100, und alle Extremitäten mit Gefäßläsion konnten durch arterielle Rekonstruktion und Fixateur externe gerettet werden (Kauta und Mitarbeiter, 2023). Die Autoren bemerkten, dass nur 32 von 100 der Patienten nach 3 Monaten zur Nachsorge zurückkehrten, ein häufiges Problem in gefährdeten Bevölkerungsgruppen.

Kompartmentsyndrom und Fasziotomie

Nachdem der Fluss zurückkehrt, schwillt der ischämische Muskel an. In den von der Faszie geschlossenen Kompartimenten erhöht diese Schwellung den Druck, bis die Kapillarzirkulation beeinträchtigt wird, und der Muskel, der die Ischämie überlebt hat, kann an der Reperfusion sterben. Die südafrikanische Serie empfiehlt eine Fasziotomie bei distaler Schwellung, Ischämie über 4 bis 6 Stunden oder Venenligatur und erinnert daran, dass das Kompartmentsyndrom eine klinische Diagnose ist (Krüger und Mitarbeiter, 2013).

In einer schwedischen Serie von 162 Patienten mit Gefäßläsionen durch Schusswaffen war eine Fasziotomie bei 17,9 von 100 Patienten erforderlich, 29 von 162, und eine Amputation bei 1,2 von 100 (Nyberger und Mitarbeiter, 2023). Die Fasziotomie hinterlässt große Wunden, die Verbände und oft eine Hauttransplantation benötigen, aber der Preis dafür, sie bei gegebener Indikation zu unterlassen, ist viel höher.

Ein Kompartmentsyndrom kann auch ohne arterielle Läsion auftreten. Ein türkischer Fallbericht beschreibt ein Kompartmentsyndrom im Unterschenkel nach arthroskopischer Entfernung eines langsamen Projektils aus dem Knie, bei initial normaler Gefäßuntersuchung, bestätigt durch Doppler (Keskinbora und Mitarbeiter, 2016). Das Beispiel erinnert daran, dass die Extremität nach jedem Eingriff erneut beurteilt werden muss.

Klinische Zeichen des Kompartmentsyndroms:

• Schmerz, der zur sichtbaren Läsion unverhältnismäßig ist.
• Schmerz bei passiver Dehnung der Muskeln des Kompartiments.
• Gespanntes Kompartiment bei Palpation.
• Parästhesie im Versorgungsgebiet der Nerven des Kompartiments.
• Kraftverlust in einer fortgeschritteneren Phase.
• Fehlender Puls, ein spätes Zeichen, das für die Diagnose nicht erforderlich ist.

Nerven, der Schaden, der später auftritt

Nervenläsionen begleiten viele Gefäß- und Knochenläsionen und bestimmen häufig die Funktion der Extremität auf lange Sicht. In der Serie von distalen Humerusfrakturen traten Nervenläsionen bei 52 von 100 Patienten auf, und alle wurden abwartend behandelt (Kauta und Mitarbeiter, 2023).

Eine Übersichtsarbeit zum Zeitpunkt der Operation bei Schussverletzungen peripherer Nerven beschreibt ein Spektrum, das von der direkten Nervendurchtrennung bis zur vorübergehenden Neuropraxie mit vollständiger spontaner Erholung reicht, und kommt zu dem Schluss, dass der Zeitpunkt des Eingriffs vom klinischen Urteil, vom Verletzungsmechanismus und von der Risiko-Nutzen-Abwägung bei jedem einzelnen Patienten abhängt (Tigre und Mitarbeiter, 2024). Viele Verletzungen durch die Druckwelle heilen von selbst aus; ein bei der Gefäßoperation sichtbar durchtrennter Nerv kann versorgt oder für eine spätere Versorgung markiert werden.

Die Unterscheidung zwischen Nervenverletzung und Ischämie gehört zum diagnostischen Vorgehen. Die Ischämie betrifft meist den gesamten distalen Abschnitt, mit kaltem und blassem Fuß, während die Nervenverletzung dem Verteilungsgebiet eines bestimmten Nervs folgt, etwa dem Fallfuß bei Verletzung des Fibularis oder der Krallenhand bei Verletzung des Ulnaris, bei warmem und rosigem Bein. Treten die Ausfälle zusammen mit Ischämiezeichen auf, kommt die Revaskularisation zuerst, und der Nerv wird erneut beurteilt, nachdem der Fluss wiederhergestellt ist.

Die Erholung des Nervs verläuft langsam und wird mit wiederholter klinischer Untersuchung und, wenn nötig, mit Elektroneuromyografie begleitet. Physiotherapie, Orthesen und die Behandlung neuropathischer Schmerzen gehören von Anfang an zur Therapie, weil Gelenksteife und Atrophie die Funktion einschränken können, auch wenn sich der Nerv erholt.

Die neurologische Untersuchung bei der Aufnahme ist auch aus praktischen Gründen wichtig: Ein Ausfall, der vor jedem Eingriff besteht, wird später nicht der Operation zugeschrieben, und dient als Ausgangspunkt für die Verlaufsbeobachtung der Erholung.

Ergebnisse und Amputation

Mit rascher Versorgung und einem erfahrenen Team bleibt die Mehrzahl der Gliedmaßen erhalten. In der schwedischen Serie kam es bei 1,2 von 100 Patienten zur Amputation (Nyberger und Mitarbeiter, 2023). In der somalischen Serie mit erheblichen Verzögerungen bei der Aufnahme betrug die Sterblichkeit 5,8 von 100 und die sekundäre Amputation 7,7 von 100, und die Autoren befürworten die Revaskularisation jeder erhaltungsfähigen Gliedmaße (Hussein und Ali, 2024).

Die Faktoren, die laut den genannten Serien am stärksten gegen die Gliedmaße sprechen, sind die Ischämiedauer, die kombinierte Verletzung von Arterie, Vene, Knochen und Nerv, der ausgedehnte Verlust von Weichteilen und die Instabilität des Patienten. Diese Faktoren fließen in die seltene Entscheidung zur Amputation in der ersten Operation ein, die gemeinsam von Gefäßchirurg, Orthopäde und, wenn möglich, mit dem Patienten und der Familie getroffen wird.

Die Arteria poplitea ist die schwierigste. In der südafrikanischen Serie erforderten 4 von 25 poplitealen Verletzungen eine sofortige Amputation. Als diese Verletzungen von Gefäßchirurgen operiert wurden, sank die Reexploration von 34 auf 10 von 100 und die Amputation von 16 auf 11 von 100, ein Unterschied, der statistisch nicht signifikant war (Krüger und Mitarbeiter, 2013).

Nicht jede Ischämie bedeutet eine rupturierte Arterie. Ein Fallbericht beschreibt einen Mann mit Schusswunde am Oberschenkel und akuter Ischämie durch Vasospasmus der Arteria femoralis superficialis, mit Angio-CT ohne Fluss im mittleren Abschnitt. Der Fluss kehrte rasch zurück, die Ischämie wurde ohne Operation mit seriellen Untersuchungen und Doppler behandelt, und er wurde am nächsten Tag entlassen (Goerlich und Mitarbeiter, 2019). Das ist eine Ausnahme und nur mit engmaschiger Reevaluation akzeptabel.

Auch die Antibiotikaprophylaxe gehört zur Versorgung, besonders bei Frakturen. Ein prospektives Protokoll mit einer Einzeldosis intravenösen Antibiotikums bei Wunden niedriger Energie an den Gliedmaßen ergab eine tiefe Infektion mit Notwendigkeit eines Débridements bei 0,8 von 100 Patienten und Infektionen aller Art bei 11,1 von 100. Zusätzliche Antibiotika außerhalb des Protokolls senkten die Infektionsrate nicht weiter (Nguyen und Mitarbeiter, 2022). Diese Daten gelten für Wunden niedriger Energie und lassen sich nicht ohne Weiteres auf komplexe Gefäßverletzungen übertragen. Schema und Dauer richten sich nach dem Protokoll der Einrichtung.

Wer die Arteria poplitea operiert

Eine Studie eines großen Traumazentrums in Johannesburg begleitete 18 Monate lang alle Patienten mit penetrierender Arterienverletzung an den Gliedmaßen und änderte einen Punkt des Protokolls: Verletzungen der Arteria poplitea wurden fortan von Gefäßchirurgen operiert, während die der Arteria axillaris, brachialis und femoralis beim Traumateam blieben (Krüger und Mitarbeiter, 2013).

Es waren 113 Patienten mit 116 Läsionen: 10 axillär, 47 brachial, 34 femoral und 25 popliteal (Krüger und Mitarbeiter, 2013). Die Ergebnisse an der Arteria axillaris, brachialis und femoralis galten als exzellent und vergleichbar mit der früheren Erfahrung der Abteilung. An der Arteria poplitea sank die Rate der erneuten Eingriffe von 34 auf 10 Prozent, mit statistischem Unterschied, und die der Amputationen von 16 auf 11 Prozent, ohne statistischen Unterschied (Krüger und Mitarbeiter, 2013).

Die Autoren selbst behandeln das Ergebnis mit Vorsicht. Sie vermuten eine mögliche Tendenz zu einem besseren Verlauf, wenn die Arteria poplitea von Gefäßchirurgen operiert wird, betonen aber, dass multizentrische Studien mit mehr Patienten nötig sind, um die Hypothese zu bestätigen (Krüger und Mitarbeiter, 2013). Es ist ein gutes Beispiel dafür, wie man eine Zahl liest: Ein Rückgang, der groß erscheint, kann ohne statistische Bedeutung sein, wenn die Stichprobe klein ist.

Für den Lernenden lautet die klinische Lehre, dass die Arteria poplitea weiterhin die Extremitätenläsion mit dem höchsten Risiko für einen Extremitätenverlust ist, selbst in Zentren mit viel Erfahrung. Das erklärt das Beharren darauf, harte Zeichen früh zu erkennen, den Knöchel-Arm-Index zu messen, wenn die Zeichen leicht sind, die Ischämiezeit zu kontrollieren und die Kompartimente nach der Revaskularisation erneut zu beurteilen. Es erklärt auch, warum viele Abteilungen die Gefäßchirurgie schon bei der Ankunft hinzuziehen, wenn der Verlauf hinter dem Knie liegt.

Wie NEXO hilft, dieses Denken zu trainieren

Das Training mit fiktiven klinischen Fällen hilft, Muster zu erkennen, bevor man ihnen im Dienst begegnet, sofern jeder Hinweis in Ruhe gelesen und mit den noch offenen Hypothesen abgeglichen wird. Beim Extremitätentrauma kann ein Hinweis einen schwächer werdenden Puls bringen, ein anderer einen Schmerz, der beim Strecken schlimmer wird, und ihre Kombination weist auf eine Diagnose hin, die zu Beginn nicht klar war. Die Disziplin, den Fall vor dem Abschluss erneut zu prüfen, wird im Text über die diagnostische Pause behandelt.

Hilfreich sind auch die Texte über die Differenzialdiagnose mit Hinweisen, die diagnostische Unsicherheit und die klinische Entscheidungsfindung. Um Punkte und Belohnungen zu verstehen, sieh dir die Seite zur Wirtschaft von NEXO an. Es gibt außerdem Pfade für Forschende (Researcher), für diejenigen, die Fälle prüfen (Curator), für diejenigen, die Inhalte erstellen (Creators) und für diejenigen, die Ergebnisse verfolgen möchten (Closer).

Häufige Fragen

Schließt ein tastbarer Puls eine arterielle Verletzung aus?

Nein. Partielle Verletzungen, Dissektionen und falsche Aneurysmen können den distalen Fluss eine Zeit lang aufrechterhalten. Ein Puls, der schwächer ist als auf der anderen Seite, ist ein leichtes Zeichen und erfordert den Knöchel-Arm-Index oder eine Bildgebung.

Braucht jedes Hämatom am Oberschenkel eine Angio-CT?

Ein expandierendes oder pulsierendes Hämatom ist ein hartes Zeichen und weist auf eine Operation hin. Ein kleines und stabiles Hämatom ist ein leichtes Zeichen; die Entscheidung für eine Bildgebung berücksichtigt den Verlauf, den Index und die wiederholte Untersuchung.

Warum wird die Arteria poplitea so gefürchtet?

Weil sie hinter dem Knie eingeklemmt ist, wenige Kollateralen hat und sich kurz darunter in kleinere Äste teilt. Eine Okklusion dort lässt dem Bein wenig alternative Durchblutung, und eine Verzögerung der Versorgung führt schnell zu Muskelnekrose. Die Serien zeigen an dieser Arterie die höchsten Raten an Kompartmentsyndrom und Amputation.

Wann wird eine Fasziotomie durchgeführt?

Bei klinischen Zeichen eines Kompartmentsyndroms und vorbeugend in Hochrisikosituationen wie langer Ischämie, kombinierter Verletzung von Arterie und Vene oder Venenligatur, nach Einschätzung des Teams.

Muss das Projektil aus der Extremität entfernt werden?

In den meisten Fällen nicht. Eine Entfernung wird erwogen, wenn das Projektil in einem Gelenk liegt, einen Nerv komprimiert, in einem Gefäß liegt oder Symptome verursacht.

Muss eine verletzte Vene repariert werden?

Große Venen wie die Femoralis und die Poplitea werden repariert, wenn der Patient stabil ist, um Ödeme und das Risiko eines Kompartmentsyndroms zu verringern. Beim instabilen Patienten kann eine Ligatur nötig sein, und eine Fasziotomie wird dann erwogen.

Was ist der Unterschied zwischen einem falschen Aneurysma und einer arteriovenösen Fistel?

Beim falschen Aneurysma tritt das Blut aus der Arterie aus und wird vom umgebenden Gewebe eingeschlossen, wodurch ein pulsierender Sack entsteht. Bei der arteriovenösen Fistel kommunizieren die verletzte Arterie und Vene direkt, und das arterielle Blut gelangt in die Vene, was ein Schwirren, ein Strömungsgeräusch und mit der Zeit eine kardiale Überlastung verursachen kann. Beide können Tage oder Wochen nach der Verletzung auftreten.

Was ist nach der Entlassung zu überwachen?

Puls, Farbe und Temperatur der Extremität, Kraft und Sensibilität, Wundheilung und Infektionszeichen. Eine pulsierende Masse, ein neues Strömungsgeräusch oder Schmerzen beim Gehen erfordern eine frühe Wiedervorstellung und neue Bildgebung.

Take-home messages

• Die Blutung kontrollieren, bevor eine Untersuchung erfolgt.
• Nach harten Zeichen suchen und bei deren Vorliegen direkt zur Chirurgie bringen.
• Den Knöchel-Arm-Index messen, wenn leichte Zeichen vorliegen.
• Je nach Einrichtung und Befund eine CT-Angiografie oder Doppler anfordern.
• Einen temporären Shunt verwenden, wenn eine instabile Fraktur und eine arterielle Verletzung gemeinsam vorliegen.
• Die Nervenfunktion bei der Ankunft prüfen und dokumentieren.
• Die Kompartimente nach der Revaskularisation erneut beurteilen.

Wenn du gern anhand von Hinweisen denkst, wartet der Fall des Tages auf der Startseite von NEXO.

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