Vertigem após mergulho e voo: ouvido interno em foco

Uma mulher de 46 anos volta de uma semana de mergulho recreativo no Caribe. Ela fez dois mergulhos por dia com ar comprimido, o último na manhã anterior ao voo, a cerca de 25 metros. Nenhum mergulho teve subida rápida. Uma hora depois da decolagem, ela sente o quarto girar, vomita duas vezes e percebe um zumbido no ouvido direito. Não consegue andar até o banheiro sem apoio. A comissária pede ajuda, e um médico voluntário encontra a passageira pálida, suando, com os olhos tremendo para um lado. A cena é fictícia e foi escrita para ensino.

O NEXO é um jogo diário de diagnóstico médico: um caso clínico por dia, até seis pistas progressivas e feedback por proximidade na CID-10 em cinco níveis.

Este texto usa o quadro como cenário de raciocínio clínico. A armadilha é chamar tudo de labirintite e esperar passar. Vertigem depois de mergulho tem causas que mudam a conduta: doença descompressiva do ouvido interno, que pede câmara hiperbárica cedo, barotrauma de ouvido interno, que pode até piorar com pressão, e causas que nada têm a ver com o mergulho, como um AVC de circulação posterior. O texto não é protocolo de medicina de mergulho. Se você joga o caso do dia no NEXO, vai reconhecer o desafio: a mesma queixa pode apontar para lugares bem diferentes.

Principais pontos

• Vertigem que começa depois de subir do mergulho, ou no voo seguinte, sugere doença descompressiva do ouvido interno até prova em contrário.
• Vertigem que começa na descida, com dificuldade de equalizar, sugere barotrauma de ouvido interno.
• O momento do início, o tipo de mergulho e os outros sintomas ajudam a separar as duas.
• Oxigênio em alta concentração e contato rápido com um serviço de medicina hiperbárica são os primeiros passos na suspeita de doença descompressiva.
• O intervalo recomendado entre o último mergulho e o voo costuma ser de 24 horas.
• Depois de uma doença descompressiva do ouvido interno, vale investigar forame oval patente antes de voltar a mergulhar.

Por que este é um cenário de raciocínio

A vertigem aguda é uma das queixas que mais testam o raciocínio, porque o mesmo sintoma nasce no ouvido, no cérebro ou no coração. Depois de um mergulho, a lista muda de ordem. O que seria raro num consultório passa a ser provável, e o que seria comum precisa ser lembrado sem tomar o lugar do mais grave.

No cenário, as pistas chegam em camadas. Há o histórico de mergulhos repetidos, o último menos de um dia antes do voo. Há a subida da aeronave, que reduz a pressão ao redor do corpo. E há um quadro vestibular intenso com zumbido de um lado. Cada pista puxa para uma hipótese, e o trabalho é pesá-las juntas.

O que a cena ensina

A cena treina três hábitos. O primeiro é perguntar quando os sintomas começaram em relação ao mergulho: na descida, no fundo, na subida ou depois. O segundo é procurar outros sinais de doença descompressiva, como dor nas articulações, formigamento, fraqueza ou manchas na pele. O terceiro é não esquecer o diagnóstico que não tem nada a ver com o mergulho. O post sobre diagnóstico diferencial com pistas mostra como manter a lista aberta sem perder o foco.

O que se sabe sobre o ouvido interno no mergulho

O ouvido interno pode ser lesado no mergulho por dois caminhos diferentes. No barotrauma, a lesão vem da diferença de pressão entre o ouvido médio e o ambiente, quase sempre na descida, quando a pessoa não consegue equalizar. Na doença descompressiva, a lesão vem de bolhas de gás inerte que se formam quando a pressão cai, na subida ou depois dela.

Uma revisão sistemática reuniu relatos das duas condições e encontrou as variáveis mais úteis para separá-las (Lindfors e colaboradores, 2021). O barotrauma apareceu mais em mergulho livre, com ar, em profundidades menores e com início na descida. A doença descompressiva apareceu mais em mergulho com cilindro, com misturas de gás, em profundidades maiores e com início na subida ou na superfície. A mesma revisão mostrou que sintomas vestibulares predominam na doença descompressiva, e que outros sintomas de descompressão ajudam a confirmar a suspeita.

O que mostra uma série de pacientes

Uma série australiana analisou mergulhadores tratados por doença descompressiva do ouvido interno num serviço hiperbárico (Mason e colaboradores, 2023). A maioria tinha feito mergulhos recreativos repetidos com ar, sem nada de técnico. Sintomas vestibulares apareceram em 88 a cada 100 pacientes e sintomas cocleares em 38 a cada 100, segundo o mesmo estudo (Mason e colaboradores, 2023). O tempo mediano até a câmara foi de 22 horas, e a resolução completa dos sintomas vestibulares e auditivos ocorreu em 67 a cada 100 (Mason e colaboradores, 2023). O perfil se parece muito com o da passageira do cenário.

Fisiopatologia: bolhas, pressão e o labirinto

Durante o mergulho, o corpo absorve nitrogênio do ar comprimido. Quanto mais fundo e mais longo o mergulho, e quanto mais mergulhos seguidos, maior a carga de gás nos tecidos. Na subida, a pressão cai e o gás sai dos tecidos. Se sai rápido demais, formam-se bolhas.

O voo soma mais uma queda de pressão. A cabine é mantida, no máximo, numa altitude equivalente a 2400 m, com pressão cerca de um quarto menor que a do nível do mar, e os sintomas de doença descompressiva podem surgir ou piorar durante o voo ou depois dele (St Leger Dowse e colaboradores, 2021). É a razão do intervalo recomendado antes de voar.

O papel do forame oval patente

As bolhas venosas costumam ser filtradas pelo pulmão. Quando há uma comunicação entre os átrios, como o forame oval patente, parte delas pode passar direto para a circulação arterial. Cerca de um quarto dos adultos tem forame oval patente, mas o risco de doença mediada pelo shunt se concentra em quem tem os maiores shunts (Wilmshurst, 2026). Uma revisão sobre doença descompressiva tipo II descreve como esse caminho leva bolhas ao sistema nervoso e ao ouvido interno (Fernandez-Cisneros, 2026).

Na série australiana, o forame oval patente foi encontrado em 6 de 10 pacientes investigados depois do episódio (Mason e colaboradores, 2023). Uma série britânica achou a mesma proporção, 6 de 9 mergulhadores que fizeram eco com contraste (Stokes e colaboradores, 2025). O ouvido interno parece ser um alvo preferencial dessas bolhas arteriais.

E o barotrauma

No barotrauma de ouvido interno, a força da pressão pode romper membranas e abrir uma fístula entre o ouvido médio e o interno, por onde o líquido do labirinto escapa. Um estudo em mergulhadores mostrou alterações nos potenciais evocados vestibulares, sugerindo que a exposição repetida à pressão afeta as estruturas do equilíbrio mesmo sem queixa (Bozkurt e colaboradores, 2025).

Como o quadro se apresenta

A doença descompressiva do ouvido interno costuma começar na subida, na superfície ou nas horas seguintes. O sintoma dominante é vertigem intensa, com náusea, vômito e dificuldade de andar. Zumbido e perda auditiva podem vir junto, mas são menos frequentes. No exame, o nistagmo espontâneo é comum.

O barotrauma de ouvido interno costuma começar na descida, muitas vezes depois de uma manobra forçada para equalizar. A pessoa pode ter dor de ouvido, sensação de ouvido tapado, sangue no conduto e perda auditiva. Um estudo de pacientes com fístula perilinfática confirmada por um marcador no líquido do ouvido mostrou que um estalo no ouvido e um zumbido parecido com água corrente se associavam à fístula (Maeda e colaboradores, 2026). O sinal de fístula ao exame, por outro lado, não se associou ao marcador no mesmo estudo.

Sinais que mudam a conduta

Alguns sinais indicam doença descompressiva mais ampla: formigamento, fraqueza, dor articular, manchas arroxeadas na pele, falta de ar ou confusão. Outros apontam para o cérebro: fala arrastada, visão dupla, dificuldade de engolir, perda de força de um lado ou incapacidade de ficar sentado sem apoio. Esses sinais centrais pedem pensar em AVC ou em embolia gasosa arterial.

O que perguntar em poucos segundos

As perguntas úteis são poucas. Quando foi o último mergulho e a que profundidade? Quantos mergulhos por dia, e quantos dias seguidos? Houve dificuldade de equalizar na descida? Os sintomas começaram na água, na superfície ou no voo? Há dor, formigamento ou fraqueza em outro lugar? Já teve algo parecido antes? O post sobre sinais, sintomas e história mostra como a história bem colhida pode valer mais que o exame.

Diagnóstico diferencial

A tabela resume as hipóteses principais e as pistas que ajudam a separá-las.

Hipótese	Pistas a favor	Pistas contra
Doença descompressiva do ouvido interno	Início na subida, na superfície ou no voo; mergulhos repetidos com cilindro; vertigem dominante; outros sintomas de descompressão	Início claro na descida com dor de ouvido
Barotrauma de ouvido interno	Início na descida; dificuldade de equalizar; dor e ouvido tapado; perda auditiva dominante	Início horas depois do mergulho sem esforço de equalização
Fístula perilinfática	Estalo no ouvido; zumbido de água corrente; piora com esforço	Ausência de barotrauma prévio
AVC de circulação posterior	Sinais neurológicos centrais; nistagmo que muda de direção; incapacidade de sentar sem apoio	Exame neurológico normal fora do ouvido
Embolia gasosa arterial	Sintomas cerebrais logo após subir; subida rápida	Início tardio e quadro só vestibular
Vertigem posicional ou neurite vestibular	Gatilho postural; ausência de mergulho recente	Mergulho no dia anterior e voo logo depois

A revisão sistemática mostrou que o momento do início é das pistas mais úteis para separar barotrauma de doença descompressiva (Lindfors e colaboradores, 2021). No cenário, nada sugere barotrauma: a passageira não teve dificuldade de equalizar e os sintomas começaram depois da decolagem.

O AVC que não pode passar

Mesmo com história de mergulho, a vertigem pode ser vascular. O forame oval patente também permite embolia paradoxal de trombos, que pode causar AVC (Wilmshurst, 2026). Um exame neurológico breve, com fala, força, coordenação e marcha, faz parte da avaliação. O post sobre embolia arterial gasosa e doença descompressiva neurológica aprofunda essa fronteira.

Barotrauma e fístula

Separar barotrauma de doença descompressiva tem consequência prática. A recompressão é o tratamento da doença descompressiva, mas há preocupação teórica de que a pressão piore uma fístula. Uma análise retrospectiva lembra que o uso de câmara na fístula é controverso, e que a fístula deve entrar no diferencial dos sintomas agudos do ouvido depois de mergulhar (Yi e colaboradores, 2026). Na revisão sistemática, porém, a maioria dos mergulhadores com barotrauma que recebeu recompressão por engano não piorou (Lindfors e colaboradores, 2021).

Conduta a bordo

A bordo, a conduta é de suporte e de decisão. O primeiro passo é deitar a passageira, com a cabeça apoiada, num lugar onde ela não caia se tiver nova crise. O segundo é oferecer oxigênio do kit médico pela máscara, pelo tempo que for possível. O oxigênio é uma das medidas iniciais mais citadas na doença descompressiva, ao lado de hidratação e recompressão (Fernandez-Cisneros, 2026).

Hidratação e conforto

Se a passageira consegue beber sem vomitar, líquidos por via oral ajudam. Se o vômito impede, o kit médico pode ter material para acesso venoso, a critério do voluntário e da equipe em solo. O texto não traz dose de antiemético, porque as fontes lidas não a definem para esse quadro.

Desvio e decisão em voo

A decisão de desviar é do comandante, com apoio da equipe médica em solo. O voluntário deve informar que há suspeita de doença descompressiva, que o quadro piorou com a altitude e que o tratamento definitivo é a câmara hiperbárica. Isso pesa a favor de pousar onde exista um serviço de medicina hiperbárica. O post sobre emergência em voo comercial e quando desviar explica como essa conversa costuma funcionar.

Sobre a altitude da cabine

A queda de pressão da cabine pode piorar os sintomas, e nos casos graves a doença descompressiva em voo pode levar ao desvio do avião para acelerar a recompressão (St Leger Dowse e colaboradores, 2021). Na série australiana, quem foi levado de avião até a câmara voou em aeronave de transporte médico com cabine pressurizada ao nível do mar, com oxigênio por máscara e soro na veia (Mason e colaboradores, 2023). O post sobre hipóxia hipobárica no voo explica a física da cabine pressurizada.

No solo: câmara hiperbárica

O tratamento padrão da doença descompressiva é oxigênio puro a 2,82 atmosferas absolutas, a tabela 6 da Marinha dos EUA (Fernandez-Cisneros, 2026). Quanto antes, melhor. Por isso a escolha do aeroporto de destino, quando houver desvio, deve considerar a distância até uma câmara, e não só o tamanho do hospital. Numa análise de pacientes com perda auditiva depois do mergulho, o início cedo da câmara se associou a melhor recuperação da audição, enquanto os sintomas vestibulares responderam menos (Yi e colaboradores, 2026).

Câmara também no barotrauma?

No barotrauma, a câmara não é o tratamento clássico. Uma série descreveu mergulhadores com perda auditiva neurossensorial por barotrauma de ouvido interno que melhoraram com oxigênio hiperbárico, todos sem sinal de fístula e capazes de equalizar os ouvidos (Smart, 2024). A seleção cuidadosa é o ponto central. Antes de indicar a câmara num barotrauma, o médico de mergulho procura sinais de fístula e confirma que o ouvido médio equaliza, porque essas condições mudam o equilíbrio entre benefício e risco.

O exame da audição

O diapasão permite um teste rápido à beira do leito para saber se a perda auditiva é de condução, como no ouvido médio cheio de sangue, ou neurossensorial, como na lesão do ouvido interno. No serviço, a audiometria e os testes vestibulares documentam o tamanho da lesão. O post sobre probabilidade pré-teste ajuda a pensar quanto cada exame muda a hipótese.

Recuperação, reabilitação e volta ao mergulho

Mesmo com tratamento, parte dos mergulhadores fica com sequelas. Uma série britânica acompanhou mergulhadores com doença descompressiva do ouvido interno em reabilitação vestibular. As medidas de equilíbrio e de qualidade de vida melhoraram, mas 67 a cada 100 ainda tinham sinais de déficit vestibular nos testes três meses depois (Stokes e colaboradores, 2025). Os autores sugerem iniciar os exercícios de reabilitação cedo e usar um teste de Romberg sensibilizado e cronometrado para acompanhar a melhora.

Investigar o shunt

A declaração conjunta das sociedades de medicina de mergulho da Austrália e do Reino Unido recomenda considerar a investigação de shunt da direita para a esquerda depois de doença descompressiva vestibulococlear (Smart e colaboradores, 2025). A mesma declaração diz que a triagem de rotina no exame de aptidão para mergulho não é indicada. O exame recomendado é a ecocardiografia com contraste de bolhas, feito por centros com prática na técnica (Wilmshurst, 2026).

Voltar a mergulhar

Se um shunt relevante é encontrado, o mergulhador discute as opções com um médico de mergulho, que incluem parar, mergulhar de forma mais conservadora ou fechar o shunt. A declaração conjunta orienta não voltar a mergulhar antes de confirmar o fechamento (Smart e colaboradores, 2025). O post sobre raciocínio prognóstico discute como pensar no que vem depois do diagnóstico.

Prevenção: o intervalo antes de voar

A recomendação mais comum para mergulhadores recreativos é esperar 24 horas entre o último mergulho e o voo, com outras orientações variando entre 18 e 48 horas (St Leger Dowse e colaboradores, 2021). Num questionário com mergulhadores em férias, 79 a cada 100 relataram ter esperado pelo menos 24 horas (St Leger Dowse e colaboradores, 2021). Os autores lembram que, para um pequeno grupo mais propenso a formar bolhas, mesmo esse intervalo pode não bastar.

No cenário, a passageira voou menos de um dia depois do último mergulho, depois de uma semana com dois mergulhos por dia. A carga de gás acumulada e o intervalo curto somam risco. O post sobre aptidão para voar trata das perguntas que valem antes do embarque.

O que orientar ao mergulhador

Programar o último mergulho para pelo menos um dia antes do voo. Evitar mergulhos repetidos e profundos nos últimos dias da viagem. Beber líquidos e evitar esforço intenso depois de mergulhar. E procurar ajuda cedo ao sentir vertigem, formigamento ou dor depois de mergulhar, sem esperar o sintoma sumir.

Raciocínio passo a passo no caso

Primeiro, a pista do contexto: uma semana de mergulhos repetidos com ar, o último menos de um dia antes do voo. A carga de gás é alta e o intervalo, curto.

Segundo, a pista do momento: a vertigem começou depois da decolagem, e não na descida do mergulho. Isso afasta o barotrauma e aproxima a doença descompressiva.

Terceiro, a pista do quadro: vertigem intensa, vômito, nistagmo e zumbido de um lado. É o retrato da doença descompressiva do ouvido interno, com predomínio vestibular.

Quarto, a busca por outros sinais: o voluntário pergunta por dor, formigamento e fraqueza, e faz um exame neurológico breve. Se houver sinais centrais, AVC e embolia gasosa sobem na lista.

Quinto, a conduta: a passageira fica deitada, recebe oxigênio e líquidos se tolerar. O voluntário informa o comandante sobre a suspeita.

Sexto, a decisão: o tratamento definitivo é a câmara hiperbárica, e o tempo conta. A equipe em solo ajuda a escolher o destino.

Sétimo, o depois: reabilitação vestibular cedo e investigação de shunt antes de voltar a mergulhar.

Erros comuns

O primeiro erro é chamar de labirintite e esperar. Depois de mergulho, vertigem pede pensar em doença descompressiva.

O segundo erro é não perguntar quando os sintomas começaram. O momento é das pistas mais úteis para separar as hipóteses.

O terceiro erro é tratar todo zumbido como barotrauma. O zumbido também aparece na doença descompressiva.

O quarto erro é esquecer o AVC. O forame oval patente permite tanto bolhas quanto trombos.

O quinto erro é esperar o pouso para pensar na câmara. A conversa com a equipe em solo pode começar no ar.

O sexto erro é liberar o mergulhador para voltar à água sem investigar shunt. A recorrência é um risco conhecido.

O sétimo erro é achar que a melhora dos sintomas significa recuperação completa. Os testes vestibulares podem continuar alterados. O post sobre pausa diagnóstica lembra de parar antes de fechar o caso.

Como o NEXO ajuda a treinar esse raciocínio

No NEXO, o caso do dia é fictício, com apresentação clínica real e até seis pistas progressivas. Você propõe um diagnóstico buscando o código na CID-10 e recebe um retorno de proximidade em cinco níveis, que mostra se o palpite ficou no código exato, na mesma categoria, no mesmo grupo, no mesmo capítulo ou em outro capítulo. Esse formato combina com o tema deste texto: doença descompressiva, barotrauma do ouvido e AVC ficam em capítulos diferentes da classificação, mas podem começar com a mesma vertigem. O post sobre CID-10 mostra como achar o código certo.

Para usar o caso do dia como treino, experimente três hábitos. Antes do primeiro palpite, pergunte qual diagnóstico grave pede ação imediata. A cada pista, pergunte em que momento o sintoma começou e o que isso muda. Depois do resultado, anote qual hipótese você descartou cedo demais.

Três exercícios com casos

Ponha na linha do tempo. Para cada caso de vertigem, marque o início em relação ao gatilho e veja se a hipótese muda.

Procure o sinal central. Liste os achados que apontam para o cérebro e confira se você os procurou.

Pense no depois. Escreva o que a pessoa precisa saber antes de voltar à atividade que causou o problema.

O post sobre incerteza diagnóstica traz estratégias para decidir sem todos os dados, e o post sobre aprendizagem baseada em casos clínicos mostra como casos ajudam a fixar esse hábito.

Os limites de uso do jogo estão descritos na página de economia do NEXO. Se você pesquisa ensino de raciocínio clínico, a página para pesquisadores explica como entrar em contato. Profissionais que escrevem ou revisam casos encontram informações em curadoria e em criadores, e instituições podem conhecer a proposta na página para parcerias.

Perguntas frequentes

Vertigem depois de mergulhar pode ser doença descompressiva?

Sim. Vertigem que começa na subida, na superfície ou no voo seguinte sugere doença descompressiva do ouvido interno (Lindfors e colaboradores, 2021).

O voo logo depois do mergulho aumenta o risco?

Sim. A recomendação mais comum é esperar 24 horas entre o último mergulho e o voo (St Leger Dowse e colaboradores, 2021).

A câmara hiperbárica é o tratamento da doença descompressiva?

Sim. O tratamento padrão é oxigênio sob pressão em câmara hiperbárica (Fernandez-Cisneros, 2026).

Vale investigar forame oval patente depois do episódio?

Sim. A declaração conjunta recomenda considerar a investigação depois de doença descompressiva vestibulococlear (Smart e colaboradores, 2025).

A reabilitação vestibular ajuda na recuperação?

Sim. Os autores de uma série britânica sugerem iniciar os exercícios cedo (Stokes e colaboradores, 2025).

Checklist final

• Perguntei quando foi o último mergulho, a profundidade e quantos mergulhos seguidos.
• Situei o início dos sintomas: descida, subida, superfície ou voo.
• Perguntei sobre dificuldade de equalizar e dor de ouvido.
• Procurei outros sinais de doença descompressiva.
• Fiz um exame neurológico breve para não perder um AVC.
• Deitei a passageira e ofereci oxigênio.
• Informei o comandante sobre a suspeita e a necessidade de câmara.
• Orientei reabilitação vestibular e investigação de shunt.
• Lembrei do intervalo antes de voar na orientação final.

Quer praticar o raciocínio com pistas progressivas? Jogue o caso do dia.

Referências

1. Bozkurt Ö, Güven SG, Taş M, et al. Evaluation of the Peripheral Vestibular System due to Inner Ear Barotrauma in the Hyperbaric Environment. Laryngoscope Investig Otolaryngol. 2025. PMID 40843147.
2. Fernandez-Cisneros A. Decompression sickness type II and patent foramen ovale: when a common congenital anomaly becomes a life-threatening risk. Med Gas Res. 2026. PMID 40826946.
3. Lindfors OH, Räisänen-Sokolowski AK, Hirvonen TP, et al. Inner ear barotrauma and inner ear decompression sickness: a systematic review on differential diagnostics. Diving Hyperb Med. 2021. PMID 34897597.
4. Maeda Y, Matsuda H, Kitahara T, et al. Popping sound and streaming water-like tinnitus in Cochlin-tomoprotein-confirmed perilymphatic fistula with antecedent barotrauma. Front Neurol. 2026. PMID 42723732.
5. Mason JS, Buzzacott P, Gawthrope IC, et al. A retrospective review of divers treated for inner ear decompression sickness at Fiona Stanley Hospital hyperbaric medicine unit 2014-2020. Diving Hyperb Med. 2023. PMID 37718299.
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7. Smart D, Wilmshurst P, Banham N, et al. Joint position statement on atrial shunts (persistent [patent] foramen ovale and atrial septal defects) and diving: 2025 update. South Pacific Underwater Medicine Society (SPUMS) and the United Kingdom Diving Medical Committee (UKDMC). Diving Hyperb Med. 2025. PMID 40090026.
8. St Leger Dowse M, Howell S, Smerdon GR. Flying after diving: a questionnaire-based evaluation of pre-flight diving behaviour in a recreational diving cohort. Diving Hyperb Med. 2021. PMID 34897601.
9. Stokes RJ, Watts D, Smerdon G, et al. Vestibular rehabilitation and recovery in divers with inner ear decompression sickness: a case series. Diving Hyperb Med. 2025. PMID 40986919.
10. Wilmshurst P. Persistent (patent) foramen ovale assessment and closure for the general physician. Clin Med (Lond). 2026. PMID 42176897.
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