Num caso fictício, uma menina de 4 anos chega ao pronto-socorro às 23 horas com dor abdominal há um dia, vômitos e febre baixa. O exame é duvidoso, a mãe está aflita e o residente pensa em pedir uma tomografia de abdome para "não perder nada". O preceptor pergunta antes: o que a tomografia vai responder que o ultrassom e uma nova avaliação em algumas horas não respondem? E, se responder, o que muda na conduta desta noite?

A pergunta não nasce de medo da radiação, e sim do raciocínio clínico. Na última década, coortes com milhões de crianças mediram, com estimativas de exposição de órgãos em mGy, o que acontece depois de tomografias na infância. Este texto reúne o que elas mostram sobre leucemia e tumor cerebral, onde estão os limites desses estudos e por que a pergunta clínica, e não o hábito, deve decidir o exame.

Principais pontos

• Em coortes de vários países, a radiação recebida em tomografias na infância se associou a mais leucemia e mais tumor cerebral, com risco que cresce com a exposição acumulada (Bosch de Basea et al., 2023).
• O risco absoluto por exame é pequeno: na coorte britânica, cerca de um caso a mais de leucemia e um de tumor cerebral a cada 10 000 tomografias de crânio em dez anos, em crianças abaixo de 10 anos (Pearce et al., 2012).
• Causalidade reversa e síndromes de predisposição ao câncer podem inflar as estimativas, e os autores tentaram controlá-las com períodos de latência e exclusões (Meulepas et al., 2019).
• A justificativa vem antes de tudo: o exame só deve ser feito quando se espera que mude a conduta (Hwang et al., 2025).
• Quando a tomografia é necessária, protocolos ajustados à idade e ao tamanho reduziram muito a exposição ao longo do tempo (Lee et al., 2016).

• Por que a criança preocupa mais
• Leucemia: o que as coortes mostram
• Tumor cerebral: o que as coortes mostram
• Causalidade reversa e predisposição
• Do risco relativo ao absoluto
• Quando pedir: a pergunta clínica decide
• Estudos em resumo
• Como o NEXO ajuda a treinar esse raciocínio
• Perguntas frequentes
• Take-home messages

Por que a criança preocupa mais

A tomografia computadorizada (TC) é uma das ferramentas diagnósticas mais úteis da medicina, mas expõe o paciente a mais radiação ionizante do que a maioria dos exames de imagem. Os autores da coorte holandesa resumem a preocupação com três argumentos: a criança pode receber mais radiação do que precisa se o protocolo for de adulto, é mais sensível aos efeitos carcinogênicos da radiação e tem mais anos de vida pela frente para que um efeito tardio apareça (Meulepas et al., 2019).

Os mesmos autores lembram que leucemia e tumores cerebrais são as neoplasias induzidas por radiação mais comuns em crianças e adultos jovens. A tireoide também é muito sensível, mas o câncer de tireoide é raro demais nessa faixa para que um excesso apareça nas coortes de seguimento curto. Por isso, a maior parte das coortes de tomografia na infância olhou primeiro para leucemia, medida pela radiação na medula óssea, e para tumor cerebral, medido pela radiação no cérebro.

As unidades que aparecem nos estudos

O mGy (miligray) mede a energia absorvida por um órgão, como a medula ou o cérebro, e é a unidade que as coortes recentes estimam para cada exame. O mSv (milissievert) é a chamada exposição efetiva, um número único para o corpo todo, mais útil para comparar exames do que para calcular risco de um órgão. Na coorte australiana, cada tomografia correspondeu em média a 4,5 mSv de exposição efetiva (Mathews et al., 2013).

O risco costuma ser descrito como excesso de risco relativo (ERR) por 100 mGy, ou seja, quanto o risco aumenta, em relação ao basal, para cada 100 mGy acumulados no órgão. Um ERR de 1 por 100 mGy significa que 100 mGy dobrariam o risco basal. Como os cânceres da infância são raros, dobrar um risco muito baixo ainda resulta num risco absoluto baixo, e essa distinção atravessa o texto todo.

Leucemia: o que as coortes mostram

A coorte britânica

O estudo de Pearce e colegas é descrito pelos autores como uma coorte retrospectiva de pacientes sem câncer prévio que fizeram a primeira TC em serviços do sistema público de saúde da Inglaterra, do País de Gales e da Escócia entre 1985 e 2002, antes dos 22 anos (Pearce et al., 2012). Para evitar contar tomografias feitas por causa do próprio câncer, o seguimento da leucemia começou 2 anos depois da primeira TC.

Entre 178 604 pacientes, 74 tiveram leucemia. O excesso de risco relativo foi de 0,036 por mGy de radiação na medula óssea, com intervalo de confiança de 95 por cento de 0,005 a 0,120 (Pearce et al., 2012). Em comparação com quem recebeu menos de 5 mGy, quem acumulou 30 mGy ou mais teve risco relativo de leucemia de 3,18 (1,46 a 6,94) (Pearce et al., 2012). Os autores traduzem o achado assim: duas ou três TC de crânio, com cerca de 50 mGy acumulados na medula, poderiam quase triplicar o risco de leucemia.

EPI-CT: nove países europeus

O EPI-CT juntou e ampliou coortes nacionais para superar limites de estudos menores. Os autores descrevem uma coorte multinacional de 948 174 pessoas que fizeram TC antes dos 22 anos em nove países europeus, com a radiação na medula ativa estimada pela região examinada, pelas características do paciente, pelo período e pelos parâmetros técnicos inferidos (Bosch de Basea et al., 2023).

Com 790 malignidades hematológicas, o excesso de risco relativo foi de 1,96 por 100 mGy, com intervalo de 1,10 a 3,12 (Bosch de Basea et al., 2023). As estimativas foram parecidas para malignidades linfoides e mieloides. Na tradução dos autores, para cada 10 000 crianças examinadas hoje, com média de 8 mGy na medula, de 1 a 2 devem desenvolver uma malignidade hematológica atribuível à radiação nos 12 anos seguintes.

América do Norte: todas as imagens desde o nascimento

Smith-Bindman e colegas descrevem uma coorte retrospectiva de 3 724 623 crianças nascidas entre 1996 e 2016 em seis sistemas de saúde dos Estados Unidos e em Ontário, no Canadá, seguidas até os 21 anos (Smith-Bindman et al., 2025). A diferença em relação às coortes europeias é que o estudo incluiu todas as modalidades de imagem e comparou crianças expostas e não expostas desde o nascimento.

Foram diagnosticadas 2961 malignidades hematológicas. A radiação acumulada na medula se associou ao risco, com excesso de risco relativo de 2,54 por 100 mGy (1,70 a 3,51) (Smith-Bindman et al., 2025). Num cálculo de modelagem, os autores estimaram que 10,1 por cento (5,8 a 14,2) das malignidades hematológicas da coorte poderiam ser atribuídas à radiação de exames de imagem, com maior peso das modalidades de maior exposição, como a TC (Smith-Bindman et al., 2025). A média entre as crianças com pelo menos 1 mGy foi de 14 mGy, que os próprios autores comparam a uma TC de crânio.

Onde a leucemia não apareceu

O resultado não é idêntico em todas as coortes. Na coorte holandesa, a radiação acumulada na medula foi em média de 9,5 mGy, e o risco de leucemia não se associou a ela, com 44 diagnósticos (Meulepas et al., 2019). Com poucos eventos e exposição média baixa, um estudo desse tamanho tem pouca capacidade de detectar um efeito pequeno, e a ausência de associação ali deve ser lida como resultado inconclusivo, e não como prova de ausência de risco (síntese nossa).

Tumor cerebral: o que as coortes mostram

Grã-Bretanha e Países Baixos

Na coorte britânica, o seguimento para tumor cerebral começou só 5 anos depois da primeira TC, justamente para afastar exames motivados por um tumor ainda não diagnosticado. Entre 176 587 pacientes, 135 tiveram tumor cerebral, com excesso de risco relativo de 0,023 por mGy (0,010 a 0,049) (Pearce et al., 2012). Comparado a menos de 5 mGy, quem recebeu de 50 a 74 mGy no cérebro teve risco relativo de 2,82 (1,33 a 6,03) (Pearce et al., 2012).

A coorte holandesa é descrita pelos autores como uma coorte retrospectiva nacional de 168 394 crianças que fizeram ao menos uma TC antes dos 18 anos, entre 1979 e 2012 (Meulepas et al., 2019). A radiação acumulada no cérebro foi em média de 38,5 mGy e se associou ao risco de tumores cerebrais malignos e benignos juntos, com excesso de risco relativo de 0,86 por 100 mGy (0,20 a 2,22), em 84 diagnósticos (Meulepas et al., 2019).

Austrália: onze milhões de registros

O estudo australiano de Mathews e colegas é descrito como um estudo de ligação de dados, de base populacional, com 10,9 milhões de pessoas identificadas nos registros do sistema público de saúde (Mathews et al., 2013). Entre 680 211 pessoas expostas a TC pelo menos um ano antes de qualquer câncer, a incidência total de câncer foi maior do que entre não expostos, com razão de taxas de incidência de 1,24 (1,20 a 1,29) (Mathews et al., 2013). A razão subiu 0,16 a cada TC adicional, e o efeito foi maior quanto mais nova a criança no primeiro exame (Mathews et al., 2013). O estudo contou exames, e não estimou a radiação recebida em cada órgão.

Uma análise posterior dos mesmos registros australianos estimou a radiação no cérebro. Entre 611 544 jovens expostos antes dos 20 anos, com média de 44 mGy no cérebro, o excesso de risco relativo de câncer cerebral foi de 0,8 por 100 mGy (0,57 a 1,06) (Smoll et al., 2023).

Coreia: exposição por órgão em escala nacional

Na Coreia, Han e colegas descrevem uma coorte nacional baseada em dados do seguro de saúde, com 1 380 896 menores de 20 anos que fizeram TC entre 2007 e 2015, excluídos os com anomalias congênitas ou câncer prévio (Han et al., 2025). O risco foi expresso por desvio padrão de radiação no órgão, e não por 100 mGy. Para câncer cerebral, a razão de riscos foi de 1,201 (1,177 a 1,225), e para leucemia, de 1,074 (1,053 a 1,100) (Han et al., 2025). Por usar outra unidade, esse número não se soma nem se compara diretamente aos ERR por 100 mGy das outras coortes (síntese nossa).

O que as revisões juntam

Uma revisão sistemática recente reuniu sete grandes coortes da Europa, da Ásia e da Austrália, com mais de 11 milhões de pessoas. Entre os estudos com estimativa de radiação por órgão, o excesso de risco relativo por mGy variou de 0,033 a 0,045 para leucemia e de 0,006 a 0,023 para tumor cerebral (Almatova et al., 2026). O risco foi maior em quem foi exposto mais novo, sobretudo abaixo dos 5 anos. Os revisores alertam que contar exames não equivale a medir a radiação no órgão, e que o viés de indicação foi identificado, embora as análises ajustadas e com latência tenham, em geral, mantido a associação.

Causalidade reversa e predisposição

As coortes de tomografia têm dois inimigos metodológicos principais, e todos os autores lidos dedicam espaço a eles.

Causalidade reversa

A causalidade reversa acontece quando o câncer pede o exame, e não o contrário. Um tumor cerebral pode dar dor de cabeça ou convulsão anos antes do diagnóstico, e a criança faz a TC por causa do tumor ainda escondido. Os autores australianos reconhecem isso de forma explícita: o câncer cerebral pode ter causado o exame. Para medir o problema, repetiram as análises excluindo os cânceres cerebrais que vieram depois de TC de crânio, e o excesso de outros cânceres persistiu (Mathews et al., 2013).

As defesas principais são os períodos de latência e as exclusões. Pearce começou a contar leucemias 2 anos e tumores cerebrais 5 anos depois da primeira TC (Pearce et al., 2012). Na América do Norte, com latências de 6 e 24 meses, o risco elevado persistiu, e os autores argumentam que essas malignidades costumam ser diagnosticadas rápido (Smith-Bindman et al., 2025). No EPI-CT, os autores consideram a causalidade reversa improvável porque as estimativas continuaram elevadas com latências maiores (Bosch de Basea et al., 2023).

Mesmo assim, a dúvida não some por completo. Pearce e colegas admitem que não podem descartar esse viés e que o aumento de risco de tumor cerebral maior do que o esperado pelos sobreviventes das bombas atômicas pode indicar algum viés residual, apesar do longo período de exclusão (Pearce et al., 2012). Na Austrália, a análise com radiação no cérebro estimou que 40 por cento (29 a 50) dos tumores cerebrais surgidos mais de 2 anos depois de uma TC seriam atribuíveis à radiação, e não à causalidade reversa (Smoll et al., 2023). Nessa estimativa, o restante desses tumores não seria explicado pela radiação da TC (síntese nossa).

Predisposição e indicação

O segundo problema é a predisposição. Crianças com síndromes que aumentam o risco de câncer, como a esclerose tuberosa, fazem mais imagem de crânio por causa da própria síndrome. Na coorte holandesa, os autores trataram a esclerose tuberosa como potencial confundidor, e excluir esses pacientes não mudou substancialmente o risco (Meulepas et al., 2019). O EPI-CT excluiu malignidades codificadas como ligadas a terapia ou a síndromes predisponentes (Bosch de Basea et al., 2023).

Ainda assim, a incidência de tumor cerebral na coorte holandesa foi maior do que na população geral, e os autores pedem interpretação cautelosa (Meulepas et al., 2019). Na Coreia, os autores apontam que o desenho retrospectivo e os dados administrativos podem trazer viés de seleção e confundidores não medidos (Han et al., 2025). Quem é examinado muitas vezes tem, quase sempre, uma doença de base, e separar o efeito da radiação do efeito da doença é o ponto mais difícil desses estudos (síntese nossa).

Quem faz muitas TC

Um estudo britânico extraiu as condições médicas de 37 807 laudos de crianças e jovens sem câncer. A hidrocefalia apareceu em 19 por cento de todas as TC e em 59 por cento das que se repetiram 5 vezes ou mais no mesmo ano (Journy et al., 2016). Suspeita ou diagnóstico de tumor apareceu em apenas 5 por cento das TC (Journy et al., 2016). Os autores concluem que crianças com derivação ventricular podem acumular muita radiação cedo na vida, justamente na idade de maior sensibilidade.

Do risco relativo ao absoluto

O número que importa para a família e para a decisão clínica é o risco absoluto. Na coorte britânica, em crianças abaixo de 10 anos, estima-se um caso a mais de leucemia e um de tumor cerebral a cada 10 000 TC de crânio nos 10 anos seguintes ao primeiro exame (Pearce et al., 2012). Os autores dizem com clareza que os benefícios clínicos devem superar esse risco pequeno, mas que a radiação deve ser mantida tão baixa quanto possível.

Na Austrália, o excesso absoluto para todos os cânceres juntos foi de 9,38 por 100 000 pessoas-ano (Mathews et al., 2013). Na análise do câncer cerebral, seria preciso expor cerca de 6391 pessoas para causar um câncer cerebral a mais, e apenas 3,7 por cento de todos os cânceres cerebrais do país seriam atribuíveis à TC (Smoll et al., 2023). Os autores lembram que essa fração seria maior em países que fazem mais TC em crianças.

Projeções para a população

Uma projeção britânica estimou excesso de risco ao longo da vida de 0,3 a 1 por 1000 TC de crânio e de 1 a 5 por 1000 TC de outras regiões, com a prática de 2000 a 2008 (Journy et al., 2017). Esse é um estudo de modelagem, e não uma coorte: o número vem de modelos de risco aplicados a estimativas de exposição. Os autores concluem que o risco de um exame isolado é baixo em relação ao risco basal, mas que pequenos aumentos no número anual de TC elevariam bastante o total de cânceres futuros.

Como explicar à família

Para a família, ajuda separar três ideias (síntese nossa). A primeira é que o risco existe, aparece em coortes de vários países e cresce com a exposição acumulada. A segunda é que, para um exame bem indicado, ele é pequeno perto do risco de deixar sem diagnóstico uma doença grave. A terceira é que a equipe pode reduzi-lo, pedindo só o exame que muda a conduta e preferindo métodos sem radiação quando eles respondem à mesma pergunta. Para conferir se a família entendeu, pedir que repita com as próprias palavras funciona melhor do que perguntar se ficou claro.

Quando pedir: a pergunta clínica decide

Os autores do editorial coreano resumem o princípio: o objetivo não é restringir a imagem adequada, e sim eliminar exames sem justificativa, que expõem o paciente a risco sem benefício diagnóstico. A imagem só deve ser feita quando se espera que mude a conduta (Hwang et al., 2025). O mesmo texto cita uma auditoria em sete países europeus em que quase um quarto dos pedidos de TC não seguia as diretrizes baseadas em evidência.

Antes de pedir

Quatro perguntas ajudam a organizar a decisão (síntese nossa). Qual é a hipótese que preciso confirmar ou afastar? O resultado vai mudar o que faço hoje, como operar, internar, dar alta ou trocar o tratamento? Existe um exame sem radiação ionizante, como ultrassom ou ressonância, que responde à mesma pergunta com segurança? E uma reavaliação clínica em algumas horas resolveria a dúvida sem exame algum?

No caso do início, essas perguntas não proíbem a TC. Se o ultrassom não for conclusivo e a criança piorar, a tomografia pode ser o exame certo, e a radiação de um exame bem indicado não é motivo para adiar um diagnóstico grave. O ponto é que o exame vem depois da pergunta, e não no lugar dela.

O trauma de crânio leve

O trauma de crânio leve é a situação em que mais se discute TC desnecessária em crianças. O editorial coreano relata, citando estudos anteriores, que de 25 a 30 por cento das TC por trauma de crânio leve em pronto-socorros pediátricos seriam desnecessárias, apesar das regras clínicas para identificar quem tem baixo risco (Hwang et al., 2025). As regras de decisão e quem precisa de tomografia estão no texto sobre traumatismo craniano leve e quem precisa de tomografia, e não se repetem aqui.

Quando a ressonância rápida substitui a TC

Para queixas neurológicas sem trauma, um hospital pediátrico dos Estados Unidos ofereceu de rotina quatro protocolos de ressonância rápida no pronto-socorro. Os autores descrevem um estudo retrospectivo comparando dois períodos de 9 meses, antes e depois da mudança. O uso de TC de crânio caiu 21,5 por cento (17,5 a 25,5) (Ramgopal et al., 2020). Nenhuma ressonância rápida com controle por ressonância completa deixou de mostrar uma lesão.

A troca teve uma desvantagem: o tempo até a imagem e a permanência no pronto-socorro foram maiores com a ressonância rápida, e 3,6 por cento desses exames falharam, quase todos por movimento da criança (Ramgopal et al., 2020). É um estudo de um único centro, que comparou períodos antes e depois, sem randomização, e o resultado depende de ter ressonância disponível à noite.

Campanhas e hábito

Campanhas de conscientização ajudam, mas o efeito é difícil de medir. Um estudo com dados de seguro de saúde de crianças com cálculo renal, com desenho de diferenças em diferenças, viu o uso de TC cair depois do início da campanha Image Gently, mas cair também entre adultos, o grupo controle (Streur et al., 2019). Os autores concluem que a queda não pode ser atribuída principalmente à campanha.

Quando a TC é necessária

Se a TC é o exame certo, a exposição ainda pode ser menor. Um levantamento britânico de 1073 conjuntos de filmes de 36 hospitais mostrou que a radiação estimada no cérebro numa TC de crânio caiu de 62 mGy antes de 1990 para cerca de 30 mGy depois de 2000 (Lee et al., 2016). Na TC de tórax de crianças de 0 a 4 anos, a radiação no pulmão caiu de 28 para 4 mGy, com parâmetros ajustados à idade (Lee et al., 2016). Na projeção britânica, o risco por exame caiu de 50 a 70 por cento entre 1990 e 2008 por causa dessa redução (Journy et al., 2017).

Na prática, isso significa pedir o exame dizendo a pergunta clínica, para que a radiologia escolha a região e o protocolo, e evitar repetir TC que outro serviço já fez (síntese nossa). Em crianças que vão precisar de muitos exames ao longo da vida, como as com derivação ventricular, o texto sobre seguimento a longo prazo após exposição à radiação trata do acompanhamento, e para gestantes vale o texto sobre radiação na gestação e aconselhamento.

Estudos em resumo

Estudo	Desenho	População	Achado principal
Pearce, 2012	Coorte retrospectiva	178 604 jovens na Grã-Bretanha	Leucemia e tumor cerebral aumentam com mGy acumulados (Pearce et al., 2012)
Mathews, 2013	Ligação de dados, base populacional	10,9 milhões na Austrália (Mathews et al., 2013)	Mais câncer nos expostos, maior com mais exames
Meulepas, 2019	Coorte retrospectiva nacional	168 394 crianças nos Países Baixos	Tumor cerebral associado; leucemia sem associação (Meulepas et al., 2019)
Bosch de Basea, 2023	Coorte multinacional EPI-CT	948 174 em nove países	Malignidades hematológicas aumentam com mGy na medula (Bosch de Basea et al., 2023)
Smith-Bindman, 2025	Coorte retrospectiva	3 724 623 crianças nos EUA e em Ontário	Malignidades hematológicas aumentam com a radiação de imagem (Smith-Bindman et al., 2025)
Han, 2025	Coorte nacional	1 380 896 na Coreia	Associação por desvio padrão de exposição no órgão (Han et al., 2025)

Fontes: os riscos vêm de estimativas de radiação por órgão em mGy, exceto em Mathews, que contou exames, e em Han, que usou desvio padrão. Dados de Pearce et al., 2012, Mathews et al., 2013, Meulepas et al., 2019, Bosch de Basea et al., 2023, Smith-Bindman et al., 2025 e Han et al., 2025.

Como o NEXO ajuda a treinar esse raciocínio

No NEXO, o caso do dia é fictício, com apresentação clínica real e até seis pistas progressivas, e você propõe o diagnóstico buscando o código na CID-10. Decidir se um exame muda a conduta é o mesmo exercício de juntar sinais, sintomas e história que aparece no texto sobre Sinais, sintomas e história: como interpretar o que o paciente traz.

Os limites de uso do jogo estão descritos na página de economia do NEXO. Se você pesquisa ensino de raciocínio clínico, a página para pesquisadores explica como entrar em contato. Profissionais que escrevem ou revisam casos encontram informações em curadoria e em criadores, e instituições podem conhecer a proposta na página para parcerias.

Perguntas frequentes

Uma única tomografia causa câncer?

O risco de um exame isolado é pequeno. Na coorte britânica, estima-se um caso a mais de leucemia e um de tumor cerebral a cada 10 000 TC de crânio em dez anos, em crianças abaixo de 10 anos (Pearce et al., 2012). Os estudos mostram associação na população, e não permitem dizer qual criança terá câncer por causa de um exame.

Os resultados podem ser explicados por quem já estava doente?

Em parte, e os autores sabem disso. Latências, exclusões e análises de sensibilidade reduzem a causalidade reversa e o efeito de síndromes predisponentes, mas não a eliminam por completo (Meulepas et al., 2019).

Radiografia simples preocupa tanto quanto TC?

A radiografia expõe a muito menos radiação. Na coorte norte-americana, as modalidades de maior exposição, como a TC, pesaram mais na fração de malignidades atribuíveis (Smith-Bindman et al., 2025).

Exposição a outras fontes de radiação entra nessa conta?

Os estudos aqui olharam para exames médicos. Exposições profissionais e ambientais aparecem em outros textos, como os sobre radiologia intervencionista e a equipe, radiação cósmica em tripulações e iodeto de potássio por idade.

Take-home messages

• Coortes de vários países associam a radiação de TC na infância a mais leucemia e mais tumor cerebral, com risco que cresce com a exposição acumulada.
• O risco absoluto por exame é pequeno, e um exame bem indicado vale mais do que um diagnóstico perdido.
• Causalidade reversa e predisposição podem inflar as estimativas; leia os estudos com essas limitações em mente.
• Peça a TC só quando ela muda a conduta, e pergunte antes se ultrassom, ressonância ou reavaliação respondem à mesma pergunta.
• Quando a TC é necessária, informe a pergunta clínica para que o protocolo seja ajustado à criança.

Jogue o caso do dia no NEXO e treine o raciocínio com pistas progressivas.

Referências

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