Radiologia intervencionista: cristalino e pele da equipe

Um cardiologista intervencionista de 52 anos faz cateterismos há 20 anos, em média oito procedimentos por dia. Ele vai ao oftalmologista porque sente que a luz dos faróis à noite ficou ofuscante. O exame com lâmpada de fenda mostra uma opacidade subcapsular posterior pequena no olho esquerdo, e o olho direito está quase normal. Ele não tem diabetes, não usa corticoide e não tem história de trauma ocular. Usa avental de chumbo e protetor de tireoide todos os dias, mas raramente usa os óculos plumbíferos porque eles pesam sobre os óculos de grau, e quase nunca puxa o anteparo suspenso para perto do paciente. O dosímetro fica no bolso do avental, por baixo do chumbo. Ele pergunta ao médico do trabalho se a opacidade tem relação com o trabalho, se pode continuar na sala de hemodinâmica e o que precisa mudar. A cena é fictícia e foi escrita para ensino.

O NEXO é um jogo diário de diagnóstico médico: um caso clínico por dia, até seis pistas progressivas e feedback por proximidade na CID-10 em cinco níveis.

Este texto usa o quadro como cenário de raciocínio clínico para estudantes e profissionais de saúde. O tema é a exposição ocupacional à radiação espalhada na radiologia intervencionista e na hemodinâmica, com foco no cristalino e na pele da equipe. O foco é o que o médico do trabalho e o próprio intervencionista decidem: reconhecer o padrão da opacidade, estimar a dose que o olho recebeu, corrigir o modo de medir, escolher a proteção que de fato funciona e conhecer o limite de dose. Ele não substitui o programa de proteção radiológica do seu serviço nem a avaliação do físico médico. Se você joga o caso do dia no NEXO, vai reconhecer o desafio: decidir com pistas que chegam em sequência.

Principais pontos

• A ICRP considera hoje um limiar de 0,5 Gy para efeitos no cristalino.
• O limite ocupacional para o cristalino é de 20 mSv por ano em média de 5 anos, sem passar de 50 mSv num único ano.
• A opacidade subcapsular posterior é o tipo mais ligado à radiação na equipe de intervenção.
• O olho esquerdo do intervencionista costuma receber mais dose, porque fica do lado do tubo e do paciente.
• Óculos plumbíferos sobre os óculos de grau reduzem bem a dose, e as lentes de grau sozinhas quase não protegem.
• Um dosímetro por baixo do avental não mede a dose do olho.

Por que este é um cenário de raciocínio

A queixa da cena é comum, e a catarata é uma das doenças mais frequentes depois dos 50 anos. O raciocínio clínico está em não fechar o diagnóstico como catarata da idade antes de perguntar pelo trabalho. A opacidade subcapsular posterior num só olho, o olho esquerdo, num médico que passa horas ao lado de um tubo de raios X, é uma pista forte de causa ocupacional. A pergunta seguinte é quanto o olho recebeu, e a resposta quase nunca está pronta, porque o dosímetro estava no lugar errado.

Della Vecchia e colaboradores revisaram 21 estudos, e todos registraram mais catarata, sobretudo subcapsular posterior, nos profissionais de saúde expostos à radiação ionizante, com prevalência maior na equipe de cardiologia intervencionista (Della Vecchia e colaboradores, 2020). Os mesmos autores registram que os dados apoiam uma relação entre a dose e a prevalência de opacidades, em especial as subcapsulares posteriores (Della Vecchia e colaboradores, 2020). Eles também lembram que, nos últimos 30 anos, os procedimentos de cardiologia intervencionista aumentaram muito a exposição ocupacional da equipe médica, de enfermagem e técnica (Della Vecchia e colaboradores, 2020).

O post sobre diagnóstico diferencial ajuda a manter a causa ocupacional entre as hipóteses, e o post sobre raciocínio clínico interprofissional mostra por que o físico médico e o oftalmologista entram na mesma conversa.

O que a cena ensina

A cena treina seis hábitos. O primeiro é perguntar pela exposição ocupacional diante de uma opacidade subcapsular posterior. O segundo é comparar os dois olhos e lembrar que o lado esquerdo costuma receber mais dose. O terceiro é conferir onde fica o dosímetro e se existe um dosímetro para o olho. O quarto é estimar a dose a partir do volume e do tipo de procedimento. O quinto é escolher medidas de proteção com efeito medido. O sexto é estender o cuidado à enfermagem e à técnica, que ficam perto do paciente.

O que não está em jogo

O texto não trata da lesão de pele dos pacientes submetidos a procedimentos longos guiados por fluoroscopia, nem da síndrome aguda da radiação, que foram tratadas em outros textos desta série. Também não trata da técnica cirúrgica da catarata. O foco é a exposição crônica da equipe, que soma pequenas doses ao longo de anos. O post sobre pausa diagnóstica ajuda a parar antes de chamar a opacidade de catarata da idade.

O cristalino: limiar, limite e tipo de opacidade

Em abril de 2011, a ICRP revisou a evidência epidemiológica e concluiu que alguns efeitos teciduais de manifestação muito tardia podem ter limiares menores do que se pensava (ICRP, declaração de 2011). Para o cristalino, o limiar em dose absorvida passou a ser considerado de 0,5 Gy (ICRP, declaração de 2011). A mesma declaração explica que esses efeitos, antes chamados de determinísticos, hoje são chamados de reações teciduais, porque podem ser modificados depois da exposição (ICRP, declaração de 2011).

Com base nisso, a ICRP passou a recomendar, para a exposição ocupacional, um limite de dose equivalente no cristalino de 20 mSv por ano, em média de períodos definidos de 5 anos, sem passar de 50 mSv num único ano (ICRP, declaração de 2011). O texto de apresentação da norma básica de segurança da IAEA registra que o limite anterior era de 150 mSv por ano (IAEA, GSR Parte 3). A redução foi grande, e muitos serviços ainda não ajustaram o modo de medir a dose no olho.

O tipo de opacidade

As opacidades do cristalino são classificadas pela localização em nucleares, corticais e subcapsulares posteriores (Della Vecchia e colaboradores, 2020). Alhasan e Aalam lembram que a catarata subcapsular posterior responde por cerca de 10 por cento de todas as cataratas, e quase metade delas aparece junto com outros tipos (Alhasan e Aalam, 2022). Na metanálise desses autores, com 15 estudos, os profissionais de saúde expostos tiveram risco maior de catarata subcapsular posterior, de catarata e de qualquer opacidade do cristalino que os não expostos (Alhasan e Aalam, 2022). Na análise por grupo, a enfermagem teve o maior risco de catarata subcapsular posterior, com razão de risco de 4,00, seguida dos cardiologistas intervencionistas, com 3,85 (Alhasan e Aalam, 2022).

A densidade do cristalino também separa os grupos. Masumi e colaboradores compararam 150 pessoas e encontraram densidade posterior do cristalino maior na equipe de radiologia intervencionista do que na enfermagem de centro cirúrgico que usa arco em C e do que no grupo sem exposição (Masumi e colaboradores, 2026). Não houve diferença entre a enfermagem de centro cirúrgico e o grupo sem exposição (Masumi e colaboradores, 2026). O dado sugere que a exposição intermitente pesa menos que a exposição diária da sala de intervenção.

O que a dose do olho não diz sozinha

Della Vecchia e colaboradores registram que a menor dose capaz de causar catarata e a relação entre dose e catarata em humanos ainda não estão bem estabelecidas (Della Vecchia e colaboradores, 2020). Alhasan e Aalam registram que estudos mostram risco maior de catarata mesmo com exposição a doses baixas (Alhasan e Aalam, 2022). Por isso, a conduta na cena não depende de provar a causa. Ela depende de reduzir a dose futura e de seguir o olho com exames periódicos.

De onde vem a dose da equipe

O intervencionista quase não recebe o feixe direto. A maior parte da dose vem da radiação espalhada pelo corpo do paciente, que sai em todas as direções e é mais intensa do lado do tubo. Hulthén e colaboradores mediram com dosímetros termoluminescentes em fantomas a relação entre a dose no olho do cardiologista e o produto kerma-área do procedimento, em nove projeções padrão (Hulthén e colaboradores, 2024). O maior coeficiente foi de 5,47 µGy por Gy·cm² no cristalino esquerdo (Hulthén e colaboradores, 2024). O cristalino esquerdo teve o maior valor porque fica voltado para o paciente e para o tubo na posição de trabalho usual.

Procedimentos complexos e posição na sala

A complexidade do procedimento também pesa. No estudo de Vlastra e colaboradores, os cardiologistas intervencionistas do corpo clínico fizeram 637 procedimentos e os médicos em formação fizeram 129, de janeiro a maio de 2017 (Vlastra e colaboradores, 2019). Os procedimentos mais complexos feitos pelos intervencionistas do corpo clínico usaram 74 por cento mais radiação que os dos médicos em formação (Vlastra e colaboradores, 2019). Com isso, os intervencionistas do corpo clínico tiveram 50 por cento mais exposição real (Vlastra e colaboradores, 2019).

No implante de valva aórtica por cateter, Zanon e colaboradores registram doses no cristalino do operador de cerca de 30 a 110 µSv por procedimento (Zanon e colaboradores, 2026). As doses foram maiores no acesso transapical ou transaórtico e na equipe que fica perto do paciente, como anestesistas e circulantes (Zanon e colaboradores, 2026). Os autores estimam que a exposição acumulada pode se aproximar dos limites depois de cerca de 150 a 300 procedimentos, conforme a função, o acesso e a proteção usada (Zanon e colaboradores, 2026).

A cabeça do próprio médico

Um detalhe muda a medida. Ohno e colaboradores mostraram em fantomas que a radiação retroespalhada pela cabeça do próprio médico respondeu por 17,3 a 22,3 por cento da dose no cristalino, com aumento conforme a tensão do tubo (Ohno e colaboradores, 2024). Eles concluem que o dosímetro precisa ficar em contato próximo com a pele para medir bem essa parcela (Ohno e colaboradores, 2024). Na cena, o dosímetro no bolso, por baixo do avental, não mede nada disso.

Proteção: o que reduz a dose no olho

A proteção do olho combina distância, blindagem e técnica de imagem. Nenhuma medida isolada resolve, e a escolha depende do que tem efeito medido. A norma básica da IAEA usa a grandeza Hp(3) para monitorar a exposição do cristalino (IAEA, GSR Parte 3). Isso significa um dosímetro próprio, perto do olho, e não o dosímetro de corpo.

Óculos plumbíferos e óculos de grau

O problema do médico da cena é comum: ele usa óculos de grau e acha incômodo pôr os óculos plumbíferos por cima. Shindo e colaboradores testaram em fantomas óculos plumbíferos do tipo que se usa sobre os óculos de grau (Shindo e colaboradores, 2025). Contra a radiação que vem de baixo e da esquerda, como na prática clínica, a taxa média de blindagem foi de 0,72 a 0,74 no olho esquerdo e de 0,74 a 0,80 no olho direito (Shindo e colaboradores, 2025). As lentes plásticas dos óculos de grau sozinhas reduziram a dose em menos de 9 por cento com raios X de 80 e 120 kV (Shindo e colaboradores, 2025). A conclusão prática é que os óculos de grau não substituem os óculos plumbíferos.

Anteparos e técnica de imagem

Na revisão de Zanon e colaboradores sobre o implante de valva aórtica, a blindagem adicional e os campos sem chumbo reduziram a dose normalizada no olho em cerca de 25 a 40 por cento (Zanon e colaboradores, 2026). Um campo descartável de proteção reduziu a dose ao nível do olho do operador de 24,3 para 14,8 µSv por procedimento (Zanon e colaboradores, 2026). Os autores recomendam combinar proteção ocular de rotina e dosimetria ao nível do olho com ajustes de imagem: fluoroscopia com baixa taxa de pulsos, menos aquisições de cine e de subtração digital e colimação estreita (Zanon e colaboradores, 2026). Eles também destacam que a posição da equipe e a angulação do feixe influenciam muito a dose (Zanon e colaboradores, 2026).

A tabela resume as medidas e o que se sabe do efeito.

Medida	Efeito descrito	Fonte
Óculos plumbíferos sobre óculos de grau	Taxa de blindagem de 0,72 a 0,80	Shindo e colaboradores, 2025
Lentes de grau sem chumbo	Redução menor que 9 por cento	Shindo e colaboradores, 2025
Blindagem adicional e campos sem chumbo	Redução de cerca de 25 a 40 por cento	Zanon e colaboradores, 2026
Campo descartável de proteção	De 24,3 para 14,8 µSv por procedimento	Zanon e colaboradores, 2026
Dosímetro próximo à pele do rosto	Mede o retroespalhamento de 17 a 22 por cento	Ohno e colaboradores, 2024

A ordem das ações

A lista abaixo organiza as mudanças que o médico da cena pode fazer a partir de amanhã, cada uma ligada a uma fonte:

• Usar óculos plumbíferos do tipo sobreposto aos óculos de grau em todos os procedimentos {SHI}.
• Puxar o anteparo suspenso para perto do paciente e usar a blindagem adicional da mesa {ZAN}.
• Reduzir a taxa de pulsos, limitar o cine e colimar o feixe {ZAN}.
• Pedir um dosímetro para o cristalino, em Hp(3), perto do olho esquerdo {GSR}.
• Revisar com o físico médico o volume anual e a dose estimada por procedimento {HUL}.

Pele e mãos da equipe

O olho não é o único órgão em risco. A norma básica da IAEA fixa para o trabalhador um limite de dose equivalente nas extremidades, mãos e pés, ou na pele, de 500 mSv por ano (IAEA, GSR Parte 3). O limite da pele vale para a dose média em 1 cm² da área mais irradiada (IAEA, GSR Parte 3). As mãos do operador ficam muitas vezes perto do feixe, e às vezes dentro dele.

Kumagai e colaboradores acompanharam ortopedistas de um hospital universitário no Japão em 2019 e 2024 (Kumagai e colaboradores, 2026). Eles compararam o tempo semanal de fluoroscopia relatado pelos médicos e os achados de pele das mãos avaliados por dermatologista (Kumagai e colaboradores, 2026). Entre 2020 e 2023, campanhas educativas reforçaram o princípio de manter a dose tão baixa quanto razoavelmente possível e o uso de equipamento de proteção individual (Kumagai e colaboradores, 2026). A proporção de cirurgiões atentos à radiação subiu de 5,8 para 70,9 por cento (Kumagai e colaboradores, 2026). A prevalência de lesão de pele por radiação caiu de 34,9 para 25,6 por cento (Kumagai e colaboradores, 2026). Os autores concluem que, no período da educação repetida, os cirurgiões melhoraram a atitude de segurança, reduziram o tempo de fluoroscopia relatado e tiveram achados de pele melhores (Kumagai e colaboradores, 2026).

O estudo é de ortopedistas, não de cardiologistas, mas a lição serve para a sala de hemodinâmica. Educação repetida muda comportamento, e o comportamento muda a dose. Na cena, a mesma consulta que encontrou a opacidade é o momento de examinar as mãos.

Gestação na equipe

A norma básica da IAEA diz que a notificação de gravidez suspeita ou de amamentação pela trabalhadora não deve ser motivo para afastá-la do trabalho (IAEA, GSR Parte 3). O empregador deve adaptar as condições de trabalho para que o embrião, o feto ou o bebê amamentado tenham o mesmo nível de proteção exigido para o público (IAEA, GSR Parte 3). A norma também deixa claro que a notificação não pode ser imposta, mas que toda trabalhadora precisa entender a importância de fazê-la (IAEA, GSR Parte 3). Para o médico do trabalho, isso significa conversar sobre o tema com toda a equipe, e não só com quem já está grávida.

Riscos e erros de raciocínio

Os erros mais comuns nesse cenário são de raciocínio e de hábito. A lista resume os principais:

• Chamar a opacidade de catarata da idade sem perguntar pelo trabalho {DVE}.
• Confiar no dosímetro de corpo por baixo do avental para estimar a dose do olho {OHN}.
• Achar que os óculos de grau protegem o olho {SHI}.
• Esquecer a enfermagem e a anestesia, que ficam perto do paciente e também recebem dose {ZAN}.
• Não ajustar a técnica de imagem nos procedimentos mais complexos, que usam mais radiação {VLA}.
• Examinar só os olhos e esquecer a pele das mãos {KUM}.

A pergunta sobre afastamento

O médico da cena pergunta se pode continuar na sala de hemodinâmica. A resposta depende da dose que ele recebe e não só do achado no olho. O limite do cristalino é de 20 mSv por ano em média de 5 anos e de 50 mSv num único ano (IAEA, GSR Parte 3). Se a dosimetria correta mostrar que ele fica abaixo desse limite com a proteção nova, ele pode continuar. Se mostrar que fica acima, o serviço precisa mudar a rotina, e o afastamento é uma das opções. A decisão é compartilhada entre o médico do trabalho, o físico médico e o oftalmologista.

A escala do problema

Hulthén e colaboradores lembram que a atenção dos últimos anos se concentrou no novo limite da ICRP para o cristalino (Hulthén e colaboradores, 2024). Eles também registram publicações sobre outros riscos do operador, como opacidade do cristalino e tumores cerebrais (Hulthén e colaboradores, 2024). Vlastra e colaboradores citam a catarata e os tumores cerebrais do lado esquerdo entre as doenças ligadas à radiação nos intervencionistas (Vlastra e colaboradores, 2019). A declaração da ICRP de 2011 também alerta que o limiar para doença circulatória pode ser de apenas 0,5 Gy no coração ou no cérebro, e que pacientes de procedimentos intervencionistas complexos podem chegar a essa dose (ICRP, declaração de 2011).

Situação regulatória: ICRP e IAEA

A declaração da ICRP sobre reações teciduais foi aprovada em 21 de abril de 2011 (ICRP, declaração de 2011). Ela recomenda que a otimização da proteção seja aplicada em todas as situações e categorias de exposição (ICRP, declaração de 2011). Ela também reforça que a proteção deve ser otimizada não só para o corpo inteiro, mas também para tecidos específicos, sobretudo o cristalino, o coração e o sistema cerebrovascular (ICRP, declaração de 2011).

A norma básica de segurança da IAEA, GSR Parte 3, adotou o novo limite (IAEA, GSR Parte 3). O texto de apresentação registra que o presidente da Comissão de Normas de Segurança aprovou o novo limite do cristalino em 12 de julho de 2011, depois de consulta aos Estados-membros (IAEA, GSR Parte 3). Para trabalhadores acima de 18 anos, os limites são de 20 mSv por ano de dose efetiva em média de cinco anos, 20 mSv por ano no cristalino em média de cinco anos, ambos sem passar de 50 mSv num único ano, e 500 mSv por ano nas extremidades ou na pele (IAEA, GSR Parte 3). Para aprendizes e estudantes de 16 a 18 anos, o limite do cristalino é de 20 mSv num ano (IAEA, GSR Parte 3). Para o público, o limite do cristalino é de 15 mSv num ano (IAEA, GSR Parte 3).

Limites que valem no país

A norma da IAEA é uma referência internacional, e cada país a adota na sua regulamentação. Shindo e colaboradores registram que a ICRP reduziu o limite ocupacional do cristalino para 20 mSv por ano (Shindo e colaboradores, 2025). O profissional deve conferir com o serviço de proteção radiológica qual limite está em vigor no seu país e como a dose do olho é medida.

Como o NEXO ajuda a treinar esse raciocínio

O NEXO publica um caso clínico por dia com pistas progressivas. Cada pista chega em ordem, e você decide quando já sabe o diagnóstico ou a conduta. O formato treina a mesma habilidade desta cena: juntar dados que chegam aos poucos, como o tipo de opacidade, o lado do olho, o volume de trabalho e o lugar do dosímetro, e decidir sem fechar cedo demais. O post sobre aprendizagem baseada em casos clínicos explica por que esse formato funciona, e o post sobre tomada de decisão clínica ajuda a escolher a ordem das medidas.

Três exercícios com casos

O primeiro exercício é refazer a cena com uma enfermeira circulante de 45 anos com o mesmo achado e discutir de onde veio a dose dela. O segundo é refazer a cena com um médico que trabalha do lado direito do paciente e prever qual olho teria mais dose. O terceiro é refazer a cena com uma médica em formação que acabou de descobrir a gravidez e decidir o que o serviço deve mudar.

Professores e criadores de conteúdo podem montar casos próprios no espaço para criadores. O exercício funciona bem em residências de cardiologia, radiologia e ortopedia e em treinamentos de saúde do trabalhador.

Perguntas frequentes

Qual é o limite ocupacional para o cristalino?

20 mSv por ano em média de 5 anos, sem passar de 50 mSv num único ano (IAEA, GSR Parte 3).

Qual é o limiar para efeito no cristalino?

A ICRP considera hoje 0,5 Gy de dose absorvida (ICRP, declaração de 2011).

Os óculos de grau protegem?

Pouco. As lentes plásticas reduziram a dose em menos de 9 por cento em fantomas (Shindo e colaboradores, 2025).

Por que o olho esquerdo?

Porque, na posição usual, ele fica voltado para o paciente e para o tubo e recebe o maior coeficiente de dose (Hulthén e colaboradores, 2024).

Qual o tipo de opacidade mais ligado à radiação?

A subcapsular posterior (Della Vecchia e colaboradores, 2020).

Checklist final

• Perguntei pela exposição ocupacional diante da opacidade.
• Comparei os dois olhos e anotei o lado mais afetado.
• Conferi onde fica o dosímetro e pedi um dosímetro para o cristalino.
• Estimei a dose pelo volume e pelo tipo de procedimento com o físico médico.
• Indiquei óculos plumbíferos sobre os óculos de grau.
• Revi anteparos, campos de proteção, taxa de pulsos e colimação.
• Examinei a pele das mãos.
• Estendi a conversa à enfermagem, à anestesia e à técnica.

Quer praticar o raciocínio com pistas progressivas? Jogue o caso do dia.

Referências

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2. Della Vecchia E, Modenese A, Loney T, et al. Risk of cataract in health care workers exposed to ionizing radiation: a systematic review. Med Lav. 2020. PMID 32869764.
3. Hulthén M, Tsapaki V, Karambatsakidou A. Estimating brain and eye lens dose for the cardiologist in interventional cardiology-are the dose levels of concern? Br J Radiol. 2024. PMID 38711194.
4. International Atomic Energy Agency. Radiation Protection and Safety of Radiation Sources: International Basic Safety Standards. General Safety Requirements Part 3. Viena: IAEA, 2014. Fonte oficial.
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7. Masumi Z, Bagheri M, Feizi R, Khodamoradi E. Occupational radiation exposure and crystalline lens density in perioperative nurses: a short communication. BMC Nurs. 2026. PMID 42157187.
8. Ohno S, Konta S, Shindo R, et al. Effect of backscatter radiation on the occupational eye-lens dose. J Radiat Res. 2024. PMID 38818635.
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10. Vlastra W, Claessen BE, Beijk MA, et al. Cardiology fellows-in-training are exposed to relatively high levels of radiation in the cath lab compared with staff interventional cardiologists-insights from the RECAP trial. Neth Heart J. 2019. PMID 30843153.
11. Zanon C, Fiocco A, Tarzia V, Quaia E. Eye Lens Radiation Exposure During TAVI: Current Evidence and Imaging-Based Strategies for Dose Reduction. Tomography. 2026. PMID 41893831.