Estigma e linguagem: como um rótulo muda a conduta clínica

A passagem de plantão dura menos de um minuto por leito. "Leito sete, o dependente, de novo pedindo analgesia, já sabe como é." A equipe da noite assume o paciente com essa frase na cabeça. Quando ele relata dor abdominal intensa às quatro da manhã, a resposta é rápida e econômica. Na manhã seguinte, uma tomografia mostra uma perfuração. Ninguém agiu por maldade. Uma palavra, dita com pressa, chegou antes do exame físico e decidiu quanto crédito o relato merecia.

O NEXO é um jogo diário de diagnóstico médico: um caso clínico por dia, até seis pistas progressivas e feedback por proximidade na CID-10 em cinco níveis.

Este texto trata de como a linguagem sobre uso de substâncias entra no raciocínio clínico. O cenário é a adicção, mas o assunto é cognição: como um rótulo funciona como âncora, como o prontuário amplifica um julgamento e como a escolha de palavras muda a conduta de quem lê. Você vai ver estudos que mediram esse efeito, uma tabela de termos com alternativas descritivas e práticas para a equipe e para o ensino.

Principais pontos

• Em um estudo randomizado, profissionais que leram a palavra "abuser" atribuíram mais culpa e recomendaram medidas mais punitivas do que os que leram "pessoa com transtorno por uso de substância", para o mesmo caso.
• Rótulos funcionam como âncoras: reduzem o espaço de hipóteses e mudam o peso dado ao relato da pessoa.
• O prontuário propaga linguagem estigmatizante de um profissional para o próximo, e essa linguagem já foi associada a atitudes mais negativas de quem lê.
• O sombreamento diagnóstico, quando sintomas físicos são atribuídos ao uso de substâncias, é um erro de raciocínio com consequências graves.
• Linguagem centrada na pessoa e descrições objetivas preservam a informação clínica e retiram o julgamento.
• Mudar a linguagem de uma equipe passa pelo exemplo, pelo ensino e pela revisão de modelos de prontuário.

O experimento das duas palavras

Em 2010, Kelly e Westerhoff fizeram um experimento simples com profissionais de saúde mental. Todos leram a mesma vinheta clínica sobre uma pessoa com problemas relacionados ao uso de substâncias. A única diferença era um termo: metade leu que a pessoa era um "substance abuser", e metade leu que ela "has a substance use disorder". Quem leu o primeiro termo considerou a pessoa mais culpada pela própria situação e mais merecedora de medidas punitivas do que de tratamento.

O que torna o estudo importante para o raciocínio clínico é o público. Os participantes eram profissionais treinados, com experiência no tema, que provavelmente diriam agir sem viés. A palavra agiu abaixo do nível da intenção. Ashford e colaboradores replicaram a ideia com profissionais de saúde e pessoas em recuperação e encontraram associações negativas mais fortes com termos como "addict" e "substance abuser" do que com alternativas centradas na pessoa. Em outro estudo, usando uma tarefa de associação implícita, o mesmo grupo mostrou que esses termos ativam vieses automáticos.

Esses achados se encaixam no que já se sabe sobre viés implícito em saúde. A revisão sistemática de FitzGerald e Hurst encontrou evidência de viés implícito entre profissionais de saúde em vários grupos sociais, com influência sobre interação e decisões. O post sobre viés implícito no diagnóstico descreve o mesmo mecanismo para gênero, raça e idade.

O que esses estudos medem, e o que fica em aberto

Vale ler esses resultados com a mesma leitura crítica que você aplicaria a qualquer estudo. Vinhetas medem julgamentos em um ambiente controlado, e a decisão real à beira do leito envolve tempo, cansaço, pressão e informações que a vinheta não reproduz. Tarefas de associação implícita medem tendências automáticas, e a relação entre essas tendências e condutas concretas é discutida na literatura. Os estudos também foram feitos, na maioria, em língua inglesa e em poucos países.

Essas limitações não apagam a conclusão, mas ajustam o tamanho dela. O que os dados sustentam é que palavras mudam julgamentos de profissionais em condições controladas, e que atitudes negativas se associam a pior qualidade de cuidado. O que ainda se estuda é quanto cada mudança de linguagem, isoladamente, melhora desfechos. Para a prática, a assimetria favorece a mudança: trocar o termo exige pouco esforço e preserva a informação clínica.

A conclusão prática é desconfortável e útil ao mesmo tempo: a boa intenção não protege. O que protege é mudar o estímulo, ou seja, as palavras que circulam na equipe e no prontuário.

Do rótulo ao viés: como a linguagem entra no raciocínio

Um rótulo como "dependente" ou "drogadito" carrega uma explicação pronta. Ele sugere que o problema principal já é conhecido, que o comportamento da pessoa é previsível e que as queixas dela devem ser lidas com suspeita. Cada uma dessas sugestões corresponde a um viés cognitivo descrito na literatura de raciocínio diagnóstico.

Ancoragem

A primeira informação recebida define o ponto de partida, e os ajustes posteriores costumam ser insuficientes. Croskerry descreve a ancoragem como um dos vieses mais frequentes no atendimento de emergência. Quando a primeira informação é um rótulo de uso de substância, as hipóteses seguintes tendem a girar em torno dele: intoxicação, abstinência, busca de medicação.

Efeito de enquadramento

A mesma situação descrita de formas diferentes leva a decisões diferentes. "Paciente exige analgesia" e "paciente relata dor intensa e pede alívio" descrevem o mesmo pedido, mas o primeiro enquadra a pessoa como adversária e o segundo como alguém com um sintoma.

Viés afetivo

Sentimentos em relação à pessoa, como irritação, cansaço ou medo, influenciam o julgamento. A revisão de van Boekel e colaboradores mostrou que atitudes negativas de profissionais em relação a pessoas com transtornos por uso de substâncias são comuns e se associam a menor envolvimento, consultas mais curtas e menos empatia. O post sobre viés afetivo mostra como reconhecer esse efeito em si mesmo.

Fechamento prematuro

Quando o rótulo oferece uma explicação suficiente, a busca por outras explicações para. É a mesma armadilha de qualquer caso, só que acelerada pela sensação de "já conhecer" a pessoa.

Viés de confirmação

Depois que o rótulo se instala, a atenção passa a procurar o que o confirma. Um pedido de analgesia vira prova de "comportamento de busca"; uma pupila discretamente alterada vira prova de "uso recente". Dados que contradizem o rótulo, como uma dor que segue um padrão anatômico coerente ou um exame físico alterado, recebem menos peso. O antídoto é o mesmo de qualquer caso: perguntar ativamente "que achado eu esperaria se a minha hipótese estivesse errada?" e procurá-lo.

Somados, esses vieses produzem um padrão reconhecível: menos exame físico, menos exames complementares, menos crédito ao relato de dor e mais atribuição de sintomas ao uso de substâncias. O estigma, nesse sentido, é um problema de qualidade diagnóstica, e não só de cortesia.

Há um efeito adicional, menos discutido: o rótulo também muda o que a equipe pergunta. Quem já decidiu que a dor é "busca de medicação" deixa de perguntar sobre início, irradiação, fatores de melhora e piora. A história fica pobre, e uma história pobre confirma qualquer hipótese. Assim, o viés não só distorce a interpretação dos dados; ele reduz a quantidade de dados disponíveis para interpretar.

O prontuário como amplificador

A linguagem dita em uma passagem de plantão some com o turno. A linguagem escrita no prontuário fica, é copiada e é lida por profissionais que nunca viram a pessoa. Isso transforma o prontuário em um amplificador de julgamentos.

Park e colaboradores analisaram notas clínicas e identificaram categorias recorrentes de linguagem estigmatizante: questionar a credibilidade do relato ("alega", "refere que supostamente"), descrever a pessoa como difícil ou não colaborativa, usar citações literais para ridicularizar e atribuir comportamentos a traços de caráter. Sun e colaboradores mostraram que descritores negativos aparecem com frequência diferente conforme a raça do paciente, o que indica que o prontuário carrega e reproduz vieses sociais.

Dois mecanismos tornam o efeito duradouro:

• Copiar e colar: uma frase como "conhecido usuário, poliqueixoso" pode atravessar anos de evoluções sem que ninguém a reavalie.
• Lista de problemas: um diagnóstico registrado sem data, gravidade ou estado atual se comporta como um fato permanente, mesmo quando a pessoa está em remissão há anos.

Uma boa nota clínica descreve o que foi observado e o que foi relatado, separa os dois e evita adjetivos sobre caráter. O post sobre organizar o raciocínio clínico no prontuário traz um modelo que se aplica diretamente: hipóteses explícitas, dados que as sustentam e dados que as enfraquecem. Esse formato deixa pouco espaço para o rótulo fazer o trabalho do raciocínio.

Reescrevendo uma nota

Um exemplo fictício ajuda a ver a diferença. A primeira versão: "Paciente etilista crônico, conhecido do serviço, poliqueixoso, alega dor abdominal e exige medicação. Refere supostamente não beber há uma semana." A segunda versão: "Homem de quarenta e oito anos com transtorno por uso de álcool, relata último consumo há sete dias. Dor epigástrica há doze horas, intensidade oito em dez, irradiada para o dorso, com vômitos. Pede analgesia. Ao exame, abdome doloroso à palpação profunda em epigástrio."

A segunda nota é mais longa, mas cada palavra a mais é um dado. Ela permite que o próximo profissional pense em pancreatite, úlcera perfurada ou colecistite, porque descreve a dor em vez de julgar o pedido. A primeira nota, ao contrário, sugere uma única conduta: desconfiar.

Quem mais lê o prontuário

Em muitos países, pacientes têm acesso cada vez mais direto às próprias notas clínicas. Ler "alega" ou "difícil" sobre si mesmo afeta a confiança na equipe e a disposição de voltar. Escrever pensando que a pessoa vai ler é um teste simples: se a frase constrangeria você ao ser lida em voz alta diante dela, provavelmente carrega julgamento em vez de informação.

Tabela: termo, alternativa e por que importa

A tabela reúne termos frequentes e alternativas sugeridas por documentos de referência, como o texto de Botticelli e Koh no JAMA, o artigo de Volkow e colaboradores e a página do NIDA sobre estigma. As alternativas valem como orientação geral; cada idioma e cada serviço ajusta o vocabulário.

Termo estigmatizante	Alternativa descritiva	Efeito no raciocínio
"Dependente", "viciado", "drogadito"	Pessoa com transtorno por uso de substância	Separa a pessoa da condição e mantém outras hipóteses abertas
"Etilista", "alcoólatra"	Pessoa com transtorno por uso de álcool, com gravidade e estado atual	Obriga a registrar gravidade e se o quadro está ativo ou em remissão
"Abuso de drogas"	Uso de substância, uso de risco ou transtorno por uso, conforme o caso	Troca o julgamento moral por uma categoria clínica
"Urina suja", "exame sujo"	Exame positivo para a substância X	Mantém a informação e retira a conotação de sujeira
"Limpo", "ficou limpo"	Em remissão, sem uso desde a data Y	Informa tempo e estado, úteis para o raciocínio
"Alega dor", "refere supostamente"	Relata dor de intensidade Z	Registra o sintoma sem prejulgar a credibilidade
"Poliqueixoso", "difícil"	Descrição das queixas e do comportamento observado	Preserva dados que podem apontar para outra doença
"Recaiu", "falhou no tratamento"	Retomou o uso; a conduta atual precisa de ajuste	Desloca o foco da culpa para a conduta

Repare na terceira coluna. A troca de palavras quase sempre acrescenta informação clínica: gravidade, data, substância, intensidade. A linguagem centrada na pessoa, além de mais respeitosa, costuma ser mais precisa.

Sombreamento diagnóstico: quando o rótulo esconde a doença

O sombreamento diagnóstico acontece quando sintomas físicos são atribuídos a uma condição psiquiátrica ou ao uso de substâncias já conhecidos. A análise de conceito de Hallyburton descreve o fenômeno como a atribuição equivocada de sintomas físicos a doenças psicológicas preexistentes, com atraso diagnóstico e pior desfecho.

No contexto de uso de substâncias, alguns padrões aparecem com frequência:

• Confusão atribuída a intoxicação quando a causa é hipoglicemia, trauma craniano ou infecção do sistema nervoso central.
• Dor torácica atribuída a ansiedade ou a estimulantes sem a avaliação que qualquer outra pessoa receberia.
• Febre em pessoa que usa drogas injetáveis atribuída a "reação à droga" quando o diagnóstico é endocardite.
• Dor abdominal tratada como busca de medicação quando há pancreatite, perfuração ou isquemia.
• Emagrecimento e tosse atribuídos ao estilo de vida quando há tuberculose ou neoplasia.

Também vale lembrar que pessoas com transtorno por uso de substâncias têm, por várias razões, risco aumentado de doenças infecciosas, cardiovasculares, hepáticas e traumáticas. Isso significa que a probabilidade pré-teste de várias doenças graves é maior nesse grupo, e não menor. O sombreamento diagnóstico inverte essa lógica: justamente quem tem mais risco recebe menos investigação. Corrigir o raciocínio, aqui, é aplicar a esse grupo o mesmo rigor de qualquer outro e somar a ele a atenção que o risco aumentado exige.

Uma pergunta simples ajuda: "se esta pessoa não tivesse o rótulo, que exames eu pediria?". Se a resposta for diferente da conduta atual, o rótulo está decidindo no lugar do raciocínio. A organização do raciocínio em pacientes com muitas queixas oferece uma técnica complementar: listar cada queixa como um problema independente antes de tentar uma explicação única.

Um caso fictício em três pistas

Primeira pista: homem de trinta e poucos anos, com uso de drogas injetáveis registrado no prontuário, chega com febre e mal-estar. Muitos estudantes param aqui e pensam em "abscesso de pele" ou "reação à substância". Segunda pista: há um sopro cardíaco que não constava em registros anteriores. Terceira pista: pequenas lesões hemorrágicas sob as unhas. A hipótese de endocardite infecciosa, que estava disponível desde a primeira pista, só aparece para quem tratou o uso de drogas injetáveis como um fator de risco, e não como uma explicação.

A diferença é sutil e decisiva. Um fator de risco aumenta a probabilidade de certos diagnósticos e pede que você os procure. Um rótulo encerra a busca. O mesmo dado pode cumprir as duas funções, e a linguagem com que ele chega ao seu raciocínio influencia qual delas prevalece.

Mudar a linguagem na prática: equipe, ensino e currículo oculto

Saber que a linguagem importa raramente muda a forma como uma equipe fala. A mudança acontece quando o ambiente torna a nova linguagem mais fácil do que a antiga. As normas internacionais da OMS e do UNODC para o tratamento de transtornos por uso de drogas colocam o cuidado ético, sem discriminação e centrado na pessoa como princípio do tratamento, e esse princípio começa nas palavras.

Algumas práticas que equipes de diferentes países adotaram:

1. Revisar modelos de prontuário. Campos pré-preenchidos com termos estigmatizantes se multiplicam a cada nota; trocar o modelo muda milhares de registros.
2. Corrigir com perguntas, e não com sermões. "O que exatamente ele relatou?" devolve a conversa ao dado clínico sem constranger o colega.
3. Dar o exemplo nas passagens de plantão. A linguagem de quem coordena é copiada por quem está aprendendo.
4. Incluir o tema no ensino de raciocínio clínico. Discutir o estudo de Kelly e Westerhoff em uma aula de vieses costuma ter mais impacto do que uma aula sobre etiqueta.
5. Escrever casos de ensino com linguagem centrada na pessoa. Os casos são modelos, e estudantes copiam o vocabulário que leem.

Para quem coordena equipes ou ensina, algumas frases de transição ajudam a trocar o rótulo pela descrição sem quebrar o ritmo da discussão:

• "Vamos descrever o que ele relatou, em vez de como ele pediu."
• "Qual é a substância, a gravidade e quando foi o último uso?"
• "Se eu tirar essa informação da história, o que sobra no diferencial?"
• "O que a próxima equipe precisa saber para não repetir esta avaliação?"

Medir também ajuda. Algumas equipes revisam periodicamente uma amostra de evoluções em busca de termos estigmatizantes e devolvem o resultado ao grupo, sem identificar autores. O objetivo é tornar visível um hábito que, por ser automático, passa despercebido. A revisão funciona melhor quando acompanha a troca de modelos de prontuário e o exemplo de quem coordena.

O último ponto conecta o tema ao currículo oculto na medicina: o que a escola ensina sem dizer que está ensinando. Um professor que diz "o drogadito do leito três" ensina mais sobre estigma do que qualquer aula formal. O guia sobre como escrever casos clínicos inclusivos traz critérios práticos para quem prepara material didático.

Linguagem em vários idiomas

Boa parte da discussão sobre linguagem nasceu em inglês, mas cada idioma tem seus próprios termos carregados. Em português, "drogadito" e "viciado" circulam em corredores de hospital; em espanhol, "drogadicto" e "borracho"; em francês, "toxico" e "alcoolo". Traduzir a lista inglesa palavra por palavra deixa de fora justamente os termos locais mais usados. O exercício útil para cada equipe é identificar as próprias expressões e pensar na alternativa descritiva para cada uma.

Há também o lado de quem recebe o cuidado. Pessoas que se sentem julgadas tendem a omitir informações, a evitar serviços e a voltar mais tarde, já com complicações. A linguagem estigmatizante, portanto, piora a qualidade dos dados que chegam ao raciocínio. Uma conversa respeitosa melhora a história, e uma história melhor melhora o diagnóstico.

Como o NEXO trata a linguagem nos casos

O NEXO apresenta casos fictícios com apresentação clínica real, em até seis pistas progressivas. Quando um caso envolve uso de substâncias, ele aparece como um dado da história, descrito com linguagem centrada na pessoa, ao lado dos outros achados. O exercício é o mesmo de qualquer caso: integrar o dado às demais pistas e propor um diagnóstico com código CID-10, recebendo retorno de proximidade em cinco níveis.

Esse formato oferece uma oportunidade de treino particular. Em casos em que o uso de substâncias aparece na primeira pista e o diagnóstico está em outro capítulo da CID-10, a distância entre a hipótese inicial e a resposta mostra, de forma concreta, o efeito de ancoragem descrito neste texto. Médicos que revisam e sugerem ajustes em casos, inclusive na linguagem, podem conhecer o programa NEXO Curator. A página de acervo mostra o escopo dos diagnósticos e os limites de uso estão em /economia.

Pesquisadores interessados em vieses no raciocínio diagnóstico encontram o caminho em NEXO Researcher. Criadores de conteúdo médico têm um programa em NEXO Creators, e instituições de ensino encontram informações em /closer. Para conhecer o desenho do jogo, leia o que é o NEXO.

Perguntas frequentes

Trocar palavras não é só uma questão de cortesia?

Os estudos mostram efeito sobre julgamentos clínicos. No experimento de Kelly e Westerhoff, um único termo mudou a atribuição de culpa e a preferência por medidas punitivas entre profissionais treinados. Isso torna a linguagem um tema de qualidade do cuidado.

Usar linguagem centrada na pessoa apaga informação clínica?

Em geral, acrescenta. "Pessoa com transtorno por uso de álcool, gravidade moderada, sem uso há seis meses" informa mais do que "etilista". A alternativa obriga a registrar gravidade, substância e estado atual.

O que é sombreamento diagnóstico?

É atribuir sintomas físicos a uma condição psiquiátrica ou ao uso de substâncias já conhecidos, deixando de investigar outras causas. A análise de Hallyburton descreve o conceito e suas consequências.

Como corrigir um colega sem criar conflito?

Perguntas que voltam ao dado funcionam melhor do que correções diretas. "O que ele relatou exatamente?" ou "quando foi o último uso?" trazem a conversa para a clínica e mostram, na prática, a linguagem alternativa.

Linguagem estigmatizante no prontuário pode afetar outros profissionais?

Sim. A análise de Park e colaboradores descreve como essas expressões aparecem nas notas e são lidas por quem atende depois, e Sun e colaboradores mostram que elas se distribuem de forma desigual entre grupos.

Este texto trata de tratamento?

O foco é raciocínio clínico e comunicação. Tratamento segue diretrizes e avaliação individual. Se você ou alguém próximo está enfrentando o uso de substâncias, busque a ajuda necessária com um serviço de saúde.

Checklist final

• Descrevi a condição com substância, gravidade e estado atual, em vez de um rótulo.
• Registrei o relato da pessoa sem verbos que questionam a credibilidade.
• Separei o que observei do que me foi relatado.
• Perguntei que exames pediria se a pessoa não tivesse o rótulo.
• Revisei a lista de problemas para datas e estado de remissão.
• Usei na passagem de plantão a mesma linguagem que gostaria de ler no prontuário.

Jogue o caso do dia: abra o NEXO e, a cada pista, pergunte se a sua hipótese mudaria caso aquele dado da história fosse retirado.

Referências

1. Kelly JF, Westerhoff CM. Does it matter how we refer to individuals with substance-related conditions? A randomized study of two commonly used terms. Int J Drug Policy. 2010. PMID 20005692.
2. Ashford RD, Brown AM, McDaniel J, Curtis B. Biased labels: an experimental study of language and stigma among individuals in recovery and health professionals. Subst Use Misuse. 2019. PMID 30945955.
3. Ashford RD, Brown AM, Curtis B. The language of substance use and recovery: novel use of the Go/No-Go Association Task to measure implicit bias. Health Commun. 2019. PMID 29863411.
4. FitzGerald C, Hurst S. Implicit bias in healthcare professionals: a systematic review. BMC Med Ethics. 2017. PMID 28249596.
5. van Boekel LC, Brouwers EP, van Weeghel J, Garretsen HF. Stigma among health professionals towards patients with substance use disorders and its consequences for healthcare delivery: systematic review. Drug Alcohol Depend. 2013. PMID 23490450.
6. Croskerry P. Achieving quality in clinical decision making: cognitive strategies and detection of bias. Acad Emerg Med. 2002. PMID 12414468.
7. Park J, Saha S, Chee B, Taylor J, Beach MC. Physician use of stigmatizing language in patient medical records. JAMA Netw Open. 2021. PMID 34259849.
8. Sun M, Oliwa T, Peek ME, Tung EL. Negative patient descriptors: documenting racial bias in the electronic health record. Health Aff (Millwood). 2022. PMID 35044842.
9. Botticelli MP, Koh HK. Changing the language of addiction. JAMA. 2016. PMID 27701667.
10. Volkow ND, Gordon JA, Koob GF. Choosing appropriate language to reduce the stigma around mental illness and substance use disorders. Neuropsychopharmacology. 2021. PMID 34276051.
11. Hallyburton A. Diagnostic overshadowing: an evolutionary concept analysis on the misattribution of physical symptoms to pre-existing psychological illnesses. Int J Ment Health Nurs. 2022. PMID 35718951.
12. National Institute on Drug Abuse. Stigma and discrimination. nida.nih.gov.
13. World Health Organization, United Nations Office on Drugs and Crime. International standards for the treatment of drug use disorders. who.int.