Violência sexual em crise humanitária: as primeiras 72 horas

Numa clínica montada num assentamento de pessoas deslocadas, uma jovem chega acompanhada de uma amiga. Diz que veio por causa de dor de cabeça e não olha para a profissional de saúde. Depois de alguns minutos, numa sala reservada, conta em voz baixa que foi violentada dois dias antes, quando buscava lenha fora do assentamento. Não tomou banho de imediato, tem medo de engravidar e não sabe se quer contar a alguém. A primeira reação de quem atende pode ser fazer muitas perguntas sobre o que aconteceu. A cena é fictícia e foi escrita para ensino. Este texto usa esse quadro como cenário de raciocínio clínico: como oferecer o primeiro apoio, por que o tempo desde a violência decide parte da conduta, o que oferecer nas primeiras setenta e duas horas e como organizar o acompanhamento.

O NEXO é um jogo diário de diagnóstico médico: um caso clínico por dia, até seis pistas progressivas e feedback por proximidade na CID-10 em cinco níveis.

O texto não é um protocolo de atendimento a sobreviventes. Profilaxias, vacinas, coleta de provas e notificação seguem diretrizes nacionais, leis locais e treinamento prático. O interesse aqui é o raciocínio: como uma queixa vaga pode esconder uma situação urgente, por que o consentimento organiza cada passo e quais janelas de tempo não podem ser perdidas. Se você joga o caso do dia no NEXO, vai reconhecer o movimento: às vezes, a pista mais importante não é a queixa que a pessoa trouxe.

Principais pontos

• Em crises humanitárias, cerca de uma em cada cinco mulheres refugiadas ou deslocadas relata violência sexual, e o número real provavelmente é maior.
• O primeiro apoio, com escuta, perguntas sobre necessidades, validação, segurança e encaminhamento, é o cuidado mais útil que se pode dar.
• A profilaxia do HIV deve começar o quanto antes, idealmente em vinte e quatro horas e no máximo em setenta e duas horas, com receita completa de vinte e oito dias.
• A contracepção de emergência pode ser oferecida até cento e vinte horas depois, mas funciona melhor quanto mais cedo.
• Cada parte do atendimento depende do consentimento da pessoa, incluindo o exame e a coleta de provas.

Por que a violência sexual em crise é um cenário de raciocínio

As crises humanitárias aumentam o risco de violência sexual e, ao mesmo tempo, dificultam o acesso ao cuidado. Vu e colaboradores revisaram estudos com mulheres refugiadas ou deslocadas em emergências humanitárias complexas e estimaram que cerca de uma em cada cinco relatou violência sexual (Vu e colaboradores, 2014). Os autores lembram que esse número provavelmente subestima a realidade, por causa das muitas barreiras para contar o que aconteceu. A Organização Mundial da Saúde publicou, com outras agências das Nações Unidas, um guia para o atendimento clínico de sobreviventes de estupro e de violência por parceiro íntimo em contextos humanitários (Organização Mundial da Saúde, 2020).

O que a cena ensina

Na cena da abertura, a queixa inicial é dor de cabeça. A violência só aparece porque a profissional criou um ambiente privado e não apressou a conversa. A informação mais importante para a conduta é o tempo: dois dias depois, ainda há tempo para a profilaxia do HIV e para a contracepção de emergência, mas a janela está se fechando. O post sobre sinais, sintomas e história mostra como a história muda o peso de uma queixa vaga.

As consequências vão além do corpo

O guia da Organização Mundial da Saúde lembra que a violência sexual pode causar lesões, gravidez indesejada, infecções sexualmente transmissíveis, incluindo o HIV, e problemas de saúde mental, como depressão, estresse pós-traumático e comportamento suicida (Organização Mundial da Saúde, 2020). Dworkin e colaboradores revisaram décadas de estudos e encontraram que pessoas que sofreram violência sexual têm mais risco de todos os transtornos mentais avaliados, com associações mais fortes para estresse pós-traumático e comportamento suicida (Dworkin e colaboradores, 2017).

O primeiro apoio

O guia da Organização Mundial da Saúde descreve o primeiro apoio como o cuidado mais útil que se pode oferecer (Organização Mundial da Saúde, 2020). Ele tem cinco elementos: ouvir com atenção, perguntar sobre necessidades e preocupações, validar, mostrando que a pessoa é acreditada e que a culpa não é dela, aumentar a segurança e apoiar com informação e encaminhamento. O guia lembra que esse tipo de apoio segue os princípios dos primeiros cuidados psicológicos e pode salvar vidas, principalmente numa emergência.

O que não fazer

O guia recomenda escolher um lugar privado, onde ninguém veja nem ouça a conversa, e garantir que o que for dito não será repetido a quem não precisa saber (Organização Mundial da Saúde, 2020). Também recomenda não pressionar a pessoa a falar e não fazer perguntas detalhadas que a obriguem a reviver a violência. O profissional não precisa resolver todos os problemas nem convencer a pessoa a tomar decisões. Na cena da abertura, perguntar o que ela precisa agora é mais útil que perguntar detalhes do que aconteceu.

Quem atende

O guia recomenda que, sempre que possível, uma profissional mulher que fale a mesma língua da sobrevivente faça o atendimento e que, se isso não for possível, haja uma acompanhante da escolha da pessoa ou outra profissional mulher presente (Organização Mundial da Saúde, 2020). O guia também lembra que homens e meninos também sofrem violência sexual, que costumam contar ainda menos por vergonha e estigma e que precisam das mesmas vacinas e tratamentos.

Consentimento em cada etapa

O guia da Organização Mundial da Saúde lembra que o consentimento informado é necessário para o exame e para cada procedimento, e que a pessoa pode recusar qualquer parte, mesmo depois de ter aceitado no início (Organização Mundial da Saúde, 2020). O documento sugere explicar cada etapa, como exame, coleta de provas e entrega de informações à polícia, e perguntar separadamente se a pessoa aceita cada uma. Quando há notificação obrigatória, o profissional deve explicar antes o que precisa informar e a quem.

Tratar mesmo sem exame

O guia recomenda que quem não aceita ou não consegue completar o exame físico receba tratamento com base numa história cuidadosa (Organização Mundial da Saúde, 2020). O documento também afirma que o chamado teste de virgindade não tem validade médica nem científica e nunca deve ser feito. Para o raciocínio, a recusa do exame não muda a indicação de profilaxia e de contracepção de emergência.

Provas forenses

O guia lembra que, se a pessoa quiser que provas sejam coletadas, deve procurar atendimento o quanto antes, sem tomar banho nem trocar de roupa, e que depois de setenta e duas horas a coleta de provas fica limitada (Organização Mundial da Saúde, 2020). A coleta segue o protocolo local e só acontece com consentimento. O guia lembra ainda que o exame continua importante depois desse prazo, para documentar e tratar lesões e para tranquilizar a pessoa quando não há dano físico.

Quem chega depois de setenta e duas horas

O guia da Organização Mundial da Saúde lembra que muitas sobreviventes chegam depois de setenta e duas horas e que o atendimento continua importante (Organização Mundial da Saúde, 2020). O documento recomenda avaliar o tamanho e a cor de hematomas e cicatrizes, complicações como surdez, fraturas e abscessos, sinais de gravidez e o estado mental, incluindo isolamento, depressão e pensamentos suicidas. Mesmo quando não se espera encontrar lesões, a pessoa pode sentir que foi ferida, e um exame cuidadoso seguido da explicação de que não há dano físico pode trazer grande alívio e ser o principal motivo da consulta.

O que a comunidade precisa saber

O guia recomenda informar a comunidade sobre os serviços disponíveis, onde encontrá-los a qualquer hora e por que vale a pena procurar atendimento nas primeiras setenta e duas horas, para prevenir o HIV e a gravidez e para a coleta de provas quando houver (Organização Mundial da Saúde, 2020). O documento também recomenda que a comunidade saiba que o serviço trata as sobreviventes com dignidade, protege a segurança delas e respeita a privacidade e o sigilo. Para o raciocínio clínico, a janela de tempo só funciona se a pessoa souber que ela existe.

Lesões que pedem hospital

O guia da Organização Mundial da Saúde recomenda encaminhar imediatamente para tratamento de emergência quem tem condições graves ou que ameaçam a vida (Organização Mundial da Saúde, 2020). O documento cita lesões extensas na região genital ou anal, na cabeça, no tórax ou no abdome, déficits neurológicos, falta de ar, inchaço de articulações de um lado do corpo, febre e sepse. Também recomenda procurar, no exame, sinais de estrangulamento, como pequenas manchas de sangue nos olhos e marcas no pescoço, e tímpanos perfurados por tapas.

Profilaxia do HIV: o relógio mais curto

A Organização Mundial da Saúde recomenda oferecer a profilaxia pós-exposição ao HIV o quanto antes, idealmente nas primeiras vinte e quatro horas e no máximo até setenta e duas horas depois da exposição (Organização Mundial da Saúde, 2024). A diretriz considera o acesso rápido o fator mais importante para a eficácia. Ela recomenda esquemas com três medicamentos, de preferência, e cita a combinação de tenofovir, lamivudina e dolutegravir num único comprimido como opção que reduz o número de comprimidos.

Receita completa, não pacote inicial

A Organização Mundial da Saúde recomenda entregar a receita completa de vinte e oito dias logo na primeira avaliação e não recomenda os pacotes iniciais com poucos dias de remédio (Organização Mundial da Saúde, 2024). Ford e colaboradores revisaram estudos e encontraram menos recusas e mais pessoas completando o tratamento quando a receita completa foi entregue de início, e observaram que mais de um quarto de quem recebeu pacote inicial não voltou para buscar o restante (Ford e colaboradores, 2015). Em crises humanitárias, com deslocamento e dificuldade de voltar à clínica, esse detalhe pesa ainda mais.

Adesão é o ponto fraco

Chacko e colaboradores revisaram estudos sobre profilaxia do HIV depois de violência sexual e encontraram que apenas cerca de quarenta por cento das pessoas completaram o tratamento (Chacko e colaboradores, 2012). Ford e colaboradores encontraram resultado parecido numa revisão maior, com as menores taxas de conclusão entre vítimas de violência sexual e adolescentes (Ford e colaboradores, 2014). O guia da Organização Mundial da Saúde recomenda conversar sobre efeitos colaterais, sobre como lembrar das doses e sobre o que fazer quando uma dose é esquecida (Organização Mundial da Saúde, 2020).

Quando a profilaxia não se aplica

O guia lembra que a profilaxia não é indicada quando a sobrevivente já vive com HIV, caso em que deve ser encaminhada para tratamento, ou quando se sabe que o agressor não tem HIV, e que, na dúvida, a profilaxia deve ser oferecida (Organização Mundial da Saúde, 2020). O documento descreve situações de risco maior, como penetração, sangue ou feridas, perda de consciência, vários agressores ou agressor que usa drogas injetáveis. A decisão de tomar a profilaxia é da sobrevivente.

Contracepção de emergência

O guia da Organização Mundial da Saúde recomenda oferecer contracepção de emergência a toda mulher que sofreu estupro, até cento e vinte horas depois, lembrando que ela é mais eficaz quanto mais cedo for usada (Organização Mundial da Saúde, 2020). O documento descreve as pílulas de acetato de ulipristal e de levonorgestrel e o dispositivo intrauterino de cobre, que pode ser colocado até cinco dias depois e é mais eficaz que as pílulas. O guia lembra que não é preciso teste de gravidez antes e que as pílulas não interrompem uma gravidez já existente.

O que a evidência compara

Shen e colaboradores revisaram os ensaios sobre contracepção de emergência e concluíram que o levonorgestrel é mais eficaz que o antigo esquema combinado de hormônios e que o ulipristal pode ser mais eficaz que o levonorgestrel (Shen e colaboradores, 2019). Os autores também encontraram que o dispositivo intrauterino de cobre pode se associar a mais dor abdominal que as pílulas. Glasier e colaboradores compararam diretamente o ulipristal e o levonorgestrel num ensaio randomizado com metanálise e concluíram que o ulipristal é uma alternativa eficaz que pode ser usada até cinco dias depois da relação, com menos gestações que o levonorgestrel na análise combinada (Glasier e colaboradores, 2010). O guia da Organização Mundial da Saúde lembra que as pílulas, os antibióticos e a profilaxia do HIV podem ser tomados juntos, e que, se a mulher vomitar em até duas horas depois da pílula, deve tomar outra dose (Organização Mundial da Saúde, 2020).

Infecções, hepatite B e tétano

O guia da Organização Mundial da Saúde recomenda tratar de forma presuntiva clamídia, gonorreia e sífilis já na primeira consulta, de preferência com doses orais únicas, conforme o protocolo nacional (Organização Mundial da Saúde, 2020). O documento recomenda oferecer vacina contra hepatite B, principalmente em lugares onde a infecção é comum, testando antes quando possível e vacinando quando não for. Também recomenda prevenir o tétano quando há feridas na pele ou nas mucosas, conforme a história de vacinação. As diretrizes de infecções sexualmente transmissíveis dos Centros de Controle e Prevenção de Doenças dos Estados Unidos também recomendam tratamento empírico depois da violência sexual, cobrindo gonorreia e clamídia e, nas mulheres, tricomoníase, além de vacina contra hepatite B e contra o papilomavírus humano para quem não foi vacinado (Workowski e colaboradores, 2021). O documento lembra que a eficácia desses esquemas na prevenção de infecções depois da violência sexual não foi avaliada.

Janelas de tempo: uma tabela para o atendimento

A tabela abaixo resume, de forma didática, as principais intervenções e as janelas de tempo descritas nas diretrizes citadas. Ela simplifica um tema complexo e não substitui as diretrizes nacionais, os protocolos locais nem o treinamento prático.

Intervenção	Janela de tempo	O que pesa na decisão
Profilaxia do HIV	Idealmente em vinte e quatro horas, no máximo setenta e duas	Receita completa de vinte e oito dias e apoio à adesão
Contracepção de emergência	Até cento e vinte horas, melhor quanto mais cedo	Pílula ou dispositivo de cobre, conforme escolha
Provas forenses	Mais úteis nas primeiras setenta e duas horas	Só com consentimento e conforme protocolo local
Infecções sexualmente transmissíveis	Na primeira consulta	Tratamento presuntivo conforme protocolo nacional
Hepatite B e tétano	Na primeira consulta	História de vacinação
Primeiro apoio e saúde mental	Em todas as consultas	Segurança, risco de suicídio e encaminhamento

Acompanhamento e saúde mental

O guia da Organização Mundial da Saúde recomenda consultas de retorno duas semanas, um mês, três meses e seis meses depois da primeira consulta (Organização Mundial da Saúde, 2020). Nessas consultas, o profissional confere a cicatrização das lesões, a adesão à profilaxia, a necessidade de teste de gravidez, as doses seguintes da vacina contra hepatite B e os testes para HIV e sífilis. O guia reconhece que, em crises com deslocamento contínuo, o acompanhamento longo pode não ser possível, e recomenda pelo menos um retorno nos primeiros três meses e todo o cuidado essencial já na primeira consulta.

A saúde mental em cada retorno

O guia recomenda continuar o primeiro apoio e avaliar o estado emocional em todas as consultas, com atenção a depressão, estresse pós-traumático, automutilação, suicídio e queixas físicas sem explicação (Organização Mundial da Saúde, 2020). Dworkin e colaboradores encontraram efeitos maiores na saúde mental quando a violência envolveu desconhecidos, armas ou lesões físicas (Dworkin e colaboradores, 2017). Para o clínico, perguntar sobre sono, humor e pensamentos de morte faz parte do atendimento, e não é um assunto para depois. Roberts e colaboradores revisaram intervenções psicológicas precoces depois de trauma e não encontraram diferença importante em relação ao cuidado habitual quando a intervenção foi oferecida a todos, sem triagem de sintomas (Roberts e colaboradores, 2019). Entre as pessoas que já tinham sintomas de estresse traumático, a terapia cognitivo comportamental focada no trauma teve a evidência mais forte de benefício. Para o clínico, isso reforça acompanhar os sintomas em cada retorno e encaminhar quem continua com sofrimento.

Segurança e encaminhamento

O guia recomenda avaliar o risco imediato de nova violência e ajudar a pessoa a fazer um plano de segurança, além de encaminhá-la para apoio social, jurídico e psicológico quando ela quiser (Organização Mundial da Saúde, 2020). O documento também lembra que os profissionais podem desenvolver esgotamento e trauma indireto e precisam cuidar de si. O post sobre protocolo SPIKES para comunicar más notícias e o post sobre viés afetivo ajudam a pensar como a emoção do profissional entra no atendimento.

Os vieses que atrapalham o atendimento

O atendimento à violência sexual raramente falha por falta de conhecimento. Ele costuma falhar por hábitos e vieses previsíveis:

1. Aceitar a queixa vaga sem criar espaço para outra história.
2. Fazer perguntas detalhadas antes de oferecer apoio e tratamento.
3. Perder a janela da profilaxia esperando exames ou decisões legais.
4. Entregar um pacote inicial de poucos dias em vez da receita completa.
5. Esquecer a saúde mental e o acompanhamento depois da primeira consulta.

Croskerry descreve a ancoragem e o fechamento prematuro entre os erros cognitivos mais frequentes no diagnóstico (Croskerry, 2003). O post sobre pausa diagnóstica mostra como um momento curto de verificação ajuda a perceber o que ficou de fora. O post sobre heurísticas no raciocínio clínico ajuda a reconhecer quando a primeira queixa ancora todo o atendimento.

O que perguntar

Algumas perguntas organizam o atendimento, sempre com cuidado e sem pressão:

• Há um lugar privado e seguro para conversar?
• Quanto tempo se passou desde a violência?
• Do que a pessoa precisa agora e com o que está preocupada?
• Ela aceita o exame, a coleta de provas e cada tratamento oferecido?
• Já recebeu vacina contra hepatite B e tétano? Está grávida ou usava algum método contraceptivo?
• Está em risco de nova violência ou tem pensamentos de se machucar?

De volta à cena

Na cena da abertura, a profissional que organiza o raciocínio oferece primeiro apoio, sem pressionar. Explica que, dois dias depois, ainda há tempo para prevenir o HIV e a gravidez. Com o consentimento da jovem, oferece a profilaxia do HIV com a receita completa de vinte e oito dias, a contracepção de emergência, o tratamento presuntivo de infecções e a vacina contra hepatite B. Pergunta se ela quer exame e coleta de provas e respeita a resposta. Conversa sobre segurança, sobre como lembrar das doses e marca o retorno em duas semanas. O raciocínio começa pela escuta e pelo relógio, e não pela queixa de dor de cabeça.

Como o NEXO ajuda a treinar esse raciocínio

No NEXO, o caso do dia é fictício, com apresentação clínica real e até seis pistas progressivas. Você propõe um diagnóstico buscando o código na CID-10 e recebe um retorno de proximidade em cinco níveis, que mostra se o palpite ficou no código exato, na mesma categoria, no mesmo grupo, no mesmo capítulo ou em outro capítulo. Esse formato conversa com o tema deste texto: a queixa inicial pode não ser o problema principal.

Para usar o caso do dia como treino, experimente três hábitos. Antes de cada palpite, pergunte se a queixa trazida pode esconder outra história. Quando o tempo importar, pergunte qual janela de tratamento ainda está aberta. Depois do resultado, anote qual pista teria antecipado o diagnóstico.

Três exercícios com casos

Procure a história por trás da queixa. Em cada caso, pergunte que situação poderia explicar uma queixa vaga.

Marque o relógio. Diante de um diagnóstico, liste as intervenções que dependem do tempo e seus prazos.

Planeje o retorno. Releia um caso perguntando o que precisa ser conferido nas semanas e meses seguintes.

O post sobre aprendizagem baseada em casos clínicos mostra como casos ajudam a fixar padrões que raramente aparecem na prática diária.

Os limites de uso do jogo estão descritos na página de economia do NEXO. Se você pesquisa ensino de raciocínio clínico, a página para pesquisadores explica como entrar em contato. Profissionais que escrevem ou revisam casos encontram informações em curadoria e em criadores, e instituições podem conhecer a proposta na página para parcerias.

Perguntas frequentes

Até quando a profilaxia do HIV pode começar?

O quanto antes, idealmente nas primeiras vinte e quatro horas e no máximo até setenta e duas horas depois da exposição.

Por quanto tempo a profilaxia é tomada?

Por vinte e oito dias. A recomendação é entregar a receita completa logo na primeira consulta.

Até quando a contracepção de emergência funciona?

Pode ser oferecida até cento e vinte horas depois, mas funciona melhor quanto mais cedo. O dispositivo intrauterino de cobre é a opção mais eficaz.

É obrigatório fazer exame ou coletar provas?

Não. Cada etapa depende do consentimento da pessoa, e quem recusa o exame deve receber tratamento com base na história.

E se a pessoa chegar depois de setenta e duas horas?

A profilaxia do HIV já não é indicada, mas a contracepção de emergência pode ser oferecida até cento e vinte horas, e lesões, infecções, vacinas e saúde mental continuam precisando de cuidado.

Quando são os retornos?

Duas semanas, um mês, três meses e seis meses depois, ou pelo menos um retorno nos primeiros três meses quando o acompanhamento longo não for possível.

Checklist final

• Ofereci primeiro apoio num lugar privado, sem pressionar.
• Perguntei há quanto tempo a violência aconteceu.
• Pedi consentimento para cada etapa do atendimento.
• Ofereci profilaxia do HIV com receita completa e contracepção de emergência dentro das janelas.
• Tratei infecções de forma presuntiva e ofereci vacinas.
• Avaliei segurança e saúde mental e marquei o retorno.

Quer praticar o raciocínio com pistas progressivas? Jogue o caso do dia.

Referências

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