Empatia e raciocínio clínico na consulta

O interno tem quinze minutos e uma lista de perguntas. O paciente responde a cada uma, mas sempre volta ao mesmo ponto: o medo de perder o emprego se ficar internado. O interno anota, segue a lista e só no fim da consulta, quando o paciente finalmente se sente ouvido, descobre que ele parou de tomar o remédio havia um mês. A informação que mudava o raciocínio estava guardada atrás de uma preocupação que ninguém tinha perguntado.

O NEXO é um jogo diário de diagnóstico médico: um caso clínico por dia, seis pistas progressivas e feedback por proximidade na CID-10 em cinco níveis.

Empatia costuma ser tratada como gentileza, separada do diagnóstico. Os estudos sugerem outra coisa: ela também é uma forma de coletar dados. Este guia explica o que é empatia clínica, como ela se liga ao raciocínio, o que as pesquisas mostram sobre a sua associação com desfechos e com a formação e como treiná-la.

Principais pontos

• Empatia clínica envolve entender a perspectiva do paciente, comunicar esse entendimento e agir a partir dele.
• A literatura separa uma dimensão cognitiva e uma afetiva, e parte dos autores propõe uma visão mais integrada, chamada de preocupação empática.
• Num estudo com pacientes ambulatoriais, a empatia percebida se associou à satisfação e à adesão por meio da troca de informações, da confiança e da parceria.
• Estudos com médicos de família encontraram associação entre empatia medida e melhores desfechos clínicos, num desenho que indica associação, e não causa.
• A empatia tende a cair durante a formação, sobretudo na fase clínica, e pode ser treinada.

O que é empatia clínica

Cognitiva e afetiva

O debate sobre empatia clínica costuma dividir o conceito em duas partes: a empatia cognitiva, que é entender o que o outro vive, e a empatia afetiva, que é sentir com ele (Guidi e Traversa, 2021). Essa divisão tem consequências. Quem enfatiza só a parte cognitiva arrisca uma empatia fria, quase técnica; quem enfatiza só a afetiva arrisca o desgaste de quem se envolve sem limite.

Preocupação empática

Para sair dessa dicotomia, uma revisão propôs a noção de preocupação empática: um interesse genuíno em acolher, reconhecer e responder às emoções de quem sofre (Guidi e Traversa, 2021). As autoras discutem também o distanciamento que a cultura médica ensina e apontam a medicina narrativa como um caminho para formar essa atitude (Guidi e Traversa, 2021). A medicina narrativa tem um guia próprio nesta série.

Empatia é diferente de simpatia

Simpatia é sentir pena ou concordar. Empatia é compreender a experiência do outro sem precisar concordar com ela e sem confundir a própria emoção com a dele. Na consulta, a diferença aparece na resposta: a simpatia diz "que horror"; a empatia diz "parece que isso tem tirado o seu sono, é isso?".

Por que a empatia entra no raciocínio

A empatia como coleta de dados

Num estudo com 550 pacientes ambulatoriais de um hospital universitário na Coreia, a empatia percebida no médico influenciou a satisfação e a adesão por meio de fatores intermediários: troca de informações, percepção de competência, confiança e parceria (Kim et al., 2004). O primeiro desses fatores é o que interessa ao raciocínio. Um paciente que confia conta mais, e conta melhor.

Uma revisão sobre empatia na medicina geral incluiu, entre os efeitos estudados, o diagnóstico ligado à troca de informações (Derksen et al., 2013). A ideia é intuitiva: hipóteses dependem de dados, e boa parte dos dados vem da história, como mostra o guia sobre sinais, sintomas e história.

Quando a emoção entra no lugar errado

Empatia também tem riscos para o raciocínio. Gostar muito de um paciente, ou antipatizar com ele, pode puxar o diagnóstico para um lado: é o viés afetivo, tema de um guia próprio. Estereótipos sobre grupos de pacientes, o viés implícito, também mudam o que o médico pergunta e o que ele ouve. A empatia útil ao raciocínio é atenta à emoção do paciente e à do próprio médico.

O que muda na prática

Uma consulta empática costuma ter três movimentos que alimentam o raciocínio:

1. Abrir espaço: perguntas abertas no início, antes da lista.
2. Nomear a emoção: dizer em voz alta o que se percebe, e conferir.
3. Perguntar pelo contexto: o que o paciente teme, o que ele acha que tem, o que ele espera.

O terceiro movimento costuma revelar informações que mudam a lista de hipóteses do diagnóstico diferencial, como o remédio que o paciente parou de tomar ou a preocupação que explica a volta ao pronto-socorro.

O que os estudos mostram

Satisfação, ansiedade e capacitação

A revisão sobre medicina geral triou 964 estudos e incluiu sete depois da avaliação de qualidade (Derksen et al., 2013). Os autores encontraram boa correlação entre empatia do médico e satisfação do paciente, relação positiva com a capacitação do paciente para lidar com a própria saúde e redução de ansiedade e sofrimento (Derksen et al., 2013).

Desfechos clínicos

Dois estudos com médicos de atenção primária, um nos Estados Unidos e outro na Itália, encontraram associação entre a empatia medida dos médicos, por uma escala validada, e desfechos clínicos medidos nos seus pacientes (Hojat et al., 2011; Del Canale et al., 2012). Ambos são correlacionais: mostram que empatia e bons desfechos andam juntos, mas outras diferenças entre médicos podem explicar parte do resultado, e nenhum dos dois prova causa. Ainda assim, a associação basta para levar o tema a sério na formação.

A empatia ao longo da formação

Uma queda frequente

Uma revisão sistemática incluiu 18 estudos sobre a empatia de estudantes e residentes, 11 com estudantes de medicina e 7 com residentes (Neumann et al., 2011). A maior parte mostrou queda significativa da empatia durante a faculdade e durante a residência, e os autores apontaram a fase de prática clínica e o sofrimento produzido pelos currículos formal, informal e oculto como as principais razões (Neumann et al., 2011).

O tamanho da queda varia

Um estudo transversal com 10.751 estudantes de escolas de medicina osteopática nos Estados Unidos encontrou queda estatisticamente significativa entre a fase pré-clínica e a fase clínica, mas de magnitude desprezível, com tamanho de efeito de 0,13 (Hojat et al., 2020). Na comparação com estudantes de escolas de medicina alopática, o padrão de queda foi parecido, porém menos acentuado entre os osteopáticos (Hojat et al., 2020).

Os autores levantam como explicação possível a ênfase das escolas osteopáticas no cuidado centrado no paciente (Hojat et al., 2020). Se o ambiente de ensino influencia a queda, ele também pode ajudar a evitá-la.

Cansaço e empatia

A queda conversa com outro tema da série, o esgotamento na formação. Um estudante exausto tem menos espaço para perceber a emoção do outro, e a empatia que sobra tende a ser a cognitiva, mais protocolar.

Como treinar empatia na consulta

Treine frases, e não só intenções

Empatia se aprende como qualquer habilidade de comunicação: com modelos, prática e retorno. Algumas frases-base ajudam no começo:

• "Parece que isso tem preocupado você bastante."
• "O que você acha que está acontecendo?"
• "O que mais tem pesado para você nessa situação?"
• "Deixe-me ver se entendi: você está com medo de..."

Com o tempo, as frases deixam de ser roteiro e viram jeito de ouvir.

Pratique em simulação

A simulação de consulta, com ator ou colega, permite treinar a resposta à emoção sem risco para um paciente. O guia de simulação de atendimento mostra como organizar essas sessões, e a empatia pode entrar como um item a mais da observação.

Peça retorno sobre a escuta

Depois de uma consulta observada, pergunte ao preceptor em que momento o paciente pareceu se abrir e em que momento ele se fechou. O guia de feedback em casos clínicos ajuda a transformar esse retorno em algo concreto.

Revise o próprio raciocínio

Ao fim de um atendimento, pergunte a si mesmo que informação apareceu só porque o paciente se sentiu ouvido e que emoção sua pode ter puxado o diagnóstico. É um exercício de metacognição na medicina aplicado à consulta. No internato, onde o tempo é curto, o guia de raciocínio clínico no internato ajuda a encaixar essa revisão na rotina.

O raciocínio por trás da história no NEXO

No NEXO, o caso do dia chega em até seis pistas, e muitas delas trazem detalhes da história do paciente que só fazem sentido quando lidos com atenção. Os casos são fictícios com apresentação clínica real. A cada palpite, a proximidade na CID-10 em cinco níveis mostra a que distância a hipótese ficou, o que ajuda a perceber quando uma pista da história foi ignorada.

O jogo treina a parte do raciocínio que usa os dados; a coleta empática desses dados acontece na consulta. O guia o que é o NEXO explica a partida inteira, e como os modos são liberados está na página de economia do NEXO.

Se você coordena uma faculdade, uma liga ou uma residência e quer discutir casos em grupo, conheça o NEXO Closer. Pesquisadores em educação médica podem propor estudos pelo NEXO Researcher. Médicos que revisam casos participam pelo NEXO Curator, e quem cria conteúdo de saúde nas redes pode participar pelo NEXO Creators.

Perguntas frequentes

O que é empatia clínica?

É a capacidade de entender a perspectiva do paciente, comunicar esse entendimento e agir a partir dele na consulta.

Qual a diferença entre empatia cognitiva e afetiva?

A cognitiva é entender o que o outro vive; a afetiva é sentir com ele. Parte dos autores propõe integrar as duas na ideia de preocupação empática (Guidi e Traversa, 2021).

Empatia ajuda no diagnóstico?

Ela melhora a troca de informações e a confiança (Kim et al., 2004), e mais informação de qualidade alimenta melhor o raciocínio.

A empatia cai durante a faculdade?

Uma revisão encontrou queda na maioria dos estudos, sobretudo na fase clínica (Neumann et al., 2011).

Dá para treinar empatia?

Sim, com modelos de frases, simulação de consulta e retorno de preceptores sobre a escuta.

Empatia é o mesmo que simpatia?

Simpatia é sentir pena ou concordar; empatia é compreender a experiência do outro sem confundir a própria emoção com a dele.

Checklist da empatia na consulta

1. Comece com uma pergunta aberta antes da lista.
2. Nomeie a emoção que você percebe e confira.
3. Pergunte o que o paciente teme e o que ele acha que tem.
4. Registre o contexto que pode mudar as hipóteses.
5. Observe a sua própria emoção e o quanto ela pesa.
6. Treine em simulação e peça retorno sobre a escuta.
7. Revise a consulta procurando o dado que só apareceu pela confiança.

Quer treinar o raciocínio com a história do paciente? Jogue o caso do dia no NEXO.

Referências

1. Guidi C, Traversa C. Empathy in patient care: from 'Clinical Empathy' to 'Empathic Concern'. Med Health Care Philos. 2021. https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/34196934/
2. Kim SS, Kaplowitz S, Johnston MV. The effects of physician empathy on patient satisfaction and compliance. Eval Health Prof. 2004. https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/15312283/
3. Derksen F, Bensing J, Lagro-Janssen A. Effectiveness of empathy in general practice: a systematic review. Br J Gen Pract. 2013. https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/23336477/
4. Hojat M, Louis DZ, Markham FW, Wender R, Rabinowitz C, Gonnella JS. Physicians' empathy and clinical outcomes for diabetic patients. Acad Med. 2011. https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/21248604/
5. Del Canale S, Louis DZ, Maio V, Wang X, Rossi G, Hojat M, et al. The relationship between physician empathy and disease complications: an empirical study of primary care physicians and their diabetic patients in Parma, Italy. Acad Med. 2012. https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/22836852/
6. Neumann M, Edelhäuser F, Tauschel D, Fischer MR, Wirtz M, Woopen C, et al. Empathy decline and its reasons: a systematic review of studies with medical students and residents. Acad Med. 2011. https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/21670661/
7. Hojat M, Shannon SC, DeSantis J, Speicher MR, Bragan L, Calabrese LH. Does Empathy Decline in the Clinical Phase of Medical Education? A Nationwide, Multi-Institutional, Cross-Sectional Study of Students at DO-Granting Medical Schools. Acad Med. 2020. https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/31977341/