Morbimortalidade: aprender com o caso que deu errado
Sumário
Quinta-feira, sete da manhã. O auditório enche devagar, alguém projeta a linha do tempo de uma internação que terminou mal, e o residente que estava de plantão naquela noite sabe que vai precisar explicar cada decisão. Na primeira fila, os preceptores. Atrás, os internos, que ainda não sabem se a hora seguinte vai ensinar alguma coisa ou só deixar todo mundo com medo de errar.
O NEXO é um jogo diário de diagnóstico médico: um caso clínico por dia, seis pistas progressivas e feedback por proximidade na CID-10 em cinco níveis.
Essa reunião tem nome antigo: sessão de morbimortalidade, ou M&M, de morbidity and mortality conference. Ela existe para que um serviço aprenda com os desfechos ruins e com os erros. Este guia mostra o que a sessão é, o que os estudos encontraram sobre como ela funciona na prática e o que separa uma discussão que ensina de uma que só expõe.
Principais pontos
- A sessão de morbimortalidade é a reunião em que um serviço discute complicações, mortes e erros para melhorar o cuidado e formar residentes.
- Num levantamento com programas de clínica médica nos Estados Unidos, quase todos tinham a sessão, mas os objetivos variavam muito de um lugar para outro.
- Observadores treinados viram que, mesmo quando havia erro, ele nem sempre era chamado de erro, e os líderes raramente admitiam os próprios.
- Discussões sem estrutura tenderam a escorregar para a culpa; estrutura, preparo e seguimento aparecem como os pontos que mais pesam.
- O estudante tira mais proveito da sessão quando a lê como um exercício de raciocínio, e não como um julgamento.
O que é uma sessão de morbimortalidade
Uma tradição para examinar o próprio trabalho
A sessão de morbimortalidade nasceu do esforço de médicos para melhorar a prática examinando erros e desfechos ruins, e a sua forma moderna ainda foi pouco estudada fora da cirurgia e da anestesia (Orlander et al., 2002). Os autores dessa revisão descrevem a sessão como uma faca de dois gumes: quando dá certo, serve de modelo de aprendizado com o erro; quando dá errado, ensina que tentar aprender com o erro é, na melhor das hipóteses, inútil e, na pior, desagradável (Orlander et al., 2002).
Essa ambiguidade é o centro do assunto. A mesma reunião pode ensinar análise crítica ou ensinar a esconder. O que decide é a forma como ela é conduzida, e não apenas o paciente escolhido para a discussão.
Três objetivos que disputam a mesma hora
Na prática, a sessão costuma carregar três objetivos ao mesmo tempo:
- Formação: mostrar a residentes e estudantes como um raciocínio se construiu e onde ele se desviou.
- Segurança do paciente: achar falhas de sistema que podem se repetir com outra pessoa.
- Controle de qualidade: registrar que o serviço revisa os seus desfechos, muitas vezes por exigência administrativa.
Os três são legítimos, mas puxam a conversa para lados diferentes. Uma sessão pensada só para cumprir uma exigência tende a ser curta e protocolar. Uma sessão pensada só para ensinar pode esquecer de mudar o processo que falhou.
O que a diferencia de outras revisões
A revisão de casos de rotina entre colegas, como a descrita no guia de revisão de casos clínicos para médicos generalistas, olha para o trabalho de todo dia. O caderno de erros é um instrumento individual do estudante. A sessão de morbimortalidade é institucional: o serviço inteiro olha para um desfecho que já aconteceu, com nomes, hierarquias e plateia.
O que os estudos mostram
Quase todos têm, poucos sabem para quê
Num levantamento enviado a departamentos de clínica médica com residência nos Estados Unidos, 295 dos 416 questionários voltaram, ou 71% (Orlander e Fincke, 2003). Entre os que responderam, 90% dos programas tinham sessão de morbimortalidade; a maioria se reunia uma vez por mês, tinha um líder designado e discutia três pacientes ou menos por sessão (Orlander e Fincke, 2003).
Os pacientes eram escolhidos sobretudo por desfecho ruim inesperado e por valor didático, e em menor grau por suspeita de erro médico (Orlander e Fincke, 2003). Dois terços dos serviços usavam a sessão para cumprir exigências administrativas de garantia de qualidade, e os autores concluíram que os objetivos da reunião não pareciam bem definidos (Orlander e Fincke, 2003).
O erro que aparece e o erro que é nomeado
Num estudo prospectivo, médicos treinados acompanharam 332 apresentações em sessões de clínica médica e de cirurgia em quatro hospitais universitários americanos (Pierluissi et al., 2003). Eventos adversos apareceram em 37% das apresentações da clínica e em 72% das da cirurgia (Pierluissi et al., 2003).
Quando um erro tinha causado o evento adverso, ele foi discutido como erro em 48% das vezes na clínica e em 77% na cirurgia, e foi atribuído a uma causa em 38% e 79%, respectivamente (Pierluissi et al., 2003). Nas duas áreas, os líderes das sessões raramente usaram linguagem explícita para dizer que se tratava de um erro e raramente admitiram ter errado (Pierluissi et al., 2003).
O dado mais útil para quem aprende está nessa última frase. Se quem conduz a sessão evita a palavra erro, a plateia entende que o assunto é perigoso.
O que uma revisão ampla encontrou
Uma revisão sistemática sobre sessões de morbimortalidade em cirurgia incluiu 59 estudos, com nota média de qualidade metodológica de 6,7 numa escala que vai até 18, o que os autores leram como qualidade média (Beaulieu-Jones et al., 2023). A evidência sugeriu que o preparo antes da sessão e o seguimento depois dela, com projetos de melhoria, são tão importantes quanto apresentar o paciente de forma enxuta e criar um espaço construtivo de responsabilidade (Beaulieu-Jones et al., 2023).
Culpa, anonimato e clima da sala
Quando a discussão vira julgamento
Num estudo de métodos mistos num departamento de cirurgia, pesquisadores observaram 11 sessões ao longo de seis meses, com quatro moderadores diferentes, e a discussão era livre, sem estrutura padrão (Abahuje et al., 2024). O tema central foi que a pouca participação do cirurgião responsável e a ausência de uma abordagem de sistema levavam à culpa, e a culpa abria caminho para a incivilidade (Abahuje et al., 2024).
No questionário do mesmo estudo, responderam 54 dos 147 convidados, ou 36,7%, e professores assistentes tiveram pontuações mais altas de afeto negativo e de comportamento de exclusão do que professores associados e titulares (Abahuje et al., 2024). A conclusão dos autores é direta: estruturar a discussão em torno da melhora do cuidado pode criar inclusão e conversas mais produtivas (Abahuje et al., 2024).
O efeito do anonimato
Um serviço de emergência acadêmico testou uma sessão anônima, em que os nomes dos envolvidos não eram revelados (Jansson et al., 2019). Em 15 sessões, 38 participantes responderam aos questionários antes e depois; a sessão passou a ser percebida como menos punitiva, de 2,08 para 1,76, e o valor educativo percebido ficou igual, de 4,42 para 4,37 (Jansson et al., 2019). Entre os participantes, 59,5% preferiram que a sessão continuasse anônima (Jansson et al., 2019).
O ganho foi pequeno, e o foco percebido em falhas individuais ou de sistema também ficou igual no mesmo estudo (Jansson et al., 2019). Tirar o nome ajuda a baixar a temperatura, mas sozinho talvez seja insuficiente para mudar o tipo de análise.
Temas vizinhos
A sessão encosta em assuntos que merecem guias próprios: o viés retrospectivo, que faz o desfecho parecer óbvio depois que ele aconteceu; a comunicação do erro ao paciente e à família; e o sofrimento do profissional envolvido, chamado de segunda vítima. Cada um deles pesa no clima da sala, e uma boa moderação tem os três no radar.
Como montar uma sessão que ensina
Antes: escolher e preparar
A revisão sobre sessões em equipe no período perioperatório, com sete estudos, organizou os elementos em três tempos (Samost-Williams et al., 2023). Antes da sessão vêm a escolha do paciente e a investigação do que aconteceu; durante, um formato padronizado e um moderador formal; depois, mensagens de seguimento e projetos de melhoria (Samost-Williams et al., 2023).
Para quem organiza, isso se traduz em perguntas simples. Por que este paciente? Quem vai apresentar, e com que apoio? Quais documentos e linhas do tempo precisam estar prontos?
Durante: um roteiro de raciocínio
Um programa de residência em pediatria estruturou as sessões para que residentes e plateia identificassem vieses cognitivos e erros no raciocínio (Whitehead, 2021). Ao longo de um ano, 24 residentes apresentaram e identificaram em média 3,7 vieses ou erros e 1,7 estratégias para reduzir vieses por apresentação; a plateia também conseguiu apontar vieses possíveis (Whitehead, 2021).
Um roteiro desse tipo pode seguir quatro perguntas:
- O que se sabia em cada momento, e não o que se sabe agora?
- Quais hipóteses estavam na mesa, e qual delas foi escolhida?
- Que atalho mental pode ter pesado? O guia de exemplos de heurísticas no raciocínio clínico ajuda a dar nome a eles.
- Que mudança de processo reduziria a chance de repetir o desvio?
A primeira pergunta é a que mais protege contra o viés retrospectivo. A terceira conversa com o diagnóstico diferencial, porque muitas vezes o problema foi uma lista de hipóteses curta demais.
Depois: fechar o ciclo
A revisão de 2023 em cirurgia deu ao seguimento o mesmo peso da apresentação (Beaulieu-Jones et al., 2023). Na prática, isso significa nomear um responsável por cada mudança proposta e voltar ao assunto numa sessão seguinte. Sem esse retorno, a plateia aprende que discutir é suficiente.
O papel de quem modera
O moderador define o tom. Ele separa decisão de desfecho, interrompe comentários pessoais, pede dados quando a conversa vira opinião e, se for o caso, conta um erro próprio. O estudo de 2003 mostrou o quanto isso é raro (Pierluissi et al., 2003), e por isso tem tanto peso quando acontece.
Como o estudante aproveita a sessão
Leia como exercício, e não como julgamento
O interno costuma assistir à sessão como plateia de um tribunal. Uma postura mais útil é tratar a apresentação como um caso aberto: pare em cada ponto da linha do tempo e pergunte qual seria a sua hipótese ali, com os dados disponíveis naquela hora.
Anote o padrão, e não a fofoca
O que vale levar da sessão é o tipo de desvio: uma hipótese que ninguém considerou, um exame mal interpretado, uma passagem de plantão incompleta. Esse registro conversa com a metacognição na medicina, porque ensina a reconhecer o mesmo desvio no próprio raciocínio.
Compare a sua confiança com o resultado
Quando você chega a uma hipótese antes de o apresentador revelar o desfecho, anote também o quanto confiava nela. O guia de calibração da confiança no diagnóstico mostra por que essa comparação ensina tanto quanto o acerto.
Pergunte com cuidado
Perguntas sobre o raciocínio ajudam todo mundo; perguntas que soam como acusação fecham a conversa. "O que levou a essa escolha naquela hora?" ensina mais do que "por que ninguém pensou nisso?". O guia de feedback em casos clínicos trata do mesmo cuidado em outro contexto.
O erro como informação no NEXO
A melhor sessão de morbimortalidade trata o erro como dado. O NEXO parte da mesma ideia em escala pequena: a cada palpite no caso do dia, a proximidade na CID-10 em cinco níveis mostra a que distância a hipótese ficou, se no mesmo capítulo, no mesmo grupo ou na mesma categoria. O caso chega em até seis pistas, e a distribuição de acertos por pista mostra em que momento você costuma fechar o diagnóstico.
Os casos são fictícios com apresentação clínica real, e o guia o que é o NEXO explica a partida inteira. Como os modos são liberados está na página de economia do NEXO.
Se você coordena uma faculdade, uma liga ou uma residência e quer levar casos para discussão em grupo, conheça o NEXO Closer. Pesquisadores em educação médica podem propor estudos pelo NEXO Researcher. Médicos que revisam casos participam pelo NEXO Curator, e quem cria conteúdo de saúde nas redes pode participar pelo NEXO Creators.
Perguntas frequentes
O que é uma sessão de morbimortalidade?
É a reunião em que um serviço de saúde discute complicações, mortes e erros para melhorar o cuidado e formar residentes e estudantes.
Para que serve a sessão de morbimortalidade?
Para formação, segurança do paciente e controle de qualidade. Um levantamento mostrou que esses objetivos muitas vezes ficam mal definidos (Orlander e Fincke, 2003).
A sessão deve ser anônima?
Num estudo, o anonimato reduziu um pouco a sensação de punição, sem mudar o valor educativo percebido (Jansson et al., 2019). É uma escolha de cada serviço.
Como evitar que a sessão vire culpa?
Com estrutura: roteiro de apresentação, moderador formal, foco em sistema e seguimento das mudanças propostas.
O que o estudante deve observar?
O raciocínio em cada ponto da linha do tempo, o tipo de desvio e a forma como o grupo fala de erro.
Como o NEXO trata o erro?
Como informação: a proximidade na CID-10 em cinco níveis mostra a que distância cada palpite ficou do diagnóstico.
Checklist da sessão de morbimortalidade
- Defina o objetivo da sessão antes de escolher o paciente.
- Prepare a linha do tempo com o que se sabia em cada momento.
- Use um roteiro de raciocínio, com hipóteses e atalhos.
- Nomeie o erro quando houver erro.
- Separe decisão de desfecho na discussão.
- Tenha um moderador que interrompa a culpa.
- Feche o ciclo com responsável e retorno.
Quer treinar o erro como informação? Jogue o caso do dia no NEXO.
Referências
- Orlander JD, Barber TW, Fincke BG. The morbidity and mortality conference: the delicate nature of learning from error. Acad Med. 2002. https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/12377674/
- Orlander JD, Fincke BG. Morbidity and mortality conference: a survey of academic internal medicine departments. J Gen Intern Med. 2003. https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/12911649/
- Pierluissi E, Fischer MA, Campbell AR, Landefeld CS. Discussion of medical errors in morbidity and mortality conferences. JAMA. 2003. https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/14657068/
- Beaulieu-Jones BR, Wilson S, Howard DS, Rasic G, Rembetski B, Brotschi EA, et al. Defining a High-Quality and Effective Morbidity and Mortality Conference: A Systematic Review. JAMA Surg. 2023. https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/37851458/
- Abahuje E, Yang S, Hu YY, Alam HB, Rosenblatt A, Ballard H, et al. Mixed-methods Assessment of Incivility During Surgical Mortality and Morbidity Conference. Ann Surg. 2024. https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/37638402/
- Jansson PS, Schuur JD, Baker O, Hagan SC, Nadel ES, Aaronson EL. Anonymity Decreases the Punitive Nature of a Departmental Morbidity and Mortality Conference. J Patient Saf. 2019. https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/30444742/
- Samost-Williams A, Rosen R, Hannenberg A, Lydston M, Nash GM, Brindle M. Perioperative Team-Based Morbidity and Mortality Conferences: A Systematic Review of the Literature. Ann Surg Open. 2023. https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/37746600/
- Whitehead A. A Resident Morbidity and Mortality Conference Curriculum to Teach Identification of Cognitive Biases, Errors, and Debiasing Strategies. MedEdPORTAL. 2021. https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/34765723/