REDs: deficiência energética relativa no esporte
Sumário
- Da tríade da mulher atleta ao REDs
- Disponibilidade energética: a conta que o corpo faz
- O que a falta de energia faz no corpo
- Homens e atletas paralímpicos
- Rastreio e avaliação em etapas
- Diagnóstico diferencial e o debate sobre a síndrome
- Tratamento e retorno ao esporte
- Como o NEXO ajuda a treinar esse raciocínio
- Perguntas frequentes
- Take-home messages
- Referências
Uma corredora de meio-fundo de 19 anos procura o ambulatório por dor na face interna da tíbia que piora a cada treino. Ela conta, quando perguntada, que a menstruação parou há cinco meses, que anda cansada e que cortou carboidratos para "ficar mais leve" antes das provas. O peso, diz ela, está estável. Na mesma semana, um ciclista de 34 anos chega com queda de rendimento, gripes repetidas e pouca vontade sexual; ele treina 15 horas por semana e janta pouco para manter a forma na subida. Os dois casos são fictícios e mostram o mesmo problema visto de lados diferentes.
O nome desse problema mudou. Durante décadas falou-se em tríade da mulher atleta, com três pontas: pouca energia disponível, alteração menstrual e baixa massa óssea (De Souza, 2014). Em 2014 o Comitê Olímpico Internacional propôs um conceito mais amplo, a deficiência energética relativa no esporte, que inclui homens e muitos outros sistemas além do osso e do ovário. O consenso de 2023 atualizou o modelo, adotou a sigla REDs e trouxe uma ferramenta de avaliação em etapas (Mountjoy, 2023).
Este texto percorre o caminho da tríade ao REDs, explica o que é disponibilidade energética, mostra os efeitos no corpo, olha para os homens e para os atletas paralímpicos, descreve o rastreio e o diagnóstico, apresenta o debate que o conceito ainda provoca e termina no tratamento e no retorno ao esporte.
Principais pontos
- O REDs é uma síndrome de prejuízo físico e psicológico causada por baixa disponibilidade energética problemática, prolongada ou intensa, em mulheres e homens (Mountjoy, 2023).
- Indicadores de REDs aparecem em 23 a 79,5 de cada 100 atletas mulheres e em 15 a 70 de cada 100 atletas homens, faixa larga porque a síndrome tem diagnóstico de exclusão (Mountjoy, 2023).
- O limiar clássico de 30 kcal por quilo de massa livre de gordura por dia vem de estudos curtos com mulheres sedentárias e serve mal como corte individual (Areta, 2021).
- Peso estável não afasta o problema, porque o corpo se adapta e gasta menos (De Souza, 2014).
- Num estudo com 50 ciclistas homens, 28 em cada 100 tinham baixa disponibilidade energética e 44 em cada 100 tinham baixa densidade óssea na coluna lombar (Keay, 2018).
- O tratamento central é recuperar a energia disponível, sobretudo aumentando a ingestão, com equipe de médico, nutricionista do esporte e profissional de saúde mental (De Souza, 2014).
Sumário
- Da tríade da mulher atleta ao REDs
- Disponibilidade energética: a conta que o corpo faz
- O que a falta de energia faz no corpo
- Homens e atletas paralímpicos
- Rastreio e avaliação em etapas
- Diagnóstico diferencial e o debate sobre a síndrome
- Tratamento e retorno ao esporte
- Como o NEXO ajuda a treinar esse raciocínio
- Perguntas frequentes
- Take-home messages
Da tríade da mulher atleta ao REDs
A tríade nasceu da observação de atletas mulheres com amenorreia e fraturas por estresse. A coalizão da tríade descreveu três componentes, cada um num contínuo que vai do saudável ao doente: disponibilidade energética, com ou sem transtorno alimentar; função menstrual, da normal à amenorreia hipotalâmica funcional; e saúde óssea, da massa óssea ideal à osteoporose (De Souza, 2014). A regra prática da coalizão continua útil: quem tem um componente deve ser investigada para os outros dois.
O modelo deixava de fora duas coisas. A primeira eram os homens, que também comem menos do que gastam e também perdem osso. A segunda eram os sistemas que a baixa energia atinge além do ovário e do esqueleto, como metabolismo, imunidade, intestino, coração, sangue e humor. Foi isso que o COI tentou corrigir em 2014, com uma atualização em 2018, e de novo em 2023 (Mountjoy, 2023).
O que o consenso de 2023 trouxe
O grupo de 2023 reuniu 17 especialistas, 10 mulheres e 7 homens, e usou um método formal de concordância, com limiar de 80 votos em cada 100 para aceitar cada afirmação. Das 144 afirmações aprovadas, 27 tiveram discordância minoritária, sinal de que o tema ainda está em construção (Mountjoy, 2023).
O consenso também mostra onde a evidência é fraca. Desde 2018 foram publicados cerca de 178 estudos, com cerca de 23 822 participantes, e 80 de cada 100 participantes eram mulheres. Apenas 20 de cada 100 estudos incluíram homens. A sigla mudou de RED-S para REDs, e a definição passou a falar de baixa disponibilidade energética "problemática", para separar a queda breve e adaptável da queda que causa dano.
| Aspecto | Tríade da mulher atleta | REDs (COI, 2023) |
|---|---|---|
| Quem inclui | Atletas mulheres | Atletas mulheres e homens, incluindo atletas paralímpicos |
| Causa central | Baixa disponibilidade energética, com ou sem transtorno alimentar | Baixa disponibilidade energética problemática, prolongada ou intensa |
| Desfechos | Função menstrual e saúde óssea | Mais de dez sistemas, além de desempenho e saúde mental |
| Ferramenta | Pontuação de risco cumulativo para liberação | CAT2, em três etapas, com semáforo de quatro cores |
| Fontes | De Souza, 2014 | Mountjoy, 2023 |
Disponibilidade energética: a conta que o corpo faz
Disponibilidade energética é a energia que sobra para o corpo funcionar depois do exercício. A conta é simples no papel: ingestão de energia menos o gasto do exercício, dividida pela massa livre de gordura, por dia (Areta, 2021). Quando sobra pouco, o organismo economiza: baixa o metabolismo de repouso, reduz hormônios tireoidianos, suprime o eixo reprodutivo e diminui a formação óssea.
O número de 30 kcal por quilo de massa livre de gordura por dia ficou famoso como limiar. Ele vem de experimentos de poucos dias em mulheres jovens sedentárias, nos quais a energia era controlada em laboratório, e a revisão de Areta mostra que esses limiares são debatidos em mulheres e desconhecidos em homens (Areta, 2021). O consenso de 2023 acrescenta que, nos homens, as alterações parecem surgir com valores mais baixos, entre 9 e 25 (Mountjoy, 2023).
Por que a conta é difícil na vida real
Medir ingestão e gasto fora do laboratório é impreciso. Registros alimentares subestimam o que se come, o gasto do treino varia e a massa livre de gordura exige exame de composição corporal. Por isso o consenso prefere falar em contínuo, da baixa disponibilidade adaptável, breve e sem dano, à problemática, que se prolonga ou é intensa e leva a sinais clínicos (Mountjoy, 2023).
O momento da ingestão também conta. A revisão de Logue reúne estudos que medem o balanço energético hora a hora e sugere que passar longos períodos do dia em déficit, mesmo com total diário parecido, se associa a alterações hormonais (Logue, 2020). Treinar em jejum longo e jantar muito pode esconder um déficit que a média do dia não mostra.
Carboidrato, além das calorias
O consenso destaca um tema que ganhou força: a baixa disponibilidade de carboidrato parece amplificar os efeitos da baixa energia, com piora de marcadores de ferro e de osso em estudos de poucos dias (Mountjoy, 2023). Dietas de restrição de carboidrato, comuns no esporte de resistência, entram assim na conversa clínica.
O que a falta de energia faz no corpo
O modelo do COI organiza os efeitos em saúde e em desempenho. Na saúde entram função reprodutiva, osso, metabolismo, sangue, crescimento, imunidade, intestino, coração, saúde mental e outros sistemas (Mountjoy, 2023). No desempenho entram resistência, força, recuperação, coordenação, concentração e resposta ao treino.
Ciclo menstrual e osso
Na mulher, a supressão do eixo hipotalâmico leva à amenorreia hipotalâmica funcional, que é diagnóstico de exclusão: antes, é preciso afastar gestação, alterações da tireoide e da prolactina e outras causas de amenorreia (De Souza, 2014). A falta de estrogênio e a baixa energia, juntas, reduzem a formação e aumentam a reabsorção óssea.
O osso é o ponto mais sério para quem é jovem. Cerca de 90 de cada 100 partes do pico de massa óssea são alcançadas até os 18 anos, e anos de amenorreia na adolescência podem deixar um déficit difícil de recuperar (De Souza, 2014). Na densitometria de atletas jovens, a coalizão orienta usar o escore Z, que compara com pessoas da mesma idade, e não o escore T.
Metabolismo, sangue e imunidade
A economia de energia baixa o metabolismo de repouso e os hormônios tireoidianos ativos, aumenta o cortisol e altera o ferro (Areta, 2021). Infecções respiratórias repetidas, lesões que custam a cicatrizar e cansaço persistente são queixas comuns que o atleta atribui ao treino.
Overtraining ou falta de energia?
O consenso aponta uma sobreposição grande com a síndrome de overtraining. Numa revisão citada pelo COI, 18 de 21 estudos sobre overtraining mostravam sinais de baixa disponibilidade energética, o que levanta a dúvida de quantos casos atribuídos a treino excessivo eram, na verdade, falta de comida (Mountjoy, 2023).
Homens e atletas paralímpicos
O ciclista do começo tem um perfil que a literatura passou a reconhecer. Em homens, os sinais reprodutivos são mais discretos: queda da libido, menos ereções matinais e testosterona baixa (Mountjoy, 2023). A tentativa de validar um questionário para homens, o LEAM-Q, mostrou que, entre os sintomas testados, só a baixa libido separou bem os casos de baixa disponibilidade energética dos controles (Lundy, 2022).
Os estudos com homens ainda são pequenos, mas apontam na mesma direção. Num estudo com 50 ciclistas de estrada competitivos, 28 em cada 100 tinham baixa disponibilidade energética pela entrevista clínica, 44 em cada 100 tinham escore Z lombar abaixo de menos 1, e a disponibilidade energética foi o principal determinante da densidade óssea lombar (Keay, 2018). Entre os ciclistas com pouca energia, os que nunca tinham praticado esporte de impacto tinham o osso mais frágil.
Num levantamento com 108 homens de esportes de resistência, recreativos mas competitivos, 47 em cada 100 ficaram na faixa de risco (Lane, 2019). O número precisa de ressalva: os autores usaram pontos de corte derivados de mulheres, que podem não valer para homens. Num estudo com 53 homens de resistência, a dependência de exercício se associou a sintomas de transtorno alimentar, a balanço energético mais negativo e a cortisol mais alto (Torstveit, 2019).
Atletas paralímpicos
O consenso de 2023 dedica atenção aos atletas com deficiência, um grupo quase ausente da pesquisa. Em um dos estudos citados, 62 de cada 100 atletas paralímpicos tinham tentado mudar o peso, e 44 de cada 100 mulheres relataram alteração menstrual (Mountjoy, 2023). Lesão medular, amputação e uso de cadeira de rodas alteram o gasto energético e a composição corporal, o que torna as fórmulas habituais ainda menos confiáveis.
Por que eles passam despercebidos
A pressão por um corpo mais leve vem de técnicos, de colegas e, cada vez mais, das redes sociais, e alcança homens também (Wasserfurth, 2020). Pensar em REDs só diante de uma atleta mulher magra é um erro de taxa básica: a doença existe em quem não se encaixa no estereótipo.
Rastreio e avaliação em etapas
A coalizão da tríade recomenda rastrear na avaliação pré-participação, com perguntas sobre ciclo menstrual, fraturas, alimentação e preocupação com o peso, e investigar os outros componentes sempre que um aparecer (De Souza, 2014). Ela alerta para um ponto que confunde: o peso pode ficar estável mesmo com baixa disponibilidade energética, porque o corpo reduz o gasto.
A ferramenta CAT2 do COI
O consenso de 2023 apresentou a ferramenta clínica de avaliação REDs CAT2, em três etapas (Mountjoy, 2023). A primeira é o rastreio, com questionários e sinais de alerta. A segunda é a avaliação da gravidade e do risco, com indicadores primários, secundários e potenciais, que incluem dados menstruais, hormônios, densidade óssea, histórico de fraturas por estresse, exames de sangue e saúde mental. A terceira é o diagnóstico, feito por médico, depois de afastar outras causas.
O resultado se traduz num semáforo de quatro cores, do verde ao vermelho, com orientações de participação que vão do treino pleno ao afastamento. O consenso deixa claro que a ferramenta tem licença própria, que não existe um exame único que dê o diagnóstico e que questionários de rastreio, sozinhos, não bastam. Pensar em sensibilidade, especificidade e valores preditivos ajuda a entender por que um questionário positivo é o começo, e não o fim, da investigação.
Composição corporal com cuidado
Medir gordura corporal pode ajudar, e também pode ferir. O consenso recomenda que a composição corporal só seja avaliada abaixo dos 18 anos por motivo médico, com métodos como dobras cutâneas, DXA e ultrassom, por profissional treinado, e com resultados confidenciais (Mountjoy, 2023). Pesagens públicas no vestiário não têm lugar nesse cuidado.
A conversa que abre a investigação
Muitas das informações que importam só aparecem quando o atleta se sente ouvido. As pistas que o paciente oferece costumam vir de lado: "cortei o jantar", "a menstruação some na temporada", "treino mais quando como mais". Perguntar sobre ideias, preocupações e expectativas mostra o que o atleta acredita sobre peso e desempenho.
Diagnóstico diferencial e o debate sobre a síndrome
O REDs é diagnóstico de exclusão. Cansaço, queda de rendimento, amenorreia e fraturas têm muitas causas, e o consenso pede que o médico afaste as alternativas antes de concluir (Mountjoy, 2023). Na amenorreia, a lista inclui gestação, doenças da tireoide, hiperprolactinemia, síndrome dos ovários policísticos e insuficiência ovariana (De Souza, 2014). No cansaço, entram anemia por outras causas, doença celíaca, doença inflamatória intestinal, diabetes tipo 1, infecções e depressão.
Colocar dois quadros parecidos lado a lado é o exercício central. Uma corredora com amenorreia e perda de peso pode ter hipertireoidismo; um ciclista cansado e com libido baixa pode ter hipogonadismo de outra causa. O cuidado inverso também vale: pedir exames sem pergunta clara alimenta cascatas de cuidado que pouco ajudam o atleta.
Transtorno alimentar e saúde mental
Comportamentos alimentares alterados e transtornos alimentares são fatores de risco para REDs, e a própria baixa energia pode piorar humor, sono e ansiedade (Mountjoy, 2023). Nem todo atleta com REDs tem transtorno alimentar: muitos simplesmente não comem o suficiente para a carga de treino, por falta de tempo, de conhecimento ou de acesso a comida.
Quando há sinais de transtorno alimentar, o profissional de saúde mental entra na equipe desde o começo. A conversa que capta o que a escala não capta também importa aqui, porque transtornos alimentares graves podem vir com risco à vida e com sofrimento que o atleta esconde. Falar de comida sem julgamento e sem comentar o corpo é parte do tratamento.
O REDs existe como síndrome?
O conceito tem críticos. Jeukendrup e colaboradores argumentam que o modelo atribui à baixa disponibilidade energética sintomas que podem ter muitas outras causas, como estresse, sono ruim, treino mal planejado e doenças, e que faltam estudos que mostrem causalidade em atletas fora do laboratório (Jeukendrup, 2024). Eles propõem uma abordagem mais ampla, com uma lista de verificação de oito categorias de possíveis causas para os problemas de saúde e desempenho.
| Ponto | Visão do consenso do COI | Visão crítica |
|---|---|---|
| Causa dos sintomas | Baixa disponibilidade energética problemática | Muitas causas possíveis, das quais a energia é uma |
| Evidência | Estudos experimentais, transversais e de intervenção | Faltam estudos de causalidade em atletas |
| Diagnóstico | CAT2 em três etapas, com exclusão de diferenciais | Investigação ampla de oito categorias de causas |
| Risco apontado | Subdiagnóstico, sobretudo em homens | Sobrediagnóstico e foco excessivo em calorias |
| Fontes | Mountjoy, 2023 | Jeukendrup, 2024 |
As duas visões concordam em mais pontos do que parece. Ambas pedem diagnóstico diferencial cuidadoso e equipe multidisciplinar. Para o clínico, o debate é um lembrete de que a hipótese de REDs precisa ser testada, e não presumida.
Tratamento e retorno ao esporte
O tratamento central é recuperar a disponibilidade energética, sem remédio, sobretudo aumentando a ingestão e, quando necessário, reduzindo a carga de treino (Mountjoy, 2023). A coalizão da tríade descreve a equipe mínima: médico, nutricionista do esporte e profissional de saúde mental, com o técnico e a família informados conforme o caso (De Souza, 2014).
Cada sistema tem seu tempo
A recuperação não acontece toda de uma vez. A energia disponível melhora em dias a semanas, a menstruação volta em meses e a massa óssea leva anos (De Souza, 2014). Explicar esses tempos ao atleta evita frustração e abandono, e pedir que ele repita o plano com as próprias palavras, como no teach-back, mostra se a mensagem chegou.
| Componente | Tempo esperado de recuperação | Observação |
|---|---|---|
| Disponibilidade energética | Dias a semanas | Depende de aumentar a ingestão e ajustar o treino |
| Função menstrual | Meses | Volta da menstruação é sinal de recuperação do eixo |
| Densidade mineral óssea | Anos | Ganho lento, e parte do déficit da adolescência pode ficar |
| Fonte | De Souza, 2014 |
O papel dos hormônios
O anticoncepcional oral, muito usado para "regular" a menstruação, cria sangramentos que mascaram a amenorreia e não restaura a massa óssea (De Souza, 2014). A coalizão reserva a terapia hormonal para quem não respondeu a pelo menos um ano de tratamento nutricional, ou para quem tem fraturas e perda óssea importantes. O consenso de 2023 cita um ensaio em que estradiol transdérmico com progesterona cíclica aumentou a densidade óssea, mas a recuperação da energia segue sendo a base (Mountjoy, 2023).
Os ensaios mostram como é difícil tratar. Num ensaio de 12 meses com aumento da ingestão, 57 de cada 100 participantes abandonaram o estudo (Mountjoy, 2023). A adesão depende de confiança e de um plano possível, e técnicas como as habilidades OARS da entrevista motivacional ajudam quando o atleta resiste a comer mais.
Liberação para treinar e competir
A coalizão da tríade propôs uma pontuação de risco cumulativo que leva a liberação plena, provisória ou limitada, restrição ou desqualificação temporária, com um contrato escrito entre atleta e equipe (De Souza, 2014). O CAT2 do COI segue lógica parecida com o semáforo de quatro cores. Em transtornos alimentares graves, a recomendação é restringir o treino até estabilização clínica.
Decidir junto com o atleta pesa tanto quanto a cor do semáforo. A decisão compartilhada explica riscos, combina metas de curto prazo e deixa claro o que muda o plano. Afastar sem conversa costuma afastar o atleta do serviço de saúde.
Prevenção
O consenso de 2023 lembra que menos da metade dos técnicos e dos médicos pesquisados sabia citar os três componentes da tríade (Mountjoy, 2023). Educação de técnicos, atletas e famílias, fim de comentários sobre o corpo, acesso a comida no centro de treino e um ambiente que valorize a saúde acima da balança fazem parte da prevenção (Wasserfurth, 2020).
Voltando aos dois atletas
A corredora tem os três componentes da tríade em jogo, com dor tibial que pede investigação de fratura por estresse. O ciclista tem sinais que lembram REDs e que também cabem em outras doenças. Em ambos, o raciocínio começa pela pergunta sobre energia e segue pelo diagnóstico diferencial antes de qualquer rótulo.
Como o NEXO ajuda a treinar esse raciocínio
No NEXO, o caso do dia é fictício, com apresentação clínica real e até seis pistas progressivas, e você propõe o diagnóstico buscando o código na CID-10. Separar o REDs de uma doença da tireoide, de uma anemia de outra causa ou de um transtorno alimentar é o tipo de raciocínio que se treina pista a pista. O post sobre viés afetivo ajuda a perceber quando a imagem do atleta disciplinado atrapalha a pergunta certa.
Os limites de uso do jogo estão descritos na página de economia do NEXO. Se você pesquisa ensino de raciocínio clínico, a página para pesquisadores explica como entrar em contato. Profissionais que escrevem ou revisam casos encontram informações em curadoria e em criadores, e instituições podem conhecer a proposta na página para parcerias.
Perguntas frequentes
REDs é o mesmo que a tríade da mulher atleta?
A tríade é um subconjunto do REDs. O REDs inclui homens e outros sistemas além da menstruação e do osso, enquanto a tríade descreve três componentes em mulheres (Mountjoy, 2023).
Homens podem ter REDs?
Podem. Os sinais mais citados são queda da libido, menos ereções matinais, testosterona baixa e perda óssea, e os estudos com ciclistas e corredores mostram que o problema existe (Keay, 2018).
Se o peso está estável, posso descartar baixa disponibilidade energética?
Peso estável não descarta. O corpo reduz o gasto para se adaptar à pouca energia, e o peso pode ficar parado enquanto hormônios e osso sofrem (De Souza, 2014).
Existe um exame que confirma o REDs?
Ainda não existe exame único. O diagnóstico combina história, sinais clínicos, exames e a exclusão de outras causas, feito por médico (Mountjoy, 2023).
Anticoncepcional resolve a falta de menstruação da atleta?
O anticoncepcional oral produz sangramentos, mas não trata a causa nem recupera a massa óssea, e pode esconder o problema (De Souza, 2014).
Todo atleta com REDs tem transtorno alimentar?
Muitos não têm. Parte dos casos vem de falta de tempo, de conhecimento ou de acesso a comida diante de uma carga alta de treino, mas transtorno alimentar é fator de risco e deve ser investigado com cuidado (Mountjoy, 2023).
Quanto tempo leva a recuperação?
Depende do sistema. A energia melhora em dias a semanas, a menstruação em meses e o osso em anos (De Souza, 2014).
Take-home messages
- O REDs nasce de baixa disponibilidade energética problemática e atinge mulheres, homens e atletas paralímpicos.
- O limiar de 30 kcal por quilo de massa livre de gordura por dia é uma referência de laboratório, e não um corte individual.
- Peso estável não afasta o problema, e um componente da tríade pede a busca dos outros.
- Em homens, libido baixa e perda óssea são sinais a perguntar.
- O diagnóstico exige excluir outras causas, e o próprio conceito ainda é debatido.
- O tratamento é recuperar a energia, com equipe de médico, nutricionista do esporte e profissional de saúde mental, e cada sistema tem seu tempo.
- Composição corporal, quando necessária, é medida com cuidado e confidencialidade.
Jogue o caso do dia no NEXO.
Referências
- Mountjoy M, Ackerman KE, Bailey DM, et al. 2023 International Olympic Committee's (IOC) consensus statement on Relative Energy Deficiency in Sport (REDs). Br J Sports Med. 2023;57(17):1073-1097. PMID 37752011. DOI 10.1136/bjsports-2023-106994.
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- Areta JL, Taylor HL, Koehler K. Low energy availability: history, definition and evidence of its endocrine, metabolic and physiological effects in prospective studies in females and males. Eur J Appl Physiol. 2021;121(1):1-21. PMID 33095376. DOI 10.1007/s00421-020-04516-0.
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