A agenda do paciente: ouvir antes de interromper

Uma mulher de 45 anos entra no consultório e começa: "Doutor, vim por causa dessa dor no joelho, mas também queria falar...". Antes que ela termine a frase, o médico pergunta há quanto tempo dói o joelho. A consulta segue pelo joelho, com exame, orientação e receita. Quando ele se levanta para encerrar, ela diz, já com a mão na bolsa, que anda dormindo mal e chorando à toa desde que o marido perdeu o emprego. Faltam dois minutos para o próximo paciente.

Cenas assim são comuns em qualquer serviço de saúde. A pessoa chega com várias preocupações, mas nem sempre começa pela mais importante, e o médico, pressionado pelo tempo, tende a fechar a conversa no primeiro tema que aparece. Este texto discute o que a pesquisa mostra sobre interrupções no começo da consulta, quanto tempo as pessoas realmente precisam para contar sua história, como levantar a agenda completa, como perguntar ideias, preocupações e expectativas e como negociar o que cabe numa consulta.

Principais pontos

• Médicos raramente perguntam todas as preocupações da pessoa e, quando perguntam, interrompem poucos segundos depois.
• Deixada falar sem interrupção, a maioria das pessoas termina a exposição inicial em menos de dois minutos.
• Trocar uma palavra na pergunta final, de "mais alguma coisa" para "alguma outra coisa", reduziu muito as preocupações não atendidas.
• Preocupações não ditas se associam a mal-entendidos, receitas indesejadas e tratamentos não seguidos.
• Perguntar ideias, preocupações e expectativas revela o que a pessoa pensa e muda decisões clínicas.
• Quando há muitos problemas, a saída é listar tudo no começo e negociar o que será tratado agora e o que fica para depois.

Sumário

• O que é a agenda do paciente
• Interrompidos em segundos
• Quanto tempo a pessoa precisa para falar
• Levantar todas as preocupações
• Ideias, preocupações e expectativas
• Muitos problemas, pouco tempo
• Negociar a agenda
• O que atrapalha a escuta
• Perguntas frequentes
• Checklist final

O que é a agenda do paciente

A agenda do paciente é o conjunto de motivos, preocupações e expectativas que a pessoa traz para a consulta. Ela inclui o sintoma que motivou a visita, mas também o que a pessoa acha que está acontecendo, o que teme, o que espera que o médico faça e como o problema afeta sua vida.

Um estudo qualitativo com 35 pacientes de 20 médicos de família mostrou como essa agenda é complexa: as pessoas chegam com necessidades variadas e muitas não são ditas (Barry, 2000). Só 4 dos 35 pacientes expuseram toda a sua agenda durante a consulta (Barry, 2000). Os itens mais ditos eram sintomas e pedidos de diagnóstico e de receita; os mais calados eram preocupações sobre o diagnóstico e o futuro, ideias da própria pessoa sobre o que estava errado, efeitos colaterais, o desejo de não receber uma receita e informações sobre o contexto social (Barry, 2000).

O que não é dito não pode ser atendido. No mesmo estudo, houve 14 consultas com problemas no desfecho, como mal-entendidos graves, receitas indesejadas, receitas não usadas e tratamentos não seguidos, e em todas elas pelo menos um problema estava ligado a um item da agenda que não foi dito (Barry, 2000).

Levantar a agenda, portanto, não é uma gentileza opcional. É parte do raciocínio clínico. O texto sobre por que a empatia entra no raciocínio discute como a escuta muda a qualidade das hipóteses.

Interrompidos em segundos

Uma análise de 112 consultas gravadas mostrou que os médicos perguntaram pela agenda da pessoa em apenas 40 delas, cerca de uma em cada três (Singh Ospina, 2019). Na atenção primária isso aconteceu em 30 de 61 consultas, cerca de metade, e na especialidade em 10 de 51, cerca de uma em cada cinco (Singh Ospina, 2019).

Mesmo quando a agenda foi perguntada, a escuta durou pouco. Em 27 das 40 consultas em que o médico perguntou, ele interrompeu a pessoa com uma mediana de 11 segundos (Singh Ospina, 2019). Quando não foram interrompidas, as pessoas levaram uma mediana de 6 segundos para expor sua preocupação (Singh Ospina, 2019). A interrupção, em outras palavras, muitas vezes chegou antes de a pessoa precisar de mais tempo.

Um estudo com 94 consultas de 27 médicos de hospital detalhou o tipo de interrupção. Houve uma mediana de 9 interrupções por minuto durante a fala inicial, e a primeira veio com uma mediana de 6,5 segundos (Mulder-Vos, 2023). Cerca de dois terços dessas interrupções eram sinais de incentivo, como "hum hum" ou "continue", que estimulam a pessoa a seguir (Mulder-Vos, 2023).

Nem toda interrupção, portanto, é ruim. O problema são as que mudam o rumo da conversa. Em 52 das 94 consultas, mais da metade, a pessoa não conseguiu terminar sua fala inicial porque o médico tomou a palavra, com uma mediana de 31,4 segundos (Mulder-Vos, 2023).

Os sinais de incentivo merecem destaque porque mostram que interromper não é o mesmo que participar. Um aceno, um olhar atento ou uma palavra curta dizem à pessoa que ela está sendo ouvida e que pode continuar. Já uma pergunta fechada sobre um detalhe do primeiro sintoma, feita antes de a pessoa terminar, desloca a conversa para o terreno do médico e costuma encerrar a lista antes que ela apareça inteira.

Quanto tempo a pessoa precisa para falar

O medo de que a pessoa fale sem parar é uma das razões para interromper cedo. Um estudo procurou medir esse tempo. Em um ambulatório de clínica médica de um hospital universitário, 14 médicos treinados em escuta ativa foram orientados a não fazer perguntas no começo e a cronometrar, sem que o paciente soubesse, quanto tempo ele levava para indicar que tinha terminado (Langewitz, 2002).

Entre os 335 pacientes analisados, o tempo médio de fala espontânea foi de 92 segundos, com mediana de 59 segundos, e cerca de oito em cada dez terminaram em até dois minutos (Langewitz, 2002). Apenas 7 pacientes falaram por mais de cinco minutos, e em todos esses casos os médicos acharam que a informação era importante e não deveria ter sido interrompida (Langewitz, 2002).

Os autores concluíram que o médico não corre o risco de ser soterrado pelas queixas se ouvir até a pessoa indicar que terminou, e que dois minutos de escuta devem ser possíveis mesmo num serviço pressionado (Langewitz, 2002). Vale lembrar que o estudo foi feito num centro de referência, com pacientes de histórias complexas; em populações menos selecionadas, o tempo pode ser ainda menor (Langewitz, 2002).

Na prática, dois minutos de silêncio atento parecem longos para quem está com pressa. Algumas técnicas simples ajudam a sustentar a escuta sem perder o foco:

• olhar para a pessoa e não para a tela enquanto ela fala;
• usar sinais curtos de incentivo, como acenar com a cabeça ou dizer "hum hum";
• repetir uma palavra-chave para estimular a continuação;
• esperar alguns segundos depois de uma pausa antes de perguntar;
• anotar os temas que surgem, sem interromper para aprofundar cada um.

A escuta inicial também ajuda o raciocínio clínico. Quando a pessoa conta a história do seu jeito, ela escolhe a ordem, as palavras e os detalhes, e essas escolhas carregam informação. A forma como alguém descreve uma dor, o que menciona de passagem e o que repete mais de uma vez podem sugerir hipóteses que um questionário dirigido não alcançaria. Interromper cedo troca essa informação por uma sequência de respostas curtas às perguntas que o médico já tinha em mente.

Levantar todas as preocupações

Escutar a fala inicial é o primeiro passo. O segundo é verificar se há outras preocupações antes de começar a investigar a primeira. Um estudo com 20 médicos de família e 224 pacientes com queixas agudas testou duas perguntas para isso, feitas depois que a pessoa apresentava sua queixa principal (Heritage, 2007).

A diferença era uma única palavra. Uma versão perguntava se havia "mais alguma coisa" que a pessoa quisesse tratar; a outra perguntava se havia "alguma outra coisa" (Heritage, 2007). A segunda pergunta eliminou cerca de oito em cada dez preocupações não atendidas em relação às consultas sem intervenção, enquanto a primeira não se distinguiu do controle (Heritage, 2007). Nenhuma das duas aumentou a duração da consulta (Heritage, 2007).

O estudo foi feito em outra língua, e a tradução exata das perguntas não transmite toda a nuance. A ideia central, porém, se aplica: uma pergunta que pressupõe que existe algo mais convida a pessoa a falar, enquanto uma pergunta que soa como encerramento convida a dizer que não. "O que mais o senhor queria ver hoje?" funciona melhor do que "Só isso?".

Mesmo com boas perguntas, algumas preocupações só aparecem no meio ou no fim da consulta. Um estudo com 2.243 pacientes em 182 consultórios de atenção primária encontrou uma agenda psicossocial inesperada em cerca de uma em cada seis consultas e uma agenda biomédica inesperada em cerca de uma em cada sete (Peltenburg, 2004). Essas agendas inesperadas não se associaram ao tempo de consulta, mas às expectativas da pessoa e ao conteúdo da conversa (Peltenburg, 2004).

O texto sobre como mapear a agenda antes de investigar mostra como organizar essa lista na prática.

Na prática, essas perguntas funcionam melhor quando o médico explica por que as faz. Dizer que quer garantir que nada importante fique de fora tranquiliza a pessoa e mostra que há espaço para outros temas. Também ajuda anotar a lista à vista, para que a pessoa veja que cada item foi registrado, e voltar a ela no fim, conferindo o que foi tratado e o que ficou para depois.

Ideias, preocupações e expectativas

Saber quais são os problemas não basta. É preciso saber o que a pessoa pensa sobre eles. Uma técnica muito recomendada é perguntar as ideias da pessoa sobre o que está acontecendo, suas preocupações, suas expectativas e o efeito do problema na vida dela. Um estudo com 92 consultas gravadas de médicos de família analisou com que frequência esses componentes aparecem (Edwards, 2023).

Cerca de nove em cada dez consultas tiveram pelo menos um componente (Edwards, 2023). As ideias da pessoa apareceram em cerca de oito em cada dez consultas, as preocupações em pouco mais da metade, as expectativas em cerca de metade e o efeito na vida em cerca de quatro em cada dez (Edwards, 2023). Mas, na maioria das vezes, foi a pessoa quem trouxe o tema, e o médico perguntou diretamente sobre as expectativas em apenas 3 consultas (Edwards, 2023).

O mesmo estudo encontrou menos desses componentes em problemas tratados mais tarde na consulta, em pessoas com 75 anos ou mais e nas mais pobres (Edwards, 2023). Justamente quem pode ter mais dificuldade de se colocar recebe menos perguntas. O texto sobre o que fazer com o próprio viés discute como esse tipo de diferença aparece sem que o médico perceba.

Essas perguntas mudam decisões. Um estudo com 613 consultas em 36 consultórios de medicina de família mostrou que, em 104 delas, cerca de uma em cada seis, nenhum desses componentes foi expresso, e o médico decidiu sem saber o que a pessoa pensava (Matthys, 2009). Quando preocupações e expectativas foram expressas, houve mais chance de o médico não prescrever um medicamento novo (Matthys, 2009). Às vezes a pessoa só quer saber se é grave, e uma explicação resolve o que uma receita não resolveria.

Pergunta	O que revela	Exemplo de formulação
Ideias	O que a pessoa acha que está acontecendo	"O que o senhor acha que pode ser?"
Preocupações	O que ela teme	"Tem alguma coisa que preocupa a senhora em especial?"
Expectativas	O que ela espera da consulta	"O que a senhora esperava que a gente fizesse hoje?"
Efeito na vida	Como o problema muda o dia a dia	"Como isso tem atrapalhado sua rotina?"
Outras preocupações	O que ainda não foi dito	"Que outra coisa o senhor queria ver hoje?"

Essas perguntas não precisam soar como um roteiro. Elas podem surgir naturalmente ao longo da conversa, no momento em que a pessoa descreve o sintoma ou quando o médico propõe um exame. O importante é que, antes de decidir, o médico saiba o que a pessoa pensa, o que teme e o que espera, para que a explicação e o plano respondam a essas questões.

Muitos problemas, pouco tempo

Levantar toda a agenda pode assustar: e se a lista for longa demais? Um estudo com 29 médicos de família e 572 pacientes mostrou que os médicos manejavam, em média, cerca de três problemas por consulta (Beasley, 2004). Pouco mais de um terço das consultas tratava de mais de três problemas, e entre pessoas com mais de 65 anos a média chegava a 3,88 (Beasley, 2004).

Atender a vários problemas ao mesmo tempo é, portanto, a regra da atenção primária, e não a exceção. A questão não é se a lista vai ser longa, mas o que fazer com ela.

Entrevistas com 40 pacientes com várias doenças e 17 médicos mostraram como os dois lados lidam com isso (Kowalski, 2018). Muitos pacientes se preparavam com listas escritas, mensagens ao médico ou conversas com a família, para não esquecer nada nem se sentir intimidados na hora (Kowalski, 2018). Um paciente descreveu o efeito do jaleco branco: "Você não pensa nisso quando está lá dentro, você meio que trava" (Kowalski, 2018).

Os médicos contaram que aprenderam a gostar das listas. Um deles disse que, no começo da carreira, odiava listas e que hoje as adora, porque evitam o "a propósito" na porta, quando a pessoa revela algo grave já de saída (Kowalski, 2018). O título do estudo se refere justamente a esse momento: a mão na maçaneta (Kowalski, 2018).

O mesmo estudo registrou o outro lado. Um paciente contou que, numa consulta de 15 minutos, não perguntou sobre uma limitação no braço; outro admitiu estar muito deprimido e não ter contado à médica (Kowalski, 2018). A pressa empurra para fora justamente o que é mais difícil de dizer.

Negociar a agenda

Com a lista na mão, a consulta precisa de um acordo. Nem tudo cabe em um encontro, e a escolha do que tratar primeiro deve ser feita junto com a pessoa. O texto sobre como priorizar o grave, o urgente, o importante e o adiável oferece um roteiro clínico para essa escolha.

Uma forma prática de conduzir a negociação segue alguns passos:

• resumir em voz alta a lista de preocupações e conferir se falta algo;
• dizer com franqueza quanto tempo há e o que parece mais urgente do ponto de vista clínico;
• perguntar o que é mais importante para a pessoa;
• combinar o que será tratado hoje e o que fica para um retorno marcado;
• registrar os itens adiados para que não se percam;
• no fim, conferir se a pessoa saiu com o que mais precisava.

Os médicos entrevistados no estudo sobre listas contaram que aprenderam com o tempo a ajudar a pessoa e a si mesmos a separar o que precisa ser falado naquele dia (Kowalski, 2018). Essa negociação é uma forma de decisão compartilhada aplicada à própria consulta.

A forma da conversa também conta. Um estudo com 865 pacientes de três consultórios mostrou que a percepção de comunicação e parceria, com um médico interessado nas preocupações e nas expectativas e que discute e combina o problema e o tratamento, esteve ligada à satisfação (Little, 2001). Uma abordagem positiva, clara sobre o problema e sobre quando ele deve melhorar, associou-se a menos sintomas um mês depois, e a sensação de ter uma relação pessoal com o médico associou-se a menos encaminhamentos (Little, 2001).

Quando um item importante fica para depois, a pessoa precisa saber que ele não foi esquecido. O texto sobre agrupar, separar e reancorar o problema mostra como manter a lista viva entre as consultas.

A negociação nem sempre termina em acordo completo. Às vezes a pessoa considera urgente algo que o médico vê como adiável, ou o contrário. Explicar o raciocínio, reconhecer a preocupação e combinar uma data concreta para o item adiado costuma ser suficiente. Quando não é, vale ajustar o plano, porque uma preocupação ignorada tende a voltar, seja na mesma consulta, na porta, seja como uma nova visita ao pronto atendimento.

O que atrapalha a escuta

Vários fatores empurram o médico a interromper. O tempo curto é o mais óbvio, mas não o único. A tela do computador, o hábito de seguir um roteiro fixo de perguntas, o cansaço no fim do dia e a sensação de que já se sabe o que a pessoa vai dizer também pesam. O texto sobre o que atrapalha a escuta detalha esses fatores.

A pesquisa sugere que a escuta inicial custa menos do que parece. A fala espontânea dura, em média, menos de dois minutos (Langewitz, 2002), e uma pergunta bem formulada sobre outras preocupações não aumentou a duração da consulta (Heritage, 2007). O que custa caro é a preocupação que aparece na porta, ou que não aparece e volta como mal-entendido (Barry, 2000).

Algumas situações pedem cuidado adicional. Em consultas com intérprete, o tempo de fala se divide e o risco de interromper aumenta, como discute o texto sobre os erros que acontecem na interpretação. Em consultas a distância, a falta de sinais não verbais torna ainda mais importante perguntar diretamente o que a pessoa quer ver, como lembra o texto sobre história, sinais de alarme e plano na telemedicina.

Por fim, há temas que a pessoa só traz quando confia. Tristeza, problemas familiares, uso de álcool e medo de uma doença grave raramente são a primeira frase. As pistas que o paciente oferece costumam ser discretas, e uma consulta sem pressa no começo é o que permite percebê-las.

Perguntas frequentes

Quanto tempo devo deixar o paciente falar no começo?

Até ele indicar que terminou. Em um estudo, a fala espontânea durou em média 92 segundos, e cerca de oito em cada dez pessoas terminaram em até dois minutos (Langewitz, 2002).

Toda interrupção é ruim?

Não. Cerca de dois terços das interrupções observadas em um estudo eram sinais de incentivo (Mulder-Vos, 2023). O problema são as que mudam o rumo antes de a pessoa terminar.

Como perguntar por outras preocupações?

Com uma pergunta que pressupõe que pode haver mais. A versão "alguma outra coisa" reduziu muito as preocupações não atendidas, sem aumentar a duração da consulta (Heritage, 2007).

Por que perguntar o que o paciente espera?

Porque expectativas não ditas levam a mal-entendidos e receitas indesejadas (Barry, 2000), e porque conhecer preocupações e expectativas se associou a menos prescrição de medicamentos novos (Matthys, 2009).

E se a lista de problemas for longa demais?

Liste tudo no começo, negocie o que será tratado hoje e marque retorno para o resto. Os médicos manejam, em média, cerca de três problemas por consulta (Beasley, 2004).

Vale pedir ao paciente que traga uma lista?

Sim. Pacientes e médicos entrevistados contaram que a lista ajuda a não esquecer nada e evita a revelação de última hora na porta (Kowalski, 2018).

Checklist final

• Abra a consulta com uma pergunta aberta e deixe a pessoa falar até indicar que terminou.
• Use sinais curtos de incentivo em vez de perguntas que mudam o rumo.
• Antes de investigar, pergunte que outra coisa a pessoa quer tratar hoje.
• Pergunte ideias, preocupações, expectativas e efeito do problema na vida.
• Resuma a lista, negocie as prioridades e marque retorno para o que ficar de fora.
• Incentive a pessoa a trazer uma lista escrita na próxima consulta.

Referências

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