Prevenção quaternária: proteger o paciente do excesso

Uma mulher de 52 anos volta à unidade com o resultado de um exame de imagem pedido por outro serviço, para investigar uma dor nas costas que já passou. O laudo descreve um pequeno nódulo num órgão que ninguém estava procurando. Ela está assustada, quer saber se precisa de mais exames e pergunta se é câncer. O médico sabe que achados desse tipo costumam ser inofensivos, mas também sabe que cada novo exame pode trazer outro achado, outra espera e outra preocupação.

Situações assim fazem parte da rotina da atenção primária. A medicina oferece cada vez mais testes, mais rastreamentos e mais rótulos, e quase todos parecem razoáveis quando vistos isoladamente. O problema aparece na soma. A prevenção quaternária é o nome dado à tarefa de proteger a pessoa de intervenções que tendem a fazer mais mal do que bem. Este texto apresenta a origem do conceito, as duas definições em uso, as cascatas de cuidado, as pressões que empurram o médico para o excesso e o que fazer na consulta.

Principais pontos

• Prevenção quaternária é a ação de proteger as pessoas de intervenções médicas que tendem a causar mais dano do que benefício.
• O conceito nasceu na medicina de família, a partir da diferença entre a doença que o médico procura e o adoecer que a pessoa sente.
• A definição original olhava para quem sente sem ter doença; a definição mais recente vale para qualquer pessoa, doente ou saudável.
• Cascatas de exames depois de achados incidentais são comuns e trazem dano psicológico, físico e financeiro.
• O excesso é empurrado por medo de processo, desconforto com a incerteza, pressão de colegas e demanda percebida do paciente.
• A relação de confiança, a espera com método e a decisão compartilhada são as principais ferramentas de proteção.

Sumário

• O que é prevenção quaternária
• De onde vem o excesso
• Cascatas de cuidado
• Por que o médico investiga além do necessário
• A relação como ferramenta de proteção
• Esperar com método
• O que fazer na consulta
• Limites e mal-entendidos
• Perguntas frequentes
• Checklist final

O que é prevenção quaternária

A ideia foi proposta em 1986 por um médico de família e entrou no dicionário da Organização Mundial de Médicos de Família (Wonca) em 1999 (Martins, 2018). A definição original descreve a ação de identificar o paciente em risco de excesso de medicalização, protegê-lo de nova invasão médica e sugerir intervenções eticamente aceitáveis (Martins, 2018).

O ponto de partida é uma distinção simples. Há a doença, que é a construção teórica com a qual o médico trabalha, e há o adoecer, que é a experiência subjetiva da pessoa (Martins, 2018). O encontro clínico pode ser descrito em quatro campos: o médico procura doença e a pessoa pode se sentir doente ou não (Jamoulle, 2015). Quando os dois eixos se cruzam, surgem quatro situações. A pessoa pode estar bem e sem doença, o terreno da prevenção primária. Pode estar bem e ter uma doença ainda silenciosa, o terreno da prevenção secundária. Pode estar doente e ter doença, o terreno do tratamento e da prevenção terciária. E pode se sentir doente sem que o médico encontre doença, o quadrante reservado originalmente à prevenção quaternária.

O exemplo típico desse último quadrante são os sintomas sem explicação médica. Diante deles, a recomendação é que o médico evite exames invasivos com potencial de dano (Martins, 2018). A pessoa sofre de verdade, mas a busca sem fim por uma doença que não aparece pode acrescentar riscos sem acrescentar alívio.

O próprio autor do conceito resume a ideia como uma versão do velho princípio de primeiro não causar dano, e lembra que essa atitude atravessa toda a atividade do médico, não só um tipo de consulta (Jamoulle, 2015). O conceito foi adotado por médicos de família em vários continentes (Jamoulle, 2015).

Com o tempo, ficou claro que o modelo dos quatro quadrantes tinha um limite. Pessoas nos outros três quadrantes também correm risco de excesso (Martins, 2018). Uma pessoa saudável pode ser rastreada sem necessidade, alguém com uma doença silenciosa pode ser tratado além do que lhe traria benefício, e um doente crônico pode acumular procedimentos de pouco valor.

Por isso foi proposta uma definição nova: prevenção quaternária é a ação tomada para proteger as pessoas de intervenções médicas que tendem a causar mais dano do que benefício (Martins, 2018). Na representação gráfica, ela deixa de ocupar um canto e passa para o centro dos eixos, valendo para todos (Martins, 2018).

Outra leitura, publicada por autores da atenção primária, chega a uma conclusão parecida. Eles descrevem a prevenção quaternária como uma seta que atravessa as outras três formas de prevenção (Norman e Tesser, 2019). Lembram que, no começo, o foco eram os chamados preocupados saudáveis e as pessoas com sintomas sem explicação médica (Norman e Tesser, 2019). E propõem dois cenários de desmedicalização: um para pessoas sem sintomas, no campo da prevenção primária e secundária, e outro para pessoas que se sentem doentes ou têm doença (Norman e Tesser, 2019).

Essa mesma leitura resume a tarefa em três pontos: reconhecer o risco de excesso de medicalização, proteger a pessoa e oferecer alternativas eticamente aceitáveis (Norman e Tesser, 2019). O terceiro ponto é o que impede que a prevenção quaternária vire simples recusa. Proteger não é abandonar.

A proteção, nesse sentido, é ativa: exige explicar, propor e acompanhar.

De onde vem o excesso

Parte do excesso nasce de boas intenções. A medicina preventiva, o hábito de tratar o risco como se fosse doença e interesses comerciais criam pré-doenças, baixam os pontos de corte e deslocam a atenção dos doentes para os saudáveis, dos mais velhos para os mais jovens e dos mais pobres para os mais ricos (Tesser, 2017). Quando o limiar de um diagnóstico cai, pessoas que estavam bem passam a ser tratadas como pacientes (Martins, 2018).

Os checkups gerais são outro exemplo. Uma revisão citada na discussão do conceito mostra que eles não reduzem doença nem mortalidade, mas aumentam o número de novos diagnósticos (Martins, 2018). Os danos possíveis incluem falsos positivos, achados incidentais, sobrediagnóstico e cascatas de novos exames (Martins, 2018). O sobrediagnóstico, aqui, é o diagnóstico de uma condição que continuaria indolente pelo resto da vida (Norman e Tesser, 2019).

Há ainda um erro de percepção compartilhado. Tanto pacientes quanto médicos tendem a superestimar os benefícios das intervenções e a subestimar seus danos (Martins, 2018). Quando os dois lados da mesa erram na mesma direção, a balança pende para fazer mais.

Os rastreamentos ilustram bem o problema. Eles se destinam a pessoas que se sentem saudáveis e podem trazer sobretratamento por sobrediagnóstico, falsos positivos e ansiedade (Bae e Jamoulle, 2016). Os mesmos autores defendem que o rastreamento seja ajustado a cada pessoa e lembram que interromper um rastreamento também pode ser uma decisão importante (Bae e Jamoulle, 2016). O texto sobre os três motores do sobrediagnóstico detalha como rastreamento, limiar e achado incidental se combinam.

Cascatas de cuidado

Uma cascata de cuidado começa quando um exame mostra algo inesperado e esse achado leva a novos exames, consultas e procedimentos. Um levantamento nacional com 376 internistas mostrou que quase todos já tinham vivido cascatas depois de achados incidentais, inclusive cascatas que não levaram a nenhum resultado relevante para o paciente (Ganguli, 2019).

Os danos relatados foram de vários tipos. Cerca de sete em cada dez médicos tinham visto pacientes sofrerem dano psicológico, cerca de um em cada seis tinha visto dano físico e mais da metade tinha visto dano financeiro (Ganguli, 2019). Os próprios médicos também sofriam: cerca de sete em cada dez relataram perda de tempo, cerca de metade relatou frustração e houve quem relatasse ansiedade (Ganguli, 2019).

Um dado chama atenção. Ao lembrar da cascata mais recente, cerca de um terço dos médicos reconheceu que o exame que a iniciou talvez não fosse apropriado (Ganguli, 2019). Em outras palavras, uma parte das cascatas poderia ter sido evitada na primeira decisão, antes de qualquer achado. Como soluções, cerca de seis em cada dez médicos sugeriram diretrizes, e muitos citaram ferramentas de apoio à decisão (Ganguli, 2019).

Na prática, a cascata costuma seguir um roteiro reconhecível:

• um exame é pedido sem uma pergunta clínica clara;
• o resultado mostra um achado sem relação com a queixa;
• o achado gera ansiedade no paciente e desconforto no médico;
• um novo exame é pedido para esclarecer, e às vezes traz outro achado;
• cada etapa acrescenta espera, custo e algum risco de procedimento;
• ao final, muitas vezes, conclui-se que não havia nada que precisasse de tratamento.

Por isso a melhor defesa contra a cascata está antes dela. A pergunta sobre o que fazer com o resultado e a estimativa da probabilidade antes do exame ajudam a evitar o primeiro passo.

Por que o médico investiga além do necessário

Um segundo levantamento com os mesmos internistas usou casos simulados para entender as razões das cascatas. Mais da metade disse que seguiria a recomendação de um especialista mesmo quando ela contrariava a diretriz, e cerca de seis em cada dez disseram que investigariam mais quando não havia evidência para orientar a decisão (Ganguli, 2020). Entre os fatores associados estavam o medo de processo, o desconforto com a incerteza e a percepção de que o paciente queria mais exames (Ganguli, 2020).

Um estudo qualitativo com 13 médicos de família descreveu o excesso como a soma de investigações desnecessárias e tratamentos sem benefício ou com potencial de dano (Alber, 2017). Os participantes identificaram causas diretas e indiretas e lembraram que o médico de família está no ponto de partida do processo diagnóstico (Alber, 2017). Quem abre a porta da investigação tem também a chance de não abrir.

Em entrevistas com 12 especialistas no tema, a pressão de colegas apareceu entre as barreiras (Otte e Llargués Pou, 2024). Um deles resumiu a ideia ao dizer que, se o médico não pede exames regularmente, pode ser visto como negligente (Otte e Llargués Pou, 2024). O estudo listou seis barreiras: pressão de colegas, campanhas de conscientização e rastreamento, vieses cognitivos, fatores culturais, a própria complexidade do tema e a influência da indústria (Otte e Llargués Pou, 2024).

Grupos focais com 38 médicos de família descreveram uma pressão vinda de todos os lados (Cordey, 2024). Os autores chamaram de medicina defensiva ordinária essa prática cotidiana de pedir um pouco mais para se proteger, e falaram de uma vulnerabilidade compartilhada entre médico e paciente (Cordey, 2024). A incerteza diagnóstica entra aqui como motor: quanto menos o médico tolera não saber, mais tende a pedir.

A pressão do paciente nem sempre é o que parece. Uma revisão sobre sintomas sem explicação médica mostra que a sensação do médico de estar sendo pressionado muitas vezes é imprecisa e que, com frequência, é o próprio médico quem sugere a intervenção (Olde Hartman, 2013).

A relação como ferramenta de proteção

Quase todas as fontes chegam ao mesmo lugar: a relação entre médico e paciente é o principal instrumento da prevenção quaternária. Entre os quatro fatores identificados pelos especialistas entrevistados, a relação aparece em primeiro lugar, ao lado da formação, do desenho do sistema de saúde e dos influenciadores (Otte e Llargués Pou, 2024). Os médicos de família do estudo qualitativo citaram a relação de confiança entre as estratégias contra o excesso (Alber, 2017).

A razão é prática. Dizer que um exame não é necessário só funciona quando a pessoa confia em quem diz. Quando médico e paciente discordam sobre um rastreamento, a relação sofre, e a saída proposta é manter a confiança e compartilhar a decisão (Bae e Jamoulle, 2016). Uma relação construída ao longo do tempo permite que o médico proponha esperar sem parecer descaso.

Ouvir também protege. Nas consultas por sintomas sem explicação médica, pistas psicossociais aparecem em quase todos os encontros (Olde Hartman, 2013). A mesma revisão aponta que a formação médica ainda é muito voltada para a doença (Olde Hartman, 2013). Reconhecer essas pistas, como discute o texto sobre empatia na consulta, muitas vezes responde à preocupação real melhor do que um novo exame.

A decisão compartilhada completa o quadro. Explicar benefícios e danos prováveis, admitir a incerteza e combinar o próximo passo faz da recusa de um exame uma escolha feita junto.

Esperar com método

Uma das estratégias mais citadas é a espera bem fundamentada (Alber, 2017). Ela não é inação. É uma decisão ativa de observar, com critérios para agir se o quadro mudar.

Um comentário sobre o conceito lembra que não fazer não é tão fácil quanto aceitar fazer (Widmer, 2015). O mesmo autor insiste em que a prevenção quaternária não desiste de cuidar e exige tempo e competências (Widmer, 2015). Diante de uma queixa ainda indiferenciada, o médico tem o dever de responder, e essa resposta não é necessariamente um exame (Widmer, 2015).

Para que a espera seja segura, ela precisa de alguns elementos:

• uma hipótese principal explicada à pessoa em linguagem simples;
• sinais de alarme claros, que justificam voltar antes do combinado;
• uma data de retorno marcada, não deixada em aberto;
• o registro do que foi combinado no prontuário;
• a disposição de mudar o plano se surgir um dado novo.

A reavaliação planejada é o que diferencia a espera vigilante do abandono. O tempo, nesse sentido, funciona como um teste diagnóstico que não tem efeitos adversos, desde que alguém esteja olhando.

A leitura da atenção primária citada acima acrescenta que, na prevenção, o princípio de não causar dano deve prevalecer, e que a prevenção quaternária pede contenção, cautela e uma aplicação menos automática dos protocolos (Norman e Tesser, 2019). Não se trata de ignorar diretrizes, mas de aplicá-las à pessoa que está na frente do médico.

Situação	Risco de excesso	Alternativa protetora
Sintoma sem explicação médica após avaliação adequada	Exames repetidos e invasivos sem nova pergunta	Explicar, acolher, combinar sinais de alarme e retorno
Achado incidental de baixo risco	Cascata de exames e consultas	Discutir o significado provável e decidir junto se vale investigar
Rastreamento sem indicação clara para a idade ou o risco	Falso positivo, sobrediagnóstico e ansiedade	Rastreamento ajustado à pessoa, incluindo a decisão de parar
Limiar diagnóstico rebaixado	Pessoa saudável rotulada como doente	Explicar o que o rótulo muda de fato no prognóstico
Recomendação de outro serviço que contraria a diretriz	Exame sem benefício provável	Conversar com o colega e com o paciente antes de seguir

O que fazer na consulta

Os médicos de família entrevistados em um dos estudos fizeram propostas práticas. Elas incluem melhorar a comunicação, usar a medicina baseada em evidências, apoiar-se nas habilidades clínicas, na experiência e na intuição, e investir em formação e em movimentos sociais contra o excesso (Cordey, 2024). Os especialistas ouvidos em outro estudo citaram quatro facilitadores: medicina baseada em evidências, experiência pessoal com atitude questionadora, campanhas públicas sobre o tema e experiência em contextos com poucos recursos (Otte e Llargués Pou, 2024).

Esse último ponto rende uma observação curiosa. Quando um recurso, como os tubos para coleta de sangue, ficou escasso, passou a ser usado com mais critério (Otte e Llargués Pou, 2024). A escassez obrigou a fazer a pergunta que a abundância permite pular.

Na consulta, algumas perguntas ajudam a aplicar a prevenção quaternária. Qual é a pergunta clínica que este exame responde? O que farei se o resultado vier alterado, e o que farei se vier normal? A pessoa entende os benefícios e os danos prováveis? Existe uma alternativa menos invasiva, inclusive esperar? Quem vai acompanhar o resultado e o que vem depois? Essas perguntas lembram as do texto sobre exames e condutas de baixo valor.

A proteção também vale para o que já está em curso. Revisar tratamentos antigos, reavaliar rastreamentos que perderam sentido e retirar rótulos que não mudam a vida da pessoa são formas de prevenção quaternária. O texto sobre como o dano chega ao paciente mostra que o excesso raramente vem de uma única decisão.

O trabalho em equipe ajuda. Enfermeiros, farmacêuticos e outros profissionais podem perceber o acúmulo de intervenções antes do médico, como discute o texto sobre raciocínio clínico interprofissional.

Limites e mal-entendidos

A prevenção quaternária pode ser mal interpretada. O comentário já citado alerta para o risco de que ela seja confundida com negar cuidado (Widmer, 2015). Proteger contra o excesso não autoriza a omissão. Uma pessoa com sinais de doença grave precisa de investigação, e a prevenção quaternária não muda isso.

O conceito também não se opõe à prevenção. A seta que atravessa as outras formas de prevenção serve para calibrá-las, não para eliminá-las (Norman e Tesser, 2019). Vacinas, rastreamentos bem indicados e tratamentos eficazes continuam sendo parte do cuidado.

Outro limite é que as fronteiras entre doença e adoecer são difusas (Bae e Jamoulle, 2016). Nem sempre é fácil saber se uma queixa é um sintoma sem explicação ou o começo de uma doença que ainda não se mostrou. Por isso a espera precisa de critérios e de retorno, e por isso o texto sobre o que sobrediagnóstico não é lembra que erro diagnóstico por omissão também existe.

Por fim, as evidências sobre o tema vêm em boa parte de estudos qualitativos, levantamentos e textos de reflexão. Eles descrevem bem o problema e as percepções dos profissionais, mas ainda há pouca medida direta de quanto a prevenção quaternária reduz danos. Os próprios estudos com médicos e especialistas foram feitos com grupos pequenos e em contextos específicos (Alber, 2017; Otte e Llargués Pou, 2024).

Perguntas frequentes

Prevenção quaternária é o mesmo que não pedir exames?

Não. É proteger a pessoa de intervenções que tendem a causar mais dano do que benefício (Martins, 2018). Exames com uma pergunta clínica clara e benefício provável continuam indicados.

O conceito vale só para sintomas sem explicação?

Começou assim, mas a definição mais recente vale para qualquer pessoa, doente ou saudável (Martins, 2018). Rastreamentos, tratamentos e diagnósticos também podem ser excessivos.

O que é uma cascata de cuidado?

É a sequência de exames, consultas e procedimentos que se segue a um achado inesperado. Em um levantamento com médicos, quase todos já tinham vivido cascatas sem resultado relevante para o paciente (Ganguli, 2019).

E se o paciente insistir no exame?

Vale verificar se a pressão é real, porque a percepção do médico muitas vezes é imprecisa (Olde Hartman, 2013). Entender a preocupação por trás do pedido e decidir junto costuma funcionar melhor do que ceder ou recusar sem conversa.

Esperar não é arriscado?

A espera segura tem hipótese explicada, sinais de alarme, data de retorno e registro. A espera bem fundamentada aparece entre as estratégias citadas por médicos de família contra o excesso (Alber, 2017).

Como lidar com o medo de processo?

O medo de processo está entre os fatores associados às cascatas (Ganguli, 2020). Registrar o raciocínio, a conversa com o paciente e o plano de acompanhamento protege mais do que um exame sem indicação.

Checklist final

• Antes de pedir um exame, defina a pergunta clínica e o que fará com cada resultado possível.
• Explique benefícios e danos prováveis, incluindo falso positivo e achado incidental.
• Diante de um achado incidental de baixo risco, discuta o significado antes de investigar mais.
• Ajuste rastreamentos à pessoa e considere quando parar.
• Quando optar por esperar, combine sinais de alarme, data de retorno e registre o plano.
• Revise periodicamente tratamentos, rótulos e rastreamentos que deixaram de fazer sentido.

Referências

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