Herpes-zóster: vacina recombinante, quem e quando

O herpes-zóster é a reativação de um vírus que quase todo adulto carrega desde a infância. A lesão de pele dura poucas semanas, mas a dor pode ficar por meses, e é essa dor, a neuralgia pós-herpética, que faz do zóster um problema do idoso (Kawai, 2014).

A primeira vacina, de vírus vivo atenuado, perdia proteção rápido. A vacina recombinante adjuvada, com duas aplicações, foi testada em dois grandes ensaios, o ZOE-50 e o ZOE-70, e passou a ser a preferida nos Estados Unidos a partir de 2017 (Dooling, 2018). Depois vieram análises em idosos frágeis, seguimento de 11 anos e ensaios em imunossuprimidos.

Este texto percorre esses dados com uma pergunta clínica em mente: para quem a vacina faz diferença e em que momento aplicá-la.

Principais pontos

• A vacina recombinante teve eficácia acima de 90 de cada 100 contra zóster em todas as faixas de idade dos ensaios, inclusive aos 70 anos ou mais (Dooling, 2018).
• A eficácia ficou acima de 90 de cada 100 também nos participantes frágeis (Curran, 2021).
• No 11.º ano após a vacina, a eficácia estimada contra zóster ainda era de 82 de cada 100 (Strezova, 2025).
• O comitê americano estendeu a indicação a imunossuprimidos a partir dos 19 anos (Anderson, 2022).
• A reação local e sistêmica é frequente; o risco de Guillain-Barré, se existir, é muito pequeno (Parikh, 2023).

Sumário

• Por que o herpes-zóster pesa mais com a idade
• Da vacina viva à recombinante adjuvada
• ZOE-50 e ZOE-70: eficácia no idoso real
• Neuralgia pós-herpética e duração da proteção
• Imunossuprimidos: o que os ensaios mostram
• Segurança: reatogenicidade e Guillain-Barré
• Quem vacinar e quando
• Como o NEXO ajuda a treinar esse raciocínio
• Perguntas frequentes
• Take-home messages

Por que o herpes-zóster pesa mais com a idade

Depois da varicela, o vírus varicela-zóster fica latente em neurônios de gânglios sensitivos. Quando a imunidade celular específica cai, com a idade ou com imunossupressão, ele se reativa e desce pelo nervo até a pele do dermátomo correspondente. O resultado é a erupção dolorosa em faixa, quase sempre de um só lado do corpo (Dooling, 2018).

Em uma revisão sistemática de 130 estudos em 26 países, a incidência ficou entre 3 e 5 por 1.000 pessoas-ano na América do Norte, na Europa e na região Ásia-Pacífico, com aumento progressivo depois dos 50 anos. A recorrência variou de 1 a 6 de cada 100 pessoas, e a internação, de 2 a 25 por 100 mil pessoas-ano, mais alta entre os idosos (Kawai, 2014).

A neuralgia pós-herpética

A complicação mais comum é a dor que persiste depois que a pele cicatriza. O risco de neuralgia pós-herpética variou de 5 a mais de 30 de cada 100 pessoas com zóster, conforme a definição e a idade da população estudada, e mais de 30 de cada 100 pessoas com neuralgia ainda tinham dor depois de um ano (Kawai, 2014). A dor afeta sono, humor e atividades do dia a dia, e o risco de desenvolvê-la cresce com a idade (Dooling, 2018).

Outras complicações incluem o zóster oftálmico, com risco para a visão, e quadros neurológicos. Em imunossuprimidos, a doença pode se disseminar e a carga de complicações é maior (Bardach, 2021).

O que se sabe no Brasil e na América Latina

Uma revisão sistemática latino-americana reuniu 26 estudos, a maioria brasileiros. Nenhum mediu a incidência na população geral; nos grupos de maior risco, a densidade de incidência foi de 6,4 a 36,5 por 1.000 pessoas-ano, e a idade acima de 50 anos foi o principal fator de risco (Bardach, 2021).

Um painel Delphi com especialistas brasileiros estimou que a fração de pacientes ambulatoriais com neuralgia pós-herpética sobe de 4 de cada 100 entre 50 e 59 anos para 14 de cada 100 aos 80 anos ou mais. Cada episódio exigiu de 2 a 3 consultas, a internação variou de 1 a 8 de cada 100 pacientes e o diagnóstico foi clínico em 93 de cada 100 (Bagattini, 2025). É uma estimativa de especialistas, útil enquanto faltam dados populacionais.

Da vacina viva à recombinante adjuvada

A primeira vacina contra zóster usava a mesma cepa atenuada da vacina de varicela, em concentração maior, aplicada uma vez. Ela reduzia o zóster, mas a proteção caía bastante depois do primeiro ano: aos 6 anos, a efetividade estimada já estava abaixo de 35 de cada 100 (Dooling, 2018). Por ser de vírus vivo, ficava contraindicada em boa parte dos imunossuprimidos, justamente o grupo de maior risco.

A vacina recombinante segue outra lógica. Ela contém só uma proteína do envelope viral, a glicoproteína E, combinada a um adjuvante, o AS01B, e é aplicada por via intramuscular em duas aplicações, com intervalo de 2 a 6 meses (Dooling, 2018). Sem vírus replicante, pode ser usada em imunossuprimidos e ao mesmo tempo que antivirais (Anderson, 2022).

O papel do adjuvante

O alvo da vacina é a imunidade celular, a mesma que falha quando o vírus se reativa. No seguimento de longo prazo, as respostas de anticorpos e de linfócitos T CD4 específicos ficaram em platô, mais de 5 e cerca de 7 vezes acima do nível pré-vacinal (Strezova, 2025). A contrapartida clínica do adjuvante é a reatogenicidade, discutida mais adiante.

ZOE-50 e ZOE-70: eficácia no idoso real

Os dois ensaios de fase 3 foram conduzidos em paralelo, nos mesmos centros e com os mesmos métodos. O ZOE-50 randomizou adultos de 50 anos ou mais; o ZOE-70, adultos de 70 anos ou mais, sempre na proporção de 1 para 1 entre vacina e placebo (Curran, 2021). O seguimento médio foi de 3,2 anos no ZOE-50 e de 3,7 anos no ZOE-70 (Dooling, 2018).

Os resultados

No ZOE-50, a eficácia contra zóster foi de 96,6 de cada 100 entre 50 e 59 anos e de 97,4 entre 60 e 69 anos. Nos dados agrupados dos dois ensaios, foi de 91,3 de cada 100 nos participantes com 70 anos ou mais. Nessa faixa, a eficácia no primeiro ano foi de 97,6 e ficou em 84,7 ou mais nos três anos seguintes (Dooling, 2018).

Esse padrão é o que mais diferencia a recombinante da vacina viva. A eficácia quase não cai com a idade, o oposto do que se espera de uma vacina em um sistema imune envelhecido.

Fragilidade

Idosos frágeis costumam ficar fora dos ensaios, e isso deixa dúvida sobre o resultado no consultório. A análise ZOE-Frailty montou um índice de fragilidade validado com os dados dos dois ensaios e incluiu 92 de cada 100 dos 29.305 participantes. A média de idade foi de 68,8 anos; 45,6 de cada 100 eram pré-frágeis e 11,3 de cada 100, frágeis. A fração de frágeis subiu de 5,7 de cada 100 entre 50 e 59 anos para 22,7 de cada 100 aos 80 anos ou mais (Curran, 2021).

A eficácia contra zóster ficou acima de 90 de cada 100 em todos os grupos: 95,8 nos não frágeis, 90,4 nos pré-frágeis e 90,2 nos frágeis. As respostas imunes permaneceram acima do nível pré-vacinal por pelo menos três anos em todos eles, e a fração de participantes com reação adversa solicitada tendeu a cair com o aumento da fragilidade (Curran, 2021).

Doenças de base

Outra análise agrupada olhou para as condições médicas na entrada do estudo. A eficácia variou de 84,5 de cada 100 em pessoas com doença respiratória a 97,0 em pessoas com doença coronariana; foi de 91,2 no diabetes e de 88,8 na asma. Mesmo entre os participantes com seis ou mais dessas condições, a estimativa ficou acima de 90 de cada 100, com intervalos de confiança sobrepostos entre os grupos (Oostvogels, 2019).

As duas análises foram financiadas pelo fabricante e são post hoc, o que pede cautela na leitura de subgrupos. Ainda assim, o recado para o clínico é direto: idade avançada, fragilidade e multimorbidade não são motivo para deixar de vacinar.

Neuralgia pós-herpética e duração da proteção

Evitar o zóster já evita a dor, mas a pergunta clínica é mais precisa: a vacina reduz a neuralgia pós-herpética? Nos ensaios, a eficácia contra neuralgia pós-herpética foi de 91,2 de cada 100 nos participantes com 50 anos ou mais e de 88,8 de cada 100 nos com 70 anos ou mais (Dooling, 2018).

A dor de quem teve zóster mesmo vacinado

Como a vacina evita a maior parte dos episódios, sobram poucos para comparar a dor entre vacinados e não vacinados. Em uma análise de três ensaios, a duração da dor clinicamente relevante foi menor nos vacinados, mas sem significância estatística no ZOE-50 e no ZOE-70, pelo pequeno número de episódios. No ZOE-70, a vacina reduziu em 39,6 de cada 100 o uso de analgésico e em 49,3 de cada 100 a duração desse uso entre os que tiveram zóster (Kim, 2023).

Quanto tempo dura a proteção

O ZOE-LTFU acompanhou participantes dos dois ensaios a partir de cerca de 5 anos após a vacina, por mais 6 anos. Na análise interina, a eficácia contra zóster foi de 81,6 de cada 100 entre 5,6 e 9,6 anos após a vacinação, e de 73,2 no 10.º ano (Strezova, 2022).

Na análise final, com 7.273 participantes e idade média de 67,3 anos na vacinação, a eficácia durante o seguimento foi de 79,8 de cada 100 nos vacinados aos 50 anos ou mais e de 73,2 nos vacinados aos 70 anos ou mais. Contra neuralgia pós-herpética, foi de 87,5. Do primeiro mês após a segunda aplicação até o fim do estudo, a eficácia acumulada foi de 87,7 de cada 100, e no 11.º ano ainda era de 82,0 (Strezova, 2025).

Há um limite de desenho. Como o grupo placebo foi vacinado ao fim dos ensaios originais, o seguimento usou um controle histórico construído com dados do placebo do ZOE-50 e do ZOE-70 (Strezova, 2025). A estimativa é robusta para a duração, mas depende da suposição de que a incidência sem vacina seria parecida com a observada anos antes.

Na vida real

Estudos observacionais americanos confirmaram a proteção fora dos ensaios, com números menores. No Medicare, em pessoas de 65 anos ou mais, a efetividade foi de 70,1 de cada 100 com duas aplicações e de 56,9 com uma. Em duas outras bases, com adultos de 50 anos ou mais, ficou em 83,5 e 85,5 de cada 100 (Parikh, 2023). A revisão, financiada pelo fabricante, também mostrou efetividade maior com duas aplicações do que com uma, sobretudo em idosos e imunossuprimidos, e que cerca de dois terços das pessoas completaram o esquema entre 2 e 6 meses.

A diferença entre ensaio e vida real tem explicações conhecidas: populações mais doentes, inclusão de imunossuprimidos, diagnóstico por código de prontuário e esquemas incompletos. Para entender por que o mesmo efeito relativo produz benefícios absolutos diferentes conforme o risco de base, vale revisar o conceito de taxa básica.

Imunossuprimidos: o que os ensaios mostram

Pessoas imunossuprimidas têm o maior risco de zóster e de complicações. Receptores de transplante autólogo de células-tronco e pacientes com neoplasias hematológicas chegam a taxas de cerca de 30 por 1.000 pessoas-ano; receptores de órgãos sólidos e pacientes com tumores sólidos, de 22 a 28 por 1.000 (Marra, 2024).

O transplante autólogo

O ZOE-HSCT randomizou 1.846 adultos submetidos a transplante autólogo de células-tronco, com a primeira aplicação entre 50 e 70 dias após o transplante e a segunda 1 a 2 meses depois (Stadtmauer, 2021). A eficácia contra zóster foi de 68,2 de cada 100 (Anderson, 2022). Por doença de base, variou de 42,5 a 82,5 de cada 100, com significância no linfoma não Hodgkin de células B e no mieloma múltiplo; no linfoma, a proteção foi alta mesmo com resposta de anticorpos menor (Stadtmauer, 2021).

Outros grupos

Em análises post hoc de pacientes com neoplasias hematológicas, a eficácia foi de 87,2 e 90,5 de cada 100. Para pessoas vivendo com HIV, receptores de transplante renal e pacientes com tumores sólidos, os ensaios mediram resposta imune e segurança, sem poder para eficácia clínica (Anderson, 2022).

Uma meta-análise de sete ensaios randomizados em imunossuprimidos estimou redução de 81 de cada 100 na incidência de zóster em comparação com placebo (risco relativo de 0,19), com heterogeneidade moderada. Transplante e neoplasia prévia se associaram a resposta imune menor, e eventos adversos graves e mortes foram semelhantes nos dois grupos (Marra, 2024).

A recomendação americana

Em outubro de 2021, por 15 votos a 0, o ACIP recomendou duas aplicações para adultos de 19 anos ou mais que estão ou estarão imunossuprimidos por doença ou tratamento. A orientação clínica tem três pontos práticos: vacinar antes da imunossupressão quando possível; caso contrário, escolher uma fase de doença estável e imunossupressão menor; e, quando houver benefício em proteger rápido, encurtar o intervalo entre as aplicações para 1 a 2 meses (Anderson, 2022).

O mesmo documento registra que a vacina pode ser aplicada em quem já recebeu vacina de varicela e durante o uso de antivirais, já que não contém vírus vivo (Anderson, 2022).

Segurança: reatogenicidade e Guillain-Barré

A vacina recombinante é reatogênica, e o paciente precisa saber disso antes da primeira aplicação. Nos ensaios, reações locais de grau 3, fortes o suficiente para impedir as atividades habituais, ocorreram em 9,4 de cada 100 vacinados, contra 0,3 no placebo; reações sistêmicas de grau 3, como mialgia, fadiga, cefaleia, calafrios e febre, em 10,8 de cada 100, contra 2,4 (Dooling, 2018).

As reações mais comuns, de qualquer intensidade, foram dor no local (78 de cada 100), mialgia (45) e fadiga (45). As reações sistêmicas de grau 3 foram mais frequentes depois da segunda aplicação. Eventos adversos graves ocorreram em proporção semelhante nos grupos vacina e placebo (Dooling, 2018). O ACIP orienta incentivar a pessoa a completar o esquema mesmo depois de uma reação de grau 1 a 3 que não seja anafilaxia (Anderson, 2022).

Vigilância depois do licenciamento

O Vaccine Safety Datalink acompanhou 647.833 aplicações em adultos de 50 anos ou mais e não detectou aumento sustentado de risco para nenhum dos 10 desfechos monitorados, entre eles acidente vascular cerebral, anafilaxia e Guillain-Barré (Nelson, 2023). Uma varredura de mais de 1 milhão de aplicações em base de seguro privado encontrou agrupamentos de febre, mialgia, síncope e reações locais nos primeiros dias, compatíveis com o perfil conhecido, e nenhum agrupamento de Guillain-Barré (Yih, 2022).

Na base do Medicare, porém, uma série de autocontrole encontrou risco relativo de 2,84 de Guillain-Barré nos 42 dias seguintes à vacina, o que corresponde a cerca de 3 por milhão de aplicações. O próprio zóster eleva o risco de Guillain-Barré, o que pode confundir a associação, e a bula americana passou a mencionar o possível risco (Parikh, 2023). Os métodos que separam sinal de coincidência, como a comparação entre observado e esperado, estão no texto sobre causalidade de eventos adversos.

Pesar o risco contra o benefício

Um excesso de cerca de 3 por milhão precisa ser lido ao lado do que a vacina evita: zóster em 3 a 5 de cada 1.000 pessoas por ano e neuralgia em parte delas (Kawai, 2014). O raciocínio é o mesmo de quando o risco é real e precisa ser pesado contra o benefício, e a conversa com o paciente ganha quando os dois números aparecem na mesma frequência, como discutido em benefícios e danos.

Um efeito fora do alvo?

Um estudo do País de Gales aproveitou uma regra de elegibilidade por data de nascimento e encontrou redução de 3,5 pontos percentuais em novos diagnósticos de demência em 7 anos, ou 20 de cada 100 em termos relativos, entre os elegíveis à vacina (Eyting, 2025). O dado é da vacina viva, e não da recombinante, e ainda não entra em nenhuma recomendação. Serve como hipótese, não como argumento de consultório.

Quem vacinar e quando

A tabela resume as indicações americanas, as únicas com documento completo entre as fontes lidas. A forma como cada país adapta a mesma evidência ao próprio calendário está em por que a mesma evidência gera esquemas diferentes.

Situação	Indicação	Esquema	Fonte
Imunocompetente com 50 anos ou mais	Duas aplicações da recombinante	Segunda aplicação 2 a 6 meses após a primeira	Dooling, 2018
Já vacinado com a vacina viva	Recombinante recomendada	Mesmo esquema de duas aplicações	Dooling, 2018
Imunossuprimido com 19 anos ou mais	Duas aplicações da recombinante	Intervalo de 1 a 2 meses se for preciso proteger rápido	Anderson, 2022
Zóster prévio	Vacinar, pois o zóster recorre	Esperar o fim do episódio agudo	Anderson, 2022; Dooling, 2018
Gestação	Adiar até depois da gestação	Teste de gravidez desnecessário	Anderson, 2022
Anafilaxia prévia a componente	Contraindicada	A vacina deve ser evitada	Dooling, 2018

O momento certo no imunossuprimido

O melhor momento é antes de começar quimioterapia, biológico ou imunossupressor em alta intensidade. Quando o tratamento já começou, a escolha recai sobre uma janela de doença estável. No transplante autólogo, o ensaio aplicou a primeira aplicação entre 50 e 70 dias após o procedimento, com resposta imune robusta e persistente (Stadtmauer, 2021).

Atrasos e esquemas interrompidos

Se mais de 6 meses se passaram desde a primeira aplicação, o esquema não precisa ser reiniciado; basta aplicar a segunda. Se a segunda foi dada antes de 4 semanas, ela não vale e deve ser repetida pelo menos 4 semanas depois (Anderson, 2022). A vacina pode ser aplicada no mesmo dia que outras vacinas inativadas, em locais anatômicos diferentes, o que ajuda a combinar a visita com a vacina contra o vírus sincicial respiratório no idoso.

A conversa na consulta

A reatogenicidade é a principal razão para a pessoa desistir da segunda aplicação. Avisar com antecedência que o braço pode doer e que um ou dois dias de mal-estar são esperados reduz a surpresa. A forma de fazer a recomendação também pesa: o texto sobre recomendação presuntiva ou participativa mostra como começar a conversa.

Como o NEXO ajuda a treinar esse raciocínio

No NEXO, o caso do dia é fictício, com apresentação clínica real e até seis pistas progressivas, e você propõe o diagnóstico buscando o código na CID-10. Reconhecer uma erupção em faixa unilateral, uma dor neuropática que persiste ou um paciente em quimioterapia nas pistas exercita a mesma leitura de risco que orienta a indicação da vacina.

Os limites de uso do jogo estão descritos na página de economia do NEXO. Se você pesquisa ensino de raciocínio clínico, a página para pesquisadores explica como entrar em contato. Profissionais que escrevem ou revisam casos encontram informações em curadoria e em criadores, e instituições podem conhecer a proposta na página para parcerias. Para treinar a busca do código, veja como o código da CID-10 é montado.

Perguntas frequentes

Quem já teve zóster precisa se vacinar?

Precisa. O zóster pode voltar, e a recorrência chegou a 5 ou 6 de cada 100 pessoas nos estudos de seguimento mais longo (Kawai, 2014). O ACIP recomenda a vacina para quem tem história de zóster, depois do fim do episódio agudo (Anderson, 2022; Dooling, 2018).

Quem tomou a vacina viva deve receber a recombinante?

Deve, segundo o ACIP, que aprovou essa recomendação por 12 votos a 3. A proteção da vacina viva cai bastante nos primeiros anos (Dooling, 2018).

Uma aplicação só protege?

Protege menos. No Medicare, a efetividade foi de 56,9 de cada 100 com uma aplicação e de 70,1 com duas (Parikh, 2023). O esquema completo tem duas aplicações.

A proteção acaba depois de alguns anos?

Os dados disponíveis mostram eficácia de 82 de cada 100 no 11.º ano, com resposta imune em platô (Strezova, 2025). Até agora, nenhuma recomendação inclui reforço.

Idoso frágil deve ser vacinado?

Deve. A eficácia foi de 90,2 de cada 100 nos participantes frágeis dos ensaios, e as reações tenderam a ser menos frequentes com o aumento da fragilidade (Curran, 2021).

Pode vacinar durante o tratamento com antiviral?

Pode. A vacina recombinante não contém vírus vivo, e o antiviral não interfere nela (Anderson, 2022).

A vacina causa Guillain-Barré?

Um estudo no Medicare estimou cerca de 3 por milhão de aplicações a mais nas seis semanas após a vacina, com possível confusão pelo próprio zóster, e outras bases não confirmaram o sinal (Parikh, 2023; Nelson, 2023). Quem teve Guillain-Barré deve discutir a decisão com o médico.

Take-home messages

• O zóster é reativação do vírus da varicela, e o risco e a neuralgia pós-herpética crescem com a idade.
• A vacina recombinante adjuvada teve eficácia acima de 90 de cada 100 em todas as idades testadas.
• Fragilidade e multimorbidade não reduziram a eficácia de forma relevante.
• A proteção se manteve em cerca de 80 de cada 100 por 11 anos.
• Imunossuprimidos se beneficiam e devem ser vacinados, de preferência antes da imunossupressão.
• Reação local e sistêmica é comum; avisar antes ajuda a completar o esquema.
• O risco de Guillain-Barré, se existir, é da ordem de poucos por milhão.

Jogue o caso do dia no NEXO.

Referências

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12. Stadtmauer EA, Sullivan KM, El Idrissi M, Salaun B, et al. Adjuvanted recombinant zoster vaccine in adult autologous stem cell transplant recipients: polyfunctional immune responses and lessons for clinical practice. Hum Vaccin Immunother. 2021;17(11):4144-4154. PMID 34406911. DOI 10.1080/21645515.2021.1953346.
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