Exercício no câncer: da fadiga à sobrevida

Um homem de sessenta e poucos anos termina a quimioterapia adjuvante para um câncer de cólon. Ele pergunta ao oncologista se pode voltar a caminhar e se o esforço não vai atrapalhar a recuperação. A resposta que ouve é vaga: "faça o que conseguir". Três meses depois, ele passa a maior parte do dia sentado, com uma fadiga que não melhora.

A cena é comum, e a resposta vaga também. Uma análise com mais de nove mil sobreviventes de câncer encontrou que só entre 30 e 47 de cada 100 cumpriam as recomendações de atividade física (Schmitz, 2019). Vários estudos apontam a falta de recomendação da equipe de oncologia como um dos motivos (Schmitz, 2019).

Este texto mostra o que o exercício muda na fadiga, na qualidade de vida e na sobrevida, quanto prescrever segundo a diretriz internacional e como transformar a orientação em encaminhamento.

Principais pontos

• A diretriz internacional de 2019 concluiu que o exercício é em geral seguro durante e após o tratamento do câncer e que todo sobrevivente deve evitar a inatividade (Campbell, 2019).
• Há evidência forte de benefício do exercício sobre ansiedade, sintomas depressivos, fadiga, qualidade de vida e função física (Campbell, 2019).
• Numa metanálise de 113 estudos, o exercício reduziu a fadiga do câncer mais do que os medicamentos disponíveis (Mustian, 2017).
• Em estudos observacionais, mais atividade física após o diagnóstico esteve associada a menor mortalidade nos cânceres de mama e colorretal, com razões de risco entre 0,58 e 0,63 (Friedenreich, 2020).
• Nos ensaios em câncer de mama, ainda não foi possível tirar conclusões sobre recorrência ou mortalidade (Lahart, 2018).
• A proposta prática é simples: avaliar, aconselhar e encaminhar (Schmitz, 2019).

Sumário

• Por que o exercício entrou na oncologia
• O que a diretriz internacional recomenda
• Fadiga: o efeito mais sólido
• Durante o tratamento: o exemplo do câncer de mama
• Sobrevida: o que os estudos observacionais mostram
• Câncer de cólon: mecanismos e o que ainda falta
• Como orientar na prática
• Como o NEXO ajuda a treinar esse raciocínio
• Perguntas frequentes
• Take-home messages

Por que o exercício entrou na oncologia

Por muito tempo, a orientação a quem tinha câncer era repousar. A mudança começou quando os ensaios mostraram que o exercício era seguro e melhorava a capacidade física. A mesa-redonda do American College of Sports Medicine de 2010 já havia concluído que sobreviventes de câncer podiam treinar com segurança o suficiente para melhorar a aptidão física, a qualidade de vida e a fadiga (Campbell, 2019).

O ponto de partida é conhecido. Sobreviventes de câncer costumam ter perda de função física e de qualidade de vida e enfrentam risco maior de recorrência e de mortalidade geral do que pessoas sem câncer (Campbell, 2019). O exercício atua justamente sobre a capacidade física, que o tratamento costuma reduzir.

Na década seguinte a 2010, acumulou-se evidência de que a atividade física se relaciona com mais tipos de câncer do que se pensava e de que o comportamento sedentário também pode ter papel (Patel, 2019).

Em 2019, um grupo internacional revisou a evidência acumulada desde então. A conclusão de que exercício e testes de esforço são em geral seguros foi mantida, assim como a recomendação de que todo sobrevivente evite a inatividade (Campbell, 2019). A novidade foi transformar a evidência em prescrições específicas para cada desfecho com evidência forte (Campbell, 2019).

A pergunta mudou de "pode?" para "quanto, de que tipo e para quê?". Isso vale tanto durante o tratamento quanto depois dele, e a resposta depende do desfecho que se quer melhorar.

Há também o lado da prevenção, que é outro assunto. Uma revisão para o comitê das diretrizes americanas de atividade física encontrou evidência forte de associação entre mais atividade física e menor risco de câncer de bexiga, mama, cólon, endométrio, adenocarcinoma de esôfago, rim e estômago (McTiernan, 2019). Este texto trata de quem já tem ou teve câncer.

O que a diretriz internacional recomenda

A diretriz de 2019 classificou os desfechos pela força da evidência (Campbell, 2019). Para ansiedade, sintomas depressivos, fadiga, qualidade de vida relacionada à saúde e função física, a evidência foi considerada forte, e o grupo propôs uma prescrição com frequência, intensidade, tempo e tipo de exercício (Campbell, 2019).

Para a fadiga, a recomendação é treino aeróbico de intensidade moderada três vezes por semana, por pelo menos 12 semanas (Campbell, 2019). Para ansiedade e sintomas depressivos, o mesmo treino aeróbico por 12 semanas ou treino combinado aeróbico e de força duas vezes por semana por 6 a 12 semanas (Campbell, 2019).

Para a qualidade de vida, o treino combinado aeróbico e de força de intensidade moderada, duas a três vezes por semana, por pelo menos 12 semanas, trouxe melhora durante e após o tratamento (Campbell, 2019). O treino de força também foi considerado seguro em mulheres com linfedema ou risco de linfedema após câncer de mama (Schmitz, 2019).

A diretriz também deixou claro o que ainda não se sabe. Para a fadiga, ir além de 150 minutos semanais de exercício aeróbico não pareceu trazer a maior redução, e a relação entre quantidade e efeito segue incerta (Campbell, 2019). Os estudos também raramente selecionaram as pessoas com os piores valores iniciais, o que limita a aplicação a quem mais precisa (Campbell, 2019).

Desfecho	Prescrição sugerida	Fonte
Fadiga	Aeróbico moderado três vezes por semana, por pelo menos 12 semanas (Campbell, 2019)	Diretriz internacional (Campbell, 2019)
Ansiedade	Aeróbico moderado três vezes por semana por 12 semanas, ou combinado duas vezes por semana por 6 a 12 semanas (Campbell, 2019)	Diretriz internacional (Campbell, 2019)
Sintomas depressivos	Aeróbico moderado três vezes por semana por pelo menos 12 semanas, ou combinado duas vezes por semana por 6 a 12 semanas (Campbell, 2019)	Diretriz internacional (Campbell, 2019)
Qualidade de vida	Combinado aeróbico e força, duas a três vezes por semana, por pelo menos 12 semanas (Campbell, 2019)	Diretriz internacional (Campbell, 2019)
Linfedema após câncer de mama	Treino de força considerado seguro (Schmitz, 2019)	Revisão sobre encaminhamento (Schmitz, 2019)

Fadiga: o efeito mais sólido

A fadiga é o sintoma mais frequente e um dos mais incapacitantes do câncer e do seu tratamento. Ela não melhora com repouso, e o repouso prolongado tende a piorar o descondicionamento que a alimenta.

A revisão Cochrane de Cramp reuniu 56 estudos com 4068 participantes, a maioria com câncer de mama (Cramp, 2012). Ao fim da intervenção, o exercício reduziu a fadiga em relação ao controle, com diferença média padronizada de 0,27 (Cramp, 2012). Os autores concluíram que o exercício aeróbico pode ser considerado benéfico para a fadiga durante e após o tratamento, especialmente em tumores sólidos (Cramp, 2012).

A metanálise principal da revisão combinou 38 comparações, com 1461 participantes no grupo de exercício e 1187 no grupo controle (Cramp, 2012). Os estudos incluíram pessoas em tratamento ativo, em seguimento de longo prazo e em cuidados paliativos (Cramp, 2012). Ficaram de fora os estudos em que os participantes só recebiam conselho sobre os benefícios do exercício, sem programa definido (Cramp, 2012).

A metanálise de Mustian comparou as quatro abordagens mais recomendadas para a fadiga em 113 estudos com 11 525 participantes (Mustian, 2017). O exercício teve o maior efeito, com tamanho de efeito ponderado de 0,30 (Mustian, 2017). As intervenções psicológicas tiveram efeito de 0,27, e a combinação de exercício com intervenção psicológica, de 0,26 (Mustian, 2017). Os medicamentos tiveram efeito de 0,09, sem melhora significativa (Mustian, 2017).

O recado clínico é direto. Antes de procurar um remédio para a fadiga do câncer, vale prescrever exercício e considerar apoio psicológico (Mustian, 2017). Ao mesmo tempo, fadiga intensa pede investigação de causas tratáveis, como anemia, hipotireoidismo, distúrbios hidroeletrolíticos e efeitos de medicamentos. O texto sobre fadiga com abiraterona mostra como esse raciocínio se aplica a um caso concreto.

Ansiedade e humor

Ansiedade e sintomas depressivos também estão entre os desfechos com evidência forte (Campbell, 2019). Isso não substitui a avaliação de saúde mental, especialmente quando os sintomas são intensos ou há risco. O texto sobre ansiedade no paciente com câncer ajuda a separar a ansiedade esperada do transtorno e das causas orgânicas.

Durante o tratamento: o exemplo do câncer de mama

O câncer de mama concentra a maior parte dos ensaios, o que permite olhar com mais detalhe o que acontece durante o tratamento. A revisão Cochrane de Furmaniak incluiu 32 estudos com 2626 mulheres em quimioterapia ou radioterapia adjuvante (Furmaniak, 2016).

O exercício durante o tratamento provavelmente melhora a aptidão física, com diferença média padronizada de 0,42, e reduz levemente a fadiga, com diferença de 0,28 (Furmaniak, 2016). O efeito na qualidade de vida geral foi pequeno ou ausente, e nos sintomas depressivos houve pouca ou nenhuma diferença (Furmaniak, 2016).

Houve também um sinal de melhora na função cognitiva (Furmaniak, 2016). Para quem convive com a queixa de memória e concentração durante a quimioterapia, é mais um motivo para manter a pessoa ativa, sem prometer um efeito que os estudos ainda não confirmaram com segurança.

Depois do tratamento, a revisão Cochrane de Lahart reuniu 63 ensaios com 5761 mulheres (Lahart, 2018). A aptidão cardiorrespiratória melhorou, com diferença média padronizada de 0,44 e evidência de qualidade moderada (Lahart, 2018). Os autores, porém, afirmaram que não foi possível concluir nada sobre mortalidade por câncer de mama, mortalidade geral ou recorrência (Lahart, 2018).

Esse contraste é importante. Os ensaios em mama mostram ganhos em aptidão física e sintomas, mas não foram desenhados nem tiveram tamanho para responder se o exercício muda a sobrevida (Lahart, 2018). Para a reabilitação do ombro e do linfedema, o texto sobre quem decide a sequência do tratamento no câncer de mama traz o contexto da equipe.

Antes da cirurgia

O exercício também entra antes do tratamento. A pré-habilitação busca chegar à cirurgia com melhor condição física e nutricional. O texto sobre pré-habilitação no câncer gástrico mostra como as semanas antes da operação podem ser usadas.

Sobrevida: o que os estudos observacionais mostram

A pergunta que mais interessa ao paciente é se o exercício ajuda a viver mais. Até aqui, a maior parte da resposta vem de estudos observacionais.

A metanálise de Friedenreich reuniu 136 estudos (Friedenreich, 2020). Para todos os cânceres juntos, a atividade física mais alta antes do diagnóstico esteve associada a menor mortalidade por câncer, com razão de risco de 0,82, e a atividade após o diagnóstico, com razão de risco de 0,63 (Friedenreich, 2020). Nos cânceres de mama e colorretal, a atividade após o diagnóstico teve associação mais forte, com razões de risco entre 0,58 e 0,63 (Friedenreich, 2020).

No câncer de mama, a relação foi gradual, com reduções acentuadas do risco até 10 a 15 equivalentes metabólicos por hora por semana (Friedenreich, 2020). Essa faixa corresponde, de forma aproximada, a algumas horas de caminhada por semana.

A revisão de McTiernan para o comitê americano chegou a conclusão semelhante, com associações moderadas ou limitadas entre mais atividade e menor mortalidade em câncer de mama, colorretal e próstata (McTiernan, 2019). O relatório do ACSM sobre atividade física e câncer considerou provável que a atividade antes e depois do diagnóstico seja relevante para a sobrevida em câncer de mama e de cólon (Patel, 2019).

Os benefícios apareceram na maior parte dos subgrupos analisados, incluindo sexo, índice de massa corporal, estado menopausal e subtipos de câncer colorretal (Friedenreich, 2020). A atividade após o diagnóstico esteve associada a menor mortalidade geral em vários tipos de tumor, entre eles mama, colorretal, próstata, pulmão, rim, estômago e cânceres hematológicos (Friedenreich, 2020).

A revisão de McTiernan resumiu 45 relatórios com centenas de estudos epidemiológicos e vários milhões de participantes (McTiernan, 2019). Ainda assim, os próprios autores pedem mais pesquisa sobre a sobrevida em cânceres menos estudados (McTiernan, 2019).

Os limites desses dados

Estudos observacionais têm uma fraqueza conhecida: quem se exercita mais pode ter doença menos grave, menos comorbidades e mais recursos. Parte da associação pode refletir isso, mesmo com ajustes estatísticos. Além disso, a doença avançada reduz a atividade, o que pode inverter a direção da relação.

Por isso, a prova definitiva depende de ensaios randomizados com desfecho de sobrevida. Esses ensaios são raros, longos e difíceis de fazer, e os resultados de um tipo de câncer não podem ser transferidos automaticamente para outro.

Câncer de cólon: mecanismos e o que ainda falta

O câncer de cólon é o cenário em que a hipótese de que o exercício muda a recorrência foi mais estudada. O relatório do ACSM descreve vários mecanismos biologicamente plausíveis pelos quais a atividade física pode influenciar o câncer (Patel, 2019). O mesmo relatório aponta que reduzir o tempo sentado pode diminuir o risco de câncer de endométrio, cólon e pulmão (Patel, 2019).

Um dos mecanismos estudados é a gordura visceral. Ela está associada a maior risco de recorrência em sobreviventes de câncer de cólon (Brown, 2017). Num ensaio com 39 sobreviventes de câncer de cólon em estágio I a III, os participantes foram sorteados para controle, 150 minutos semanais de exercício aeróbico ou 300 minutos semanais, por seis meses (Brown, 2017).

O exercício reduziu a gordura visceral de forma proporcional à quantidade praticada (Brown, 2017). Cada 60 minutos semanais a mais de exercício previu redução de 2,7 centímetros quadrados de gordura visceral (Brown, 2017). É um desfecho intermediário, e não prova que a recorrência cai, mas ajuda a entender um possível caminho.

Outros mecanismos possíveis

O relatório do ACSM descreve outros caminhos além da gordura visceral, como mudanças em hormônios sexuais e em marcadores de inflamação (Patel, 2019). Num dos exemplos citados, a maior perda de peso induzida por exercício em mulheres na pós-menopausa trouxe maior redução de estradiol e de proteína C reativa (Patel, 2019). Essas mudanças poderiam reduzir o risco de câncer de mama e de endométrio, mas continuam sendo desfechos intermediários (Patel, 2019).

O cuidado ao generalizar

Os dados de cólon e de mama são os mais robustos, mas os tumores diferem em biologia, tratamento e prognóstico. Um resultado favorável num tipo de câncer não autoriza dizer que o exercício reduz a recorrência em todos. Na conversa com o paciente, vale separar o que é benefício demonstrado, como menos fadiga e mais aptidão física, do que é associação ainda em estudo.

Como orientar na prática

A revisão de Schmitz propõe um caminho simples para a equipe de oncologia: avaliar, aconselhar e encaminhar (Schmitz, 2019). O encaminhamento pode ser para exercício em casa ou na comunidade, ou para avaliação e reabilitação ambulatorial quando há limitações (Schmitz, 2019).

Avaliar

Avaliar significa perguntar quanto a pessoa se movimenta e identificar o que muda a segurança do exercício: anemia importante, neuropatia periférica, metástase óssea, linfedema, cardiotoxicidade e cirurgia recente. A diretriz internacional traz considerações de segurança específicas para sobreviventes de câncer (Campbell, 2019).

Aconselhar

Aconselhar é dizer com clareza que o exercício é parte do tratamento. Em vários estudos, mais de 80 de cada 100 pacientes disseram querer receber orientação de atividade física da equipe de oncologia (Schmitz, 2019). Ouvir primeiro o que a pessoa teme e espera faz diferença, como mostra o texto sobre a agenda do paciente. Para quem está ambivalente, a entrevista motivacional oferece um caminho.

Encaminhar

Encaminhar é escolher o destino conforme a complexidade. Uma parte dos pacientes consegue seguir a orientação por conta própria, e outra precisa de reabilitação supervisionada (Schmitz, 2019). Esperar a estrutura ideal para começar a encaminhar desperdiça a chance de tornar mais pacientes ativos com a estrutura que já existe (Schmitz, 2019).

O que atrapalha a implementação

A revisão de Schmitz lista os obstáculos do lado do sistema: capacidade de triagem e encaminhamento, falta de um cadastro de programas, remuneração e formação de profissionais (Schmitz, 2019). Para superá-los, é preciso coordenar o cuidado com os profissionais certos e mudar comportamentos de clínicos, pacientes e de quem oferece os programas (Schmitz, 2019).

Na consulta, algumas medidas simples ajudam: registrar o nível de atividade como se registra um sinal vital, entregar por escrito a orientação combinada e retomar o assunto no retorno. A mensagem mínima, para quem ainda não consegue seguir uma prescrição completa, é evitar a inatividade (Campbell, 2019).

Excesso de cautela e de exames

O risco oposto também existe: pedir testes e liberações em excesso antes de permitir uma caminhada. Para a maioria das pessoas, caminhar e reduzir o tempo sentado não exige avaliação especial. O conceito de prevenção quaternária ajuda a pesar o que cada exame acrescenta.

De volta ao caso

No homem da abertura, a conversa poderia começar pela fadiga e pelo que ele quer voltar a fazer. A meta inicial seria reduzir o tempo sentado e caminhar em intensidade moderada, progredindo até a prescrição para fadiga, de três sessões semanais por pelo menos 12 semanas (Campbell, 2019). O treino de força entraria em seguida, e a neuropatia da quimioterapia, se presente, orientaria a escolha dos exercícios.

Como o NEXO ajuda a treinar esse raciocínio

No NEXO, o caso do dia é fictício, com apresentação clínica real e até seis pistas progressivas, e você propõe o diagnóstico buscando o código na CID-10.

Os limites de uso do jogo estão descritos na página de economia do NEXO. Se você pesquisa ensino de raciocínio clínico, a página para pesquisadores explica como entrar em contato. Profissionais que escrevem ou revisam casos encontram informações em curadoria e em criadores, e instituições podem conhecer a proposta na página para parcerias. Para os motivos de consulta mais frequentes, veja os códigos mais comuns na atenção primária.

Perguntas frequentes

É seguro fazer exercício durante a quimioterapia?

Em geral, sim. A diretriz internacional concluiu que exercício e testes de esforço são em geral seguros durante e após o tratamento, com considerações específicas para cada situação (Campbell, 2019).

Quanto exercício é recomendado para a fadiga?

Treino aeróbico de intensidade moderada três vezes por semana, por pelo menos 12 semanas (Campbell, 2019).

O exercício funciona melhor que remédio para a fadiga?

Na metanálise de 113 estudos, o exercício teve efeito de 0,30 e os medicamentos de 0,09, sem melhora significativa (Mustian, 2017).

O exercício aumenta a sobrevida?

Em estudos observacionais, mais atividade após o diagnóstico esteve associada a menor mortalidade nos cânceres de mama e colorretal (Friedenreich, 2020). Nos ensaios em câncer de mama, ainda não foi possível concluir sobre mortalidade ou recorrência (Lahart, 2018).

Quem tem linfedema pode fazer musculação?

O treino de força foi considerado seguro em mulheres com linfedema ou risco de linfedema após câncer de mama (Schmitz, 2019).

Ficar sentado faz diferença?

O relatório do ACSM aponta que reduzir o tempo sentado pode diminuir o risco de alguns cânceres, como endométrio, cólon e pulmão (Patel, 2019).

Quem deve encaminhar o paciente?

A equipe de oncologia, avaliando, aconselhando e encaminhando para exercício em casa, na comunidade ou em reabilitação (Schmitz, 2019).

O resultado vale para todos os tipos de câncer?

A maior parte dos ensaios é de câncer de mama, e as associações com sobrevida são mais fortes em mama e colorretal (Friedenreich, 2020). Generalizar exige cautela.

Take-home messages

• Exercício é parte do tratamento do câncer, durante e depois dele.
• A evidência é forte para fadiga, ansiedade, sintomas depressivos, qualidade de vida e função física.
• Para a fadiga, o exercício supera os medicamentos disponíveis.
• A prescrição básica é aeróbico moderado três vezes por semana, com treino de força.
• Os dados de sobrevida vêm sobretudo de estudos observacionais em mama e colorretal.
• Resultados de um tipo de câncer não se transferem automaticamente para outros.
• Avaliar, aconselhar e encaminhar é o caminho prático para a equipe.
• Evitar a inatividade é a recomendação mínima para todos.

Jogue o caso do dia no NEXO.

Referências

1. Campbell KL, Winters-Stone KM, Wiskemann J, et al. Exercise Guidelines for Cancer Survivors: Consensus Statement from International Multidisciplinary Roundtable. Med Sci Sports Exerc. 2019. PMID 31626055. DOI 10.1249/MSS.0000000000002116.
2. Mustian KM, Alfano CM, Heckler C, et al. Comparison of Pharmaceutical, Psychological, and Exercise Treatments for Cancer-Related Fatigue: A Meta-analysis. JAMA Oncol. 2017. PMID 28253393. DOI 10.1001/jamaoncol.2016.6914.
3. Patel AV, Friedenreich CM, Moore SC, et al. American College of Sports Medicine Roundtable Report on Physical Activity, Sedentary Behavior, and Cancer Prevention and Control. Med Sci Sports Exerc. 2019. PMID 31626056. DOI 10.1249/MSS.0000000000002117.
4. Cramp F, Byron-Daniel J. Exercise for the management of cancer-related fatigue in adults. Cochrane Database Syst Rev. 2012. PMID 23152233. DOI 10.1002/14651858.CD006145.pub3.
5. Friedenreich CM, Stone CR, Cheung WY, et al. Physical Activity and Mortality in Cancer Survivors: A Systematic Review and Meta-Analysis. JNCI Cancer Spectr. 2020. PMID 32337494. DOI 10.1093/jncics/pkz080.
6. McTiernan A, Friedenreich CM, Katzmarzyk PT, et al. Physical Activity in Cancer Prevention and Survival: A Systematic Review. Med Sci Sports Exerc. 2019. PMID 31095082. DOI 10.1249/MSS.0000000000001937.
7. Furmaniak AC, Menig M, Markes MH. Exercise for women receiving adjuvant therapy for breast cancer. Cochrane Database Syst Rev. 2016. PMID 27650122. DOI 10.1002/14651858.CD005001.pub3.
8. Lahart IM, Metsios GS, Nevill AM, et al. Physical activity for women with breast cancer after adjuvant therapy. Cochrane Database Syst Rev. 2018. PMID 29376559. DOI 10.1002/14651858.CD011292.pub2.
9. Schmitz KH, Campbell AM, Stuiver MM, et al. Exercise is medicine in oncology: Engaging clinicians to help patients move through cancer. CA Cancer J Clin. 2019. PMID 31617590. DOI 10.3322/caac.21579.
10. Brown JC, Zemel BS, Troxel AB, et al. Dose-response effects of aerobic exercise on body composition among colon cancer survivors: a randomised controlled trial. Br J Cancer. 2017. PMID 28934762. DOI 10.1038/bjc.2017.339.