Capacidade de decisão: como avaliar à beira do leito

Um homem de 79 anos internado por pneumonia diz que não quer mais antibiótico na veia e que vai para casa. A equipe chama a interconsulta com uma pergunta curta: ele tem capacidade para recusar? Na véspera, à noite, ele estava confuso e tentou tirar o acesso. De manhã conversa bem, sabe onde está e reclama da comida. A resposta não vem de um escore nem de uma frase solta no prontuário, mas de uma conversa estruturada, feita na hora certa, sobre aquela decisão específica.

A avaliação da capacidade de decisão é uma das tarefas mais frequentes e menos ensinadas da prática clínica. Este texto revisa o que é capacidade, com que frequência ela falha, como avaliá-la à beira do leito, para que servem os instrumentos estruturados, o que fazer quando a capacidade oscila e quais armadilhas aparecem na prática.

Principais pontos

• Capacidade de decisão envolve quatro habilidades: expressar uma escolha, compreender, apreciar e raciocinar.
• A capacidade é específica para a decisão e para o momento, e é presumida até prova em contrário.
• A incapacidade é comum em pacientes internados e frequentemente passa despercebida pela equipe.
• Instrumentos estruturados ajudam, mas não substituem o juízo clínico.
• Quando a capacidade oscila, vale escolher o melhor momento e tratar as causas reversíveis antes de concluir.

O que é capacidade de decisão

Capacidade de decisão é uma determinação clínica e funcional, enquanto competência é uma determinação legal, feita por um juiz (Darby e Dickerson, 2017) (Palmer e Harmell, 2016). Na prática, a maior parte das avaliações de capacidade é feita por clínicos, sem passar pelo sistema judicial (Darby e Dickerson, 2017). A capacidade depende do contexto e da decisão: a mesma pessoa pode ser capaz de escolher o que almoçar e não ser capaz de decidir sobre uma cirurgia de alto risco (Darby e Dickerson, 2017) (Palmer e Harmell, 2016).

O modelo mais usado descreve quatro habilidades (Zhong e colaboradores, 2019) (Palmer e Harmell, 2016). A primeira é expressar uma escolha. A segunda é compreender a informação relevante, o que inclui a condição, as opções, os riscos e os benefícios. A terceira é apreciar, ou seja, reconhecer que aquela informação se aplica à própria situação. A quarta é raciocinar, comparando as opções e as consequências de forma coerente com os próprios valores (Zhong e colaboradores, 2019).

Essas habilidades não funcionam como um interruptor. Zhong e colaboradores descrevem a capacidade como uma escala móvel, em que o nível de exigência sobe conforme o risco da decisão (Zhong e colaboradores, 2019). Aceitar um tratamento simples e de baixo risco exige menos do que recusar um tratamento que salva a vida.

Acertar nessa avaliação importa nos dois sentidos. Darby e Dickerson lembram que decisões prejudicadas na demência podem levar a lesões ao dirigir ou usar ferramentas perigosas, a grandes perdas financeiras e a abuso e exploração de idosos (Darby e Dickerson, 2017). Por outro lado, as medidas tomadas para proteger esses pacientes limitam a autonomia, e por isso a determinação precisa ser feita com o máximo de precisão (Darby e Dickerson, 2017). Errar para menos expõe o paciente a riscos; errar para mais tira dele o direito de decidir.

Outro ponto importante é a presunção. A capacidade é específica para o caso, a tarefa e o momento, e pode mudar de um momento para outro (Trachsel e colaboradores, 2015). Uma decisão que a equipe considera ruim não prova incapacidade. O que se avalia é o processo pelo qual o paciente chega à escolha, não o resultado.

Palmer e Harmell lembram ainda que a capacidade para nomear um representante é um conceito à parte (Palmer e Harmell, 2016). Um paciente que não consegue avaliar os detalhes de uma quimioterapia pode, ainda assim, ser capaz de dizer quem confia para decidir por ele. Essa distinção pesa na hora de escolher quem vai falar pelo paciente quando ele não puder mais decidir.

Com que frequência a capacidade falha

A incapacidade não é rara. A revisão sistemática de Lepping e colaboradores reuniu 58 estudos, 35 em ambiente psiquiátrico e 23 em ambiente clínico, com 70 conjuntos de dados (Lepping e colaboradores, 2015). A proporção de incapacidade foi de 45 a cada 100 nos serviços psiquiátricos, com intervalo de confiança de 39 a 51, e de 34 a cada 100 nos serviços clínicos, com intervalo de 25 a 44 (Lepping e colaboradores, 2015). A diferença entre os dois ambientes não foi significativa (Lepping e colaboradores, 2015).

A mesma revisão cita um trabalho anterior, de Sessums e colaboradores, em que 26 a cada 100 dos pacientes clínicos não tinham capacidade, contra 3 a cada 100 de idosos saudáveis do grupo controle (Lepping e colaboradores, 2015). Nesse trabalho, os médicos reconheceram apenas 42 a cada 100 dos pacientes incapazes (Lepping e colaboradores, 2015). Ou seja, mais da metade passava sem ser percebida.

O tipo de falha também muda conforme o cenário. Nos serviços clínicos, o raciocínio foi a habilidade mais comprometida; nos psiquiátricos, a apreciação (Lepping e colaboradores, 2015). A incapacidade foi mais frequente em pessoas com deficiência intelectual, delirium e doença neurológica (Lepping e colaboradores, 2015). Dentro da psiquiatria, estudos anteriores citados na revisão mostram que pacientes com psicose, demência e mania têm muito mais chance de não ter capacidade do que pacientes com depressão ou transtorno de personalidade (Lepping e colaboradores, 2015). Um MMSE abaixo de 20 aumentou a probabilidade de incapacidade, mas o teste cognitivo sozinho não decide a questão (Lepping e colaboradores, 2015).

Na depressão, a revisão de Hindmarch e colaboradores, com 17 publicações, encontrou que o comprometimento recai principalmente sobre a apreciação, sobretudo nos quadros graves (Hindmarch e colaboradores, 2013). A frequência de incapacidade variou com a gravidade do quadro e com o uso de julgamento estruturado ou não estruturado (Hindmarch e colaboradores, 2013). Uma pessoa deprimida pode compreender todos os riscos e, ainda assim, achar que eles não se aplicam a ela, ou que não merece o tratamento.

Pacientes com doença terminal formam outro grupo vulnerável. Kolva e colaboradores avaliaram 55 pacientes internados com câncer terminal e 50 adultos saudáveis, usando o MacCAT-T sobre uma decisão hipotética de nutrição artificial (Kolva e colaboradores, 2018). Entre os pacientes, 44,2 a cada 100 tinham comprometimento na compreensão e 49,0 a cada 100 na apreciação (Kolva e colaboradores, 2018). Ao menos uma subescala estava comprometida em 89,8 a cada 100, e as quatro, em 5,5 a cada 100 (Kolva e colaboradores, 2018). A maioria, 85,7 a cada 100, conseguia expressar uma escolha sem dificuldade, mas o raciocínio estava comprometido em 85,4 a cada 100 (Kolva e colaboradores, 2018). Conseguir dizer sim ou não, portanto, está longe de garantir capacidade. Nesses casos, a decisão costuma depender de entender bem o raciocínio prognóstico apresentado ao paciente.

Os médicos desses pacientes classificaram 64,1 a cada 100 deles como sem prejuízo, 33,9 a cada 100 com prejuízo moderado e 1,8 a cada 100 com prejuízo grave (Kolva e colaboradores, 2018). A concordância entre essa impressão e o desempenho no instrumento foi fraca, e os médicos raramente detectaram o prejuízo identificado pelo MacCAT-T (Kolva e colaboradores, 2018).

Nos tumores cerebrais, a revisão de Hewins e colaboradores triou 1597 artigos e incluiu 8 (Hewins e colaboradores, 2019). Em um dos estudos, 25 a cada 100 dos pacientes não tinham capacidade para consentir com a neurocirurgia, e quase metade desses casos não foi percebida pela equipe (Hewins e colaboradores, 2019). Em pacientes com glioma, mais de 50 a cada 100 tiveram capacidade comprometida (Hewins e colaboradores, 2019). Em pacientes com metástases cerebrais avaliados na semana anterior à radioterapia, apenas um teve dificuldade para expressar a escolha, mas 46 a cada 100 tinham algum prejuízo na compreensão, 39 a cada 100 no raciocínio e 17 a cada 100 na apreciação (Hewins e colaboradores, 2019). Os autores relacionam essa ordem à complexidade crescente de cada habilidade (Hewins e colaboradores, 2019).

Quando a pergunta sobre capacidade aparece

A interconsulta de capacidade quase nunca chega quando o paciente aceita o que a equipe propõe. Ela costuma surgir quando há recusa, desejo de alta contra a orientação médica ou conflito com a família (Zhong e colaboradores, 2019). Zhong e colaboradores observam que muitos desses pedidos escondem, na verdade, problemas de comunicação: dor mal controlada, preocupação financeira, falta de informação, necessidade de mais tempo ou tentativa de persuasão (Zhong e colaboradores, 2019).

Por isso, o primeiro passo é perguntar ao paciente por que ele recusa. Às vezes a resposta resolve o impasse sem nenhuma avaliação formal. Em outras, mostra que o paciente entendeu a proposta e discorda por motivos coerentes com sua história. Ouvir esses motivos com atenção é parte da empatia clínica.

Charles e colaboradores, ao descrever a avaliação em um serviço de geriatria, usam a ideia de gatilho: um evento de risco que parece causado por um prejuízo na capacidade de decidir, como recusar quimioterapia ou amputação (Charles e colaboradores, 2022). Sem gatilho, não há motivo para questionar a capacidade de alguém que decide de forma diferente do que a equipe preferiria.

Zhong e colaboradores sugerem ainda uma pergunta pragmática: a equipe estaria disposta a tratar contra a vontade do paciente (Zhong e colaboradores, 2019)? Se a resposta for não, a avaliação pode ter pouco efeito prático. Se for sim, é preciso pesar os riscos da própria intervenção forçada, incluindo a contenção física, que pode causar lesões, úlceras por pressão, internação mais longa e morte (Zhong e colaboradores, 2019).

O caso clássico de zona cinzenta descrito pelos autores é o de um paciente com transtorno bipolar, possivelmente hipomaníaco, que recusa antibiótico na veia (Zhong e colaboradores, 2019). A doença pode afetar a apreciação e o raciocínio, mas não elimina automaticamente a capacidade. A conclusão exige olhar para aquela decisão, naquele momento.

Como avaliar à beira do leito

A avaliação começa antes da conversa. Vale revisar o prontuário, entender a decisão em jogo e conhecer as opções realistas, porque não dá para avaliar a compreensão de alguém sobre algo que não lhe foi explicado. Também é útil procurar causas reversíveis de confusão, como delirium, dor, sedação ou distúrbios metabólicos (Palmer e Harmell, 2016) (Trachsel e colaboradores, 2015).

Depois, a conversa segue as quatro habilidades. Uma sequência prática, inspirada nas descrições de Palmer e Harmell e de Zhong e colaboradores, é esta (Palmer e Harmell, 2016) (Zhong e colaboradores, 2019):

1. Escolha: perguntar o que o paciente decidiu e verificar se a escolha se mantém ao longo da conversa.
2. Compreensão: pedir que ele explique, com as próprias palavras, o problema, as opções e os riscos.
3. Apreciação: perguntar se ele acha que tem a doença e o que acha que vai acontecer com ele se aceitar ou recusar.
4. Raciocínio: pedir que compare as opções e explique como chegou à escolha.

Antes de testar, é preciso informar. A conversa deve explicar o diagnóstico, a proposta, as alternativas e o que acontece se nada for feito, numa linguagem que o paciente entenda e com tempo para perguntas. Só depois faz sentido verificar o que ficou. Uma resposta pobre logo após uma explicação apressada diz mais sobre a explicação do que sobre o paciente.

Na compreensão, o detalhe importa. Palmer e Harmell destacam que o paciente deve explicar a informação com as próprias palavras, e não apenas repetir o que ouviu (Palmer e Harmell, 2016). Repetir uma frase decorada não mostra que a informação foi entendida.

A ambivalência também conta. Para Palmer e Harmell, um paciente que muda de ideia a cada pergunta, sem conseguir sustentar uma decisão, pode ser considerado incapaz de expressar uma escolha (Palmer e Harmell, 2016). Mudar de opinião depois de receber informação nova é diferente e não indica incapacidade.

Informantes ajudam muito. Familiares e pessoas próximas podem dizer se a escolha atual combina com os valores de longa data do paciente (Palmer e Harmell, 2016). Uma recusa coerente com a história de vida pesa de forma diferente de uma recusa que contradiz tudo o que a pessoa sempre defendeu. Enfermagem e outros profissionais que acompanham o paciente também trazem informação útil, como se discute no raciocínio clínico interprofissional.

Por fim, a avaliação deve ser registrada de forma clara: qual decisão foi avaliada, quais habilidades foram testadas, o que o paciente disse e qual foi a conclusão. Essa documentação conversa com a tomada de decisão clínica da equipe e permite que outro profissional entenda o raciocínio. O registro segue a mesma lógica de como escrever a avaliação no prontuário.

Os instrumentos estruturados

Instrumentos estruturados surgiram em parte porque o julgamento clínico isolado varia muito. No estudo de Marson citado por Palmer e Harmell, cinco médicos concordaram em 98 a cada 100 das avaliações de controles saudáveis, mas apenas em 56 a cada 100 das avaliações de pacientes com doença de Alzheimer leve (Palmer e Harmell, 2016). A discordância cresce justamente nos casos difíceis.

Palmer e Harmell identificaram 11 instrumentos que cobrem as quatro habilidades, e lembram que só 4 instrumentos publicados adaptam a informação à decisão real do paciente (Palmer e Harmell, 2016). A tabela resume dois dos mais citados.

Instrumento	Duração	Estrutura	Observações
MacCAT-T	15 a 20 minutos (Palmer e Harmell, 2016)	13 itens de compreensão, 2 de apreciação, 4 de raciocínio e 1 de escolha (Palmer e Harmell, 2016)	Adaptado à decisão real; não tem ponto de corte (Palmer e Harmell, 2016)
CCTI	20 a 25 minutos (Palmer e Harmell, 2016)	2 vinhetas, uma de tumor cerebral e outra de bloqueio cardíaco (Palmer e Harmell, 2016)	Usa situações hipotéticas e tem dados normativos (Palmer e Harmell, 2016)

O MacCAT-T é o mais usado na pesquisa, mas a ausência de ponto de corte é deliberada: o escore organiza a informação e o clínico decide (Palmer e Harmell, 2016). Wood e colaboradores apontam ainda que as ferramentas MacArthur não incluem testagem cognitiva e propõem combinar entrevista, instrumento específico para a decisão e avaliação neuropsicológica (Wood e colaboradores, 2020).

Testes simples podem ajudar a triar. Em pacientes com tumor cerebral, a fluência semântica, pedindo que o paciente diga nomes de animais em 1 minuto, teve sensibilidade de 96 e especificidade de 63 para detectar incapacidade (Hewins e colaboradores, 2019). Somando a evocação de um nome e endereço de 7 itens, a sensibilidade chegou a 100 e a especificidade a 83 (Hewins e colaboradores, 2019). Esses dados vêm de um único cenário e servem para indicar quem precisa de avaliação mais cuidadosa, não para concluir.

No serviço de geriatria descrito por Charles e colaboradores, 88 pacientes com idade média de 76 anos foram encaminhados para avaliação, e 43,2 a cada 100 tinham demência (Charles e colaboradores, 2022). A planilha de apoio foi usada em 63,2 a cada 100 dos casos, mas as entrevistas estruturadas de capacidade, em apenas 20,7 a cada 100 (Charles e colaboradores, 2022). Ao final, 48,2 a cada 100 dos pacientes foram considerados sem capacidade (Charles e colaboradores, 2022).

O modelo usado nesse serviço tem três etapas (Charles e colaboradores, 2022). Na primeira, a equipe identifica as razões para a avaliação. Na segunda, faz uma avaliação aprofundada, com testes cognitivos e funcionais, tentando resolver o problema de outras formas. Só na terceira, quando o problema não se resolve, acontece a entrevista formal de capacidade (Charles e colaboradores, 2022). Razões válidas para avaliar estavam presentes em 93 a cada 100 dos encaminhamentos, e a avaliação foi de fato feita em 72,6 a cada 100 (Charles e colaboradores, 2022). Em 85,3 a cada 100 dos encaminhamentos, a necessidade envolvia de dois a quatro domínios, mais comumente moradia, cuidados de saúde e finanças, e duas a três disciplinas costumavam participar, com frequência serviço social e terapia ocupacional (Charles e colaboradores, 2022). A lição é que capacidade raramente é uma pergunta isolada: ela vem acompanhada de problemas práticos que muitas vezes se resolvem sem rotular o paciente.

Quando a capacidade oscila

A capacidade pode variar ao longo do dia, como no caso do homem de 79 anos do início. Trachsel e colaboradores lembram que flutuações são característica central da demência com corpos de Lewy e também ocorrem na doença de Parkinson e na doença de Alzheimer (Trachsel e colaboradores, 2015). O delirium é outro exemplo clássico.

Os autores propõem um conjunto de cuidados práticos (Trachsel e colaboradores, 2015). Escolher um momento em que o paciente esteja em boa forma. Perguntar ao próprio paciente e aos familiares qual é o melhor horário. Tratar o delirium antes de concluir. Usar mensagens-chave em linguagem simples, sem mais detalhes que o necessário, e apoiá-las com imagens ou ilustrações.

Um princípio central é discutir as opções, os riscos e o consentimento justamente nesses momentos de melhor forma (Trachsel e colaboradores, 2015). Se o paciente é capaz de manhã, quando está lúcido, uma recusa expressa nesse período tem peso, mesmo que à noite ele fique confuso. A avaliação feita no pior momento tende a subestimar a capacidade real.

Isso não significa adiar indefinidamente. Quando a decisão é urgente, a equipe precisa agir com a informação disponível. Mas, quando há tempo, esperar algumas horas e tratar a causa reversível costuma dar uma resposta mais justa do que forçar uma conclusão no plantão noturno. Mesmo com pressa, uma pausa diagnóstica antes de agir ajuda a revisar se as causas reversíveis foram procuradas.

Armadilhas e como treinar a avaliação

A primeira armadilha é confundir diagnóstico com incapacidade. Ter demência, depressão ou psicose não torna o paciente automaticamente incapaz; o que importa é o desempenho nas quatro habilidades para aquela decisão (Darby e Dickerson, 2017) (Lepping e colaboradores, 2015). A segunda é confundir discordância com incapacidade, avaliando apenas quem recusa. É um atalho parecido com as heurísticas, que poupam tempo mas falham quando aplicadas sem conferir o caso.

A terceira é a confiança na impressão geral. Os dados de Sessums e de Kolva mostram que os médicos deixam de reconhecer muitos pacientes incapazes, em parte porque uma conversa social fluente esconde falhas de apreciação e raciocínio (Lepping e colaboradores, 2015) (Kolva e colaboradores, 2018). Pensar na probabilidade pré-teste de incapacidade, considerando delirium, demência ou doença neurológica, ajuda a decidir quando aprofundar a avaliação.

A quarta armadilha é tratar a capacidade como um rótulo permanente. Ela é específica para a decisão e para o momento, e precisa ser reavaliada quando a situação muda (Trachsel e colaboradores, 2015).

Os clínicos reconhecem a dificuldade. Num grupo focal com 9 médicos de família, as barreiras citadas foram falta de formação, isolamento, conflito com familiares, medo de responsabilização e remuneração (Charles e colaboradores, 2017). A formação estruturada parece ajudar: num programa canadense, 281 médicos participaram de oficinas de 3 horas ou de 2 dias, e 835 outros profissionais, de oficinas de 4 horas, organizadas em torno de conceitos centrais da avaliação (Charles e colaboradores, 2021). As autoavaliações melhoraram em pelo menos 62,7 a cada 100 dos médicos e em pelo menos 49,6 a cada 100 dos demais profissionais (Charles e colaboradores, 2021). Recusas que irritam a equipe também abrem espaço para o viés afetivo, que vale reconhecer antes de concluir.

Lidar com a incerteza faz parte da tarefa. Os princípios de incerteza diagnóstica se aplicam aqui: explicitar o que se sabe, o que falta e o que pode mudar a conclusão, e registrar esse raciocínio.

Perguntas frequentes

Capacidade e competência são a mesma coisa?

Não. Capacidade é uma avaliação clínica e funcional, feita pelo profissional de saúde. Competência é uma decisão legal, tomada por um juiz (Darby e Dickerson, 2017) (Palmer e Harmell, 2016).

Um paciente com demência pode ter capacidade?

Pode. A capacidade é específica para a decisão, e um paciente com demência pode ser capaz de tomar decisões simples ou de nomear um representante, mesmo sem conseguir avaliar decisões complexas (Palmer e Harmell, 2016).

Quais são as quatro habilidades avaliadas?

Expressar uma escolha, compreender a informação, apreciar como ela se aplica à própria situação e raciocinar sobre as opções (Zhong e colaboradores, 2019).

O MMSE basta para avaliar capacidade?

Não. Um MMSE abaixo de 20 aumenta a probabilidade de incapacidade, mas o teste cognitivo não avalia diretamente as quatro habilidades para a decisão em jogo (Lepping e colaboradores, 2015).

Recusar um tratamento indica incapacidade?

Não. A recusa pode motivar a avaliação, mas o que se avalia é o processo de decisão. Muitas recusas refletem dor, falta de informação ou outros problemas de comunicação (Zhong e colaboradores, 2019).

O que fazer se o paciente oscila ao longo do dia?

Escolher o melhor momento, tratar o delirium e outras causas reversíveis e discutir as opções nos períodos de melhor forma (Trachsel e colaboradores, 2015).

Existe um instrumento padrão?

Há vários instrumentos, como o MacCAT-T e o CCTI, mas nenhum substitui o juízo clínico, e o MacCAT-T nem tem ponto de corte (Palmer e Harmell, 2016).

Take-home messages

• Capacidade é clínica e específica para a decisão; competência é legal.
• Avalie as quatro habilidades com perguntas abertas e peça explicações nas próprias palavras do paciente.
• A incapacidade é comum em internados e muitas vezes passa despercebida.
• Instrumentos estruturados organizam a avaliação, mas a decisão final é do clínico.
• Quando a capacidade oscila, escolha o melhor momento e trate as causas reversíveis antes de concluir.

Referências

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