Delirium hipoativo no idoso internado: 4AT, CAM e prevenção
Sumário
Um homem de 84 anos operou uma fratura do colo do fêmur há dois dias. No plantão da noite, a equipe anotou "paciente tranquilo, colaborativo, dormiu bem". De manhã, a bandeja do café volta quase intacta, e o copo de água continua cheio. Ele responde "sim" a quase tudo, olha para a janela e cochila no meio da conversa. Na troca de turno, a enfermeira aplica o 4AT: o paciente está sonolento, erra perguntas simples de orientação, se perde ao dizer os meses do ano de trás para a frente, e a filha conta pelo telefone que, antes da cirurgia, ele lia o jornal e fazia as próprias contas. A cena é fictícia e foi escrita para ensino.
O NEXO é um jogo diário de diagnóstico médico: um caso clínico por dia, até seis pistas progressivas e feedback por proximidade na CID-10 em cinco níveis.
Este texto usa o quadro como cenário de raciocínio clínico para a enfermagem. O paciente quieto parece o paciente que dá menos trabalho. Juntos, desatenção, sonolência, início agudo e mudança em relação ao habitual contam outra história: delirium hipoativo, a forma que mais passa despercebida. O texto não substitui o protocolo da sua instituição nem a prescrição médica. Se você joga o caso do dia no NEXO, vai reconhecer o desafio: desconfiar do paciente que não pede nada.
Principais pontos
- Delirium é um distúrbio agudo da atenção e da cognição, comum em idosos internados e muitas vezes não reconhecido.
- A forma hipoativa aparece como sonolência, lentidão e apatia, e é confundida com depressão, cansaço ou demência.
- Depois de fratura de quadril, o delirium é frequente, sobretudo em quem já tem demência.
- O 4AT é um rastreio curto que a enfermagem pode aplicar à beira do leito; 4 pontos ou mais sugerem delirium.
- Delirium é um sinal: a equipe procura a causa, como dor, infecção, retenção urinária, fármacos e distúrbios metabólicos.
- Medidas não farmacológicas são a base; antipsicótico não é tratamento de rotina.
Por que este é um cenário de raciocínio
Delirium é frequente no hospital e custa caro. Inouye e colaboradores descrevem um problema que atinge até metade dos idosos internados, muitas vezes não reconhecido e associado a pior evolução; estimam também que ele seja evitável em 30 a 40 por cento das vezes (Inouye e colaboradores, 2014). Numa coorte holandesa de idosos com fratura de quadril, 35 por cento tiveram delirium, e o quadro se associou a internação mais longa, mais complicações, institucionalização e mortalidade em seis meses (Mosk e colaboradores, 2017).
O cenário é bom para treino porque a pista principal é uma ausência. O paciente não grita, não arranca o acesso, não tenta sair da cama. Ele simplesmente deixa de participar. O post sobre sinais, sintomas e história mostra como ler o que o paciente traz, e o post sobre deterioração clínica na enfermaria lembra que a confusão nova é um sinal de alerta mesmo quando os outros números parecem bons.
O preço do atraso
Num estudo com 82.770 internações de emergência em dois centros britânicos, um 4AT de 4 pontos ou mais na admissão se associou a mortalidade em 30 dias 5,5 vezes maior num centro e 3,4 vezes maior no outro, comparado a 4AT de zero (Anand e colaboradores, 2022). A internação foi mais que o dobro, e o tempo em casa no ano seguinte caiu (Anand e colaboradores, 2022). Jackson e colaboradores lembram que, quanto mais tempo o delirium hipoativo fica sem reconhecimento, pior a evolução em longo prazo (Jackson e colaboradores, 2025).
O que a cena ensina
A cena treina quatro hábitos. O primeiro é perguntar como o paciente era antes, e não só como ele está agora. O segundo é testar a atenção com um instrumento, em vez de confiar na impressão de "tranquilo". O terceiro é tratar o delirium como um sinal que pede procura de causa. O quarto é saber quais medidas ajudam e quais atrapalham.
O que é delirium e por que o hipoativo passa despercebido
Delirium é um distúrbio agudo da atenção e da cognição; o diagnóstico exige avaliação cognitiva formal e história de início agudo dos sintomas (Inouye e colaboradores, 2014). Inouye e colaboradores o descrevem como "falência cerebral aguda", um quadro multifatorial análogo à insuficiência cardíaca aguda (Inouye e colaboradores, 2014).
Três formas
Há três formas principais: hiperativa, hipoativa e mista (Jackson e colaboradores, 2025). Na hiperativa, o paciente fica agitado, inquieto, pode ter alucinações e fala incoerente. Na hipoativa, aparecem letargia, sonolência e resposta reduzida, com o paciente desligado do ambiente (Jackson e colaboradores, 2025). Na mista, ele alterna entre as duas (Jackson e colaboradores, 2025). Inouye e colaboradores observam que a forma predominantemente hipoativa é mais comum em idosos e se associa a pior prognóstico, e que o paciente pode oscilar entre as formas ao longo do dia (Inouye e colaboradores, 2014).
Por que passa despercebido
O delirium hipoativo é facilmente confundido com depressão, cansaço ou demência (Jackson e colaboradores, 2025). Peritogiannis e colaboradores lembram que o delirium é amplamente subdiagnosticado, em grande parte pela dificuldade de reconhecer a forma hipoativa, e propõem avaliar regularmente sinais dessa forma na prática diária (Peritogiannis e colaboradores, 2015). Num estudo retrospectivo em idosos internados na Holanda, a prevalência registrada de delirium foi de apenas 5 por cento, com 23 por cento dos episódios classificados como hipoativos; os autores concluem que houve provável subnotificação importante (van Velthuijsen e colaboradores, 2018).
Família como sensor
Familiares e amigos próximos costumam ser os primeiros a perceber mudanças sutis e agudas (Jackson e colaboradores, 2025). A filha que diz "ele não é assim" está dando a informação que define o início agudo. Jackson e colaboradores defendem que a equipe trabalhe com a família na detecção e no cuidado (Jackson e colaboradores, 2025).
| Achado | Delirium hipoativo | Demência | Depressão |
|---|---|---|---|
| Início | Agudo, horas a dias | Lento, meses a anos | Semanas |
| Atenção | Muito alterada, flutua | Preservada no início | Em geral preservada |
| Nível de consciência | Sonolento ou rebaixado | Normal no início | Normal |
| Curso ao longo do dia | Flutua | Estável | Estável |
| O que a família diz | Mudou de repente | Vem piorando há tempos | Anda triste, sem interesse |
Fontes da tabela: (Inouye e colaboradores, 2014), (Jackson e colaboradores, 2025) e (Bellelli e colaboradores, 2014). Os quadros podem coexistir: demência é o maior fator de risco para delirium.
Quem tem mais risco
O delirium nasce do encontro entre vulnerabilidade e agressão. Inouye e colaboradores descrevem um modelo bem validado: num paciente muito vulnerável, com demência e várias doenças, uma agressão pequena, como uma dose de remédio para dormir, pode bastar; num paciente jovem e saudável, só uma soma de agressões, como anestesia geral e cirurgia de grande porte, provoca o quadro (Inouye e colaboradores, 2014). Os fatores de risco mais constantes na admissão foram demência ou comprometimento cognitivo, dependência funcional e comprometimento visual, entre outros (Inouye e colaboradores, 2014).
Fratura de quadril
Na coorte de Mosk e colaboradores, com mediana de idade de 84 anos, os fatores de risco de delirium foram escore ASA alto, delirium prévio, dependência funcional, institucionalização antes da cirurgia, hemoglobina baixa e grande volume de transfusão (Mosk e colaboradores, 2017). Pacientes com demência tiveram delirium em 57,7 por cento das vezes (Mosk e colaboradores, 2017). Num estudo chinês com 306 idosos operados de fratura de quadril, 19,29 por cento tiveram delirium pós-operatório, e idade acima de 75 anos, diabetes e ASA maior que 2 foram fatores independentes (Wang e colaboradores, 2018).
O que a enfermagem anota na admissão
- Estado cognitivo e funcional habitual, perguntado ao paciente e à família.
- Diagnóstico prévio de demência ou episódio anterior de delirium.
- Óculos e aparelho auditivo: se existem e se vieram com o paciente.
- Lista de medicamentos de uso contínuo, incluindo remédios para dormir.
- Uso de álcool e de sedativos em casa.
- Hábitos de sono, alimentação e eliminação.
Fonte da lista: (Inouye e colaboradores, 2014). Essas informações viram a linha de base com que o rastreio vai ser comparado.
Como rastrear: o 4AT e o CAM
Impressão clínica não basta para pegar o delirium hipoativo. Instrumentos curtos padronizam a pergunta e permitem comparar turnos.
O 4AT
O 4AT tem quatro itens. O primeiro avalia o estado de alerta. O segundo é um teste curto de orientação, o Abbreviated Mental Test de quatro perguntas (AMT4). O terceiro testa a atenção pedindo os meses do ano de trás para a frente. O quarto avalia mudança aguda ou flutuação do estado mental (Bellelli e colaboradores, 2014). A pontuação vai de 0 a 12: zero sugere que delirium e comprometimento cognitivo moderado a grave são improváveis; de 1 a 3, sugere possível comprometimento cognitivo; 4 ou mais sugere possível delirium (Bellelli e colaboradores, 2014). O teste não exige treino especial e costuma levar menos de 2 minutos (Bellelli e colaboradores, 2014).
Quão bem ele funciona
No estudo de validação com 234 idosos internados, a sensibilidade foi de 89,7 por cento e a especificidade de 84,1 por cento para delirium (Bellelli e colaboradores, 2014). Numa metanálise de 17 estudos, a sensibilidade e a especificidade combinadas foram ambas de 0,88 (Tieges e colaboradores, 2021). Num estudo multicêntrico com 785 idosos em enfermaria clínica, o 4AT teve sensibilidade de 76 por cento e especificidade de 94 por cento, enquanto o CAM, aplicado na rotina, teve sensibilidade de 40 por cento e especificidade de 100 por cento (Shenkin e colaboradores, 2019).
O CAM
O Confusion Assessment Method organiza o diagnóstico em quatro características: início agudo com curso flutuante, desatenção, pensamento desorganizado e nível de consciência alterado. O resultado é positivo quando há as duas primeiras e pelo menos uma das outras duas (Shenkin e colaboradores, 2019). O CAM exige treino específico para pontuar cada característica (Shenkin e colaboradores, 2019); o estudo de Shenkin e colaboradores sugere que, sem esse treino, ele perde casos que o 4AT detecta (Shenkin e colaboradores, 2019). Na terapia intensiva, versões adaptadas, como o CAM-ICU, são usadas em pacientes que não falam.
Aplicando ao caso
O paciente da cena está sonolento (pontua no alerta), erra dois itens de orientação (pontua no AMT4), se perde nos meses (pontua na atenção) e, pela filha, mudou de forma aguda (pontua no quarto item). O total passa com folga de 4. Não é "idade" nem "cansaço da cirurgia".
Procurar a causa
Delirium não é diagnóstico final; é sinal de que algo está agredindo o cérebro. Inouye e colaboradores lembram que, como a causa costuma ser multifatorial, corrigir um único fator dificilmente resolve, e abordagens com vários componentes são mais eficazes (Inouye e colaboradores, 2014).
Mecanismos
Entre os neurotransmissores envolvidos, os mais citados são deficiência relativa de acetilcolina e excesso de dopamina, o que combina com os efeitos adversos de fármacos anticolinérgicos e dopaminérgicos (Inouye e colaboradores, 2014). A resposta inflamatória sistêmica, como na sepse, pode desencadear neuroinflamação, com ativação endotelial, prejuízo do fluxo sanguíneo e morte neuronal (Inouye e colaboradores, 2014). Isso explica por que uma infecção urinária ou uma pneumonia podem aparecer primeiro como confusão.
O que procurar, em ordem prática
- Dor não tratada, que o paciente quieto não relata.
- Retenção urinária e constipação, com palpação do abdome e controle da diurese.
- Hipóxia: saturação, frequência respiratória e padrão respiratório.
- Glicemia capilar, para hipoglicemia ou hiperglicemia.
- Sinais de infecção: febre, ferida operatória, urina, pulmão, acessos.
- Fármacos novos ou somados: opioides, sedativos, anticolinérgicos, remédios para dormir.
- Desidratação e distúrbios de sódio, que pedem exames laboratoriais solicitados pela equipe.
Fonte da lista: (Inouye e colaboradores, 2014). A investigação laboratorial e de imagem é decidida pela equipe médica.
No caso da cena
O paciente bebe pouco, o que aponta para desidratação e possível distúrbio de sódio. Ele recebeu opioide no pós-operatório e pode ter dor mal controlada. Está acamado, com risco de retenção urinária e constipação. Teve sangramento cirúrgico e pode estar anêmico. Cada item é uma pergunta concreta para a passagem de plantão.
O que fazer à beira do leito
As ações abaixo seguem as fontes citadas e a lógica de tratar a causa enquanto se protege o cérebro. A sequência exata depende do protocolo local.
Comunicar com clareza
Uma mensagem estruturada ajuda: "Paciente de 84 anos, segundo dia de pós-operatório de fratura de quadril. 4AT de 4 ou mais agora, com sonolência, desatenção e mudança aguda confirmada pela filha. Bebeu pouco nas últimas 24 horas, recebeu opioide de madrugada. Peço avaliação para delirium e investigação de causa: dor, diurese, glicemia, sódio, infecção e revisão de fármacos." A frase dá o achado, o instrumento, a mudança em relação ao basal e as hipóteses.
Medidas não farmacológicas
Inouye e colaboradores recomendam abordagens não farmacológicas como primeira linha: retirar ou reduzir fármacos anticolinérgicos e psicoativos, envolver família ou acompanhante para reorientação e conforto, favorecer o sono e o relaxamento sem remédio, criar um ambiente calmo e cuidar da dor (Inouye e colaboradores, 2014). O Hospital Elder Life Program, a estratégia mais difundida, inclui reorientação, atividades terapêuticas, redução de psicoativos, mobilização precoce, promoção do sono, hidratação e nutrição, e adaptações para visão e audição (Inouye e colaboradores, 2014). Uma revisão sistemática de ensaios com intervenções de enfermagem encontrou estratégias com família, recursos multimídia, música, manejo do sono, orientação, comunicação reforçada e manejo nutricional (Lee e colaboradores, 2021). Uma revisão em terapia intensiva e cuidados paliativos encontrou evidência de que métodos não farmacológicos são eficazes na prevenção do delirium (Chan e Corso, 2024).
Na prática da enfermagem
Óculos e aparelho auditivo no lugar e limpos. Relógio e calendário visíveis, e a equipe dizendo onde o paciente está e que dia é. Luz natural de dia e escuro com silêncio à noite, agrupando os cuidados para não acordar o paciente várias vezes. Ajuda para comer e beber, com água ao alcance. Sentar e andar assim que a equipe liberar. Família presente sempre que possível. Contenção física e alarmes de cama evitados, porque aumentam o risco e a persistência do delirium e o risco de lesão (Inouye e colaboradores, 2014).
Antipsicótico não é rotina
Inouye e colaboradores afirmam que não há evidência convincente de que a prevenção ou o tratamento farmacológico seja eficaz, e que os antipsicóticos podem reduzir a agitação sem melhorar o desfecho do delirium (Inouye e colaboradores, 2014). Eles reservam o tratamento farmacológico para agitação grave que interrompa terapias essenciais ou sintomas psicóticos graves (Inouye e colaboradores, 2014). Uma revisão sistemática de 39 estudos mostrou que antipsicóticos continuam muito usados no delirium, muitas vezes em doses, frequência e duração fora das recomendações, apesar de as diretrizes internacionais desencorajarem esse uso (Tomlinson e colaboradores, 2024). Os autores lembram que, sobretudo em idosos, o antipsicótico é risco de pior evolução e de delirium mais longo (Tomlinson e colaboradores, 2024). No delirium hipoativo, em que não há agitação a controlar, o argumento para sedar é ainda mais fraco. A decisão sobre qualquer fármaco é médica e segue a prescrição.
O que não fazer
Não rotular o paciente como "demenciado" sem perguntar como ele era antes. Não dar remédio para dormir porque ele "trocou o dia pela noite" sem discutir com a equipe. Não deixar o paciente sem óculos e sem aparelho auditivo porque "ele não reclama". Não interpretar a quietude como melhora.
Raciocínio passo a passo no caso
Vale refazer o caminho do caso em ordem, como se as pistas chegassem uma a uma.
Primeira pista: "tranquilo e colaborativo"
O registro da noite tranquiliza, mas é uma descrição de comportamento, e não uma avaliação cognitiva. Num idoso de 84 anos operado de quadril, a pergunta certa é se essa quietude é o jeito dele ou uma mudança.
Segunda pista: a bandeja e o copo cheios
Comer e beber pouco no pós-operatório tem várias explicações: náusea, dor, falta de apetite. Mas também pode ser desatenção. O paciente não esqueceu de ter fome; ele não consegue manter a atenção na tarefa de comer. E a ingestão baixa já é, ela mesma, um fator que pode piorar o quadro.
Terceira pista: o 4AT
Sonolência, erros de orientação e falha nos meses de trás para a frente tiram o quadro do campo da impressão. Com a mudança aguda confirmada, o 4AT sugere delirium (Bellelli e colaboradores, 2014).
Quarta pista: a filha
A informação de que ele lia o jornal e fazia as próprias contas afasta a ideia de que "ele já era assim". O início agudo é o que separa delirium de demência, e é a família quem costuma fornecê-lo (Jackson e colaboradores, 2025).
Quinta pista: a procura da causa
Com o delirium reconhecido, a pergunta muda para "por quê agora?". Dor, opioide, desidratação, retenção urinária, anemia, infecção e distúrbio de sódio entram na lista. O plano junta tratar o que for encontrado e aplicar desde já as medidas não farmacológicas.
| Hipótese | A favor | Contra | O que decide |
|---|---|---|---|
| Delirium hipoativo | Início agudo, desatenção, sonolência | Nada contra até aqui | 4AT ou CAM, história da família |
| Demência prévia | Idade, erros de orientação | Era independente antes da cirurgia | Estado basal pela família |
| Depressão | Apatia, come pouco | Sonolência e desatenção agudas | Curso e avaliação da atenção |
| Efeito de opioide | Opioide recente, sonolência | Desatenção persiste acordado | Revisão da prescrição e da sedação |
| Causa orgânica (dor, retenção, sódio, infecção) | Pós-operatório, ingestão baixa | Exames ainda não feitos | Exame físico, diurese, exames |
Fontes da tabela: (Inouye e colaboradores, 2014), (Bellelli e colaboradores, 2014) e (Jackson e colaboradores, 2025). A tabela organiza o raciocínio; o diagnóstico é da equipe.
Como o NEXO ajuda a treinar esse raciocínio
No NEXO, você tenta o diagnóstico buscando o código na CID-10 e recebe um retorno de proximidade em cinco níveis, que mostra se o palpite ficou no código exato, na mesma categoria, no mesmo grupo, no mesmo capítulo ou em outro capítulo. Esse formato combina com o tema deste texto: delirium, demência, depressão, hiponatremia e infecção urinária ficam em capítulos diferentes da classificação, mas podem começar com o mesmo idoso quieto. O post sobre CID-10 mostra como achar o código certo.
Para usar o caso do dia como treino, experimente três hábitos. Antes do primeiro palpite, pergunte como o paciente era antes. A cada pista, pergunte se ela fala de atenção ou só de comportamento. Depois do resultado, anote a pista que você leu como "normal para a idade".
Três exercícios com casos
Defina o basal. Em cada caso com idoso, diga qual informação mostraria o estado cognitivo antes da internação.
Teste a atenção. Diga qual item do 4AT você aplicaria primeiro e por quê.
Procure a causa. Liste três causas tratáveis de confusão aguda que caberiam no caso.
O post sobre diagnóstico diferencial com pistas mostra como organizar hipóteses, o post sobre simulação de atendimento mostra como treinar a avaliação do paciente, o post sobre aprendizagem baseada em casos clínicos mostra como casos ajudam a fixar esses hábitos, e o post sobre incerteza diagnóstica discute como decidir quando os dados ainda não fecham.
Os limites de uso do jogo estão descritos na página de economia do NEXO. Se você pesquisa ensino de raciocínio clínico, a página para pesquisadores explica como entrar em contato. Profissionais que escrevem ou revisam casos encontram informações em curadoria e em criadores, e instituições podem conhecer a proposta na página para parcerias.
Perguntas frequentes
O que é delirium hipoativo?
É a forma de delirium com letargia, sonolência e resposta reduzida, sem agitação (Jackson e colaboradores, 2025).
Como diferenciar de demência?
Pelo início agudo e pela desatenção que flutua; a família costuma dizer que a mudança foi recente (Inouye e colaboradores, 2014), (Jackson e colaboradores, 2025).
Qual pontuação do 4AT preocupa?
Quatro pontos ou mais sugerem possível delirium (Bellelli e colaboradores, 2014).
Antipsicótico trata delirium?
Não há evidência convincente de que melhore o desfecho, e as diretrizes desencorajam o uso de rotina (Inouye e colaboradores, 2014), (Tomlinson e colaboradores, 2024).
O delirium pode ser prevenido?
Em parte. Estratégias com vários componentes não farmacológicos são a forma mais eficaz de prevenção (Inouye e colaboradores, 2014), (Chan e Corso, 2024).
Checklist final
- Registrei o estado cognitivo e funcional habitual com o paciente e a família.
- Apliquei o 4AT ou o CAM, sem confiar na impressão de “tranquilo”.
- Diante de 4AT de 4 ou mais, comuniquei e pedi investigação de causa.
- Procurei dor, retenção urinária, hipóxia, glicemia alterada, infecção e fármacos.
- Coloquei óculos e aparelho auditivo, reorientei e envolvi a família.
- Protegi o sono noturno, estimulei hidratação, alimentação e mobilização.
- Evitei contenção e não tratei a quietude como melhora.
Quer praticar o raciocínio com pistas progressivas? Jogue o caso do dia.
Referências
- Anand A, Cheng M, Ibitoye T, et al. Positive scores on the 4AT delirium assessment tool at hospital admission are linked to mortality, length of stay and home time: two-centre study of 82,770 emergency admissions. Age Ageing. 2022. PMID 35292792.
- Bellelli G, Morandi A, Davis DH, et al. Validation of the 4AT, a new instrument for rapid delirium screening: a study in 234 hospitalised older people. Age Ageing. 2014. PMID 24590568.
- Chan L, Corso G. Pharmacological and non-pharmacological prevention and management of delirium in critically ill and palliative patients in the inpatient setting: a review. Front Med (Lausanne). 2024. PMID 39086947.
- Inouye SK, Westendorp RG, Saczynski JS. Delirium in elderly people. Lancet. 2014. PMID 23992774.
- Jackson D, Le Lagadec D, Cleary M. Hypoactive Delirium: The Critical Need for Collaboration Between Families and Nurses in Prevention, Recognition and Care. J Adv Nurs. 2025. PMID 39878087.
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- Peritogiannis V, Bolosi M, Lixouriotis C, et al. Recent Insights on Prevalence and Corelations of Hypoactive Delirium. Behav Neurol. 2015. PMID 26347584.
- Shenkin SD, Fox C, Godfrey M, et al. Delirium detection in older acute medical inpatients: a multicentre prospective comparative diagnostic test accuracy study of the 4AT and the confusion assessment method. BMC Med. 2019. PMID 31337404.
- Tieges Z, Maclullich AMJ, Anand A, et al. Diagnostic accuracy of the 4AT for delirium detection in older adults: systematic review and meta-analysis. Age Ageing. 2021. PMID 33951145.
- Tomlinson EJ, Schnitker LM, Casey PA. Exploring Antipsychotic Use for Delirium Management in Adults in Hospital, Sub-Acute Rehabilitation and Aged Care Settings: A Systematic Literature Review. Drugs Aging. 2024. PMID 38856874.
- van Velthuijsen EL, Zwakhalen SMG, Mulder WJ, et al. Detection and management of hyperactive and hypoactive delirium in older patients during hospitalization: a retrospective cohort study evaluating daily practice. Int J Geriatr Psychiatry. 2018. PMID 28194812.
- Wang CG, Qin YF, Wan X, et al. Incidence and risk factors of postoperative delirium in the elderly patients with hip fracture. J Orthop Surg Res. 2018. PMID 30049276.