Gabapentinoides e opioides: o risco somado

Um homem de sessenta e oito anos chega à enfermaria no segundo dia depois de uma artroplastia de quadril. Recebe morfina de resgate, um opioide oral de horário e, desde antes da cirurgia, pregabalina para a dor lombar que o acompanha há anos. Na troca de plantão, a enfermagem comenta que ele "está dormindo bastante" e que a saturação caiu durante a madrugada, voltando ao normal quando foi acordado. Ninguém mudou nada na prescrição nas últimas horas. Cada medicamento, sozinho, parece razoável. Somados, contam outra história. Este texto usa a combinação de gabapentinoides e opioides como cenário de raciocínio clínico: por que o risco soma, quem está mais exposto, como a prescrição se acumula em cadeia, como olhar para o uso não prescrito sem julgamento e como revisar a lista de medicamentos. A cena e os exemplos ao longo do texto são fictícios e foram escritos para ensino.

O NEXO é um jogo diário de diagnóstico médico: um caso clínico por dia, até seis pistas progressivas e feedback por proximidade na CID-10 em cinco níveis.

O texto também evita ser um protocolo de doses. Ajustes, reduções e monitorização seguem as diretrizes e os protocolos de cada serviço, sob supervisão. O foco aqui é a forma de pensar: que perguntas fazer quando dois depressores do sistema nervoso central se encontram, como pesar o contexto de cada paciente e como evitar que uma pista importante seja lida como detalhe. Se você joga o caso do dia no NEXO, vai reconhecer o movimento: uma pista que parece secundária pode mudar o peso de todas as hipóteses.

Principais pontos

• Gabapentina e pregabalina somadas a opioides aumentam o risco de sedação e depressão respiratória, segundo alerta da FDA e estudos observacionais grandes.
• O risco cresce com idade avançada, doença pulmonar, doença renal, doses mais altas e outros depressores na mesma prescrição.
• A combinação costuma surgir em cadeia, com prescritores diferentes, e a revisão da lista completa é a etapa que reúne as peças.
• O uso não prescrito de gabapentinoides é mais frequente entre pessoas que usam opioides, e perguntar sem julgamento abre espaço para reduzir danos.
• Quando a combinação é necessária, a decisão inclui a menor dose eficaz, monitorização e informação clara para a pessoa e a família.

Por que dois remédios comuns pedem atenção juntos

Gabapentina e pregabalina, os gabapentinoides, entraram na prática como anticonvulsivantes e ganharam espaço no tratamento da dor neuropática, da fibromialgia e de outras queixas. Goodman e Brett, em análise publicada no New England Journal of Medicine, mostraram que a prescrição cresceu muito, inclusive em indicações com evidência limitada, e alertaram para a percepção de que esses medicamentos seriam inofensivos (Goodman e Brett, 2017). Essa percepção é parte do problema. Um medicamento visto como "leve" tende a ser acrescentado com facilidade e retirado com pouca frequência.

Opioides, por sua vez, deprimem o centro respiratório de forma dose dependente. Quando um gabapentinoide entra na mesma prescrição, o efeito sedativo se soma. Em dezembro de 2019, a Food and Drug Administration dos Estados Unidos publicou um comunicado de segurança sobre dificuldade respiratória grave com gabapentina e pregabalina em pessoas com fatores de risco, incluindo o uso de opioides e outros depressores do sistema nervoso central, idade avançada e doença pulmonar. A agência orienta começar com a menor dose e monitorar a pessoa quando há essa combinação (FDA, 2019).

O que dizem os estudos populacionais

Tara Gomes e colaboradores conduziram um estudo de caso controle aninhado com pessoas em uso de opioides em Ontário, no Canadá. O uso concomitante de gabapentina se associou a aumento substancial do risco de morte relacionada a opioides, e os autores recomendaram avaliar com cuidado a manutenção da combinação e monitorar de perto quando ela for necessária (Gomes e colaboradores, 2017). O mesmo grupo repetiu a análise com pregabalina e encontrou associação semelhante com morte relacionada a opioides (Gomes e colaboradores, 2018).

Estudos observacionais têm limites. Pessoas que recebem as duas classes podem ter dor mais intensa, mais doenças e mais vulnerabilidades. Ainda assim, o padrão se repete em populações diferentes e tem plausibilidade farmacológica, e por isso entra no raciocínio como um sinal que muda o peso da decisão. Para quem raciocina com probabilidades, o estudo observacional ajusta a probabilidade de dano antes mesmo de qualquer exame: uma pessoa idosa, com doença pulmonar e as duas classes na prescrição, parte de um risco basal maior que o de um adulto jovem com o mesmo par de medicamentos. O post sobre probabilidade pré-teste explica essa lógica com outros exemplos.

Quem está mais exposto: pistas que mudam o risco

O risco da combinação varia muito de pessoa para pessoa. Algumas pistas, reunidas a partir do comunicado da FDA e dos estudos citados, aumentam o peso da preocupação:

• Idade avançada, com menor reserva respiratória e maior sensibilidade à sedação.
• Doença pulmonar, como doença pulmonar obstrutiva crônica, ou apneia do sono.
• Função renal reduzida, já que gabapentina e pregabalina são eliminadas pelos rins.
• Doses mais altas de gabapentinoide ou de opioide, ou aumentos recentes.
• Outros depressores na prescrição, como benzodiazepínicos, hipnóticos, antipsicóticos sedativos e álcool.
• Pós-operatório imediato, quando opioides de resgate se somam aos de horário.

A tabela organiza o raciocínio por contexto, para lembrar que o mesmo par de medicamentos tem pesos diferentes conforme o cenário.

Contexto	O que aumenta o risco	Pergunta que ajuda
Pós-operatório	Opioide de resgate somado ao de horário e gabapentinoide do esquema analgésico	Quem revisou a soma total de depressores nas últimas horas?
Pessoa idosa no ambulatório	Prescritores diferentes, função renal reduzida, quedas	A dose do gabapentinoide foi ajustada à função renal?
Dor crônica com opioide de longa data	Aumentos graduais das duas classes ao longo dos anos	A indicação original do gabapentinoide ainda existe?
Tratamento com agonista opioide	Uso não prescrito de gabapentinoide para potencializar efeito	A pessoa sabe que a combinação aumenta o risco de overdose?
Doença pulmonar ou apneia do sono	Menor reserva respiratória	Há monitorização adequada para esta noite?

O pós-operatório como laboratório de risco

Gabapentinoides passaram a fazer parte de muitos esquemas de analgesia multimodal, com a intenção de poupar opioides. Krista Bykov e colaboradores analisaram internações cirúrgicas nos Estados Unidos e encontraram associação entre o uso de gabapentinoides com opioides e maior risco de overdose e de outros eventos adversos relacionados a opioides, com risco absoluto baixo (Bykov e colaboradores, 2020). Em cirurgias laparoscópicas, Cavalcante e colaboradores observaram associação entre gabapentina e depressão respiratória pós-operatória e sugeriram reduzir opioides intraoperatórios e aumentar a vigilância, sobretudo em pessoas idosas (Cavalcante e colaboradores, 2017).

A lição para o raciocínio é dupla. O risco absoluto pode ser pequeno para uma pessoa jovem e saudável, e relevante para quem soma idade, doença pulmonar e doses altas. E o momento importa: as primeiras noites depois da cirurgia concentram resgates, sono profundo e menos observação.

A prescrição em cadeia

Raramente alguém decide, em uma única consulta, prescrever um opioide e um gabapentinoide juntos para uma pessoa frágil. O mais comum é a soma acontecer aos poucos. O neurologista inicia gabapentina para uma neuropatia. Anos depois, o ortopedista prescreve um opioide após uma fratura. O clínico renova os dois. Na internação, o anestesista acrescenta pregabalina ao esquema analgésico. Cada decisão faz sentido no seu contexto, e ninguém olha a soma.

Rochon e Gurwitz descreveram a cascata de prescrição: um efeito adverso é lido como problema novo e recebe outro medicamento (Rochon e Gurwitz, 1997). Com gabapentinoides, a cascata aparece quando a tontura vira investigação de vertigem, o edema periférico ganha diurético e a sonolência é atribuída à idade. Em cada etapa, a pergunta que interrompe a cadeia é simples: algum medicamento em uso explica este achado?

Vieses que mantêm a combinação

Pat Croskerry descreve atalhos cognitivos que afetam decisões clínicas, entre eles a ancoragem, o fechamento prematuro e a tendência a manter o que já está em curso (Croskerry, 2003). No cenário dos gabapentinoides, alguns aparecem com frequência:

1. Viés da inocuidade. O gabapentinoide é visto como medicamento leve, e o risco somado passa despercebido.
2. Ancoragem na dor. A queixa de dor sustenta cada aumento de dose, sem reavaliar o efeito obtido.
3. Fragmentação. Cada prescritor cuida da sua parte e supõe que outro revisou o conjunto.
4. Atribuição à idade. Sonolência, quedas e confusão são lidas como envelhecimento, e a lista de medicamentos fica de fora.
5. Rótulo no uso não prescrito. A pessoa que pede mais gabapentina é vista como "procurando droga", e a conversa sobre risco se perde.

O post sobre exemplos de heurísticas no raciocínio clínico organiza esses atalhos e mostra quando eles ajudam e quando atrapalham.

Uso não prescrito: perguntar sem julgamento

Gabapentina e pregabalina têm potencial de uso não prescrito, sobretudo em pessoas que usam opioides. A revisão sistemática de Rachel Smith e colaboradores encontrou uso indevido de gabapentina em vários países, com populações que usam substâncias em risco especial, e relatos de efeitos subjetivos que lembram opioides, benzodiazepínicos e psicodélicos (Smith e colaboradores, 2016). A revisão de Evoy e colaboradores chegou a conclusão semelhante e recomendou que prescritores conheçam as populações de maior risco e acompanhem sinais de uso indevido (Evoy e colaboradores, 2017).

No Reino Unido, a preocupação com uso indevido e com mortes envolvendo gabapentinoides levou à reclassificação de gabapentina e pregabalina como substâncias controladas de classe C a partir de abril de 2019 (Governo do Reino Unido, 2018). A medida mostra que o risco foi reconhecido por reguladores, e o raciocínio clínico continua sendo individual.

Como abrir a conversa

Perguntar sobre uso não prescrito pede a mesma postura de qualquer conversa sobre substâncias. Algumas frases ajudam a manter a porta aberta:

• "Muitas pessoas usam gabapentina ou pregabalina de formas diferentes da receita. Isso acontece com você?"
• "Quando você usa junto com o opioide ou com a metadona, o que sente?"
• "Posso explicar por que essa combinação aumenta o risco de parar de respirar?"
• "O que ajudaria você a usar com mais segurança nos próximos dias?"

A linguagem escolhida muda a forma como a equipe enxerga a pessoa. O post sobre estigma e linguagem mostra como rótulos alteram condutas, e o post sobre entrevista motivacional traz técnicas para conversas em que a pessoa ainda está decidindo o que fazer.

Redução de danos na prática

Para quem usa gabapentinoides fora da prescrição junto com opioides, a conversa pode incluir informação sobre o risco somado, sobre usar menos quando há outra substância, sobre evitar usar sozinho e sobre ter naloxona por perto. Essa lógica segue o raciocínio do post sobre redução de danos além do tudo ou nada: cada passo que diminui o risco conta, mesmo que o uso continue.

Tratamento com agonista opioide e gabapentinoides

Pessoas em tratamento com metadona ou buprenorfina às vezes também recebem gabapentinoides, por dor neuropática, ansiedade ou outras indicações. A presença de um agonista opioide de horário pesa na decisão, e o tratamento do transtorno por uso de opioides continua sendo prioridade. Retirar ou reduzir o agonista para "abrir espaço" ao gabapentinoide raramente é a melhor escolha, porque o tratamento com agonista protege contra overdose.

A decisão costuma ficar entre reavaliar a indicação do gabapentinoide, usar a menor dose eficaz, considerar alternativas para o sintoma e combinar monitorização. Na escolha entre metadona e buprenorfina, o perfil de depressão respiratória entra na conversa, e o post sobre buprenorfina ou metadona organiza essa decisão compartilhada. Quando a buprenorfina vai ser iniciada em alguém que já usa outros depressores, o post sobre abstinência precipitada no início da buprenorfina ajuda a pensar o momento da indução.

O que registrar

Quando a combinação é mantida, um registro claro ajuda o próximo profissional: a indicação de cada medicamento, a dose total, os fatores de risco considerados, a orientação dada à pessoa e quem vai reavaliar. Esse registro interrompe a cadeia de renovações automáticas.

Na transição entre serviços, o risco de perder informação aumenta. Uma pessoa que recebe alta do hospital com pregabalina nova, opioide de curta duração e o agonista de sempre pode chegar à farmácia comunitária e ao ambulatório sem que ninguém saiba qual medicamento é temporário. Escrever no resumo de alta o que deve ser suspenso, quando e por quem ajuda a evitar que uma prescrição pensada para poucos dias vire uso prolongado. A mesma lógica vale para a admissão: conferir com a pessoa e com a família o que ela realmente toma em casa, incluindo o que não está na receita, costuma revelar a peça que faltava.

Revisão da lista de medicamentos: um roteiro

A revisão de medicamentos é a etapa que reúne as peças espalhadas pela prescrição em cadeia. Ian Scott e colaboradores propuseram um processo de desprescrição em etapas: levantar todos os medicamentos, estimar o risco de dano, avaliar se cada um ainda tem benefício, priorizar os que podem ser reduzidos e acompanhar a pessoa durante a mudança (Scott e colaboradores, 2015). O roteiro se aplica bem à combinação de gabapentinoides e opioides.

Perguntas para cada item da lista

Na prática, a revisão pode seguir algumas perguntas:

1. Qual foi a indicação original do gabapentinoide e ela ainda existe?
2. Houve benefício mensurável na dor ou na função?
3. A dose está ajustada à função renal atual?
4. Quantos depressores do sistema nervoso central estão na lista, incluindo os de uso ocasional?
5. A pessoa usa álcool ou substâncias fora da prescrição?
6. Quem é o prescritor de cada medicamento e quem vai acompanhar a mudança?

A diretriz de 2022 dos Centers for Disease Control and Prevention para prescrição de opioides recomenda cautela ao combinar opioides com outros depressores do sistema nervoso central e reforça a avaliação contínua de riscos e benefícios (Dowell e colaboradores, 2022). A diretriz também lembra que mudanças devem ser feitas com a pessoa, e não para ela.

Reduzir com cuidado

As bulas da gabapentina e da pregabalina orientam reduzir de forma gradual, em pelo menos uma semana, e a da pregabalina descreve insônia, náusea, cefaleia, ansiedade e sudorese após a interrupção abrupta; em quem tem epilepsia, a retirada rápida pode precipitar crises (FDA, bula de Neurontin; FDA, bula de Lyrica). O ritmo segue o protocolo do serviço e a resposta da pessoa. Quando há benzodiazepínico na mesma lista, vale lembrar que a redução dele tem riscos próprios, e o post sobre o tema na série trata de ritmo e decisão compartilhada.

Sedação e respiração: o que observar

Quando a combinação existe, a equipe precisa saber o que observar. A sedação costuma preceder a depressão respiratória, e por isso o nível de consciência é uma pista que aparece cedo. Uma pessoa que dorme demais, responde devagar ou volta a adormecer no meio da conversa merece atenção antes que a saturação caia.

Alguns achados à beira do leito ajudam a decidir quando agir: sonolência maior que a esperada para o horário e o contexto, fala arrastada ou dificuldade de manter a conversa, frequência respiratória baixa ou pausas observadas durante o sono e queda de saturação que melhora quando a pessoa é acordada. Esse último achado merece destaque, porque a melhora ao acordar pode tranquilizar a equipe justamente quando o risco é maior. A pessoa volta a dormir, a estimulação some e a respiração cai de novo. Em pessoas com apneia do sono, o padrão pode se sobrepor ao da doença de base e confundir a leitura.

Outra armadilha é atribuir a sonolência apenas ao cansaço do pós-operatório ou à noite mal dormida. Antes de aceitar essa explicação, vale conferir o horário do último resgate, a dose total recebida nas últimas horas e se algum sedativo novo entrou na prescrição. O raciocínio é o mesmo de qualquer diferencial: a explicação mais confortável precisa ser testada contra as outras.

Na suspeita de overdose de opioide, a decisão sobre naloxona segue o raciocínio próprio, que o post sobre overdose de opioide e decisão da naloxona desenvolve em detalhes. Vale lembrar que a naloxona reverte o componente opioide, e o efeito do gabapentinoide continua, o que reforça a vigilância depois da reversão.

Educação para a pessoa e a família

A alta é um momento importante. A pessoa e a família podem receber informação sobre sinais de sedação excessiva, sobre evitar álcool e outros sedativos, sobre a importância de seguir a dose prescrita e sobre quando procurar ajuda. Em contextos de maior risco, ter naloxona em casa e saber usá-la faz parte da conversa.

Como o NEXO ajuda a treinar esse raciocínio

No NEXO, o caso do dia é fictício, com apresentação clínica real e até seis pistas progressivas. Você propõe um diagnóstico buscando o código na CID-10 e recebe um retorno de proximidade em cinco níveis, que mostra se o palpite ficou no código exato, na mesma categoria, no mesmo grupo, no mesmo capítulo ou em outro capítulo. Esse formato conversa com o tema deste texto: um medicamento listado de passagem pode ser a pista que explica o quadro, e o retorno mostra se você deu a ela o peso certo.

Para usar o caso do dia como treino, experimente três hábitos. Antes de cada palpite, liste os medicamentos citados e pergunte se a soma deles explica a pista. Quando a resposta parecer óbvia, escreva a segunda hipótese mais provável. Depois do resultado, anote qual pista você subestimou.

Três exercícios com casos

Some os depressores. Em cada caso, conte quantos medicamentos ou substâncias podem deprimir a consciência ou a respiração.

Procure a cadeia. Identifique quem prescreveu cada medicamento e em que momento, e onde a revisão poderia ter interrompido a soma.

Reescreva o registro. Pegue uma frase de prontuário com rótulo, como "procurando droga", e reescreva com linguagem centrada na pessoa.

O post sobre aprendizagem baseada em casos clínicos mostra por que o treino com casos fixa esse tipo de decisão, e o post sobre calibração da confiança no diagnóstico ajuda a registrar quanto você confia em cada hipótese.

Os limites de uso do jogo estão descritos na página de economia do NEXO. Se você pesquisa ensino de raciocínio clínico, a página para pesquisadores explica como entrar em contato. Profissionais que escrevem ou revisam casos encontram informações em curadoria e em criadores, e instituições podem conhecer a proposta na página para parcerias.

Perguntas frequentes

Gabapentina e opioide podem ser usados juntos?

Podem, quando o benefício justifica e há cuidado. A FDA orienta começar com a menor dose e monitorar a pessoa quando há essa combinação (FDA, 2019).

A pregabalina tem o mesmo risco que a gabapentina?

Os estudos de Gomes e colaboradores encontraram associação com morte relacionada a opioides para as duas, com desenhos semelhantes (Gomes e colaboradores, 2018).

Quem tem maior risco com a combinação?

Pessoas idosas, com doença pulmonar, apneia do sono, função renal reduzida, doses mais altas ou outros depressores na prescrição concentram o maior risco.

Como perguntar sobre uso não prescrito de gabapentina?

Com perguntas abertas e normalizadoras, explicando o motivo da pergunta e oferecendo informação sobre o risco somado. A conversa funciona melhor quando a pessoa percebe que o objetivo é segurança.

A naloxona reverte o efeito do gabapentinoide?

A naloxona reverte o componente opioide. A sedação pelo gabapentinoide pode continuar, e por isso a observação depois da reversão é importante.

Vale retirar o gabapentinoide de todo paciente em uso de opioide?

A decisão é individual e parte da revisão da indicação, do benefício e dos fatores de risco. Quando a redução é escolhida, costuma ser gradual e combinada com a pessoa.

Checklist final

• Listei todos os depressores do sistema nervoso central em uso, incluindo álcool e uso não prescrito.
• Revisei a indicação e o benefício do gabapentinoide.
• Conferi a dose em relação à função renal.
• Avaliei idade, doença pulmonar e apneia do sono.
• Combinei a menor dose eficaz e a monitorização adequada.
• Conversei com a pessoa e a família sobre sinais de sedação e sobre naloxona.
• Registrei a decisão e quem vai reavaliar.

Quer praticar o raciocínio com pistas progressivas? Jogue o caso do dia.

Referências

1. Bykov K, Bateman BT, Franklin JM, et al. Association of Gabapentinoids With the Risk of Opioid-Related Adverse Events in Surgical Patients in the United States. JAMA Netw Open. 2020. PMID 33372975.
2. Cavalcante AN, Sprung J, Schroeder DR, Weingarten TN. Multimodal Analgesic Therapy With Gabapentin and Its Association With Postoperative Respiratory Depression. Anesth Analg. 2017. PMID 27984223.
3. Croskerry P. The importance of cognitive errors in diagnosis and strategies to minimize them. Acad Med. 2003. PMID 12915363.
4. Dowell D, Ragan KR, Jones CM, et al. CDC Clinical Practice Guideline for Prescribing Opioids for Pain, United States, 2022. MMWR Recomm Rep. 2022. PMID 36327391.
5. Evoy KE, Morrison MD, Saklad SR. Abuse and Misuse of Pregabalin and Gabapentin. Drugs. 2017. PMID 28144823.
6. FDA. FDA warns about serious breathing problems with seizure and nerve pain medicines gabapentin and pregabalin. Drug Safety Communication. 2019. fda.gov.
7. FDA. Lyrica (pregabalin) prescribing information. DailyMed. dailymed.nlm.nih.gov.
8. FDA. Neurontin (gabapentin) prescribing information. DailyMed. dailymed.nlm.nih.gov.
9. Gomes T, Greaves S, van den Brink W, et al. Pregabalin and the Risk for Opioid-Related Death: A Nested Case-Control Study. Ann Intern Med. 2018. PMID 30140853.
10. Gomes T, Juurlink DN, Antoniou T, et al. Gabapentin, opioids, and the risk of opioid-related death: A population-based nested case-control study. PLoS Med. 2017. PMID 28972983.
11. Goodman CW, Brett AS. Gabapentin and Pregabalin for Pain: Is Increased Prescribing a Cause for Concern? N Engl J Med. 2017. PMID 28767350.
12. Governo do Reino Unido. Pregabalin and gabapentin to be controlled as Class C drugs. 2018. gov.uk.
13. Rochon PA, Gurwitz JH. Optimising drug treatment for elderly people: the prescribing cascade. BMJ. 1997. PMID 9366745.
14. Scott IA, Hilmer SN, Reeve E, et al. Reducing inappropriate polypharmacy: the process of deprescribing. JAMA Intern Med. 2015. PMID 25798731.
15. Smith RV, Havens JR, Walsh SL. Gabapentin misuse, abuse and diversion: a systematic review. Addiction. 2016. PMID 27265421.