Atenção primária: os quatro atributos que a definem

Uma mulher de meia-idade procura o serviço mais próximo de casa por cansaço há semanas. É atendida por alguém que nunca a viu, sai com um pedido de exames e a orientação de procurar um especialista. Volta três meses depois, em outra consulta com outra pessoa, e ninguém sabe onde os exames foram parar. Ela teve acesso a um serviço de saúde. Não teve atenção primária no sentido que a palavra carrega na literatura.

Atenção primária não é sinônimo de serviço barato, de posto pequeno ou de consulta rápida. É um nível de cuidado definido por funções que se podem descrever e medir. Este texto apresenta essas funções, mostra como os pesquisadores as descreveram como dimensões avaliáveis e discute o que a evidência associa a uma atenção primária forte, com os limites dessa associação.

Principais pontos

• A atenção primária é definida por quatro atributos centrais: primeiro contato, longitudinalidade, integralidade e coordenação.
• Os atributos funcionam juntos; um serviço pode ser acessível e, ainda assim, fragmentado.
• Primeiro contato não é só abrir a porta: depende do serviço e das habilidades da pessoa para chegar e usar o cuidado.
• A longitudinalidade é a relação ao longo do tempo, e não o número de consultas.
• Integralidade é resolver no próprio nível a maior parte das necessidades, e reconhecer o que não cabe ali.
• Coordenação é responder pelo caminho do paciente quando ele precisa de outros serviços.
• Sistemas com atenção primária forte se associam a melhores indicadores de saúde, mas a maior parte dessa evidência é ecológica e sujeita a confusão.

Sumário

• De Alma-Ata a Astana: de onde vem a ideia
• Os quatro atributos de Starfield
• Primeiro contato: a porta de entrada e o acesso
• Longitudinalidade: a relação ao longo do tempo
• Integralidade: resolver a maior parte no mesmo lugar
• Coordenação: quando o cuidado precisa sair da atenção primária
• Como medir a força da atenção primária
• O que a evidência associa à atenção primária forte e seus limites
• Perguntas frequentes
• Checklist final

De Alma-Ata a Astana: de onde vem a ideia

A definição mais citada nasceu numa conferência internacional. A Declaração de Alma-Ata descreveu a atenção primária como o primeiro nível de contato de indivíduos, famílias e comunidades com o sistema de saúde, levando o cuidado para perto de onde as pessoas vivem e trabalham, e como o primeiro elemento de um processo contínuo de cuidado (OMS, 1978). Duas ideias que voltam ao longo deste texto já estão ali: porta de entrada e continuidade.

Quarenta anos depois, a Declaração de Astana retomou o compromisso. Os signatários afirmaram que fortalecer a atenção primária é o caminho mais inclusivo, efetivo e eficiente para melhorar a saúde física e mental e o bem-estar social, e que ela é a pedra angular de um sistema sustentável para a cobertura universal de saúde (OMS e UNICEF, 2018). O documento também reconhece que necessidades de saúde continuam sem resposta em todas as partes do mundo e que cuidado fragmentado, inseguro ou de baixa qualidade não pode mais ser tolerado (OMS e UNICEF, 2018).

As declarações dão o rumo político, mas não dizem como reconhecer, numa unidade concreta, se a atenção primária funciona. Para isso a pesquisa precisou de atributos operacionais. A lista mais influente vem do trabalho de Barbara Starfield e colegas, retomado numa revisão que se tornou referência (Starfield, 2005).

O contraste com outros cenários ajuda a ver o que está em jogo. Em situações de crise humanitária, a prioridade é medir e reduzir mortes em excesso, como discute o texto sobre por que a medida de mortalidade importa para o clínico. A atenção primária trata do cuidado de base, contínuo, que existe antes e depois das crises e que define quanto o sistema consegue resolver no dia a dia.

Os quatro atributos de Starfield

Starfield, Shi e Macinko resumiram a atenção primária em quatro características principais: acesso de primeiro contato para cada nova necessidade; cuidado de longo prazo centrado na pessoa, e não na doença; cuidado integral para a maior parte das necessidades; e cuidado coordenado quando a pessoa precisa ser atendida em outro lugar (Starfield, 2005). A atenção primária é considerada boa na medida em que cumpre essas quatro funções (Starfield, 2005).

Para alguns fins, os autores acrescentam a orientação para a família e para a comunidade (Starfield, 2005). Uma revisão posterior lembra que a meta global proposta pela OMS em 2001 incluía seis domínios: primeiro contato, longitudinalidade, integralidade, coordenação, cuidado centrado na pessoa ou na família e orientação comunitária (Shi, 2012). Os quatro primeiros formam o núcleo; os outros dois ampliam o foco do indivíduo para o grupo.

O ponto central é que os atributos se reforçam. Primeiro contato sem longitudinalidade gera atendimento episódico. Longitudinalidade sem integralidade gera uma relação em que quase tudo é encaminhado. Integralidade sem coordenação deixa o paciente sozinho quando precisa sair do serviço. A tabela resume como cada atributo aparece na prática e como reconhecer quando falta.

Atributo	O que significa	Sinal de que está presente	Sinal de que falta
Primeiro contato	O serviço é o ponto de entrada para cada nova necessidade	A pessoa sabe onde ir primeiro e consegue ser atendida a tempo	Problemas novos chegam direto ao pronto-socorro ou ao especialista
Longitudinalidade	Relação contínua com um profissional ou equipe ao longo do tempo	A equipe conhece a história e a linha de base do paciente	Cada consulta recomeça do zero, com outra pessoa
Integralidade	O serviço resolve a maior parte das necessidades, da prevenção ao cuidado paliativo	Promoção, prevenção, tratamento e reabilitação acontecem no mesmo lugar	Quase toda queixa vira encaminhamento
Coordenação	O serviço responde pelo percurso do paciente quando outros níveis entram	Há carta de referência, retorno de informação e plano revisto	Exames e pareceres se perdem entre os serviços

Um estudo de consenso com especialistas reforça essa leitura. Entre 25 atributos de atenção primária operacionalizados, só cinco foram considerados específicos desse nível: acessibilidade de primeiro contato, continuidade relacional, cuidado centrado na família, orientação para a população e trabalho intersetorial (Haggerty, 2007). Os demais, como qualidade técnica e comunicação, importam em qualquer nível de cuidado.

Primeiro contato: a porta de entrada e o acesso

O primeiro atributo diz que a atenção primária deve ser o lugar procurado primeiro a cada problema novo. O consenso de especialistas definiu acessibilidade de primeiro contato como a facilidade com que uma pessoa obtém o cuidado necessário, incluindo orientação e apoio, com o profissional de sua escolha, num prazo adequado à urgência do problema (Haggerty, 2007). A definição tem três partes: facilidade, escolha e tempo.

O mesmo grupo separou essa ideia de outra, a acomodação: a forma como o serviço organiza horários, agendamento e atendimento sem hora marcada para receber pessoas com capacidades diferentes de contato (Haggerty, 2007). Um serviço pode estar perto e ser formalmente gratuito e, ainda assim, falhar no primeiro contato porque só agenda num horário em que a pessoa trabalha.

Um modelo conceitual muito usado mostra que o acesso nasce da interação entre o serviço e a pessoa. Do lado do serviço, os autores descrevem cinco dimensões: ser reconhecível, ser aceitável, estar disponível e acomodar, ser financeiramente possível e ser adequado (Levesque, 2013). Do lado da população, descrevem cinco habilidades correspondentes: perceber a necessidade, procurar o cuidado, chegar ao serviço, pagar e se engajar no cuidado (Levesque, 2013).

Esse modelo ajuda o clínico a ver barreiras que não aparecem na agenda. Vale perguntar se a pessoa sabe que pode procurar este serviço para este tipo de problema, se o horário, o transporte e a forma de marcar consulta são compatíveis com a rotina dela e se há custo direto ou indireto, como faltar ao trabalho, que adie a procura. Também importa saber se o serviço é culturalmente aceitável e fala uma língua que a pessoa entende e se, depois de chegar, ela consegue participar das decisões e seguir o plano.

A barreira de idioma é um exemplo concreto de aceitabilidade. O texto sobre o impacto do intérprete profissional nos desfechos mostra como a comunicação muda o que acontece depois do primeiro contato.

O primeiro contato também tem uma função de filtro. Um artigo de revisão descreve, entre os papéis da atenção primária, coordenar todos os problemas de saúde, inclusive atuando como filtro para o encaminhamento a serviços mais especializados (van Weel, 2018). Quando a porta de entrada funciona, o especialista recebe casos já organizados; quando falha, recebe o que chegou por acaso.

Longitudinalidade: a relação ao longo do tempo

Longitudinalidade é o cuidado centrado na pessoa ao longo do tempo. Uma revisão multidisciplinar identificou três tipos de continuidade presentes em todas as disciplinas estudadas (Haggerty, 2003):

• continuidade informacional: o uso de informações sobre eventos passados e circunstâncias pessoais para tornar o cuidado atual adequado a cada pessoa;
• continuidade de gestão: uma abordagem consistente e coerente de um problema de saúde, que responde às mudanças de necessidade do paciente;
• continuidade relacional: uma relação terapêutica contínua entre o paciente e um ou mais profissionais.

Os autores destacam que o tempo distingue a continuidade de outros atributos, como a qualidade da comunicação numa única consulta (Haggerty, 2003). Uma consulta isolada pode ser excelente e, ainda assim, não ter nada de longitudinal. Eles também alertam que muitas medidas contam padrões cronológicos de visitas sem medir se o paciente experimenta um cuidado conectado e coerente (Haggerty, 2003).

A revisão de Starfield lista benefícios associados ao conhecimento prévio do paciente. Conhecer o paciente aumentou a chance de o médico reconhecer problemas psicossociais que afetam a saúde, e a continuidade e o primeiro contato se associaram a consultas mais eficientes, menos exames laboratoriais e menos gastos (Starfield, 2005). Para o raciocínio clínico, isso significa uma linha de base: o profissional sabe como aquela pessoa costuma estar e percebe a mudança.

A relação contínua também muda a conversa. A escuta de pistas que o paciente oferece, discutida no texto sobre as pistas que o paciente oferece, fica mais fácil quando há história compartilhada. Conversas difíceis, como as de planejamento de cuidados no fim da vida, dependem de confiança construída antes, como mostra o texto sobre como conduzir a conversa de planejamento.

Há ainda uma vantagem diagnóstica pouco lembrada. Quando a equipe vai rever o mesmo paciente, pode planejar a reavaliação em vez de resolver tudo numa consulta só, estratégia descrita no texto sobre a reavaliação planejada. A longitudinalidade é o que torna esse plano viável.

Integralidade: resolver a maior parte no mesmo lugar

Integralidade é a capacidade de responder à maior parte das necessidades de saúde de uma população no próprio nível de atenção. O consenso de especialistas definiu a integralidade de serviços como a oferta, direta ou indireta, de uma gama completa de serviços: promoção da saúde, prevenção, diagnóstico e tratamento de condições comuns, encaminhamento, manejo de doenças crônicas, reabilitação e cuidado paliativo (Haggerty, 2007).

O mesmo trabalho separou a integralidade de serviços do cuidado da pessoa como um todo. Este foi definido como o quanto o profissional investiga e considera os aspectos físicos, emocionais e sociais da saúde e o contexto da comunidade (Haggerty, 2007). Um serviço pode oferecer muitos procedimentos e, ainda assim, tratar a pessoa como uma soma de órgãos.

Nas comparações internacionais, a integralidade foi um dos traços que separaram países com atenção primária forte dos demais. Na revisão de Starfield, as características presentes em países com pontuação alta e ausentes nos de pontuação baixa foram o grau de integralidade, ou seja, o quanto os profissionais ofereciam uma gama ampla de serviços em vez de encaminhar, e a orientação para a família (Starfield, 2005).

A integralidade tem uma consequência clínica direta. Quanto mais o serviço resolve, menos o paciente circula entre especialistas, e menos ele fica exposto a exames e intervenções que não mudam a conduta. Starfield inclui entre os mecanismos de benefício da atenção primária o papel de reduzir cuidado especializado desnecessário e potencialmente nocivo (Starfield, 2005). O texto sobre como o dano do sobrediagnóstico chega ao paciente mostra o outro lado: excesso de investigação também machuca.

Integralidade não depende só de médicos. Em muitos sistemas, parte do cuidado é feita por outros profissionais treinados, e isso amplia o que a unidade consegue resolver. O texto sobre as condições para a transferência de tarefas funcionar discute o que é preciso para que essa divisão não reduza a qualidade.

Coordenação: quando o cuidado precisa sair da atenção primária

Todo serviço tem limites. Coordenação é o atributo que garante que, quando o paciente precisa de outro nível, alguém responda pelo percurso. Starfield o descreve como cuidado coordenado quando precisa ser buscado em outro lugar (Starfield, 2005). Na prática, a coordenação junta informação e gestão: saber o que aconteceu fora e ajustar o plano a partir disso.

A coordenação conversa com dois tipos de continuidade. A continuidade informacional garante que o resultado do especialista volte e seja usado; a continuidade de gestão garante que os planos de diferentes profissionais não se contradigam (Haggerty, 2003). Quando um desses fios se rompe, o paciente vira o único portador da própria história.

Os sinais de coordenação frágil costumam aparecer na rotina: encaminhamentos sem pergunta clínica explícita, resultados de exames pedidos por outro serviço que ninguém revisa, listas de medicamentos diferentes em cada serviço, retorno do especialista que não chega à equipe de origem e o paciente que precisa repetir toda a história em cada consulta.

O trabalho em equipe dentro da unidade é parte disso. O texto sobre o que atrapalha o raciocínio em equipe mostra como falhas de comunicação entre profissionais se tornam falhas de cuidado. Em situações extremas, como desastres, a coordenação do cuidado de doenças crônicas fica ainda mais visível, como descreve o texto sobre o que fazer depois da primeira semana.

Como medir a força da atenção primária

Avaliar a atenção primária exige descrever cada atributo por meio de indicadores. Uma revisão sistemática analisou 85 estudos publicados entre 2003 e 2008 e identificou dez dimensões centrais de um sistema de atenção primária (Kringos, 2010). A estrutura reúne três dimensões: governança, condições econômicas e desenvolvimento da força de trabalho. O processo reúne quatro: acesso, continuidade, coordenação e integralidade. Os resultados reúnem três: qualidade, eficiência e equidade (Kringos, 2010).

O modelo deixa claro que os quatro atributos de Starfield são o processo, aquilo que acontece entre profissional e paciente, e que dependem de uma estrutura que os sustente. Sem financiamento, sem profissionais e sem regras claras de acesso, os atributos não se mantêm.

Os mesmos pesquisadores aplicaram um instrumento padronizado em 31 países europeus, com 77 indicadores de estrutura e de processo (Kringos, 2013). Um achado chama atenção: não houve correlação entre acesso, continuidade, coordenação e integralidade dos países (Kringos, 2013). Ou seja, ser bom num atributo não garante ser bom nos outros. Um sistema pode ter acesso fácil e coordenação ruim, e vice-versa.

Em países de renda baixa e média, uma iniciativa internacional lançada em 2015 por organismos multilaterais e uma fundação filantrópica propôs um modelo conceitual para medir e melhorar a atenção primária (Bitton, 2017). Os autores, que integram essa iniciativa, defendem que as funções centrais são universais: serviços acessíveis no primeiro contato, contínuos, coordenados, integrais e centrados na pessoa (Bitton, 2017). O fato de serem parte do projeto que descrevem é um ponto a considerar na leitura.

A fonte de informação também importa. No consenso de especialistas, alguns atributos são mais bem medidos pelo relato do paciente, como o primeiro contato e a continuidade relacional, e outros por dados administrativos ou pelo prontuário (Haggerty, 2007). Perguntar ao paciente se ele tem um lugar e uma pessoa de referência continua sendo uma das formas mais diretas de avaliar a atenção primária.

O que a evidência associa à atenção primária forte e seus limites

A revisão de Starfield reuniu estudos de oferta de médicos de atenção primária, de pessoas com fonte regular de cuidado e de comparações entre países (Starfield, 2005). Numa comparação de 11 países industrializados, os de atenção primária mais forte tinham, em geral, população mais saudável, e certos aspectos de política se mostraram importantes para sustentar essa força (Starfield, 2005).

Um estudo com 18 países de alta renda, de 1970 a 1998, somou 504 observações e usou regressão de efeitos fixos (Macinko, 2003). A força do sistema de atenção primária se associou a menor mortalidade geral, menor mortalidade prematura e menor mortalidade prematura por algumas causas, como doença cardiovascular e doenças respiratórias, mesmo após ajuste para renda nacional, número total de médicos e proporção de idosos (Macinko, 2003).

Starfield propõe seis mecanismos que explicariam o benefício, sozinhos ou combinados (Starfield, 2005):

1. maior acesso aos serviços necessários;
2. melhor qualidade do cuidado;
3. mais foco em prevenção;
4. manejo precoce dos problemas de saúde;
5. efeito acumulado das principais características da atenção primária;
6. redução de cuidado especializado desnecessário e potencialmente nocivo.

Um artigo de revisão resume a mesma direção: a atenção primária melhora o desempenho dos sistemas de saúde ao reduzir o gasto total enquanto melhora a saúde da população e o acesso (van Weel, 2018).

Os limites são importantes, e os próprios autores os apontam. Macinko e colegas lembram a natureza ecológica da análise e reconhecem que não trataram diretamente a possibilidade de variáveis endógenas, por falta de instrumentos adequados (Macinko, 2003). Starfield admite que os resultados podem ser superinterpretados: lugares com atenção primária mais forte podem ser também os que têm outras políticas sociais mais fortes, e a simples presença de médicos não garante que todos os grupos consigam usar o serviço (Starfield, 2005). Uma revisão ampla também descreve boa parte da evidência como estudos ecológicos, com unidades geográficas como unidade de análise (Shi, 2012).

Esses limites não anulam a evidência, mas mudam a forma de usá-la. Um estudo ecológico mostra que lugares com mais de uma coisa têm mais de outra; não prova que a mudança num paciente individual produzirá o mesmo efeito. O texto sobre desenhos de estudo e seus pontos fracos ajuda a separar associação de causalidade. A consistência entre desenhos diferentes, a plausibilidade dos mecanismos e a direção estável dos achados é que sustentam a conclusão de que vale investir em atenção primária forte.

Perguntas frequentes

Quais são os quatro atributos da atenção primária?

Primeiro contato, longitudinalidade, integralidade e coordenação. Starfield os descreve como acesso de primeiro contato a cada necessidade, cuidado de longo prazo centrado na pessoa, cuidado integral para a maior parte das necessidades e coordenação quando o cuidado precisa ser buscado em outro lugar (Starfield, 2005).

Atenção primária é o mesmo que posto de saúde?

Não. O nome do serviço não garante as funções. Uma unidade pode ser o primeiro lugar procurado e, ainda assim, não ter continuidade nem coordenação. A avaliação olha os atributos, não a placa na porta.

Qual a diferença entre longitudinalidade e continuidade?

Na prática os termos se sobrepõem. A revisão de Haggerty descreve três tipos de continuidade, informacional, de gestão e relacional; a longitudinalidade de Starfield corresponde sobretudo à continuidade relacional, a relação com um profissional ou equipe ao longo do tempo (Haggerty, 2003).

Ser bom em um atributo garante ser bom nos outros?

Não. Num estudo com 31 países, acesso, continuidade, coordenação e integralidade não se correlacionaram entre si (Kringos, 2013). Cada atributo precisa ser avaliado separadamente.

A atenção primária forte reduz mortalidade?

Ela se associa a menor mortalidade em estudos de países e regiões, mesmo após ajustes, mas a maior parte desses estudos é ecológica e pode ter confusão por outras políticas sociais (Macinko, 2003). A evidência é consistente, não definitiva.

Este texto orienta conduta individual?

Não. Ele apresenta um modelo para entender e avaliar serviços de atenção primária e não substitui a avaliação clínica de cada paciente.

Checklist final

• Pergunte ao paciente se ele tem um lugar e um profissional de referência para problemas novos.
• Verifique se horário, transporte, custo e língua permitem o primeiro contato a tempo.
• Use a história acumulada e a linha de base do paciente para interpretar queixas novas.
• Resolva no próprio serviço o que cabe ali, da prevenção ao cuidado paliativo, antes de encaminhar.
• Ao encaminhar, escreva a pergunta clínica e combine como a resposta vai voltar.
• Revise resultados e pareceres vindos de outros serviços e ajuste o plano.
• Avalie cada atributo separadamente; acesso bom não garante coordenação boa.
• Leia a evidência sobre atenção primária lembrando que boa parte dela é ecológica.

Referências

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