Acidentes com fontes radioativas na indústria e no hospital

Um homem de 38 anos que vive de recolher sucata chega ao pronto atendimento com náusea, vômitos e diarreia desde a véspera. Ele conta que, três dias antes, achou num terreno baldio um cilindro de metal muito pesado, levou para casa e tentou abrir com serra e maçarico para vender o chumbo. Dentro havia uma peça pequena e brilhante, que ele guardou no bolso da calça para mostrar ao dono do ferro-velho. Agora a pele da coxa direita está vermelha e arde, e a palma da mão direita tem uma área inchada e dolorida. A mulher e o filho de 10 anos também vomitaram. O médico de plantão pensa primeiro em intoxicação alimentar. A cena é fictícia e foi escrita para ensino.

O NEXO é um jogo diário de diagnóstico médico: um caso clínico por dia, até seis pistas progressivas e feedback por proximidade na CID-10 em cinco níveis.

Este texto usa o quadro como cenário de raciocínio clínico para estudantes e profissionais de saúde. O tema são os acidentes com fontes radioativas que saem do controle, na indústria e no hospital, e chegam às mãos de quem não sabe o que são. O foco é o que a equipe de saúde decide: suspeitar da radiação diante de sintomas comuns, avisar a autoridade, proteger outras pessoas, estimar a dose e tratar a pele e a medula. Ele não substitui o plano de emergência radiológica do seu serviço nem a orientação da autoridade reguladora. Se você joga o caso do dia no NEXO, vai reconhecer o desafio: decidir com pistas que chegam em sequência.

Principais pontos

• Fontes de radioterapia e de gamagrafia industrial abandonadas ou roubadas já causaram mortes no público em vários países.
• Náusea, vômitos e diarreia sem causa clara, junto com queimadura sem calor, devem levantar a suspeita de radiação.
• Nos acidentes analisados pela IAEA, os primeiros médicos quase nunca reconheceram a causa.
• O médico que suspeita deve avisar a autoridade reguladora, porque a fonte pode continuar expondo outras pessoas.
• A queda dos linfócitos e a análise de cromossomos ajudam a estimar a dose, mas a conduta se guia pelos sinais clínicos.
• Lesões de pele por radiação aparecem tarde e pioram por semanas, e a cirurgia guiada pela dosimetria ajuda nos quadros graves.

Por que este é um cenário de raciocínio

A queixa da cena é das mais comuns num pronto atendimento. Vômitos e diarreia apontam para gastroenterite, e a pele vermelha parece uma queimadura de maçarico. O raciocínio clínico está em juntar três pistas que não combinam com essas hipóteses: um objeto metálico pesado de origem desconhecida, uma lesão de pele no ponto em que o objeto ficou guardado e vários doentes na mesma casa. Essa combinação já apareceu em quase todos os acidentes com fontes perdidas descritos pela IAEA.

Dörr e Meineke lembram que os sintomas iniciais da síndrome aguda da radiação incluem anorexia, náusea, vômitos, diarreia, perda de líquidos, febre, hipotensão, cefaleia e eritema precoce (Dörr e Meineke, 2011). Eles alertam que esses sintomas podem ser interpretados como doença gastrointestinal ou infecciosa inespecífica se a possibilidade de exposição à radiação não for considerada (Dörr e Meineke, 2011). Iddins e colaboradores registram que as pessoas atingidas costumam pertencer a três grupos: trabalhadores expostos em acidentes da indústria, pacientes em acidentes da prática médica e público geral em acidentes com fontes sem controle, também chamadas fontes órfãs (Iddins e colaboradores, 2022).

O post sobre síndrome aguda da radiação e triagem por linfócitos detalha a contagem de linfócitos, e o post sobre lesão cutânea por radiação detalha a evolução da pele. Este texto junta as duas coisas no momento em que ninguém ainda sabe que houve um acidente.

O que a cena ensina

A cena treina seis hábitos. O primeiro é perguntar por objetos metálicos achados ou comprados como sucata diante de sintomas gastrointestinais sem causa clara. O segundo é reconhecer a queimadura sem história de calor. O terceiro é avisar a autoridade antes de terminar o diagnóstico, porque a fonte continua emitindo. O quarto é colher sangue cedo e repetir a contagem. O quinto é tratar a pele com a ideia de que a lesão vai piorar. O sexto é procurar outras pessoas expostas, na família, no ferro-velho e na vizinhança.

O que não está em jogo

O texto não trata da contaminação interna por césio e do azul da Prússia, que estão no post sobre contaminação interna por césio 137. Também não trata de acidentes em usinas nucleares nem da proteção da equipe de radiologia intervencionista. O foco é a fonte selada que saiu do lugar e o atendimento das pessoas que tiveram contato com ela.

Como uma fonte sai do controle

As fontes radioativas de alta atividade têm uso legítimo e controlado. A radioterapia usa cobalto 60 para tratar câncer, e a indústria usa irídio 192 e cobalto 60 para radiografar soldas e peças. O problema começa quando a fonte sai do sistema de controle, por abandono, mudança de endereço sem aviso, armazenamento inseguro ou roubo. Os relatórios da IAEA mostram o mesmo padrão em países diferentes.

Goiânia, 1987

No fim de 1985, um instituto privado de radioterapia em Goiânia mudou de endereço, levou uma unidade de cobalto 60 e deixou no prédio antigo uma unidade de teleterapia de césio 137, sem avisar a autoridade, como exigia a licença (IAEA, Goiânia). O prédio foi parcialmente demolido, e duas pessoas entraram, sem saber o que era a máquina, e retiraram a fonte achando que tinha valor como sucata (IAEA, Goiânia). Na tentativa de desmontar a peça, a cápsula se rompeu, e o cloreto de césio, muito solúvel, se espalhou (IAEA, Goiânia). Os restos foram vendidos a um ferro-velho, e o dono notou que o material brilhava azul no escuro (IAEA, Goiânia). Fragmentos do tamanho de grãos de arroz foram distribuídos a várias famílias (IAEA, Goiânia).

Os sintomas não foram reconhecidos de início como efeito da radiação (IAEA, Goiânia). Uma das pessoas atingidas ligou as doenças à cápsula e levou os restos ao serviço de saúde pública da cidade, o que permitiu descobrir o acidente (IAEA, Goiânia). No total, cerca de 112 mil pessoas foram monitoradas, e 249 tinham contaminação interna ou externa (IAEA, Goiânia). Quatro pessoas morreram nas primeiras quatro semanas de internação, com complicações hemorrágicas e sépticas da síndrome aguda da radiação (IAEA, Goiânia).

Tammiku, 1994

Em 21 de outubro de 1994, três irmãos entraram sem autorização num depósito de rejeitos radioativos em Tammiku, na Estônia, e retiraram um recipiente de metal com uma fonte de césio 137 (IAEA, Tammiku). A fonte caiu no chão, e um dos homens a pôs no bolso e a levou para casa (IAEA, Tammiku). Ele começou a passar mal logo depois, vomitou poucas horas mais tarde e morreu em 2 de novembro, com lesões graves na perna e no quadril (IAEA, Tammiku). A morte não foi atribuída à radiação, e a fonte ficou na casa com a mulher, o enteado e a bisavó do menino (IAEA, Tammiku). Em 17 de novembro, o menino foi internado com queimaduras graves nas mãos, e um médico as identificou como lesões por radiação (IAEA, Tammiku).

Lilo, 1997

Em outubro de 1997, o governo da Geórgia informou à IAEA que nove militares de um centro de treinamento em Lilo tinham lesões de pele induzidas por radiação em várias partes do corpo (IAEA, Lilo). A busca encontrou 12 fontes de césio 137, uma de cobalto 60 e 200 de rádio 226 (IAEA, Lilo). Uma das fontes foi retirada do bolso do casaco de inverno de um soldado em 13 de setembro de 1997 (IAEA, Lilo). Mais tarde, outras duas pessoas foram identificadas como expostas, e as 11 tiveram síndrome cutânea por radiação (IAEA, Lilo).

Istambul, 1998, e Samut Prakarn, 2000

Em Istambul, uma empresa licenciada guardou durante anos fontes usadas de radioterapia em embalagens de transporte que deveriam ter voltado ao fornecedor (IAEA, Istambul). As embalagens acabaram num imóvel que mudou de dono, e os novos donos as venderam como sucata (IAEA, Istambul). Os compradores abriram os recipientes blindados em 10 de dezembro de 1998, numa área residencial, e se expuseram a pelo menos uma fonte de cobalto 60 sem blindagem (IAEA, Istambul). Em Samut Prakarn, na Tailândia, uma empresa sem autorização guardava cabeçotes de teleterapia num local sem segurança (IAEA, Samut Prakarn). Em 1 de fevereiro de 2000, duas pessoas levaram um cabeçote parcialmente desmontado a um ferro-velho, e a fonte caiu da carcaça enquanto um trabalhador cortava o metal com maçarico (IAEA, Samut Prakarn). O cabeçote tinha o símbolo de radiação e um rótulo de aviso, mas as pessoas não sabiam o que o símbolo queria dizer, e o rótulo não estava numa língua que entendessem (IAEA, Samut Prakarn).

O hospital como fonte do problema

O hospital aparece nesses relatos de dois modos. O primeiro é como origem da fonte, porque os equipamentos de teleterapia de Goiânia, Istambul e Samut Prakarn vieram da radioterapia (IAEA, Goiânia) (IAEA, Istambul) (IAEA, Samut Prakarn). O segundo é como lugar de exposição acidental do próprio paciente. Em Białystok, na Polônia, em 27 de fevereiro de 2001, uma queda de energia desligou um acelerador linear durante o tratamento, e a máquina foi religada (IAEA, Białystok). Cinco pacientes foram tratados em seguida, e dois sentiram coceira e ardor durante a irradiação, o que levou a equipe a parar (IAEA, Białystok). As medidas mostraram que a saída da máquina estava muito acima do esperado, porque o sistema de monitoração da dose não funcionava e um componente do intertravamento de segurança estava danificado (IAEA, Białystok). Os cinco pacientes tiveram reações locais de pele de gravidade variada (IAEA, Białystok).

Sinais que levantam a suspeita

A suspeita nasce da combinação de sinais, não de um sinal isolado. Cada um deles tem explicações mais comuns, e é a soma que aponta para a radiação. O médico da cena tem as peças na mão, mas precisa perguntar pela origem do cilindro.

Os sinais gerais

Em Samut Prakarn, as pessoas expostas procuraram hospitais e ambulatórios, mas os primeiros sintomas, diarreia, náusea e vômitos, não foram atribuídos de início à radiação (IAEA, Samut Prakarn). Muitas delas foram a um ambulatório com fraqueza, queda de cabelo e queimaduras, além de história de náusea, vômitos ou diarreia (IAEA, Samut Prakarn). Em Istambul, dez pessoas que passaram tempo perto dos recipientes desmontados adoeceram em 13 de dezembro de 1998, e seis começaram a vomitar (IAEA, Istambul). Elas procuraram atendimento, mas a causa só foi reconhecida quase quatro semanas depois, em 8 de janeiro de 1999 (IAEA, Istambul).

Os sinais que, juntos, devem levar à pergunta sobre radiação são estes:

• Náusea, vômitos ou diarreia em várias pessoas da mesma casa ou do mesmo local de trabalho, sem alimento comum suspeito.
• Vermelhidão, bolha ou ferida na mão, na coxa ou no quadril sem história de calor, produto químico ou atrito.
• Lesão de pele no ponto em que um objeto ficou guardado, como o bolso da calça ou do casaco.
• Queda de cabelo, sangramento de gengiva ou nariz e febre nas semanas seguintes.
• Contato recente com sucata, peças de equipamento médico ou industrial ou recipientes metálicos muito pesados.
• Menção a uma peça que brilha, a um símbolo de trevo ou a rótulos de aviso.

A pele conta a história

Iddins e colaboradores descrevem que o paciente pode ter um eritema transitório poucas horas depois da irradiação, ligado a mudanças da permeabilidade dos vasos, e que o momento em que esse eritema aparece tem valor prognóstico (Iddins e colaboradores, 2022). Doses mais baixas causam lesões transitórias, e doses acima de 25 Gy levam à necrose do tecido nas semanas ou meses seguintes (Iddins e colaboradores, 2022). Nos acidentes com dose na pele acima de 25 Gy, a sequência foi eritema transitório, eritema tardio, descamação seca e úmida, úlcera e necrose num período de uma a cinco semanas (Iddins e colaboradores, 2022).

A tabela de Iddins e colaboradores dá os limiares de dose absorvida na pele para cada manifestação (Iddins e colaboradores, 2022).

Manifestação na pele	Limiar de dose absorvida
Eritema da segunda fase	3 Gy
Queda temporária de pelos	3 Gy
Queda definitiva de pelos	7 Gy
Descamação seca	10 Gy
Descamação úmida	15 Gy
Necrose	25 Gy ou mais

A pele não diz tudo. Em Lilo, a exposição foi muito heterogênea e distribuída por longo tempo, e os pacientes tiveram reações de pele em estágios diferentes entre abril e agosto de 1997 (IAEA, Lilo). O relatório registra que o tempo provável de exposição ao campo de radiação ficou entre 60 e 300 dias (IAEA, Lilo). Mesmo com lesões só na pele, a fonte de césio 137, que emite sobretudo raios gama, também expôs órgãos internos, como a medula óssea e o sistema reprodutor (IAEA, Lilo). Sinais de exposição do corpo inteiro, como ausência de espermatozoides no sêmen ou alteração do hormônio folículo estimulante, apareceram em 8 dos 11 pacientes (IAEA, Lilo).

Primeiras condutas no atendimento

O primeiro passo depois da suspeita é proteger as pessoas. A fonte pode estar no bolso do paciente, na casa dele ou no ferro-velho, e cada hora conta para quem continua perto dela. O segundo passo é estabilizar o paciente, porque nenhuma fonte selada torna o paciente perigoso para a equipe se a fonte não estiver com ele.

Avisar a autoridade

Em Istambul, quando as lesões foram finalmente atribuídas à radiação, o médico avisou na hora as autoridades nacionais, e uma fonte sem blindagem foi logo achada no ferro-velho e recuperada com segurança, o que evitou mais exposição (IAEA, Istambul). O relatório recomenda que o médico entre em contato com a autoridade reguladora quando suspeitar que os sintomas do paciente podem ser induzidos por radiação (IAEA, Istambul). Em Samut Prakarn, médicos de um hospital local reconheceram os sinais e sintomas e suspeitaram de uma fonte sem controle, e avisaram a autoridade reguladora (IAEA, Samut Prakarn). A equipe de resposta achou níveis altos de radiação perto do ferro-velho, isolou a área e recuperou a fonte até 20 de fevereiro de 2000 (IAEA, Samut Prakarn). A atividade da fonte recuperada foi estimada em 15,7 TBq de cobalto 60 (IAEA, Samut Prakarn).

Em Tammiku, só a atenção do médico que examinou o menino em 17 de novembro de 1994 permitiu reconhecer a causa da lesão (IAEA, Tammiku). O relatório afirma que essa reação médica foi decisiva, porque iniciou o resgate, limitou as consequências para a família e evitou doses acumuladas na população vizinha (IAEA, Tammiku). A fonte foi recuperada da casa e devolvida ao depósito em 18 de novembro (IAEA, Tammiku).

O que fazer na primeira hora

As medidas da primeira hora, conforme os relatórios, seguem esta ordem:

• Perguntar se o objeto ou parte dele está com o paciente, na roupa ou na bolsa, e não tocar em peças metálicas suspeitas com a mão.
• Avisar a autoridade reguladora de radiação e a vigilância em saúde assim que surgir a suspeita.
• Anotar a hora provável do início do contato e a hora de início dos vômitos.
• Colher hemograma com contagem de linfócitos o quanto antes e repetir a intervalos.
• Separar alguns mililitros de sangue para a dosimetria biológica antes de qualquer transfusão.
• Fotografar e marcar as lesões de pele, com data e hora.
• Listar as pessoas que tiveram contato com o objeto, em casa, no transporte e no ferro-velho.

O relatório de Istambul recomenda colher sangue para avaliação hematológica e citogenética o quanto antes e repetir a coleta a intervalos, para estimar a dose e o prognóstico (IAEA, Istambul). Ele também recomenda guardar alguns mililitros de sangue para a dosimetria biológica antes de transfusões de sangue total (IAEA, Istambul). A equipe de saúde não precisa ser especialista em física para fazer isso, mas precisa saber que essa amostra se perde depois.

Proteção da equipe de resposta

A proteção de quem recupera a fonte é responsabilidade da equipe especializada. Em Samut Prakarn, as pessoas que trabalharam na resposta e na recuperação receberam doses de corpo inteiro que não passaram de 32 mSv durante todo o atendimento (IAEA, Samut Prakarn). A equipe de saúde do pronto atendimento não deve tentar recolher a fonte, e sim manter as pessoas longe do objeto e esperar a equipe da autoridade.

Estimativa de dose e tratamento

A dose define o prognóstico e a intensidade do tratamento, mas quase nunca é conhecida no começo. O raciocínio combina a clínica, o hemograma, a citogenética e a reconstrução física do acidente.

Dosimetria biológica e física

Dörr e Meineke explicam que, como a dosimetria física e a biodosimetria quase nunca estão disponíveis num acidente, a estimativa dos efeitos e o prognóstico se baseiam nos sinais e sintomas clínicos, como no sistema METREPOL (Dörr e Meineke, 2011). Esse sistema gradua os efeitos em quatro sistemas: neurovascular, hematopoético, cutâneo e gastrointestinal (Dörr e Meineke, 2011). Lima e colaboradores registram que a contagem de cromossomos dicêntricos nos linfócitos tem relação dose resposta linear quadrática até 5 Gy na exposição aguda a fótons e detecta doses de corpo inteiro a partir de cerca de 0,1 Gy (Lima e colaboradores, 2015). Eles descrevem que os limiares para irradiação em até dois dias são de mais de 1 Gy para a forma hematopoética, de 6 a 10 Gy para a gastrointestinal e de mais de 20 Gy para a cerebrovascular (Lima e colaboradores, 2015).

A exposição prolongada complica a conta. Em Tammiku, a estimativa da dose de corpo inteiro pela curva de calibração aguda dos dicêntricos, de 1,1 Gy, subestimou claramente a dose, e a estimativa para exposição prolongada, de 2,7 Gy, ficou mais coerente com o hemograma (IAEA, Tammiku). O relatório conclui que, quando se espera uma exposição prolongada, como no caso de uma fonte perdida, a equipe deve estar pronta para uma queda das células do sangue mais grave e mais longa do que numa exposição aguda de dose estimada parecida (IAEA, Tammiku). Ele também recomenda planejar o tratamento pelos sintomas, e não só pela dose estimada (IAEA, Tammiku).

Em Istambul, as amostras para biodosimetria foram colhidas um mês depois do acidente, e muitos linfócitos com dicêntricos já tinham sido eliminados do sangue (IAEA, Istambul). O método de translocações por FISH se mostrou útil para estimar a dose quando a coleta foi tardia (IAEA, Istambul). Em Samut Prakarn, não houve dosimetria biológica adequada, e o relatório recomenda que cada país com fontes capazes de causar acidentes graves designe um laboratório de citogenética com curvas próprias para cobalto 60, irídio 192 e césio 137 (IAEA, Samut Prakarn).

Para a lesão local, a reconstrução física ajuda a decidir a cirurgia. Lima e colaboradores descrevem o uso de ressonância paramagnética eletrônica em esmalte dentário, unhas e outros materiais, e de simulação de Monte Carlo com modelos do corpo, para montar mapas de dose (Lima e colaboradores, 2015). No acidente de 2005 no Chile, a simulação feita na França estimou dose local máxima de 2.000 Gy no centro da lesão, com queda muito rápida da dose em profundidade e na superfície (Lima e colaboradores, 2015).

Tratamento da medula e prevenção de infecção

Dörr e Meineke descrevem como princípios do tratamento da forma hematopoética a reposição de hemoderivados, o uso de citocinas como G-CSF e GM-CSF e o transplante de células tronco hematopoéticas (Dörr e Meineke, 2011). Eles recomendam iniciar G-CSF ou GM-CSF cedo quando se espera neutropenia grave (Dörr e Meineke, 2011). Em Samut Prakarn, com suporte adequado, transfusões de plaquetas e estímulo com G-CSF e GM-CSF, muitas vítimas chegaram a contagens seguras, e não foi preciso transplante de medula, mesmo com síndrome hematopoética grave por dose de vários grays (IAEA, Samut Prakarn).

Mesmo assim, três pessoas morreram de complicações infecciosas em até dois meses (IAEA, Samut Prakarn). O relatório recomenda considerar isolamento reverso imediato e antivirais, antibacterianos e antifúngicos quando se suspeita de exposição grave de corpo inteiro (IAEA, Samut Prakarn). Em Istambul, o isolamento reverso estrito das dez pessoas internadas com síndrome aguda e o uso amplo de antimicrobianos foram considerados justificados para prevenir infecção hospitalar (IAEA, Istambul). O G-CSF, iniciado em 12 de janeiro de 1999, levou a uma recuperação rápida dos leucócitos em 4 a 11 dias (IAEA, Istambul).

A dose muito alta muda o quadro. Guo e colaboradores descrevem um homem de 32 anos exposto a 14,5 Gy de raios gama num acidente com cobalto 60 na China em 2008 (Guo e colaboradores, 2014). Ele recebeu transplante de células tronco e células mesenquimais e teve recuperação hematopoética, mas morreu no dia 62 de falência de múltiplos órgãos ligada ao dano gastrointestinal (Guo e colaboradores, 2014). Os autores registram que a literatura descreve morte em até 60 dias de todos os pacientes classificados como H4 pelo sistema METREPOL (Guo e colaboradores, 2014).

Tratamento da pele

Iddins e colaboradores afirmam que os quadros graves de lesão local, com radionecrose, provavelmente vão exigir internação em serviços de cirurgia plástica e reconstrutora ou de queimados com experiência nesse tipo de lesão (Iddins e colaboradores, 2022). Eles descrevem a cirurgia guiada pela dosimetria, aplicada cedo nos casos de exposição local grave, em que o mapa de dose mostra as áreas acima de 25 Gy onde a necrose é provável (Iddins e colaboradores, 2022). As células mesenquimais podem ser injetadas durante a cirurgia e em sessões seguintes (Iddins e colaboradores, 2022). Ultrassom e termografia ajudam a ver alterações abaixo da pele que ainda não aparecem no exame clínico (Iddins e colaboradores, 2022).

No acidente do Chile, em 2005, um operário achou num andaime uma fonte de irídio 192 de radiografia industrial e a guardou no bolso de trás da calça enquanto a levava ao supervisor (Iddins e colaboradores, 2022). Ele teve lesões graves nas mãos e no glúteo, tratadas com cirurgia guiada pela dosimetria e células mesenquimais (Iddins e colaboradores, 2022). A cena deste texto repete esse padrão: a mão que segurou e a coxa que ficou ao lado do bolso.

Riscos e erros de raciocínio

Os relatórios repetem os mesmos erros, e quase todos são erros de raciocínio, não de técnica. Saber reconhecê-los ajuda a evitar a demora que tornou alguns acidentes mais graves.

Os erros mais frequentes são fechar o diagnóstico de gastroenterite sem perguntar por objetos ou sucata, chamar a lesão de queimadura térmica sem história de calor, esperar a confirmação para avisar a autoridade enquanto a fonte continua expondo a família, confiar numa única estimativa de dose em exposição prolongada, colher o sangue para citogenética tarde demais e operar a pele sem saber até onde vai a dose.

Ancoragem no diagnóstico comum

O relatório de Istambul registra que, em muitos acidentes, os médicos não conseguem reconhecer uma lesão por radiação, e que o diagnóstico e o tratamento precoces podem salvar vidas (IAEA, Istambul). Em Lilo, o tratamento foi mais difícil por causa do diagnóstico tardio (IAEA, Lilo). Em Tammiku, o relatório lembra que acidentes com fontes perdidas ou roubadas podem ser facilmente mal interpretados, e que a causa muitas vezes foi descoberta por acaso (IAEA, Tammiku). O post sobre pausa diagnóstica ajuda a parar antes de fechar o quadro como intoxicação alimentar.

Uma família, vários pacientes

A cena tem mais de um paciente. Em Samut Prakarn, quem recolheu a fonte teve lesões locais graves, mas doses de corpo inteiro de cerca de 2 Gy, enquanto quem ficou no ferro-velho recebeu doses maiores por exposição prolongada (IAEA, Samut Prakarn). Quatro dessas pessoas receberam mais de 6 Gy, e três delas morreram nos dois meses seguintes (IAEA, Samut Prakarn). A pessoa que parece mais doente na chegada não é necessariamente a que recebeu mais dose. O post sobre raciocínio clínico interprofissional mostra por que o físico, o hematologista e o cirurgião plástico precisam entrar cedo.

Medo e procura em massa

Um acidente desses também enche os serviços de pessoas preocupadas. Em Istambul, 404 pessoas pediram exames médicos ou hematológicos por medo de terem sido expostas, e 18, entre elas sete crianças, foram internadas (IAEA, Istambul). Dez adultos tiveram sinais clínicos de síndrome aguda da radiação, e os cinco mais graves ficaram internados por 45 dias (IAEA, Istambul). A triagem precisa separar quem teve contato real de quem só tem medo, sem desprezar nenhum dos dois grupos. O post sobre incerteza diagnóstica ajuda a decidir com dados incompletos.

Como o NEXO ajuda a treinar esse raciocínio

O NEXO publica um caso clínico por dia com pistas progressivas. Cada pista chega em ordem, e você decide quando já sabe o diagnóstico ou a conduta. O formato treina a mesma habilidade desta cena: juntar dados que chegam aos poucos, como os vômitos, a lesão no bolso, o cilindro de metal e os doentes da mesma casa, e decidir sem fechar cedo demais. O post sobre aprendizagem baseada em casos clínicos explica por que esse formato funciona, e o post sobre tomada de decisão clínica ajuda a escolher a ordem das condutas.

Três exercícios com casos

O primeiro exercício é refazer a cena com um técnico de radiografia industrial que chega com dor e bolha nos dedos depois de um turno de trabalho e decidir que perguntas fazer. O segundo é refazer a cena com uma paciente de radioterapia que sente ardor durante a sessão e decidir o que a equipe deve fazer com a máquina. O terceiro é refazer a cena com uma criança que tem queimadura na mão e cujo pai morreu dias antes com lesões na perna.

Professores e criadores de conteúdo podem montar casos próprios no espaço para criadores. O exercício funciona bem em residências de clínica médica, medicina de emergência, hematologia e medicina do trabalho e em treinamentos de vigilância em saúde.

Perguntas frequentes

Uma pessoa exposta a uma fonte selada é perigosa para a equipe?

Não, se a fonte não estiver com ela. O risco vem da fonte, e por isso a primeira pergunta é onde está o objeto (IAEA, Istambul).

Quem deve ser avisado quando surge a suspeita?

A autoridade reguladora de radiação, para garantir a segurança do público (IAEA, Istambul).

Quando aparece a necrose da pele?

Com doses acima de 25 Gy, nas semanas ou meses depois da exposição (Iddins e colaboradores, 2022).

O transplante de medula é sempre indicado?

Não. Em Samut Prakarn e em Istambul, o suporte e o G-CSF bastaram para doses de alguns grays (IAEA, Samut Prakarn) (IAEA, Istambul).

Por que a dose estimada pode enganar?

Porque na exposição prolongada a curva aguda subestima a dose, e o tratamento deve seguir os sintomas (IAEA, Tammiku).

Checklist final

• Perguntei por objetos metálicos, sucata ou equipamentos achados.
• Procurei lesão de pele sem história de calor e no lugar do bolso.
• Confirmei que a fonte não está com o paciente.
• Avisei a autoridade reguladora e a vigilância em saúde.
• Anotei a hora do contato e a hora dos primeiros vômitos.
• Colhi hemograma com linfócitos e guardei sangue para citogenética antes de transfusões.
• Considerei isolamento reverso e G-CSF diante de exposição grave.
• Encaminhei as lesões graves de pele a um serviço com experiência.
• Listei a família, os colegas do ferro-velho e os vizinhos expostos.

Quer praticar o raciocínio com pistas progressivas? Jogue o caso do dia.

Referências

1. Dörr H, Meineke V. Acute radiation syndrome caused by accidental radiation exposure - therapeutic principles. BMC Med. 2011. PMID 22114866.
2. Guo M, Dong Z, Qiao J, et al. Severe acute radiation syndrome: treatment of a lethally 60Co-source irradiated accident victim in China with HLA-mismatched peripheral blood stem cell transplantation and mesenchymal stem cells. J Radiat Res. 2014. PMID 23979075.
3. Iddins CJ, DiCarlo AL, Ervin MD, et al. Cutaneous and local radiation injuries. J Radiol Prot. 2022. PMID 34488201.
4. International Atomic Energy Agency. The Radiological Accident in Goiania. Viena: IAEA, 1988. Fonte oficial.
5. International Atomic Energy Agency. The Radiological Accident in Tammiku. Viena: IAEA, 1998. Fonte oficial.
6. International Atomic Energy Agency, World Health Organization. The Radiological Accident in Lilo. Viena: IAEA, 2000. Fonte oficial.
7. International Atomic Energy Agency. The Radiological Accident in Istanbul. Viena: IAEA, 2000. Fonte oficial.
8. International Atomic Energy Agency. The Radiological Accident in Samut Prakarn. Viena: IAEA, 2002. Fonte oficial.
9. International Atomic Energy Agency. Accidental Overexposure of Radiotherapy Patients in Białystok. Viena: IAEA, 2004. Fonte oficial.
10. Lima CM, Lima AR, Degenhardt ÄL, et al. Reconstructive dosimetry for cutaneous radiation syndrome. Braz J Med Biol Res. 2015. PMID 26445332.