Головокружение после дайвинга и полёта: внутреннее ухо

46-летняя женщина возвращается после недели рекреационного дайвинга в Карибском море. Она совершала по два погружения в день на сжатом воздухе, последнее — утром накануне полёта, на глубине около 25 метров. Ни одно погружение не сопровождалось быстрым всплытием. Через час после взлёта у неё начинает кружиться голова, её дважды рвёт, и она замечает шум в правом ухе. Она не может дойти до туалета без поддержки. Стюардесса зовёт на помощь, и врач-доброволец находит пассажирку бледной, потной, с дрожащими глазами, отклонёнными в одну сторону. Сцена вымышленная и написана для обучения.

Этот текст использует эту картину как сценарий клинического рассуждения. Ловушка в том, чтобы назвать всё лабиринтитом и ждать, пока пройдёт. Головокружение после погружения имеет причины, которые меняют тактику: декомпрессионная болезнь внутреннего уха, требующая ранней гипербарической камеры, баротравма внутреннего уха, которая может даже ухудшиться от давления, и причины, вовсе не связанные с погружением, например инсульт в бассейне задней циркуляции. Текст не является протоколом водолазной медицины. Если вы играете случай дня в NEXO, вы узнаете это испытание: одна и та же жалоба может указывать на совершенно разные места.

Ключевые моменты

• Головокружение, начинающееся после всплытия с погружения или в следующем полёте, предполагает декомпрессионную болезнь внутреннего уха, пока не доказано обратное.
• Головокружение, начинающееся при спуске, с трудностью выравнивания давления, предполагает баротравму внутреннего уха.
• Момент начала, тип погружения и другие симптомы помогают различить эти два состояния.
• Кислород в высокой концентрации и быстрый контакт со службой гипербарической медицины — первые шаги при подозрении на декомпрессионную болезнь.
• Рекомендуемый интервал между последним погружением и полётом обычно составляет 24 часа.
• После декомпрессионной болезни внутреннего уха стоит обследовать открытое овальное окно, прежде чем снова погружаться.

Почему это сценарий рассуждения

Острое головокружение — одна из жалоб, которые сильнее всего испытывают рассуждение, потому что один и тот же симптом рождается в ухе, в мозге или в сердце. После погружения список меняет порядок. То, что было бы редким в кабинете, становится вероятным, а о том, что было бы обычным, нужно помнить, не позволяя ему занять место более тяжёлого.

В этом сценарии подсказки поступают слоями. Есть история повторных погружений, последнее — менее чем за сутки до полёта. Есть подъём воздушного судна, который снижает давление вокруг тела. И есть интенсивная вестибулярная картина с шумом в одном ухе. Каждая подсказка тянет к своей гипотезе, и задача — взвесить их вместе.

Чему учит эта сцена

Сцена тренирует три привычки. Первая — спрашивать, когда начались симптомы по отношению к погружению: при спуске, на глубине, при всплытии или после. Вторая — искать другие признаки декомпрессионной болезни, такие как боль в суставах, покалывание, слабость или пятна на коже. Третья — не забывать диагноз, вовсе не связанный с погружением. Пост о дифференциальном диагнозе с подсказками показывает, как держать список открытым, не теряя фокуса.

Что известно о внутреннем ухе при погружении

Внутреннее ухо может повреждаться при погружении двумя разными путями. При баротравме повреждение происходит из-за разницы давления между средним ухом и окружающей средой, почти всегда при спуске, когда человек не может выровнять давление. При декомпрессионной болезни повреждение происходит из-за пузырьков инертного газа, которые образуются при падении давления, при всплытии или после него.

Систематический обзор собрал описания обоих состояний и выявил наиболее полезные переменные для их различения (Lindfors и соавторы, 2021). Баротравма чаще встречалась при фридайвинге, на воздухе, на меньших глубинах и с началом при спуске. Декомпрессионная болезнь чаще встречалась при погружениях с баллоном, с газовыми смесями, на больших глубинах и с началом при всплытии или на поверхности. Тот же обзор показал, что вестибулярные симптомы преобладают при декомпрессионной болезни и что другие симптомы декомпрессии помогают подтвердить подозрение.

Что показывает серия пациентов

Австралийская серия проанализировала дайверов, которых лечили от декомпрессионной болезни внутреннего уха в гипербарическом отделении (Mason и соавторы, 2023). Большинство совершали повторные рекреационные погружения на воздухе, без всякой технической подготовки. Вестибулярные симптомы появились у 88 из 100 пациентов, а кохлеарные — у 38 из 100, согласно тому же исследованию (Mason и соавторы, 2023). Медианное время до барокамеры составило 22 часа, а полное разрешение вестибулярных и слуховых симптомов наступило у 67 из 100 (Mason и соавторы, 2023). Картина очень похожа на случай пассажирки из сценария.

Патофизиология: пузырьки, давление и лабиринт

Во время погружения организм поглощает азот из сжатого воздуха. Чем глубже и дольше погружение и чем больше погружений подряд, тем выше газовая нагрузка в тканях. При подъёме давление падает, и газ выходит из тканей. Если выходит слишком быстро, образуются пузырьки.

Полёт добавляет ещё одно падение давления. Давление в салоне поддерживается на уровне, соответствующем высоте не более 2400 м, примерно на четверть ниже, чем на уровне моря, и симптомы декомпрессионной болезни могут появиться или усилиться во время полёта или после него (St Leger Dowse и соавторы, 2021). Именно поэтому рекомендуется выждать перед полётом.

Роль открытого овального окна

Венозные пузырьки обычно отфильтровываются лёгкими. Когда есть сообщение между предсердиями, например открытое овальное окно, часть их может пройти напрямую в артериальный кровоток. Примерно у четверти взрослых есть открытое овальное окно, но риск болезни, опосредованной шунтом, сосредоточен у тех, у кого шунты крупнейшие (Wilmshurst, 2026). Обзор декомпрессионной болезни типа II описывает, как этот путь доставляет пузырьки в нервную систему и во внутреннее ухо (Fernandez-Cisneros, 2026).

В австралийской серии открытое овальное окно было найдено у 6 из 10 пациентов, обследованных после эпизода (Mason и соавторы, 2023). Британская серия обнаружила ту же долю — 6 из 9 дайверов, прошедших эхокардиографию с контрастом (Stokes и соавторы, 2025). Внутреннее ухо, по-видимому, является излюбленной мишенью этих артериальных пузырьков.

И баротравма

При баротравме внутреннего уха сила давления может разорвать мембраны и открыть фистулу между средним и внутренним ухом, через которую вытекает жидкость лабиринта. Исследование на дайверах показало изменения вестибулярных вызванных потенциалов, что позволяет предположить: повторное воздействие давления влияет на структуры равновесия даже без жалоб (Bozkurt и соавторы, 2025).

Как проявляется картина

Декомпрессионная болезнь внутреннего уха обычно начинается при подъёме, на поверхности или в последующие часы. Ведущий симптом — сильное головокружение с тошнотой, рвотой и трудностями при ходьбе. Шум в ушах и снижение слуха могут сопутствовать, но встречаются реже. При осмотре часто выявляется спонтанный нистагм.

Баротравма внутреннего уха обычно начинается при спуске, часто после форсированного манёвра для выравнивания давления. У человека может быть боль в ухе, ощущение заложенности, кровь в слуховом проходе и снижение слуха. Исследование пациентов с перилимфатической фистулой, подтверждённой маркером в жидкости уха, показало, что щелчок в ухе и шум в ушах, похожий на текущую воду, были связаны с фистулой (Maeda и соавторы, 2026). Признак фистулы при осмотре, напротив, не был связан с маркером в том же исследовании.

Признаки, которые меняют тактику

Некоторые признаки указывают на более распространённую декомпрессионную болезнь: покалывание, слабость, боль в суставах, багровые пятна на коже, одышка или спутанность сознания. Другие указывают на мозг: невнятная речь, двоение в глазах, трудности при глотании, слабость с одной стороны или невозможность сидеть без поддержки. Эти центральные признаки требуют думать об инсульте или артериальной газовой эмболии.

Что спросить за несколько секунд

Полезных вопросов немного. Когда было последнее погружение и на какую глубину? Сколько погружений в день и сколько дней подряд? Были ли трудности с выравниванием давления при спуске? Симптомы начались в воде, на поверхности или в полёте? Есть ли боль, покалывание или слабость в другом месте? Было ли что-то похожее раньше? Пост о признаках, симптомах и истории показывает, как хорошо собранная история может значить больше, чем осмотр.

Дифференциальный диагноз

В таблице собраны основные гипотезы и признаки, которые помогают их различать.

Гипотеза	Признаки за	Признаки против
Декомпрессионная болезнь внутреннего уха	Начало при подъёме, на поверхности или в полёте; повторные погружения с аквалангом; преобладает головокружение; другие симптомы декомпрессии	Чёткое начало при спуске с болью в ухе
Баротравма внутреннего уха	Начало при спуске; трудности с выравниванием давления; боль и заложенность уха; преобладает потеря слуха	Начало через несколько часов после погружения без усилий по выравниванию давления
Перилимфатическая фистула	Щелчок в ухе; шум, похожий на текущую воду; ухудшение при нагрузке	Отсутствие предшествующей баротравмы
Инсульт в системе заднего кровообращения	Центральные неврологические признаки; нистагм, меняющий направление; невозможность сидеть без поддержки	Неврологический осмотр в норме вне уха
Артериальная газовая эмболия	Мозговые симптомы сразу после подъёма; быстрый подъём	Позднее начало и только вестибулярная картина
Позиционное головокружение или вестибулярный неврит	Постуральный триггер; отсутствие недавнего погружения	Погружение накануне и полёт сразу после

Систематический обзор показал, что момент начала — один из самых полезных признаков для различения баротравмы и декомпрессионной болезни (Lindfors и соавторы, 2021). В сценарии ничто не указывает на баротравму: у пассажирки не было трудностей с выравниванием давления, а симптомы начались после взлёта.

Инсульт, который нельзя пропустить

Даже при наличии истории погружений головокружение может быть сосудистым. Открытое овальное окно также допускает парадоксальную эмболию тромбами, что может вызвать инсульт (Wilmshurst, 2026). Краткий неврологический осмотр с проверкой речи, силы, координации и походки входит в оценку. Пост об артериальной газовой эмболии и неврологической декомпрессионной болезни подробнее разбирает эту границу.

Баротравма и фистула

Различение баротравмы и декомпрессионной болезни имеет практические последствия. Ре компрессия — лечение декомпрессионной болезни, но есть теоретическое опасение, что давление ухудшит фистулу. Ретроспективный анализ напоминает, что использование барокамеры при фистуле спорно и что фистула должна входить в дифференциальный диагноз острых симптомов со стороны уха после погружения (Yi и соавторы, 2026). Однако в систематическом обзоре у большинства ныряльщиков с баротравмой, ошибочно получивших ре компрессию, состояние не ухудшилось (Lindfors и соавторы, 2021).

Действия на борту

На борту действия направлены на поддержку и принятие решений. Первый шаг — уложить пассажирку с опорой для головы в место, где она не упадёт при новом приступе. Второй — дать кислород из медицинской аптечки через маску как можно дольше. Кислород — одна из наиболее часто упоминаемых начальных мер при декомпрессионной болезни наряду с гидратацией и ре компрессией (Fernandez-Cisneros, 2026).

Гидратация и комфорт

Если пассажирка может пить без рвоты, жидкость внутрь помогает. Если рвота мешает, в медицинской аптечке может быть материал для внутривенного доступа — по решению добровольца и наземной команды. В тексте нет дозы противорвотного средства, потому что прочитанные источники её для этой картины не определяют.

Отклонение от маршрута и решение в полёте

Решение об отклонении от маршрута принимает командир при поддержке наземной медицинской команды. Доброволец должен сообщить, что есть подозрение на декомпрессионную болезнь, что состояние ухудшилось с высотой и что окончательное лечение — гипербарическая барокамера. Это говорит в пользу посадки там, где есть служба гипербарической медицины. Пост об экстренной ситуации на коммерческом рейсе и о том, когда отклоняться от маршрута, объясняет, как обычно проходит такой разговор.

О высоте в салоне

Падение давления в салоне может ухудшить симптомы, а в тяжёлых случаях декомпрессионная болезнь в полёте может привести к отклонению самолёта от маршрута, чтобы ускорить ре компрессию (St Leger Dowse и соавторы, 2021). В австралийской серии тех, кого доставили самолётом в барокамеру, перевозили на медицинском транспортном самолёте с давлением в салоне на уровне моря, с кислородом через маску и внутривенным раствором (Mason и соавторы, 2023). Пост о гипобарической гипоксии в полёте объясняет физику герметичного салона.

На земле: гипербарическая барокамера

Стандартное лечение декомпрессионной болезни — чистый кислород при 2,82 абсолютной атмосферы, таблица 6 ВМС США (Fernandez-Cisneros, 2026). Чем раньше, тем лучше. Поэтому при выборе аэропорта назначения, если предстоит перенаправление, нужно учитывать расстояние до барокамеры, а не только размер больницы. В анализе пациентов с потерей слуха после погружения раннее начало лечения в барокамере было связано с лучшим восстановлением слуха, тогда как вестибулярные симптомы отвечали слабее (Yi и соавторы, 2026).

Барокамера и при баротравме?

При баротравме барокамера не является классическим лечением. В одной серии наблюдений описаны дайверы с нейросенсорной потерей слуха из-за баротравмы внутреннего уха, у которых улучшение наступило при гипербарической оксигенации; у всех не было признаков фистулы и сохранялась способность выравнивать давление в ушах (Smart, 2024). Ключевой момент — тщательный отбор. Прежде чем направить на лечение в барокамере при баротравме, врач по дайвингу ищет признаки фистулы и убеждается, что среднее ухо выравнивает давление, потому что эти условия меняют соотношение пользы и риска.

Исследование слуха

Камертон позволяет быстро провести тест у постели больного, чтобы понять, является ли потеря слуха кондуктивной, как при заполненном кровью среднем ухе, или нейросенсорной, как при поражении внутреннего уха. В клинике аудиометрия и вестибулярные тесты документируют масштаб поражения. Пост о предтестовой вероятности помогает подумать о том, насколько каждое исследование меняет гипотезу.

Восстановление, реабилитация и возвращение к дайвингу

Даже после лечения у части дайверов остаются последствия. В одной британской серии наблюдали дайверов с декомпрессионной болезнью внутреннего уха на вестибулярной реабилитации. Показатели равновесия и качества жизни улучшились, но у 67 из 100 через три месяца на тестах всё ещё были признаки вестибулярного дефицита (Stokes и соавторы, 2025). Авторы предлагают начинать реабилитационные упражнения рано и использовать сенсибилизированную и хронометрированную пробу Ромберга для контроля улучшения.

Обследование на шунт

Совместное заявление обществ медицины дайвинга Австралии и Великобритании рекомендует рассматривать обследование на шунт справа налево после вестибулокохлеарной декомпрессионной болезни (Smart и соавторы, 2025). В том же заявлении сказано, что рутинный скрининг при медицинском освидетельствовании на пригодность к дайвингу не показан. Рекомендуемое исследование — эхокардиография с контрастом из пузырьков, выполняемая центрами, имеющими опыт в этой методике (Wilmshurst, 2026).

Возвращение к погружениям

Если обнаружен значимый шунт, дайвер обсуждает варианты с врачом по дайвингу: прекратить погружения, погружаться более консервативно или закрыть шунт. Совместное заявление рекомендует не возобновлять погружения до подтверждения закрытия (Smart и соавторы, 2025). Пост о прогностическом рассуждении обсуждает, как думать о том, что будет после диагноза.

Профилактика: интервал перед полётом

Самая распространённая рекомендация для рекреационных дайверов — ждать 24 часа между последним погружением и полётом, другие рекомендации варьируют от 18 до 48 часов (St Leger Dowse и соавторы, 2021). В анкете среди дайверов на отдыхе 79 из 100 сообщили, что ждали не менее 24 часов (St Leger Dowse и соавторы, 2021). Авторы напоминают, что для небольшой группы, более склонной к образованию пузырьков, даже такого интервала может не хватить.

В этом сценарии пассажирка полетела менее чем через сутки после последнего погружения, после недели с двумя погружениями в день. Накопленная газовая нагрузка и короткий интервал вместе повышают риск. Пост о пригодности к полёту разбирает вопросы, которые стоит задать перед посадкой на рейс.

Что рекомендовать дайверу

Планировать последнее погружение не менее чем за сутки до полёта. Избегать повторных и глубоких погружений в последние дни поездки. Пить жидкости и избегать интенсивных нагрузок после погружения. И рано обращаться за помощью при головокружении, покалывании или боли после погружения, не дожидаясь исчезновения симптома.

Пошаговое рассуждение в этом случае

Во-первых, подсказка из контекста: неделя повторных погружений с воздухом, последнее — менее чем за сутки до полёта. Газовая нагрузка высокая, а интервал короткий.

Во-вторых, подсказка из момента: головокружение началось после взлёта, а не при подъёме во время погружения. Это отдаляет баротравму и приближает декомпрессионную болезнь.

Третья подсказка — картина: сильное головокружение, рвота, нистагм и шум в одном ухе. Это портрет декомпрессионной болезни внутреннего уха с преобладанием вестибулярных симптомов.

Четвёртая — поиск других признаков: доброволец спрашивает о боли, онемении и слабости и проводит краткий неврологический осмотр. Если есть центральные признаки, инсульт и газовая эмболия поднимаются в списке.

Пятая — тактика: пассажирка лежит, получает кислород и жидкости, если переносит. Доброволец сообщает командиру о подозрении.

Шестая — решение: окончательное лечение — гипербарическая камера, и время имеет значение. Наземная команда помогает выбрать место.

Седьмая — последствия: ранняя вестибулярная реабилитация и обследование на шунт перед возвращением к погружениям.

Частые ошибки

Первая ошибка — назвать это лабиринтитом и ждать. После погружения головокружение требует думать о декомпрессионной болезни.

Вторая ошибка — не спросить, когда начались симптомы. Время — одна из самых полезных подсказок, чтобы разделить гипотезы.

Третья ошибка — считать любой шум в ушах баротравмой. Шум в ушах появляется и при декомпрессионной болезни.

Четвёртая ошибка — забыть об инсульте. Открытое овальное окно пропускает и пузырьки, и тромбы.

Пятая ошибка — ждать посадки, чтобы подумать о камере. Разговор с наземной командой может начаться в воздухе.

Шестая ошибка — разрешить дайверу вернуться в воду без обследования на шунт. Рецидив — известный риск.

Седьмая ошибка — считать, что улучшение симптомов означает полное выздоровление. Вестибулярные тесты могут оставаться изменёнными. Пост о диагностической паузе напоминает остановиться перед закрытием случая.

Как NEXO помогает тренировать это рассуждение

Чтобы использовать случай дня как тренировку, попробуйте три привычки. Перед первой гипотезой спросите, какой серьёзный диагноз требует немедленных действий. С каждой подсказкой спрашивайте, когда начался симптом и что это меняет. После результата запишите, какую гипотезу вы отбросили слишком рано.

Три упражнения со случаями

Поставьте на линию времени. Для каждого случая головокружения отметьте начало относительно триггера и посмотрите, меняется ли гипотеза.

Ищите центральный признак. Перечислите находки, указывающие на мозг, и проверьте, искали ли вы их.

Подумайте о последствиях. Напишите, что человеку нужно знать перед возвращением к занятию, вызвавшему проблему.

Пост о диагностической неопределённости даёт стратегии решать без всех данных, а пост об обучении на основе клинических случаев показывает, как случаи помогают закрепить эту привычку.

Ограничения использования игры описаны на странице экономики NEXO. Если вы исследуете обучение клиническому рассуждению, страница для Researcher объясняет, как связаться. Специалисты, которые пишут или рецензируют случаи, найдут информацию в разделе Curator и Creators, а учреждения могут узнать о предложении на странице для партнёрств.

Частые вопросы

Может ли головокружение после погружения быть декомпрессионной болезнью?

Да. Головокружение, которое начинается при подъёме, на поверхности или в следующем полёте, указывает на декомпрессионную болезнь внутреннего уха (Lindfors и соавторы, 2021).

Повышает ли риск полёт сразу после погружения?

Да. Самая распространённая рекомендация — подождать 24 часа между последним погружением и полётом (St Leger Dowse и соавторы, 2021).

Гипербарическая камера — это лечение декомпрессионной болезни?

Да. Стандартное лечение — кислород под давлением в гипербарической камере (Fernandez-Cisneros, 2026).

Стоит ли обследовать открытое овальное окно после эпизода?

Да. Совместное заявление рекомендует рассмотреть обследование после вестибулокохлеарной декомпрессионной болезни (Smart и соавторы, 2025).

Помогает ли вестибулярная реабилитация в восстановлении?

Да. Авторы британской серии наблюдений предлагают начинать упражнения рано (Stokes и соавторы, 2025).

Финальный чек-лист

• Я спросил, когда было последнее погружение, на какую глубину и сколько погружений подряд.
• Я уточнил начало симптомов: спуск, подъём, поверхность или полёт.
• Я спросил о трудности выравнивания давления и боли в ухе.
• Я искал другие признаки декомпрессионной болезни.
• Я провёл краткий неврологический осмотр, чтобы не пропустить инсульт.
• Я уложил пассажирку и предложил кислород.
• Я сообщил командиру о подозрении и необходимости барокамеры.
• Я направил на вестибулярную реабилитацию и обследование на шунт.
• В заключительных рекомендациях я напомнил об интервале перед полётом.

Хотите потренировать рассуждение с постепенными подсказками? Сыграйте в случай дня.

Источники

1. Bozkurt Ö, Güven SG, Taş M, et al. Evaluation of the Peripheral Vestibular System due to Inner Ear Barotrauma in the Hyperbaric Environment. Laryngoscope Investig Otolaryngol. 2025. PMID 40843147.
2. Fernandez-Cisneros A. Decompression sickness type II and patent foramen ovale: when a common congenital anomaly becomes a life-threatening risk. Med Gas Res. 2026. PMID 40826946.
3. Lindfors OH, Räisänen-Sokolowski AK, Hirvonen TP, et al. Inner ear barotrauma and inner ear decompression sickness: a systematic review on differential diagnostics. Diving Hyperb Med. 2021. PMID 34897597.
4. Maeda Y, Matsuda H, Kitahara T, et al. Popping sound and streaming water-like tinnitus in Cochlin-tomoprotein-confirmed perilymphatic fistula with antecedent barotrauma. Front Neurol. 2026. PMID 42723732.
5. Mason JS, Buzzacott P, Gawthrope IC, et al. A retrospective review of divers treated for inner ear decompression sickness at Fiona Stanley Hospital hyperbaric medicine unit 2014-2020. Diving Hyperb Med. 2023. PMID 37718299.
6. Smart D. Five consecutive cases of sensorineural hearing loss associated with inner ear barotrauma due to diving, successfully treated with hyperbaric oxygen. Diving Hyperb Med. 2024. PMID 39675746.
7. Smart D, Wilmshurst P, Banham N, et al. Joint position statement on atrial shunts (persistent [patent] foramen ovale and atrial septal defects) and diving: 2025 update. South Pacific Underwater Medicine Society (SPUMS) and the United Kingdom Diving Medical Committee (UKDMC). Diving Hyperb Med. 2025. PMID 40090026.
8. St Leger Dowse M, Howell S, Smerdon GR. Flying after diving: a questionnaire-based evaluation of pre-flight diving behaviour in a recreational diving cohort. Diving Hyperb Med. 2021. PMID 34897601.
9. Stokes RJ, Watts D, Smerdon G, et al. Vestibular rehabilitation and recovery in divers with inner ear decompression sickness: a case series. Diving Hyperb Med. 2025. PMID 40986919.
10. Wilmshurst P. Persistent (patent) foramen ovale assessment and closure for the general physician. Clin Med (Lond). 2026. PMID 42176897.
11. Yi TC, Weng TH, Chen HC. Characteristics and Prognostic Analysis in Diving-Induced Ear Trauma and Sudden Hearing Loss. J Clin Med. 2026. PMID 42194831.