Экстренная ситуация в полёте: врач-доброволец и разворот

Через два часа после взлёта, в ночном полёте над океаном, экипаж спрашивает по громкой связи, есть ли на борту медицинский работник. Врач поднимается и находит возле прохода бледного и вспотевшего мужчину лет шестидесяти с небольшим, который говорит, что на несколько секунд потерял сознание, возвращаясь из туалета. Сейчас он в сознании, разговаривает и хочет вернуться на своё место. Стюардесса спрашивает, нужно ли самолёту садиться. Сцена вымышленная и написана для обучения. Этот текст использует такую картину как сценарий клинического рассуждения: что обычно происходит на борту, что меняет высота в салоне, на какие ресурсы может рассчитывать врач и как решение о смене курса принимается совместно.

NEXO — это ежедневная игра по медицинской диагностике: один клинический случай в день, до шести последовательных подсказок и обратная связь по близости МКБ-10 на пяти уровнях.

Текст не претендует на роль протокола. У каждой авиакомпании свои процедуры, а юридическая ответственность добровольца зависит от страны. Интерес здесь в рассуждении: как оценить человека в тесной, шумной обстановке и с малым числом инструментов и как превратить эту оценку в полезную рекомендацию для того, кто решает судьбу рейса. Если вы играете случай дня в NEXO, вы узнаете этот ход: мало подсказок, мало времени и решение, которое должно быть достаточно хорошим.

Главные пункты

• Медицинские происшествия на коммерческих рейсах часты, и обморок или предобморочное состояние — самая частая жалоба в крупных опубликованных сериях.
• Давление в салоне поддерживается так, как будто самолёт находится на умеренной высоте, что снижает насыщение кислородом у здоровых пассажиров и может вывести из равновесия тех, у кого уже есть болезнь сердца или лёгких.
• Врач-доброволец работает с бортовой аптечкой, с экипажем и, как правило, с наземной медицинской службой, которая даёт указания по радио или через спутник.
• Решение о смене курса принимает командир, опираясь на медицинскую рекомендацию, поддержку с земли и операционные факторы, такие как расстояние, погода и возможности аэропорта.
• Состояния с наибольшей вероятностью госпитализации после посадки включают подозрение на инсульт, респираторные симптомы и симптомы со стороны сердца.

Почему салон самолёта — сценарий клинического рассуждения

Петерсон и соавторы проанализировали 11 920 вызовов экстренной медицинской помощи, поступивших в наземный центр поддержки от пяти авиакомпаний, и оценили частоту как одно происшествие на 604 рейса (Петерсон и соавторы, 2013). При миллионах рейсов в год это значит, что многие медицинские работники рано или поздно услышат просьбу о помощи по громкой связи.

Сценарий соединяет почти все трудности клинического рассуждения в экстремальных условиях. Места мало, свет плохой, шум мешает выслушиванию, а пациент часто говорит на другом языке. Анамнез может исходить от испуганного спутника. Доступных обследований немного. А окончательное решение — садиться или продолжать полёт — имеет последствия для сотен людей. При этом клиническая проблема обычно обыденна: обморок, нехватка воздуха, боль в груди, тошнота. Задача в том, чтобы применить знакомое рассуждение в условиях, которые не помогают.

Что доброволец привносит в эту сцену

Мартин-Гилл и соавторы рассмотрели оказание помощи при неотложных состояниях в полёте и описали роль добровольца-медицинского работника: оценить пассажира, использовать бортовую аптечку, сообщить находки экипажу и работать вместе с наземной медицинской службой, которая направляет помощь и помогает решить вопрос о смене курса (Мартин-Гилл и соавторы, 2018). Кокс и Лью отмечают, что добровольцу не нужно действовать в одиночку, потому что экипаж и другие источники помощи доступны, и ему не нужно работать одному (Кокс и Лью, 2007).

Для клинического рассуждения это имеет практическое следствие. Добровольцу не нужно ставить окончательный диагноз. Нужно ответить на более простые вопросы: тяжело ли состояние сейчас, может ли оно ухудшиться в ближайшие часы и что изменится, если самолёт сядет раньше? Эти вопросы напоминают вопросы сортировки и телеконсультации, где решение зависит больше от риска, чем от точного названия болезни.

Среда, которая меняет физиологию

Салон герметизирован, но не до уровня моря. Martin-Gill и коллеги напоминают, что давление в салоне на крейсерской высоте обычно соответствует высоте от пяти до восьми тысяч футов, что снижает парциальное давление кислорода во вдыхаемом воздухе (Martin-Gill и коллеги, 2018). Humphreys и коллеги измерили сатурацию здоровых пассажиров на коммерческих рейсах и нашли среднее значение 97 на земле и 93 в крейсерском полёте, причём у 54 из каждых 100 пассажиров во время полёта сатурация опускалась до 94 или ниже (Humphreys и коллеги, 2005).

Для здорового человека это падение остаётся незамеченным. Для того, кто уже живёт на пределе, с хронической болезнью лёгких, сердечной недостаточностью или анемией, оно может стать разницей между хорошим самочувствием и декомпенсацией. Газ в замкнутых полостях тела тоже расширяется при падении давления, что важно для тех, кто недавно перенёс операцию или имеет недиагностированный пневмоторакс. Всемирная организация здравоохранения поддерживает страницу, посвящённую здоровью в путешествиях, с общими рекомендациями для тех, кто собирается лететь (ВОЗ, здоровье и путешествия).

Что обычно происходит на борту

Базовая частота жалоб на борту — отправная точка рассуждения. В серии Peterson и коллег обморок или предобморочное состояние составили 37 из каждых 100 вызовов, респираторные симптомы — 12 из каждых 100, тошнота или рвота — около 10 из каждых 100 (Peterson и коллеги, 2013). Sand и коллеги в европейской серии из 10.189 обращений обнаружили обморок или потерю сознания примерно в 54 из каждых 100 вызовов (Sand и коллеги, 2009).

Таблица ниже упорядочивает самые частые жалобы в учебных целях. Она упрощает широкую область и должна читаться вместе с источниками, цитируемыми в тексте.

Жалоба на борту	Частые причины	Что требует большего внимания
Обморок или предобморочное состояние	Вазовагальный рефлекс, обезвоживание, алкоголь, длительное сидение	Боль в груди, сердцебиение, обморок без предупреждения, стойкая одышка
Одышка	Астма, хроническая болезнь лёгких, тревога, относительная гипоксия в салоне	Сатурация, не улучшающаяся при подаче кислорода, боль в груди, отёк ноги
Боль в груди	Рефлюкс, мышечная боль, тревога	Сжимающая боль, холодный пот, иррадиация, история ишемической болезни сердца
Тошнота и рвота	Укачивание, еда, гастроэнтерит	Сильная боль в животе, признаки выраженного обезвоживания
Неврологические симптомы	Гипогликемия, мигрень, обморок	Слабость с одной стороны, изменённая речь, перекошенное лицо
Судорожный приступ	Известная эпилепсия, недостаток сна, алкоголь	Первый приступ, затяжной приступ, отсутствие восстановления сознания

Что происходит после посадки

Peterson и коллеги также проследили исход. Врач на борту помог примерно в 48 из каждых 100 вызовов, самолёт совершил незапланированную посадку примерно в 7 из каждых ста случаев, около 26 из каждых 100 пассажиров были доставлены в больницу, около 9 из каждых 100 были госпитализированы, а смертельные исходы составили менее 1 из каждых 100 (Peterson и коллеги, 2013). Авторы установили, что подозрение на инсульт, респираторные симптомы и кардиальные симптомы входили в число состояний с наибольшей вероятностью госпитализации (Peterson и коллеги, 2013).

Эти цифры помогают выверить решение. Большинство неотложных состояний на борту заканчиваются благополучно, пассажир приходит в себя до посадки. Небольшой части требуется срочная госпитализация. Задача добровольца — определить, к какой группе относится пассажир перед ним.

Обморок на борту: самая частая проблема

Вернёмся к пассажиру из сцены. Он потерял сознание на несколько секунд, возвращаясь из туалета, бледен и потлив, а теперь нормально разговаривает. Судя по базовой частоте, наиболее вероятное объяснение — рефлекторный обморок: долгое сидение, мало воды, возможно алкоголь, быстрый подъём в среде с меньшим содержанием кислорода. Эта гипотеза разумна и в большинстве случаев верна.

Однако рассуждение не останавливается на самой вероятной гипотезе. Следующий вопрос: что было бы серьёзным и требует исключения? При обмороке к серьёзным причинам относятся аритмия, инфаркт, тромбоэмболия лёгочной артерии, внутреннее кровотечение и инсульт. Некоторые подсказки помогают разделить группы: обморок во время нагрузки или без всякого предупреждения, боль в груди, сердцебиение перед событием, сохраняющаяся одышка, история болезни сердца и более старший возраст повышают настороженность.

Что можно осмотреть

С бортовым набором оценка обычно включает пульс, артериальное давление, частоту дыхания, цвет кожи, уровень сознания и, когда доступно, глюкозу крови и пульсоксиметрию. Martin-Gill и соавторы описывают, что содержимое набора различается в зависимости от регулирования каждой страны и что на некоторых рейсах есть также автоматический наружный дефибриллятор (Martin-Gill и соавторы, 2018). Gendreau и DeJohn сообщают, что авиационная власть США требует аварийный медицинский набор с 1986 года на коммерческих самолётах более чем с 30 местами и с 2004 года стала требовать дефибриллятор (Gendreau и DeJohn, 2002).

Уложить пассажира, если есть место, и приподнять ноги обычно помогает при рефлекторном обмороке и служит также проверкой: тот, кто быстро приходит в себя и сохраняет улучшение, имеет иной профиль, чем тот, кто остаётся бледным, с неровным пульсом или с низким давлением.

Вопрос, который меняет решение

Для экипажа важно знать, нужна ли пассажиру больница до пункта назначения. Для добровольца это сводится к двум вопросам: состояние стабильно и улучшается, и есть ли какой-либо признак серьёзной причины? Если ответ на первый — да, а на второй — нет, продолжать полёт с наблюдением обычно разумно. Если есть тревожные признаки, рекомендация о посадке получает вес. Пост о диагностической неопределённости обсуждает, как решать, когда доступная информация неполна.

Дыхательная и сердечная системы: когда высота в салоне имеет значение

Peterson и соавторы показали, что респираторные и сердечные симптомы входят в число тех, что чаще всего ведут к госпитализации после посадки (Peterson и соавторы, 2013). В этих случаях относительная гипоксия в салоне может быть частью проблемы и частью решения.

Одышка, которая не проходит

Пассажир с хроническим заболеванием лёгких может дойти до предела в крейсерском полёте даже без нового события. У другого может быть астма, вызванная стрессом или сухим воздухом. У третьего может быть тромбоэмболия лёгочной артерии после многочасового сидения. Доступный на борту кислород помогает первой группе и даёт время подумать о третьей. Реакция на кислород сама по себе является подсказкой: тот, кто быстро приходит в себя и сохраняет улучшение, имеет иной профиль, чем тот, у кого одышка сохраняется даже с кислородом.

Боль в груди на высоте

При боли в груди центральный вопрос — может ли это быть острый коронарный синдром. Анамнез, возраст, факторы риска и вид пациента весят больше, чем любое доступное на борту обследование. Снижение кислорода в салоне может усугубить уже существующую ишемию. Кислород, покой и медикаменты из набора — это инструменты, и решение о смене курса рано входит в разговор с наземной поддержкой, когда подозрение высоко.

Бортовой набор и что он позволяет

Martin-Gill и соавторы описывают, что авиационные власти определяют минимальное содержимое бортового медицинского набора, которое включает инструменты для измерения жизненных показателей, лекарства, обычно применяемые в неотложных состояниях, и материал для внутривенного доступа, с различиями между странами (Martin-Gill и соавторы, 2018). Знать набор до того, как он понадобится, помогает организовать рассуждение: то, что можно измерить, определяет, какие гипотезы можно проверить.

Набор обычно позволяет:

• измерить артериальное давление и частоту сердечных сокращений;
• выслушать сердце и лёгкие, когда шум позволяет;
• дать дополнительный кислород;
• ввести лекарства, обычно применяемые в неотложных состояниях, в зависимости от того, что доступно;
• использовать автоматический наружный дефибриллятор, когда самолёт его перевозит;
• измерить глюкозу крови и сатурацию, когда есть приборы для этого.

Чего не хватает

То, чего не хватает, тоже направляет рассуждение. На борту в большинстве полётов нет полных лабораторных анализов, визуализации и электрокардиограммы в двенадцати отведениях. Это значит, что некоторые серьёзные гипотезы нельзя подтвердить или надёжно исключить до посадки. Когда серьёзная гипотеза остаётся правдоподобной и её нечем проверить, это аргумент в пользу более ранней посадки.

Забота о лекарствах самого пассажира

Многие пассажиры везут свои лекарства в ручной клади. Вопрос о них и, когда возможно, осмотр упаковок даёт ценные сведения: приём антикоагулянта, инсулина, нитрата, бронходилататора или препарата для сердца меняет дифференциальный ряд и иногда даёт возможность немедленного лечения, которого нет в бортовой аптечке.

Медицинская поддержка на земле

Многие авиакомпании заключают договоры с медицинскими службами, которые консультируют по радио или спутниковой связи во время полёта. Martin-Gill и коллеги описывают, что добровольный помощник передаёт находки экипажу, который связывается с поддержкой на земле, и что эта служба направляет помощь и участвует в рекомендации о смене курса (Martin-Gill и коллеги, 2018).

Как передать случай

Общение с поддержкой на земле отчасти похоже на телеконсультацию, отчасти на передачу дежурства. Простая структура помогает:

1. Кто пассажир: возраст, пол и известные болезни.
2. Что произошло: жалоба, когда началась и как развивалась.
3. Что обнаружено: показатели жизнедеятельности, осмотр и реакция на уже сделанное.
4. Что беспокоит: серьёзная гипотеза, которая ещё не исключена.
5. Что предлагается: наблюдать, лечить или рекомендовать посадку.

Эта структура помогает тому, кто на другом конце, понять риск за несколько секунд. Она также заставляет добровольного помощника упорядочить собственное рассуждение, а это уже своего рода диагностическая пауза.

Разделить решение

Cocks и Liew подчёркивают, что добровольный помощник не должен чувствовать себя одиноким в решении, потому что оно делится с экипажем и с поддержкой на земле, и что медико-правовой риск для того, кто помогает добросовестно, невелик (Cocks и Liew, 2007). Martin-Gill и коллеги напоминают, что правовая защита добровольного помощника различается по странам (Martin-Gill и коллеги, 2018). Правовые аспекты остаются за рамками этого текста, и тем, кто часто путешествует, стоит обратиться за ориентиром к профессиональному совету своей страны.

Решение о смене курса полёта

Сменить курс самолёта — операционное решение с медицинской составляющей. Martin-Gill и коллеги сообщают о смене курса примерно в 4 из каждых 100 экстренных случаев в изученной литературе (Martin-Gill и коллеги, 2018), а Sand и коллеги обнаружили смену курса примерно в 3 из каждых 100 обращений в европейской серии (Sand и коллеги, 2009).

Что входит в решение

Медицинская рекомендация — лишь часть решения. За пределами некоторых ситуаций безопасности решение о смене курса принимает командир (SKYbrary, Diversion). Nable и коллеги описывают, что это решение принимает только командир и что оно учитывает топливо, операционные расходы, способность самолёта сесть в ближайшем аэропорту и доступные там медицинские ресурсы (Nable и коллеги, 2015). Gendreau и DeJohn добавляют, что врач наземной службы может дать ориентир о смене курса и о возможных местах посадки (Gendreau и DeJohn, 2002). Командир также учитывает расстояние и время до запасного аэропорта и до пункта назначения, медицинские ресурсы рядом с каждым аэропортом, погоду, топливо, посадочный вес самолёта, безопасность других пассажиров и ориентир наземной медицинской службы.

Для добровольного помощника полезный вопрос таков: что этот пассажир выиграет от больницы на два или три часа раньше? При подозрении на инсульт, инфаркт или серьёзное кровотечение выигрыш может быть большим. При рефлекторном обмороке, который уже прошёл, выигрыш обычно невелик.

Ошибка думать только о посадке

Частая ошибка — свести решение к да или нет. На практике есть промежуточные варианты: продолжать с наблюдением и переоценивать каждые полчаса, подготовить медицинскую бригаду к высадке, договориться с поддержкой на земле о критерии ухудшения, который ведёт к смене курса. Определить этот критерий заранее, например новая потеря сознания или падение давления, значит задать направление наблюдению. Пост о принятии клинического решения помогает думать о действиях как о выборе с рисками и пользой.

Частые искажения при оказании помощи на борту

Кроскерри описал, как когнитивные ошибки ведут к диагностическим ошибкам, и предложил стратегии их сокращения (Croskerry, 2003). Грейбер и коллеги показали, что когнитивные факторы, такие как преждевременное закрытие, присутствуют в значительной части диагностических ошибок в терапии (Graber и коллеги, 2005). Кабина самолёта способствует некоторым из этих искажений.

«Это был просто обморок»

Поскольку рефлекторный обморок — самое частое объяснение, он обычно приходит первым и задерживается. Когда пассажир приходит в себя и разговаривает, чувство облегчения способствует преждевременному закрытию. Противоядие — спросить, что должно было бы присутствовать, чтобы изменить решение: боль в груди, сердцебиение, обморок без предупреждения, кардиологический анамнез. Пост о эвристиках в клиническом мышлении показывает, как полезные упрощения могут обманывать.

Давление контекста

Волонтёр может чувствовать давление — не помешать поездке сотен людей или, наоборот, из-за неуверенности рекомендовать посадку. Оба побуждения понятны, и лучшее средство от обоих — вернуться к главным вопросам: каков риск сейчас, каков риск в ближайшие часы и что изменит посадка. Совместное решение при поддержке с земли помогает снизить груз личной ответственности.

Привязка к рассказу сопровождающего

Первая история, часто рассказанная испуганным сопровождающим, может привязать к себе мышление. Выслушать и самого пассажира, когда это возможно, и подтвердить последовательность фактов помогает не дать одной неверной детали направить всю оценку.

Как NEXO помогает тренировать такое мышление

В NEXO случай дня вымышленный, с реальной клинической картиной и до шести последовательных подсказок. Вы предлагаете диагноз, ища код в МКБ-10, и получаете отклик о близости по пяти уровням, который показывает, осталась ли гипотеза на точном коде МКБ, в той же категории, в той же группе, в той же главе или в другой главе. Этот формат перекликается с темой текста: при малом числе подсказок и коротком времени отклик о близости показывает, остались ли вы в правильной главе.

Чтобы использовать случай дня как тренировку, попробуйте три привычки. Перед каждой гипотезой запишите наиболее вероятную и серьёзную, которую ещё нужно исключить. Когда подсказка, кажется, решает случай, спросите, что она оставляет без объяснения. После результата отметьте, какая подсказка изменила бы ваше решение раньше.

Три упражнения со случаями

Думайте как волонтёр. Представьте, что у вас есть только пульс, давление, сатурация и история. Какие гипотезы вы можете разделить с их помощью?

Передайте случай. Изложите случай в пяти строках, как если бы говорили с поддержкой с земли, и проверьте, появляется ли серьёзная гипотеза в этом изложении.

Определите критерий. Для каждого случая запишите находку, которая заставила бы вас рекомендовать немедленную посадку.

Пост о симуляции оказания помощи показывает, почему проигрывание редких ситуаций помогает действовать лучше, когда они происходят.

Ограничения использования игры описаны на странице экономики NEXO. Если вы исследуете преподавание клинического мышления, страница для Researcher объясняет, как связаться. Специалисты, которые пишут или проверяют случаи, найдут информацию в разделах Curator и Creators, а учреждения могут узнать о предложении на странице для партнёрств.

Частые вопросы

Какая медицинская неотложность чаще всего встречается в полётах?

В крупных опубликованных сериях обморок или предобморочное состояние — самая частая жалоба. Симптомы со стороны желудочно-кишечного тракта и дыхания следуют за ними, и их порядок различается между сериями.

Почему у здоровых пассажиров сатурация в полёте ниже?

Потому что кабина герметизируется так, как будто находится на умеренной высоте, что снижает давление кислорода во вдыхаемом воздухе. У здоровых людей это снижение обычно хорошо переносится.

Что врач-волонтёр находит в бортовой аптечке?

Как правило, приборы для измерения жизненных показателей, кислород, лекарства, обычно применяемые при неотложных состояниях, и материалы для внутривенного доступа. Содержимое различается в зависимости от правил каждой страны.

Кто решает, будет ли самолёт менять маршрут?

Решение принимает командир на основе рекомендации волонтёра, указаний медицинской службы на земле и операционных факторов, таких как расстояние, погода и возможности аэропорта.

Какие состояния больше всего говорят в пользу посадки?

Подозрение на инсульт, боль в груди с картиной коронарной болезни, одышка, сохраняющаяся даже при подаче кислорода, значительное кровотечение и повторяющаяся или не восстанавливающаяся потеря сознания.

Должен ли добровольный помощник ставить диагноз?

Ему нужно оценить риск и ответить, стабилен ли пассажир, может ли его состояние ухудшиться и что даёт более ранняя госпитализация. Эти ответы направляют совместное решение.

Финальный чек-лист

• Перед тем как остановиться на гипотезе, я учёл базовую частоту жалоб на борту.
• Рядом с наиболее вероятной гипотезой я записал серьёзную гипотезу, которую нужно исключить.
• Я помнил, что в салоне снижается оксигенация и могут декомпенсироваться предшествующие заболевания.
• Я использовал реакцию на кислород и покой как подсказку.
• Я передал случай наземной поддержке с чёткой структурой.
• С командой я определил критерий ухудшения, который ведёт к изменению маршрута.

Хотите потренировать рассуждение с постепенными подсказками? Сыграйте в случай дня.

Источники

1. Cocks R, Liew M. Commercial aviation in-flight emergencies and the physician. Emerg Med Australas. 2007. PMID 17305654.
2. Croskerry P. The importance of cognitive errors in diagnosis and strategies to minimize them. Acad Med. 2003. PMID 12915363.
3. Gendreau MA, DeJohn C. Responding to medical events during commercial airline flights. N Engl J Med. 2002. PMID 11932475.
4. Graber ML, Franklin N, Gordon R. Diagnostic error in internal medicine. Arch Intern Med. 2005. PMID 16009864.
5. Humphreys S, Deyermond R, Bali I, et al. The effect of high altitude commercial air travel on oxygen saturation. Anaesthesia. 2005. PMID 15819766.
6. Martin-Gill C, Doyle TJ, Yealy DM. In-Flight Medical Emergencies: A Review. JAMA. 2018. PMID 30575886.
7. Nable JV, Tupe CL, Gehle BD, Brady WJ. In-Flight Medical Emergencies during Commercial Travel. N Engl J Med. 2015. PMID 26332548.
8. Peterson DC, Martin-Gill C, Guyette FX, et al. Outcomes of medical emergencies on commercial airline flights. N Engl J Med. 2013. PMID 23718164.
9. Sand M, Bechara FG, Sand D, Mann B. Surgical and medical emergencies on board European aircraft: a retrospective study of 10189 cases. Crit Care. 2009. PMID 19154581.
10. SKYbrary Aviation Safety. Diversion. skybrary.aero.
11. Всемирная организация здравоохранения. Travel and health. who.int.