Выстрел в череп: КТ, прогноз и когда оперировать

Следующая сцена вымышлена и написана для обучения. Мужчина 27 лет доставлен в приёмное отделение родственниками с огнестрельным ранением правой височной области. Он открывает глаза на боль, издаёт нечленораздельные звуки и локализует раздражитель левой рукой. Зрачки изокоричны и реагируют на свет. Давление 150 на 80 мм рт. ст., частота сердечных сокращений 58 ударов в минуту. Компьютерная томография показывает ход, который входит через височную кость, проходит через височную долю и останавливается до средней линии, с небольшой гематомой и костными фрагментами по ходу. Вопрос, который всегда висит в комнате, один и тот же: у этого пациента есть шанс?

Этот текст обобщает то, что литература показывает об огнестрельных черепно-мозговых ранениях: как интерпретировать компьютерную томографию, какие факторы влияют на прогноз, когда операция обычно помогает и какие осложнения возникают позже. Материал носит образовательный характер, адресован студентам и медицинским работникам и не заменяет местные протоколы и оценку нейрохирургической бригады.

Основные пункты

• Около 90 из 100 пострадавших с огнестрельным ранением черепа умирают до прибытия в больницу, а примерно половина из тех, кто доставлен, умирает ещё в приёмном отделении.
• Низкая оценка по шкале комы Глазго после реанимации, фиксированные зрачки, транcвентрикулярный или двуполушарный ход и повреждение глубоких структур указывают на худший прогноз.
• Пациенты с оценкой по шкале Глазго 8 и выше обычно получают агрессивное лечение; при 3–5 и признаках диффузного повреждения решение принимается индивидуально.
• Современная тенденция — менее агрессивная обработка глубоких фрагментов и более последовательная антибиотикопрофилактика.
• Повреждение сосудов следует искать, когда ход проходит рядом с крупными сосудами или пересекает полушария.
• Донорство органов — законная цель, когда повреждение несовместимо с жизнью.

Масштаб проблемы

Огнестрельное черепно-мозговое ранение — самая летальная форма черепно-мозговой травмы. Обзор ведения таких повреждений оценивает, что около 90 из 100 пострадавших умирают до прибытия в больницу и что примерно половина из тех, кто доставлен, умирает в приёмном отделении (Alvis-Miranda и соавторы, 2015). Тот, кто доставлен в больницу живым, таким образом, уже представляет собой отобранную группу, и именно в этой группе клинические решения имеют значение.

Национальный анализ огнестрельных ранений головы и шеи, выполненный по данным госпитализаций в США, выявил внутрибольничную летальность 25,7 на 100 пациентов с такими повреждениями против 2,7 на 100 среди пациентов с огнестрельными ранениями других областей (Menezes и соавторы, 2023). Разница показывает особую тяжесть черепа среди ранений снарядом.

В серии из Хельсинки, в которой в течение нескольких лет наблюдали огнестрельные ранения головного мозга, 64 пациента были доставлены в больницу живыми. Летальность среди оперированных составила 32 на 100, тогда как среди тех, кто не получал активного лечения, она приближалась к 100 на 100 (Frösen и соавторы, 2019). Авторы отметили, что большинство ранений были самопричинёнными, с выстрелом в упор из короткоствольного оружия, что меняет характер повреждения и прогноз.

Что происходит внутри черепа

Головной мозг — малоэластичная ткань, заключённая в жёсткую коробку. Когда снаряд проходит через череп, он создаёт постоянную полость — ход разрушенной ткани — и временную полость, быстрое расширение, которое сжимает и растягивает окружающую ткань. Обзор физики черепно-мозговой травмы описывает, что при низкоскоростных повреждениях ущерб остаётся локализованным вдоль хода, тогда как при высокоскоростных добавляется кавитация, которая не сопровождает низкоскоростные повреждения (Young и соавторы, 2015).

Помимо прямого повреждения, развивается каскад вторичных событий: отёк, внутрипаренхиматозные и внеаксиальные гематомы, внутрижелудочковое кровоизлияние, внутричерепная гипертензия и нарушения свёртывания. Костные фрагменты, занесённые внутрь мозга, действуют как вторичные снаряды и служат источником инфекции. Траектория может проходить через околоносовые пазухи и сосцевидный отросток, открывая путь для ликворной фистулы и менингита.

Механизмы вторичного повреждения, которые вызывают наибольшее беспокойство в первые часы:

• Прогрессирующий отёк мозга, который повышает давление внутри черепа.
• Увеличение гематом, прежде всего у пациентов с коагулопатией.
• Гипотензия и гипоксия, которые снижают доставку кислорода к уже повреждённому мозгу.
• Острая гидроцефалия из-за крови в желудочках.
• Судороги, которые повышают потребление кислорода и внутричерепное давление.
• Ранняя инфекция из-за материала, занесённого в траекторию.

Значительная часть помощи в первые часы состоит в том, чтобы избежать этих осложнений. Первичное повреждение уже произошло в момент выстрела; изменить команда может только то, что происходит после.

Поэтому тяжесть зависит не только от точки входа. Снаряд, проходящий лишь через одну долю, не пересекая среднюю линию и не задевая желудочки, имеет совсем иные последствия, чем другой, проходящий через оба полушария или через ствол. Эта концепция определяет и чтение изображения, и разговор с семьёй.

Первичная оценка и неврологический осмотр

Оценка начинается с обычной последовательности при травме: дыхательные пути, дыхание, кровообращение, неврологический статус и осмотр. Пациентам с выраженным угнетением уровня сознания обычно нужны надёжно обеспеченные дыхательные пути, а гипотензии и гипоксии следует избегать, поскольку они усугубляют вторичное повреждение. Кровотечение из кожи головы может быть обильным и требует быстрого контроля.

Неврологический осмотр следует фиксировать после коррекции гипотензии, гипоксии и действия седативных средств, потому что шкала комы Глазго, полученная после реанимации, лучше предсказывает протяжённость первичного повреждения (Qi и Li, 2021). Наибольший вес имеют:

• Балл по шкале комы Глазго после реанимации.
• Размер и реактивность зрачков, в том числе асимметрия.
• Признаки внутричерепной гипертензии, такие как брадикардия с артериальной гипертензией.
• Очаговые дефициты, которые помогают локализовать повреждение.
• Истечение ликвора или мозговой ткани из отверстия, через нос или ухо.
• Коагулопатия, которую нужно выявлять и корректировать рано.

У детей оценка следует той же логике, но шкала комы требует адаптации к возрасту, а объём крови, потерянной при ранении кожи головы, имеет пропорционально больший вес. У пожилых часто применяются антикоагулянты и антиагреганты, что повышает риск увеличения гематом, поэтому принимаемые лекарства нужно уточнить сразу при поступлении вместе с тестами свёртывания.

В вымышленной вступительной сцене брадикардия с высоким давлением требует немедленного внимания. Это возможный признак внутричерепной гипертензии, и он может потребовать быстрых мер, пока нейрохирургическая команда проводит оценку. Текст о диагностической паузе обсуждает, как не дать одному успокаивающему показателю, например нормальным зрачкам, скрыть другой тревожный.

Что искать на томографии

Прежде чем перейти к изображению, стоит практическое напоминание: обзорная рентгенография черепа может локализовать снаряд, но не показывает повреждение мозга. При доступной томографии её роль мала, и она не должна задерживать томографию.

Томография головы без контраста — это начальное исследование. Она показывает траекторию, расположение снаряда и фрагментов, гематомы, отёк, смещение средней линии и вовлечение желудочков. Обзор случаев и литературы подчёркивает, что оценка большинства таких ранений требует очень быстрой визуализации при поступлении с последующим активным лечением против инфекции, судорог и внутричерепной гипертензии (Qi и Li, 2021).

Некоторые находки заслуживают особого внимания при чтении:

• Траектория, пересекающая среднюю линию или проходящая через оба полушария.
• Прохождение через желудочки или внутрижелудочковое кровоизлияние.
• Вовлечение глубоких структур, таких как базальные ядра, таламус и ствол.
• Многодолевое повреждение.
• Гематома с масс-эффектом, которую можно дренировать.
• Траектория вблизи основания черепа, кавернозного синуса или венозных синусов.

Подозрение на сосудистое повреждение требует ангиокомпьютерной томографии или ангиографии. Обзор Kazim и соавторов рекомендует церебральную ангиографию при высокой вероятности сосудистого повреждения (Kazim и соавторы, 2011). В обзоре визуализации краниоцервикальных сосудов среди факторов риска указан бигемисферный ход раневого канала, а среди обнаруженных сосудистых повреждений артериовенозная фистула составила 86 из 100, а псевдоаневризма — 12 из 100 (Kee-Sampson и соавторы, 2022). Травматическая псевдоаневризма может разорваться через несколько дней, поэтому о ней нельзя забывать.

Факторы прогноза

Мало какие темы в травматологии вызывают столько споров, как прогноз огнестрельного ранения черепа. Литература сходится в отношении некоторых факторов. Обзор Kazim и соавторов называет маркерами плохого прогноза шкалу Глазго 3 с фиксированными и расширенными зрачками, самоповреждение, коагулопатию и высокое внутричерепное давление (Kazim и соавторы, 2011). Обзор Alvis-Miranda и соавторов добавляет многодолевое повреждение и внутрижелудочковое кровоизлияние (Alvis-Miranda и соавторы, 2015).

В серии из Хельсинки факторами, связанными со смертностью, были оценка по шкале Глазго 8 или меньше при поступлении, трансавентрикулярный ход раневого канала и повреждение глубоких структур. Авторы пришли к выводу, что ранение при выстреле в упор из короткоствольного оружия имеет высокую смертность, но возможна выживаемость с приемлемым исходом, когда повреждение ограничено одной долей, без значительного ущерба глубоким структурам или стволу (Frösen и соавторы, 2019).

Фактор	Скорее благоприятствует	Скорее ухудшает
Оценка по шкале Глазго после реанимации	8 или больше	3–5
Зрачки	Реактивные и симметричные	Фиксированные, расширенные с обеих сторон
Ход раневого канала	Ограничен одной долей	Бигемисферный, трансавентрикулярный, многодолевой
Глубокие структуры	Не затронуты	Затронуты базальные ядра, таламус или ствол
Кровь в желудочках	Отсутствует	Присутствует
Свёртываемость	Норма	Коагулопатия
Обстоятельства	Ранение не является самоповреждением	Самоповреждение

Эти факторы не являются приговором. Сообщение о четырёх пациентах с оценкой по шкале Глазго меньше 5 при поступлении, всем им была выполнена декомпрессивная гемикраниэктомия, показало, что трое через год были функционально независимы (Lin и соавторы, 2012). Авторы пришли к выводу, что пострадавшие с такими ранениями могут иметь хорошие исходы, несмотря на очень низкую оценку по шкале Глазго при поступлении. Отдельные сообщения не определяют тактику, но напоминают, что прогноз — это вероятность, а не уверенность. Текст о диагностической неопределённости развивает эту мысль.

Когда операция скорее поможет

Прежде чем говорить об операции, стоит напомнить, что консервативное лечение внутричерепной гипертензии — центральная часть помощи. Приподнятое примерно на 30 градусов изголовье, выровненное положение головы, адекватная седация и обезболивание, контроль температуры, гликемии и натрия, вентиляция, избегающая как гипоксии, так и длительной гипервентиляции, и коррекция коагулопатии — меры, которые обычно начинают рано. Мониторинг внутричерепного давления может быть показан в зависимости от осмотра и визуализации. Эти меры не устраняют первичное повреждение, но дают время и уменьшают вторичное повреждение.

К наиболее принятым показаниям к операции относятся гематома с масс-эффектом, рефрактерная внутричерепная гипертензия с показаниями к декомпрессии, доступные фрагменты с риском инфекции, рана с обнажением мозговой ткани и неразрешающаяся ликворная фистула. Обзор Alvis-Miranda и соавторов отмечает, что пациенты с оценкой по шкале Глазго 3–5 часто не получают агрессивного лечения, тогда как пациенты с 8 или больше обычно получают агрессивное лечение (Alvis-Miranda и соавторы, 2015). Между этими крайностями решение зависит от совокупности находок.

Объём некрэктомии менялся на протяжении десятилетий. Обзор Kazim и соавторов описывает современную тенденцию к менее агрессивному удалению глубоко расположенных костных и металлических фрагментов в сочетании с более интенсивной антибиотикопрофилактикой (Kazim и соавторы, 2011). Поиск каждого глубокого фрагмента может причинить больше повреждения, чем сам фрагмент.

Когда удаление пули показано, техника имеет значение. В проспективной когорте из 28 пациентов с огнестрельным ранением черепа авторы сравнили стереотаксис с рамкой и без рамки, хирургию под контролем флюороскопии и хирургию без навигации. Запланированный стереотаксис не позволил обнаружить пулю у трёх из восьми пациентов, которым потребовалась конвенциональная краниотомия, а нейронавигация дала отличный результат у пяти из девяти (Elserry и соавторы, 2013). Авторы обсуждают, что выбор зависит от локализации и доступных ресурсов.

Инфекция, судороги и другие осложнения

Инфекция — постоянная угроза, потому что пуля вносит в головной мозг волосы, кожу, кость и обрывки одежды. Траектории, проходящие через околоносовые пазухи или сосцевидный отросток, повышают риск ликворной фистулы и менингита. Обзор Kazim и соавторов приводит историческую серию с ликворной фистулой у 28 из каждых 100 пациентов (Kazim и соавторы, 2011).

Посттравматическая эпилепсия также встречается часто. Тот же обзор утверждает, что риск эпилепсии после проникающего повреждения головного мозга высок и что рекомендуется профилактический приём антиконвульсантов (Kazim и соавторы, 2011). Выбор препарата и длительность следуют местным протоколам и неврологической оценке.

Есть и поздние осложнения, которые удивляют. Одно наблюдение описывает напряжённый пневмоэнцефалон примерно через 16 недель после бифронтальной краниэктомии по поводу самоповреждения. У пациента в течение месяца были ринорея, стекание по задней стенке глотки и кашель, прежде чем он почувствовал ощущение распирания в области лба (Wang и соавторы, 2016). Авторы напоминают, что напряжённый пневмоэнцефалон не всегда возникает сразу после травмы или операции и может развиваться исподволь.

Выжившие обычно нуждаются в длительной реабилитации. Двигательные дефициты, нарушения речи, расстройства памяти и внимания, изменения настроения и поздняя эпилепсия встречаются часто и меняют жизнь пациента и семьи. Амбулаторное наблюдение с участием неврологии, нейрохирургии, физиотерапии, логопедии, трудотерапии и психиатрии — часть лечения, а не дополнение. Если ранение было самоповреждением, заботу о психическом здоровье и профилактику нового эпизода самоповреждения нужно планировать уже с момента госпитализации.

Другие описанные осложнения включают абсцесс головного мозга, гидроцефалию, миграцию пули в паренхиме или желудочках и отравление свинцом, когда пуля контактирует с ликвором. Клиническое и визуализационное наблюдение — часть лечения.

Пределы лечения и донорство органов

Прежде чем вести любой разговор о пределах, команда должна убедиться, что провела полную оценку. Это включает коррекцию гипотермии, гипотензии, гипоксии и действия седативных препаратов, пересмотр изображений вместе с нейрохирургией и, при сомнении, время, чтобы обследование определилось. Поспешные решения в первые часы, основанные только на виде раны или предполагаемой тяжести механизма, могут лишить шанса пациентов, у которых динамика была бы лучше ожидаемой.

Не каждое огнестрельное ранение черепа выживаемо, и признание этого — часть хорошего лечения. В серии пациентов с огнестрельным ранением головного мозга выжили лишь 2,1 из каждых 100 тех, кому потребовалась сердечно-лёгочная реанимация (Robinson и соавторы, 2019). То же исследование показало, что доля донорства органов составила 10,3 из каждых 100 в целом и 58,9 из каждых 100 среди подходящих пациентов.

Обзор Alvis-Miranda и соавторов признаёт донорство органов законной целью в ведении пациентов с несовместимыми с жизнью повреждениями (Alvis-Miranda и соавторы, 2015). Это значит поддерживать гемодинамическую стабильность и оксигенацию, пока семью выслушивают и соблюдают протоколы смерти мозга и донорства.

В разговоре с семьёй нужно честно говорить о неопределённости. Фразы вроде "ничего сделать нельзя" неточны и ранят. Правильнее объяснить, что показывают снимок и обследование, каковы вероятности и какая помощь продолжает оказываться. Тем, кто хочет тренировать способ рассуждения при неполных данных, хорошим дополнением будет текст о принятии клинических решений.

Антибиотик, внутричерепное давление и позднее сосудистое повреждение

Обзор Kazim и соавторов объединяет три аспекта помощи после операции, которые обычно остаются на втором плане. Первый — инфекция. В военных сериях эпохи до антибиотиков инфекционные осложнения достигали 58,8 процента раненых, а в крупном гражданском обзоре с антибиотиком широкого спектра показатель составил от 1 до 5 процентов (Kazim и соавторы, 2011). Поэтому авторы рекомендуют начинать антибиотик широкого спектра при любом проникающем ранении головного мозга как можно раньше, причём цефалоспорины — наиболее часто упоминаемый вариант; точная схема следует местному протоколу (Kazim и соавторы, 2011).

Второй аспект — внутричерепное давление. При тяжёлой закрытой черепно-мозговой травме мониторинг — хорошо документированный предиктор прогноза, а контроль внутричерепной гипертензии связан с лучшим восстановлением. Однако при проникающем ранении клинические данные о показаниях и применении мониторинга скудны, а опубликованные исследования происходят в основном из военных условий (Kazim и соавторы, 2011). На практике решение обычно переносят с закрытой травмы и принимают индивидуально.

Третий аспект — сосудистое повреждение, которое проявляется поздно. По данным того же обзора, некоторые повреждения возникают через недели или месяцы после травмы, и нормальная первичная ангиография не закрывает вопрос. Если подозрение сохраняется, рекомендуется повторить исследование через две-три недели (Kazim и соавторы, 2011). Травматическая внутричерепная аневризма — наиболее часто описываемое сосудистое повреждение после проникающего ранения, и около 20 процентов травматических аневризм после повреждения головного мозга вызваны проникающим механизмом (Kazim и соавторы, 2011).

Для тех, кто учится, урок в том, что рассуждение не заканчивается на томографии при поступлении. Лихорадка, неврологическое ухудшение или новое кровотечение через несколько дней требуют заново открыть гипотезы инфекции, внутричерепной гипертензии и позднего сосудистого повреждения.

Как NEXO помогает тренировать это рассуждение

Тренировка на вымышленных клинических случаях помогает распознавать закономерности до того, как встретить их на дежурстве, при условии, что каждую подсказку читают спокойно и сопоставляют с гипотезами, которые всё ещё остаются открытыми. При черепно-мозговой травме подсказки обычно сочетают показатели жизненно важных функций, неврологический осмотр и данные визуализации, и задача — собрать эти части, не задерживаясь на первом впечатлении. Это та же тренировка, что описана в тексте о дифференциальной диагностике по подсказкам.

Текст о взрывной травме дополняет этот, потому что осколки взрывных устройств также вызывают проникающие повреждения черепа. Чтобы понять, как работают очки и награды, смотрите страницу Экономика NEXO. Есть также треки для тех, кто исследует (Researcher), для тех, кто разбирает случаи (Curator), для тех, кто создаёт контент (Creators), и для тех, кто хочет следить за результатами (Closer).

Частые вопросы

Любое огнестрельное ранение черепа смертельно?

Нет. Смертность очень высока, особенно до прибытия в больницу, но есть выжившие, в том числе с хорошим функциональным восстановлением. Повреждения, ограниченные одной долей, без прохождения через желудочки или глубокие структуры, имеют лучший прогноз.

Нужно ли всегда извлекать пулю из головного мозга?

Нет. Современная тенденция — избегать агрессивной обработки глубоких фрагментов. Извлечение рассматривают, когда пуля доступна, мигрирует, вызывает масс-эффект, связана с инфекцией или соприкасается с ликвором.

Почему шкалу Глазго нужно измерять после реанимации?

Потому что гипотензия, гипоксия, интоксикация и седативные средства снижают уровень сознания по причинам, не зависящим от повреждения головного мозга. Оценка после коррекции этих причин лучше отражает тяжесть повреждения.

Когда думать о сосудистом повреждении?

Когда траектория проходит рядом с крупными артериями, основанием черепа или венозными синусами, пересекает полушария, а также при необъяснимом кровотечении или позднем ухудшении. Компьютерная томографическая ангиография или ангиография могут выявить псевдоаневризмы и фистулы.

Почему в этом контексте говорят о донорстве органов?

Потому что часть пациентов, поступающих в больницу, имеет несовместимые с жизнью повреждения и может прийти к смерти мозга. Поддержание жизнеобеспечения, пока выслушивают семью, позволяет уважать волю пациента и предложить донорство, когда оно возможно.

Что меняется в догоспитальной помощи?

Задача — поддерживать проходимость дыхательных путей, адекватную оксигенацию и артериальное давление, остановить кровотечение из кожи головы и быстро доставить в центр с нейрохирургией. Предметы или снаряды, застрявшие в ране, не следует извлекать на месте. Фиксация уровня сознания и состояния зрачков на месте происшествия очень помогает бригаде, принимающей пациента.

Нормальные зрачки исключают тяжёлое повреждение?

Нет. Реактивные зрачки — хороший признак, но состояние пациента может ухудшиться в последующие часы из-за увеличения гематомы или отёка. Брадикардия с артериальной гипертензией, ухудшение уровня сознания и новые дефициты требуют немедленной повторной оценки и, часто, новой томографии.

Ключевые выводы

• Корригировать гипотензию и гипоксию до фиксации оценки по шкале Глазго.
• Оценивать зрачки, признаки внутричерепной гипертензии и свёртываемость.
• На томографии читать траекторию, желудочки, глубокие структуры и гематомы.
• Рассматривать компьютерную томографическую ангиографию, когда траектория проходит рядом с крупными сосудами или пересекает полушария.
• Помнить о профилактике инфекции и судорог согласно местному протоколу.
• Наблюдать за поздними осложнениями, такими как ликворная фистула, абсцесс и пневмоэнцефалия.
• Честно разговаривать с семьёй и рассматривать донорство, когда повреждение несовместимо с жизнью.

Если вам нравится рассуждать по подсказкам, случай дня ждёт вас на главной странице NEXO.

Источники

1. Alvis-Miranda HR, Adie Villafañe R, Rojas A, et al. Management of Craniocerebral Gunshot Injuries: A Review. Korean J Neurotrauma. 2015. PMID 27169063.
2. Elserry T, Anwer H, Esene IN. Image guided surgery in the management of craniocerebral gunshot injuries. Surg Neurol Int. 2013. PMID 24349869.
3. Frösen J, Frisk O, Raj R, et al. Outcome and rational management of civilian gunshot injuries to the brain-retrospective analysis of patients treated at the Helsinki University Hospital from 2000 to 2012. Acta Neurochir (Wien). 2019. PMID 31129782.
4. Kazim SF, Shamim MS, Tahir MZ, et al. Management of penetrating brain injury. J Emerg Trauma Shock. 2011. PMID 21887033.
5. Kee-Sampson JW, Gopireddy DR, Vulasala SSR, et al. Role of imaging in penetrating vascular injuries of the craniocervical region. J Clin Imaging Sci. 2022. PMID 36601604.
6. Lin DJ, Lam FC, Siracuse JJ, et al. "Time is brain" the Gifford factor - or: Why do some civilian gunshot wounds to the head do unexpectedly well? A case series with outcomes analysis and a management guide. Surg Neurol Int. 2012. PMID 23061014.
7. Menezes JM, Batra K, Zhitny VP. A Nationwide Analysis of Gunshot Wounds of the Head and Neck: Morbidity, Mortality, and Cost. J Craniofac Surg. 2023. PMID 36927798.
8. Qi H, Li K. Civilian gunshot wounds to the head: a case report, clinical management, and literature review. Chin Neurosurg J. 2021. PMID 33531086.
9. Robinson LA, Turco LM, Robinson B, et al. Outcomes in patients with gunshot wounds to the brain. Trauma Surg Acute Care Open. 2019. PMID 31799416.
10. Wang A, Solli E, Carberry N, et al. Delayed Tension Pneumocephalus following Gunshot Wound to the Head: A Case Report and Review of the Literature. Case Rep Surg. 2016. PMID 28074167.
11. Young L, Rule GT, Bocchieri RT, et al. When physics meets biology: low and high-velocity penetration, blunt impact, and blast injuries to the brain. Front Neurol. 2015. PMID 25999910.